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Mdulloblastomes
L. Taillandier, F. Doz, V. Bernier, P. Chastagner
Le terme de mdulloblastome correspond une tumeur crbelleuse appartenant la famille des tumeurs primitives neuroectodermiques. Il reprsente 40 % des tumeurs crbelleuses, 15 20 % de lensemble des tumeurs crbrales et la premire cause de tumeur crbrale maligne chez lenfant. Soixante dix 80 % des cas sont diagnostiqus chez lenfant contre 20 30 % chez ladulte. Le diagnostic repose sur la clinique, limagerie et bien sr la neuropathologie, en association de plus en plus aux donnes de biologie molculaire. Le traitement, tous ges confondus, repose sur la chirurgie de la tumeur de la fosse postrieure, lirradiation de lensemble du systme nerveux central, hormis chez les enfants gs de moins de 5 ans, et la chimiothrapie selon diffrentes modalits en fonction de lge et des critres de gravit. Le mdulloblastome est une des rares tumeurs radio- et chimiosensible du systme nerveux central. Les objectifs du traitement sont dune part lamlioration du pronostic vital et dautre part la diminution des risques de squelles, en particulier neuro-intellectuelles et endocriniennes lies lirradiation du systme nerveux en dveloppement chez lenfant. La prise en charge de cette pathologie doit ncessairement tre multidisciplinaire par laction concerte des quipes de neurochirurgie, neuroradiologie, oncologie pdiatrique, neuro-oncologie et radiothrapie. Le taux de survie 5 ans est de lordre de 75 %, en cas de tumeurs localises dont lexrse a t complte, mais encore au prix de lourdes squelles chez lenfant.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Mdulloblastome ; Radiothrapie ; Chimiothrapie ; Survie

Plan
Introduction pidmiologie Signes cliniques Gnralits Symptmes en rapport avec lhypertension intracrnienne Symptmes en rapport avec latteinte crbelleuse ou du tronc crbral Symptmes en rapport avec une dissmination mtastatique Bilan diagnostique et prthrapeutique Anatomopathologie Marqueurs biologiques Bilan postopratoire Classication Traitement Traitement de lhydrocphalie Chirurgie dexrse Radiothrapie Chimiothrapie Rsultats Surveillance Surveillance de la toxicit Surveillance tumorale
Neurologie

1 2 2 2 2 2 2 3 4 6 7 7 8 8 9 9 9 10 11 11 11

Squelles Squelles intellectuelles Squelles endocriniennes Squelles orthopdiques Squelles neurosensorielles Qualit de vie Rcidive et traitements Conclusion

11 11 11 12 12 12 12 12

Introduction
Cet article a pour but de prsenter une revue gnrale, synthtique et oriente vers la pratique clinique, des mdulloblastomes de lenfant et de ladulte. Utilis pour la premire fois en 1925 par Bailey et Cushing, le terme de mdulloblastome correspond une tumeur crbelleuse appartenant la famille des tumeurs primitives neuroectodermiques. [1] Il reprsente 40 % des tumeurs crbelleuses, 15 20 % de lensemble des tumeurs crbrales et la premire cause de tumeur crbrale maligne chez lenfant [2]; 70 80 % des cas sont diagnostiqus chez lenfant contre 20 30 % chez ladulte. [3, 4] Le diagnostic repose sur la clinique, limagerie et bien sr la neuropathologie en association, de plus en plus, aux donnes de biologie molculaire.

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Tableau 1. Rpartitions enfants/adultes.


Enfants Cas de mdulloblastomes % au sein des tumeurs crbrales % au sein des tumeurs fosse postrieure 80% 20% 40% Adultes 20% 1% 6%

Le traitement, tous ges confondus, repose sur la chirurgie de la fosse postrieure, lirradiation de lensemble du systme nerveux central, hormis chez les enfants gs de moins de 5 ans, et la chimiothrapie selon diffrentes modalits en fonction de lge et des critres de gravit. Ses objectifs sont dune part lamlioration du pronostic vital et dautre part la diminution des risques de squelles, en particulier lies lirradiation du systme nerveux en dveloppement chez lenfant. La prise en charge de cette pathologie doit ncessairement tre multidisciplinaire par laction concerte des quipes de neurochirurgie, neuroradiologie, oncologie pdiatrique, neurooncologie et radiothrapie.

Figure 1. Signes cliniques en rapport avec une atteinte du tronc crbral, du cervelet ou de lhydrocphalie sus-jacente.

Symptmes en rapport avec lhypertension intracrnienne


Ils correspondent, chez les enfants les plus jeunes qui ne parlent pas encore, des troubles du comportement, une irritabilit, une baisse de linteractivit, une hypotonie et des vomissements. Lorsque les fontanelles sont encore ouvertes, cest laugmentation du primtre crnien qui domine le tableau. Elle peut tre associe un bombement de la fontanelle antrieure et la disjonction des sutures, alors que le fond dil reste normal du fait de la possibilit dexpansion de la bote crnienne. Chez les enfants plus grands et chez ladulte, les cphales, surtout matinales, dominent le tableau (notes dans 80 % des cas). Dautres signes peuvent rvler la tumeur de faon isole tels les vomissements avec ou sans nauses survenant essentiellement le matin (50 % des cas), lalitement favorisant laugmentation de la pression intracrnienne. Ces vomissements font parfois longtemps errer le diagnostic vers des problmes digestifs, surtout chez les enfants les plus jeunes. Il peut galement survenir une diplopie en rapport avec une compression de la sixime paire crnienne due lhydrocphalie. La baisse de lacuit visuelle, plus rare, est due ldme papillaire. Une hydrocphalie mconnue peut ainsi et nanmoins conduire la ccit par atrophie optique. Ces signes peuvent prcder les signes en rapport avec latteinte crbelleuse et/ou du tronc crbral dune priode excdant rarement 2 3 mois. un stade plus avanc de lhypertension intracrnienne peut survenir un torticolis qui doit faire voquer un engagement des amygdales crbelleuses, ncessitant lhospitalisation durgence en milieu neurochirurgical. [2, 13]

pidmiologie
Son incidence est de 1,5 2 cas pour 100 000 enfants vivants correspondant environ 150 nouveaux cas par an en France. Chez ladulte, le nombre de cas incidents estim est de 0,05 0,1/100 000 ce qui reprsente prs de 1 % de lensemble des tumeurs diagnostiques. [5] La surveillance pidmiologique amricaine (SEER) rapporte une diminution de lincidence du mdulloblastome alors que lincidence des localisations sus-tentorielles des tumeurs primitives neuroectodermiques serait en augmentation. [6] Le mdulloblastome peut survenir tous ges (ftus 88 ans) mais 75 % des tumeurs surviennent lge pdiatrique avec un ge mdian de 9 ans. [7] Prs de 80 % des cas adultes sont diagnostiqus entre 20 et 40 ans avec un ge mdian 25 ans. Les patients masculins sont plus souvent atteints que ceux de sexe fminin (sex-ratio 1,5/1) tant pour la population pdiatrique que pour celle adulte. Il sagit quasi exclusivement de cas sporadiques mais certaines prdispositions gntiques sont associes au mdulloblastome : syndrome de Gorlin (nvomatose basocellulaire associe diverses anomalies du dveloppement, en rapport avec la prsence de mutations sur un gne codant pour le rcepteur patched et prdisposant divers cancers), syndrome de Li-Fraumeni (en rapport avec une mutation germinale du gne TP 53 et prdisposant diverses tumeurs dont les sarcomes, les cancers du sein, les leucmies, les lymphomes, les corticosurrnalomes etc.), syndrome de Bean (angiomatose cutane et digestive), syndrome de Turcot (adnomes colorectaux multiples associs des tumeurs du systme nerveux dont les mdulloblastomes et en rapport dans ce cas avec une mutation du gne APC), syndrome de RubinsteinTaybi (comportant un syndrome dysmorphique et prdisposant la survenue de diverses tumeurs et ce, en rapport avec une mutation du gne CBP situ en 16p13.3), ainsi que chez les enfants porteurs dune mutation constitutionnelle du gne hSNF5/INI1 (situ en 22q11.2 et impliqu dans la survenue de tumeurs rhabdodes). [8-11] La frquence de ces formes familiales est galement plus importante chez les sujets de sexe masculin avec le mme sex-ratio de 1/1,5. Des cas familiaux, notamment chez des jumeaux, ont t rapports (Tableau 1). [12]

Symptmes en rapport avec latteinte crbelleuse ou du tronc crbral


Il sagit le plus souvent chez lenfant dune atteinte vermienne se traduisant par des troubles de lquilibre et de la marche (ataxie crbelleuse). Plus rarement en pdiatrie mais plus frquemment chez ladulte, les signes cliniques sont en rapport avec une atteinte latrocrbelleuse (Fig. 1, 2) et se traduisent avant tout par des troubles de la coordination. Dans 20 % des cas est note une atteinte des paires crniennes (par ordre de frquence VI, V, VII, VIII). Plus rarement encore ont pu tre constats une raideur de nuque, un hoquet, des syncopes ou une perte pondrale progressive. Il nen reste pas moins que ltat gnral est souvent conserv avec un indice de Karnofsky mdian au diagnostic de 70/80. [14, 15]

Signes cliniques
Gnralits
Ils peuvent tre en rapport avec lhydrocphalie secondaire la compression des voies dcoulement du liquide cphalorachidien (LCR), latteinte crbelleuse et/ou une dissmination mtastatique mninge.

Symptmes en rapport avec une dissmination mtastatique


Le mdulloblastome est la tumeur intracrbrale qui a le plus de propension donner des mtastases plus volontiers leptomninges quintraparenchymateuses. Elles sont surtout observes
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Figure 3.

Scanner sans injection : forme latrocrbelleuse.

Figure 2.

Signes cliniques en rapport avec lhydrocphalie.

au niveau de lencphale sous la forme de lsions superficielles nodulaires, voire sous celle dun rehaussement mning plus linaire, et peuvent se traduire par des signes gnraux (troubles cognitifs, raideur de nuque etc.) ou focaux (dficits divers, rares crises pileptiques). Les localisations spinales peuvent se manifester par des signes de compression mdullaire ou des symptmes en rapport avec une atteinte radiculaire. Le mdulloblastome est galement la seule tumeur intracrbrale qui peut potentiellement donner des mtastases en dehors du systme nerveux central, dont les plus frquentes sont localises au niveau de los puis de la moelle osseuse et exceptionnellement des ganglions, du foie ou des poumons. [16] Ces diffrentes localisations mtastatiques sont trs rares, puisque observes dans moins de 5 % des cas. Lensemble de ces anomalies conduit le plus souvent raliser en urgence une imagerie crbrale (qui devrait tre de premire intention en imagerie par rsonance magntique [IRM]) permettant de faire le diagnostic dun processus expansif de la fosse postrieure et de mettre en vidence une ventuelle hydrocphalie secondaire.

Figure 4.

Scanner avec injection : forme latrocrbelleuse.

Bilan diagnostique et prthrapeutique


Il a pour but dapprcier, dans un premier temps, lextension locale et nvraxique de la tumeur ainsi que le degr dhypertension intracrnienne afin de statuer quant la stratgie chirurgicale de drivation du LCR puis de lexrse proprement dite. Le bilan propratoire comporte un examen ophtalmologique permettant de quantifier le retentissement oculaire de lhypertension intracrnienne. Ce bilan servira de rfrence pour le suivi ophtalmologique. Limagerie sera de principe ralise en rsonance magntique sans, puis avec injection de produit de contraste (lexploration scanographique ne devant concerner que les contre-indications lIRM). Elle permet de prciser la situation de la tumeur (le plus souvent vermienne chez lenfant, et hmisphrique chez ladulte), ses dimensions et le retentissement sur les structures ventriculaires. [17] Dans sa forme typique, il sagit dune masse compacte et apparemment bien limite dans plus de deux cas sur trois, arrondie, au centre de la fosse crbrale postrieure chez lenfant (et dans ce cas plus ou moins partiellement cerne par le LCR de la lumire ventriculaire) et latrocrbelleuse chez ladulte (avec un plus grand diamtre habituellement compris entre 30 et 70 mm), homogne. Scanographiquement, elle apparat volontiers hyperdense dans deux tiers des cas et isodense dans un quart des cas, calcifie dans moins de 10 % des cas, entoure dun dme prilsionnel dans deux tiers des cas et presque toujours rehausse par linjection diode. En IRM (imagerie, rappelons-le, de premire intention), elle apparat
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hypo-intense au cortex crbelleux en pondration T1 dans 80 % des cas, plutt iso-intense dans les autres cas et dans ce cas souvent mal limite, iso- ou hyperintense en densit protonique, hyperintense en pondration T2 ou FLAIR dans 85 % des cas, rehausse le plus souvent de faon assez homogne par linjection de produit de contraste paramagntique. Cette forme classique assez caractristique sobserve dans environ la moiti des cas. Le diagnostic est plus difficile lorsque la tumeur est infiltrante, ncrotique, hmorragique, mal rehausse, kystique ou lorsquelle sengage vers lun ou lautre des angles pontocrbelleux (moins de 20 % des cas). LIRM permet parfois dapprhender le caractre infiltrant au niveau du IVe ventricule, du tronc crbral, des pdoncules crbelleux et lextension travers les trous de Luschka. Elle permet galement de rechercher des mtastases sus-tentorielles et/ou spinales intraparenchymateuses ou leptomninges. Il est, dans la mesure du possible, prfrable de raliser cette IRM de laxe spinal en propratoire afin dviter les artefacts au niveau de la moelle lis dventuels saignements du site opratoire, saignements pouvant faire voquer tort des localisations mtastatiques. Elle doit tre complte en incluant le cul-de-sac dural. Le diagnostic diffrentiel radiologique repose sur les pendymomes, les mningiomes, les rares gliomes malins de fosse postrieure, les astrocytomes pilocytiques, les mtastases (adultes beaucoup plus souvent quenfants), les hmangioblastomes ou la maladie de Lhermitte-Duclos (Fig. 3-13). [18] Une ponction lombaire peut trs exceptionnellement tre discute la recherche dun essaimage tumoral au niveau du LCR. La prsence dune fosse postrieure pleine contreindiquera nanmoins et le plus souvent (pour ne pas dire toujours) ce geste en raison du risque dengagement des tonsilles crbelleuses dans le foramen magnum. Les autres examens complmentaires systmiques (radiologie standard, scanographie ou IRM, scintigraphie osseuse, morphoTEP au 18 fluorodsoxyglucose, ponction-biopsie osseuse etc.) ne seront raliss quen cas de doute quant une pathologie primitive, notamment chez ladulte, ou en cas de points

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Figure 5. axiale.

Imagerie par rsonance magntique pondration T2, coupe

Figure 8. Mtastase dun carcinome colique (imagerie par rsonance magntique pondration T1, coupe frontale aprs injection).

Figure 6. Imagerie par rsonance magntique pondration T1, coupe axiale ; localisation latrale.

dappels cliniques (exceptionnelles formes demble mtastatiques sur un ou plusieurs sites extranvraxiques). Au dcours de ce bilan, le patient bnficie de lexrse de la tumeur (cf. infra) qui permet dobtenir dfinitivement le diagnostic. Cette exrse doit tre obligatoirement suivie dun bilan postopratoire.

Figure 9. Oligodendrogliome anaplasique (imagerie par rsonance magntique pondration T1, coupe axiale aprs injection).

Anatomopathologie
Le diagnostic repose sur lexamen histologique dun fragment tumoral non ncrotique, obtenu lors de lintervention chirurgicale. Lexamen histologique permet de porter le diagnostic de mdulloblastome classique sur la mise en vidence de petites cellules arrondies ou parfois fusiformes, trs basophiles, au rapport nuclocytoplasmique lev, lactivit mitotique intense, parfois arranges en rosettes et pseudorosettes de

Homer-Wright (noyaux des cellules tumorales disposs de faon circulaire), caractrisant lorigine neuroectodermique (Fig. 14, 15). [19] Diffrents degrs de diffrenciation gliale ou neuronale peuvent tre observs, suggrant que la cellule dorigine a une double capacit de diffrenciation. [20] La classification World Health Organization (WHO) la plus rcente continue classer le mdulloblastome dans les tumeurs neuropithliales embryonnaires (tumeurs primitives neuroectodermiques ou PNET) part des autres tumeurs histologiquement proches mais localises en dehors du cervelet. [1] Plusieurs autres formes sont galement distingues. La forme desmoplasique (Fig. 16A, B), caractrise par lexistence dabondantes fibres de collagne ou

Figure 7. A. Imagerie par rsonance magntique (IRM) pondration T1, coupe axiale avec injection ; localisation latrale. B. IRM coupes sagittales T1 avant et aprs injection de gadolinium ; localisation mdiane.

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Figure 10. Astrocytome pilocytique (imagerie par rsonance magntique pondration T1, coupe axiale aprs injection).

Figure 13. Mningiome (imagerie par rsonance magntique pondration T1, coupe axiale aprs injection).

Figure 11. Papillome des plexus chorodes (imagerie par rsonance magntique pondration T1, coupe axiale aprs injection). Figure 14. Prsentation anatomopathologique classique.

Figure 12. Hmangioblastome (imagerie par rsonance magntique pondration T1, coupe axiale aprs injection).

de rticuline, survient surtout dans les hmisphres crbelleux chez ladolescent ou le jeune adulte. [21] Une forme agressive appele mdulloblastome anaplasique grandes cellules est caractrise par des cellules contenant de grands noyaux ronds et/ou pliomorphes, de larges plages de ncrose, un index mitotique lev et une grande proportion de cellules en apoptose. Cette forme, pouvant parfois morphologiquement ressembler aux tumeurs rhabdodes, reprsente moins de 5 % de lensemble des mdulloblastomes [22] et possde un pronostic pjoratif. Dautres varits, encore beaucoup plus rares, ont t dcrites comme le mdullomyoblastome (Fig. 17), le mdulloblastome mlanotique ou le mdulloblastome lipomateux.
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Figure 15. Rosettes de Homer-Wright.

Dun point de vue immunohistochimique, les mdulloblastomes peuvent tre positifs pour des marqueurs gliaux astrocytaires comme la glial fibrillary acidic protein (GFAP) ou neuronaux (vimentine, synaptophysine, neurofilaments) (Fig. 18, 19).

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Figure 18. Immunomarquage glial brillary acidic protein (GFAP).

Figure 19. Immunomarquage MIB 1.

Figure 16. A, B. Forme desmoplasique.

souvent trs diffrent (agencement en rosettes privasculaires mnageant un espace de rseau fibrillaire autour des vaisseaux) et surtout une autre tumeur neuroectodermique primitive dveloppe au niveau du IV e ventricule et prsentant une diffrenciation pendymaire : lpendymoblastome. Il est noter que la prise en charge thrapeutique de ces deux tumeurs neuroectodermiques primitives de la fosse postrieure est actuellement identique et quainsi, une erreur de diagnostic naurait que peu dincidence. Les autres tumeurs de la fosse postrieure ne se discutent gure (astrocytome pilocytique crbelleux, tumeur du tronc crbral tendue au cervelet, exceptionnel gliome malin de la fosse postrieure, voire mtastase). lissue du bilan postopratoire, le diagnostic est pos et le stade du mdulloblastome peut tre dfini (cf. infra).

Marqueurs biologiques
Il ny a pas aujourdhui de marqueur antignique tudi par immunohistochimie au niveau de spcimens tumoraux de mdulloblastomes pour lequel on a pu montrer de manire reproductible une valeur pronostique positive ou pjorative. Gilbertson [23] a rapport plusieurs reprises la valeur prdictive ngative de la surexpression [24] de c-erbB2 mais cela na pas t confirm, jusqu prsent, dans dautres tudes prospectives ou rtrospectives dautres groupes. De mme, ltude du contenu en acide dsoxyribonuclique (ADN) na pas permis jusqu prsent dobtenir des rsultats concordants sur la valeur pronostique de la plodie dans cette maladie. Les rares syndromes prdisposant au mdulloblastome ont contribu lidentification de certains gnes, comme PTCH dans le syndrome de Gorlin, qui peut galement tre impliqu dans les mdulloblastomes sporadiques. Certaines altrations chromosomiques rcurrentes et la mise en vidence daltration gnomique ou dexpression dans les mdulloblastomes sporadiques permettent aujourdhui de commencer mieux comprendre les mcanismes de loncogeNeurologie

Figure 17.

Mdullomyoblastome.

La conservation des chantillons tumoraux dans une tumorothque aprs conglation - 80 C est recommande dans le cadre de diverses tudes afin dtudier la valeur pronostique des diffrents paramtres biologiques. Le diagnostic diffrentiel sur le plan anatomopathologique se pose avec les autres tumeurs de la fosse postrieure telles un pendymome dont laspect histologique est cependant le plus

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nse du mdulloblastome. La valeur pronostique de certains de ces marqueurs est aujourdhui dbattue. Les principales anomalies dcrites sont les suivantes : la perte du bras court du chromosome 17 est laltration chromosomique la plus frquemment dcrite. Le gne suppresseur de tumeur situ ce niveau et probablement impliqu dans loncogense est certainement distinct du gne de la p53 mais nest pas encore identifi. La valeur pronostique de cette altration chromosomique nest pas tablie avec certitude ; [25] lamplification de loncogne C-MYC, rarement dcrite dans le mdulloblastome et possiblement associe la forme histologique grandes cellules, a probablement une valeur prdictive ngative ; [26] lexpression accrue du gne de la thryrosine kinase C (Trk-C) a t rapporte comme de bon pronostic. [27, 28] linverse, une expression accrue du gne hTERT codant pour une tlomrase serait associe un pronostic plus dfavorable. [29] Plusieurs voies de signalisation sont actuellement dcrites pour expliquer loncogense du mdulloblastome. Les deux principales sont la voie WNT, associe des formes histologiques standards, et la voie SHH, impliquant le gne PTCH, et plus souvent associe aux formes desmoplasiques. Les connaissances actuelles suggrent donc que le mdulloblastome est une maladie htrogne sur le plan molculaire. Des tudes rcentes font entrevoir la dfinition de facteurs biologiques prdictifs complexes [24, 30, 31] qui doivent encore tre valids lors dtudes multicentriques prospectives mais qui laissent entrevoir des critres biologiques qui permettront bientt de stratifier les traitements. De plus, la meilleure comprhension de loncogense du mdulloblastome permettra peut-tre didentifier des cibles pharmacologiques pour de nouvelles thrapeutiques. [23]

Figure 21. Imagerie par rsonance magntique ralise 6 jours aprs la chirurgie avec prises de contraste non interprtables.

Bilan postopratoire
Il doit tre ralis en priode postopratoire immdiate, au plus tard dans les 72 heures suivant lintervention chirurgicale (ce qui nest pas toujours facile si ltat clinique relve dune prise en charge prolonge en milieu de ranimation). Un examen trop tardif na pas de valeur car il ne permet pas de distinguer clairement un reliquat tumoral dun saignement postopratoire, voire dune cicatrisation postopratoire. Il recherche un rsidu de la fosse postrieure et repose normalement sur une IRM crbrale sans, puis avec injection de produit de contraste (Fig. 20, 21). En cas dtat clinique incompatible avec la ralisation dune IRM, un scanner sans, puis avec injection de produit de contraste pourra ventuellement tre discut. Ltude du LCR par ponction lombaire (10 ml doivent tre idalement prlevs) doit tre ralise entre le 7e et le 15e jour aprs lintervention chirurgicale la recherche dune dissmination mninge et doit comporter une analyse cytologique spcialise aprs cytocentrifugation et une mesure des paramtres biochimiques usuels (protinorachie et glycorachie).

Figure 22. Classication de Chang T2.

Figure 23. Classication de Chang T3b.

LIRM ou lanalyse cytologique du LCR ralises seules ne permettent pas de conclure dfinitivement quant labsence de dissmination mtastatique et ces deux investigations doivent tre systmatiquement et concomitamment effectues. [32]

Classication
Le systme de classification utilis dans la majorit des sries publies est celui de Chang (Fig. 22-24), bas sur une revue de comptes-rendus opratoires et dautopsies ralise il y a 35 ans [33] (Tableau 2). Cette classification na plus de raison dtre utilise du fait des progrs de limagerie, de labsence dimpact sur la survie de la taille de la tumeur (T) et de la diffrenciation entre les localisations mtastatiques encphaliques ou mdullaires (M2 ou M3). De nouvelles propositions de classification ont t discutes [14] mais aucune ne fait actuellement rfrence, limportant

Figure 20. Imagerie par rsonance magntique postopratoire prcoce avec chirurgie complte.
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Ainsi, au terme des bilans pr- et postopratoires, les mdulloblastomes sont actuellement et pragmatiquement classs en deux groupes : [34] les mdulloblastomes risque standard : C exrse totale (absence de reliquat tumoral identifiable) ou subtotale (rsidu dun volume < 1,5 cm 2 ) en imagerie postopratoire prcoce ; C et absence de mtastase sus-tentorielle ou le long de laxe spinal ; C et LCR sans cellule tumorale identifiable ; les mdulloblastomes haut risque : C reliquat tumoral mesurable en imagerie postopratoire prcoce > 1,5 cm2 ; C et/ou existence de mtastase (s) sus-tentorielle (s) et/ou le long de laxe spinal ; C et/ou prsence de cellules tumorales au sein du LCR. La conduite thrapeutique actuelle est galement guide par lge du patient. Chez les enfants les plus jeunes, les tudes actuelles cherchent viter ou retarder lirradiation nvraxique en raison des effets dltres de ce traitement sur le systme nerveux en dveloppement (cf. infra). La borne dge en dessous de laquelle on souhaite viter lirradiation de lensemble du systme nerveux central va voluer en fonction des rsultats des tudes en cours. Elle est actuellement fixe 5 ans.

Figure 24. Classication de Chang M3.

Point fort

Tableau 2. Critres pronostiques proposs par Chang.


Tumeur T1 T2 Tumeur 3 cm de diamtre limite au vermis, au toit du IVe ventricule, voire aux hmisphres crbelleux Tumeur > 3 cm de diamtre avec envahissement dune structure adjacente locale ou un comblement partiel du IVe ventricule Tumeur envahissant deux structures adjacentes ou comblant le IVe ventricule avec une extension au niveau de laqueduc de Sylvius, du foramen de Magendie ou du foramen de Luschka entranant ainsi une hydrocphalie marque Tumeur issue du plancher du IVe ventricule ou du tronc crbral comblant le IVe ventricule Tumeur envahissant localement au-del de laqueduc de Sylvius jusquau IIIe ventricule ou envahissant le tronc crbral ou envahissant la moelle cervicale suprieure Pas dvidence de mtastase sous-arachnodienne ou hmatogne Envahissement mning lexamen du LCR Dpt(s) nodulaire(s) sous-arachnodien(s) au niveau du cervelet, des hmisphres ou dans le IIIe ventricule ou dans les ventricules latraux Envahissement mning sous-arachnodien au niveau spinal Mtastases en dehors du systme nerveux central

Bilan ncessaire la dcision. IRM encphale propratoire. Compte-rendu opratoire. Compte-rendu anatomopathologique. IRM encphale postopratoire. IRM moelle. Cytologie du LCR. Autres examens (si point dappel). Critres risque standard/haut risque. Risque standard : exrse subtotale ou totale ; cytologie du LCR ngative ; absence de mtastase. Haut risque : exrse partielle ; cytologie positive du LCR ; mtastases intra- ou extranvraxiques.

T3a

T3b T4

Traitement
Traitement de lhydrocphalie
Lexrse tumorale ne peut pas tre ralise en prsence dune importante hypertension intracrnienne qui est observe dans 60 80 % des cas. Une drivation pralable du LCR doit donc toujours tre discute. Elle nest pas systmatique, dautant qua t voque par certains auteurs [4, 35] une augmentation du risque dessaimage tumoral systmique par cette technique, et un traitement antidmateux par corticodes peut tre suffisant dans lattente de lintervention sur la fosse postrieure. Les indications du drainage du LCR sont une hydrocphalie svre et dvolution aigu, ou un enfant en bas ge susceptible de dcompenser plus rapidement. Une drivation par ventriculocisternostomie [36] tend actuellement remplacer la drivation externe et la pose de valves ventriculopritonales ou cardiaques (qui de plus sont souvent lorigine dartefacts IRM pouvant interfrer avec lvaluation postopratoire ou le suivi ultrieur). Dans environ 20 % des cas, cette drivation doit tre faite en priode postopratoire.
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Mtastases M0 M1 M2

M3 M4

LCR : liquide cphalorachidien.

tant de bien prciser la qualit de lexrse chirurgicale en analysant le compte-rendu opratoire et lIRM effectue dans les 72 heures suivant lacte chirurgical.

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Chirurgie dexrse
Lexrse chirurgicale est la premire tape indispensable du traitement du mdulloblastome. Elle doit tre ralise par une quipe neurochirurgicale familire de ce type de chirurgie, plus encore chez lenfant. Son but est la fois diagnostique et thrapeutique. Lexrse tumorale a pour but denlever la totalit de la tumeur, sachant que le pronostic ultrieur sera en gnral moins bon en cas dexrse partielle. Une exrse totale est ainsi possible dans 80 90 % des cas, tant chez ladulte que chez lenfant. [4] Elle doit, cependant, tre la moins invalidante possible en vitant laggravation du tableau crbelleux, voire une atteinte du tronc crbral, dautant que de longues survies ont t rapportes galement chez des patients nayant bnfici que dune biopsie. [13] Les facteurs limitant les possibilits dune exrse complte sont lis la prsence ou non dune infiltration du plancher du IV e ventricule. LIRM ne permet pas toujours de prciser lexistence de cette extension qui est au mieux apprcie lors de lintervention. Il est prfrable, dans ce cas, de ne pas essayer denlever tout prix la composante tumorale tendue au tronc crbral afin dviter la survenue de graves squelles neurologiques. Les autres complications de ce type de chirurgie associent classiquement les saignements (intraparenchymateux, sous-, voire extraduraux), les infections, les embolies gazeuses (essentiellement le fait de la position assise), les hydrocphalies aigus, la survenue de troubles vgtatifs, voire des complications rares mais spcifiques plus souvent notes chez lenfant que chez ladulte, avec notamment la survenue dun mutisme [37] ventuellement associ des troubles de la vigilance ou du caractre (dtiopathogense incertaine). Au sein des sries les plus rcentes, la morbidit est infrieure 20 % et la mortalit infrieure 1 %. Lexamen clinique postopratoire doit en particulier sattacher rechercher les complications qui pourraient empcher la mise en route du traitement adjuvant dans les dlais appropris et, de ce fait, aggraver le pronostic : atteinte des fonctions neurovgtatives, existence dun panchement de LCR au niveau cervicooccipital qui peut ncessiter des mesures thrapeutiques spcifiques (compression locale, voire drainage).

et retarder lirradiation grce lefficacit de la chimiothrapie chez lenfant g de moins de 5 ans dont le mdulloblastome est localis. Les patients adultes et enfants sont le plus souvent irradis en procubitus. Un systme de contention personnalis est indispensable pour assurer limmobilisation lors de la ralisation du traitement par les diffrents faisceaux dirradiation. Il facilite galement la reproductibilit du traitement dun jour lautre. Un cache personnalis protge le massif facial, la thyrode et les voies arodigestives suprieures. Un contrle par film ou une imagerie numrique est effectue au moins une fois par semaine. La radiothrapie peut entraner une pousse dhypertension intracrnienne et/ou exacerber les signes neurologiques dj existants surtout si elle effectue sur une tumeur non opre. Cette complication rpond gnralement bien au traitement par corticode. Les doses classiques chez lenfant et chez ladulte [38] sont, selon le groupe risque, de : 54 Gy en 30 fractions de 1,8 Gy sur la fosse postrieure (RX > 9 Mev) ; 25 36 Gy en 12 18 fractions de 1,8 Gy sur lencphale (RX > 4 12 Mev) ; 25 36 Gy en 12 18 fractions de 1,8 Gy sur laxe spinal (RX > 4 6 Mev ou lectrons > 20 Mev). Les mtastases crbrales peuvent bnficier dune irradiation focale de 45 54 Gy (variable selon le volume cible) et les mtastases spinales au-dessus de L2 dune irradiation focale de 39,6 45 Gy (variable selon le volume cible) et celles au-dessous de L2 dune irradiation focale de 50,4 54 Gy (variable, elle aussi, selon le volume cible) et ce, avec un fractionnement et un talement habituels (1,8 Gy par sance, cinq sances par semaine). Tous les volumes cibles encphaliques et spinaux sont irradis chaque sance par tous les faisceaux. La radiothrapie du mdulloblastome est de ralisation difficile et un contrle de qualit incluant la rvision des clichs de centrage est ncessaire pour valuer les rsultats thrapeutiques. [39-41]

Radiothrapie
Le mdulloblastome est une tumeur hautement radiosensible. La grande propension du mdulloblastome dissminer dans lensemble du systme nerveux central (plus de 75 % datteinte leptomninge sur les sries autopsiques), aboutissant aux checs de la radiothrapie focalise sur la fosse postrieure, a conduit raliser une radiothrapie de lensemble du nvraxe. Elle comporte donc, tant chez lenfant que chez ladulte, lirradiation du site primitif au niveau de la fosse crbrale postrieure ainsi quune irradiation prophylactique de lensemble du systme nerveux central (moelle pinire et encphale), selon une technique rigoureuse, afin de limiter les risques de surdosage de laxe mdullaire et de sous-dosage des espaces sous-arachnodiens. Elle est ralise ds que possible aprs la chirurgie ou aprs une chimiothrapie qui peut tre, dans certaines situations (haut risque), intercale. Dans tous les cas, le dlai maximal recommand entre lexrse et le dbut de la radiothrapie est en rgle de 90 jours. En cas de statut hmatologique altr par la chimiothrapie (besoins transfusionnels en plaquettes, taux de polynuclaires neutrophiles < 0,5 109/mm3), la radiothrapie peut dbuter par la fosse crbrale postrieure sil nexiste pas de mtastase ou de dissmination mninge, afin dviter lhmatotoxicit due lirradiation de laxe spinal. Les squelles engendres par la radiothrapie ont conduit faire voluer les modalits dirradiation de faon : diminuer la dose de la radiothrapie prophylactique en cas de tumeur localise ; dlivrer de plus fortes doses au niveau du site primitif grce lhyperfractionnement ; focaliser lirradiation sur le lit tumoral plutt que sur lensemble de la fosse postrieure ;
Neurologie

Chimiothrapie
Gnralits
Le mdulloblastome est la tumeur du systme nerveux la plus chimiosensible aprs les tumeurs germinales comme en tmoignent les taux de rponse observs dans les formes avec cibles valuables initiales ou dans les formes rcidivantes. Ces taux varient entre 50 et 90 % selon les tudes de phase II o le nombre de malades valuables est compris entre dix et 30 (tant chez lenfant que chez ladulte). Les agents cytotoxiques le plus souvent utiliss en monothrapie sont les drivs du platine, le mthotrexate, le cyclophosphamide, la vincristine, ltoposide, la procarbazine, ou les nitroso-ures. Diverses polychimiothrapies ont t proposes (CCNU + vincristine + cisplatine protocole 8 drogues en 1 jour cyclophosphamide + vincristine + cisplatine cisplatine + toposide carboplatine + toposide). [2] Les meilleurs taux de rponse (80 90 %) ont t obtenus avec des polychimiothrapies comportant un driv du platine. La chimiothrapie chez lenfant est utilise pour retarder la radiothrapie et ainsi rduire les squelles ou prolonger la survie. [42, 43] Les donnes disponibles sont moins claires pour ladulte. [39-41, 44]

Schmas thrapeutiques
Le traitement postopratoire standard du mdulloblastome de lenfant a longtemps t lirradiation craniospinale. Actuellement, le rle de la chimiothrapie se justifie pour plusieurs raisons en partie dj dveloppes ci-dessus : taux de rponses observs dans les tudes de phase II ; bnfice thrapeutique dmontr dans les formes mtastatiques et, plus rcemment, de risque standard ; combinaison une dose diminue dirradiation craniospinale dans les formes de risque standard ;

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Groupe risque standard Adultes Groupe haut risque

Radiothrapie craniospinale

Figure 25. Arbre dcisionnel. Bilans pr- et postopratoire.

Radiothrapie craniospinale + chimiothrapie

< 5 ans Groupe risque standard > 5 ans Enfants Groupe haut risque =

Chimiothrapie durant 18 mois

Radiothrapie craniospinale + chimiothrapie conventionnelle

Radiothrapie craniospinale + chimiothrapie intensive

tentatives de retarder, limiter ou viter lirradiation chez les trs jeunes enfants. Les trois premiers essais randomiss ont t conduits dans les annes 1970 et ont permis de conclure lavantage de lutilisation de la chimiothrapie en association avec lirradiation craniospinale uniquement dans les formes de haut risque, en particulier mtastatiques. [14, 45-47] Dans les annes 1980, les principaux essais ont tudi la pertinence de lutilisation de la chimiothrapie sandwich entre lacte opratoire et lirradiation craniospinale. Le rationnel tait double : thorique, par lhypothse de laugmentation de laccessibilit des mdicaments sur le site tumoral aprs lintervention chirurgicale, et pragmatique, par la meilleure tolrance hmatologique de la chimiothrapie avant lirradiation tendue. Malgr des rsultats dtudes pilotes encourageants, [48] les premires tudes randomises nont pas dmontr le bnfice de la chimiothrapie sandwich, [42, 49-51] mettant mme en vidence le risque trop retarder lirradiation craniospinale. [49] Toutefois, le bnfice de la chimiothrapie dans le traitement du mdulloblastome de risque standard de lenfant a pu tre ensuite dmontr lors de lutilisation de combinaisons de mdicaments plus efficaces. [49, 52] Les donnes apparaissent moins claires pour ladulte. Paralllement lexploration du rle de la chimiothrapie, le bien-fond de la diminution de la dose dirradiation craniospinale dans les formes de risque standard, dans le but de tenter de diminuer le risque de squelles, a t explor par des tudes dinterprtation controverse. Dans ltude nord-amricaine, lexcs de rcidive spinale court terme [53, 54] chez les patients de risque standard traits en postopratoire par une irradiation craniospinale dose dcrue na pas t confirm lors de lanalyse avec un recul plus long. [53, 54] Dans ltude europenne, le plus mauvais pronostic des patients traits par chimiothrapie sandwich et irradiation craniospinale dose dcrue nest pas confirm dans le groupe trait par la mme dose dirradiation mais non retarde par la chimiothrapie postopratoire. [49] En revanche, une tude pilote a dmontr le bon taux de survie de patients de risque standard traits par irradiation craniospinale dose dcrue et chimiothrapie associant vincristine, cisplatine et CCNU. [43, 55-57] Ces bons rsultats de survie sans rcidive 5 ans (de lordre de 80 %) semblent se confirmer dans une large tude multicentrique comparant deux types de chimiothrapie. [57] Ltude prospective nationale de la SFOP rcemment rapporte conclut galement la faisabilit de la diminution de dose de lirradiation craniospinale dans les conditions suivantes : utilisation combine dune chimiothrapie efficace, valuation stricte des critres dligibilit et conditions optimales de ralisation de la radiothrapie. [58] Au total, on peut aujourdhui conclure que : lutilisation de la chimiothrapie est justifie dans le mdulloblastome de risque standard, surtout dans la mesure o lon souhaite diminuer la dose dirradiation craniospinale, ce qui est la tendance actuelle afin de diminuer le risque de squelles [59-62] chez lenfant ;

son indication est incontestable dans les formes de haut risque en particulier mtastatiques et lintensification de la chimiothrapie est actuellement en cours dexploration dans cette catgorie de patients. Chez les trs jeunes enfants, la premire tentative de traitement par chimiothrapie postopratoire a t ralise dans le but de retarder la radiothrapie craniospinale. [63] Le groupe allemand doncologie pdiatrique a rcemment rapport une stratgie dont le but est dviter toute irradiation [64]; toutefois, lutilisation de mthotrexate administr forte dose intraveineuse mais aussi par voie intrathcale ou intraventriculaire peut faire redouter des effets secondaires graves en ce qui concerne le dveloppement neurocognitif, et faire sinterroger sur le bnfice rel par rapport lirradiation craniospinale en termes de squelles. Dautres stratgies thrapeutiques de chimiothrapie postopratoire conventionnelle exclusive chez les patients oprs compltement ou de chimiothrapies plus intensives associes une irradiation limite la fosse postrieure chez les patients oprs incompltement permettent galement datteindre des taux de survie encourageants, tout en limitant le risque de squelles. [59, 65] En revanche, il nexiste pas aujourdhui de traitement de rfrence chez les jeunes enfants atteints de mdulloblastome mtastatique, dont le pronostic reste trs sombre. Enfin, il est trs probable que les indications thrapeutiques seront guides, dans un futur proche, non seulement par lge au diagnostic, le caractre complet ou non de lexrse et le bilan dextension, mais aussi en fonction des facteurs de risque biologiques [24] (Fig. 25).

Rsultats
Les taux de survie sans rcidive 5 ans sont compris entre 50 et 85 % [34] chez lenfant (en labsence de mtastases qui reprsentent le principal facteur pronostique) et de 60 % 5 ans et de 50 % 10 ans [40, 66, 67] chez ladulte. La latence mdiane avant rcidive est de 30 36 mois. Cette rcidive est le plus souvent locale. [68] La survie mdiane aprs cette rcidive est de 1 an ou moins. Elle ne rpond aucun standard thrapeutique (cf. infra). Des rcidives tardives sont possibles, surtout chez ladulte (30 % aprs 5 ans) et imposent une surveillance au moins clinique prolonge. Ces dernires se font le plus souvent au niveau de la fosse crbrale postrieure (75 % des cas). Un essaimage systmique est not dans un quart des cas. Il est peuttre plus frquent depuis que le contrle local a t amlior par la radiothrapie [69] et concerne alors plus souvent los [70] mais aussi les ganglions, les poumons ou le foie. [71] Il justifierait, selon certains auteurs, la mise en place dessais thrapeutiques visant valuer lintrt de la chimiothrapie dans les formes risque considr comme standard. En dehors des critres dfinissant le groupe haut risque (rsidu > 1,5 cm3, mtastases), aucun autre facteur pronostique na clairement t identifi, mme si ont t voqus comme
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Mdulloblastomes 17-265-A-10

facteurs pjoratifs un ge suprieur 25 ans, le sexe fminin, lindice de performance clinique aprs la chirurgie [41, 72] ou au dbut de la radiothrapie ou les donnes neuropathologiques avec le mdulloblastome grandes cellules ( linverse de la forme desmoplasique plutt favorable). [3, 66] De rcents travaux laissent penser qu lavenir, les donnes de biologie molculaire et tout particulirement dexpression gnique de gnes associs la prolifration (cycline D1), la transcription (MYC) et lactivit mitotique (stathmin 1, STK15) puissent jouer un rle majeur dans la prdiction du pronostic et ladaptation des stratgies thrapeutiques. [27, 30, 31, 73]

Surveillance
Surveillance de la toxicit
Cette surveillance est idalement ralise en comparaison aux examens et/ou valuations effectus avant ou en dbut de traitement. Elle concerne surtout la neurocognition (sous ses aspects cliniques, sociaux, voire neuroradiologiques), lendocrinologie (retentissement hypothalamohypophysaire ou glandulaire priphrique, notamment pour la thyrode ou les gonades), lorthopdie rachidienne, laudition et la vision (cf. Squelles).

Surveillance tumorale
Lintrt dune surveillance neuroradiologique par IRM aprs traitement pour mdulloblastome est controvers. [74, 75] Les rcidives, dont le pronostic reste actuellement sombre, [76] ne sont que rarement diagnostiques un stade infraclinique et peuvent ainsi survenir entre deux examens planifis de surveillance. Nanmoins, cette dernire parat ncessaire, dune part afin de mieux prciser lhistoire naturelle de ces tumeurs, et dautre part de tenter damliorer le pronostic des rechutes par des traitements plus prcoces et dont lefficacit doit tre value. Chez les patients les plus jeunes et traits par chimiothrapie exclusive, cette surveillance neuroradiologique est indispensable dans la mesure o certaines rechutes peuvent tre traites efficacement par chimiothrapie et irradiation. [74] En pratique, elle repose au minimum sur un examen clinique et la ralisation dIRM craniospinales tous les 4 mois les deux premires annes, tous les 6 mois les deux annes suivantes, puis une fois par an jusqu 5 ans. Ultrieurement, une surveillance purement clinique est prconise, vu le risque de rcidive tardive, notamment chez ladulte. [77]

La radiothrapie est la premire cause de squelles intellectuelles. Des batteries de diffrents tests permettent didentifier des anomalies dans les domaines de lattention, de la mmoire, de la coordination, de la rapidit de motricit fine, de processus moteurs visuels, des mathmatiques et des relations spatiales. [87] Laltration de lefficience intellectuelle est la consquence la plus frquente et la plus importante. La chute du quotient intellectuel (QI), mme si elle ne reflte pas compltement les capacits dadaptation intellectuelle, est le paramtre le plus souvent utilis pour rapporter laltration des performances intellectuelles. [59, 65] Elle peut survenir ds la premire anne suivant la radiothrapie et se poursuivre avec le temps. Ainsi, dans ltude de Hoppe-Hirsh et al., la suite dune radiothrapie la dose prophylactique de 35 Gy sur lencphale et curative de 55 Gy sur la fosse postrieure, un QI infrieur 80 est observ dans 42 % et 85 % des cas respectivement 5 ans et 10 ans du diagnostic. [80, 81] Laltration intellectuelle est dautant plus importante que lirradiation survient tt dans la vie, [60-62] ce qui a conduit viter lirradiation chez les enfants gs de moins de 5 ans. Dans une tude sur le suivi longitudinal du QI, les enfants gs de plus de 7 ans au moment de lirradiation ont significativement un QI en fin dtude plus lev que celui des enfants plus jeunes et les enfants ayant un QI initialement suprieur 100 sont ceux dont la chute du QI est proportionnellement la plus importante. [88] Laltration intellectuelle est galement dautant plus svre que le volume dirradiation est important (ensemble de la fosse postrieure versus lit tumoral), [65, 80-82, 89] et que la dose dirradiation est importante (exemple : irradiation prophylactique du nvraxe la dose de 35 Gy versus 25 Gy). [60] Ainsi, dans les tudes de Mulhern, les enfants ayant reu une irradiation prophylactique la dose de 35 Gy avaient en moyenne un score de QI plus bas respectivement de 8 et 10 points par rapport ceux ayant reu la dose de 24 Gy. [60] Il na pas t observ de nettes corrlations entre lvolution du QI et celle des lsions qui peuvent apparatre sur lIRM. [18] Lorsque le traitement a t ralis chez des patients adultes, il semble que les squelles neurocognitives soient minimes. [68] Ces dernires ne semblent pas affecter la qualit de vie de faon dterminante lors de lanalyse de sries rtrospectives. [90] Aucune tude prospective na nanmoins t ralise ce jour.

Squelles endocriniennes
Laltration de la scrtion dhormone de croissance reprsente la premire cause de squelle endocrinienne. la suite de lirradiation de laxe hypothalamohypophysaire, un ralentissement anormal de croissance peut tre dtect ds le 3e mois. [86] Une rponse anormale au test de stimulation de lhormone de croissance et/ou une diminution de la vlocit de croissance peuvent tre observes ds la dose de 29 Gy ou de 18 Gy en cas dirradiation craniospinale. [55] Le rle de la chimiothrapie associe est galement incrimin dans la svrit du retard statural. [91] La survenue dune pubert prcoce peut poser le problme diagnostique dune vlocit de croissance normale due aux scrtions de gonadotrophine chez un enfant ayant une altration de la scrtion de lhormone de croissance. Elle aboutit alors une taille finale diminue en raison dune fusion trop prcoce des piphyses. Le traitement par hormone de croissance est indiqu lorsquil existe un dficit complet objectiv par les tests de provocation. Cependant, ce traitement ne permet pas dobtenir dans tous les cas une rcupration totale du dficit statural. Le risque daugmenter la frquence des rcidives tumorales na jusqu prsent pas t rapport. [92] Dautres dficits neuroendocriniens peuvent survenir. Lanomalie la plus frquente est alors lhypothyrodie qui survient dans plus de la moiti des cas en rapport avec lirradiation de la thyrode elle-mme et de laxe hypothalamopituitaire. [93] Lhypothyrodie est dose-dpendante et peut survenir ds la dose de 25 Gy sur le cou. En raison du risque carcinologique dune stimulation prolonge de la thyrode par la thyroid stimulating hormone (TSH) la suite de lirradiation thyrodienne, une surveillance annuelle est ncessaire et ventuellement un traitement par L-thyroxine.

Squelles
Squelles intellectuelles
Les diffrents facteurs influenant les squelles intellectuelles correspondent lge au diagnostic, la tumeur primitive (ventuelle dissmination mtastatique, hydrocphalie) surtout si elle est diagnostique tardivement, au geste chirurgical en cas de complications, la radiothrapie, la chimiothrapie, lenvironnement parental et scolaire pour les enfants, et la qualit de la prise en charge de ces squelles. Les squelles intellectuelles sont dautant plus importantes que lge au diagnostic est jeune. [78, 79] Avant mme le diagnostic peuvent survenir des lsions crbrales lorigine des squelles intellectuelles dues notamment lhydrocphalie (dautant plus importantes que le diagnostic a t plus tardif). Elles sont galement le rsultat des lsions qui peuvent tre dues : au traumatisme d la pose dune valve de drivation du LCR, la chirurgie, la possibilit de complications postopratoires de type mningite ou infection de la valve de drivation du LCR ; [80-83] la chimiothrapie par lintermdiaire de troubles sensoriels (surdit due en partie lutilisation de drivs du platine) ou en rapport avec une encphalopathie, surtout lorsquelle est associe la radiothrapie ; et surtout la radiothrapie. [84-86]
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Figure 26. Rcidive locale avant et aprs chirurgie.

La pubert peut survenir de faon prmature, due une hydrocphalie prolonge et surtout lirradiation prophylactique encphalique, [94] trs rarement de faon retarde et le plus souvent normalement. Des anomalies des gonadotrophines ou de laxe corticosurrnalien sont rares. Peu de donnes sont accessibles chez ladulte concernant spcifiquement les consquences endocriniennes du traitement des mdulloblastomes. Par analogie avec dautres tumeurs, il apparat licite, dans la phase de surveillance post-thrapeutique, de sintresser la problmatique hormonale et ce pendant une priode trs prolonge eu gard la possibilit de dficits trs tardifs.

Squelles orthopdiques
Une autre consquence de la radiothrapie de lensemble du nvraxe correspond une anomalie de la croissance staturale. Lirradiation spinale entrane, indpendamment de toute anomalie de lhormone de croissance, une diminution de la croissance de la colonne vertbrale due lirradiation des cartilages de croissance vertbraux. Cette anomalie de croissance vertbrale est dautant plus importante que lge au moment de lirradiation est jeune. Elle peut aboutir un dficit statural de lordre de 9 cm au niveau du tronc. [95]

Lorsque cette dernire est locale (cas le plus frquent), une rintervention doit toujours tre discute (Fig. 26). [98] Lalternative, en cas de rcidive de petit volume (diamtre < 3 cm), peut reposer sur la radiochirurgie. Aprs la chirurgie ou la radiochirurgie ou en cas de nonoprabilit (extension locale, mtastases), une chimiothrapie sera le plus souvent mise en place et permettra, dans de rares cas, lobtention dune rmission prolonge. [99] Ses modalits restent discutes. Sinon, en cas de contrle local satisfaisant et en raison du pronostic spontanment trs dfavorable de cette rcidive, pourra tre discute, ponctuellement, une intensification thrapeutique avec autogreffe de cellules souches hmatopotiques.

Conclusion
Le mdulloblastome est une tumeur maligne du cervelet ayant un haut pouvoir mtastatique, notamment leptomning. Le traitement standard du mdulloblastome non mtastatique aprs une exrse totale ou subtotale chez lenfant de plus de 5 ans comprend une irradiation aux doses conventionnelles du systme nerveux central, soit 54 Gy sur la fosse postrieure, 25 Gy sur lencphale et 25 Gy sur laxe spinal. Chez ladulte, les doses sur laxe spinal et lencphale restent classiquement 30/36 Gy alors que celles sur la fosse crbrale postrieure sont identiques. Dans tous les autres cas, une chimiothrapie sera associe. Pour les formes risque standard comme pour les formes haut risque (mtastases dans le systme nerveux central et/ou exrse incomplte), tant chez lenfant que chez ladulte et plus encore pour les cas affectant les enfants de moins de 5 ans, la recommandation essentielle est le traitement de ces patients dans des essais multicentriques raliss en milieu spcialis par des quipes neurochirurgicales, neuroradiologiques, doncologie pdiatrique, de neuro-oncologie et de radiothrapie habitues cette pathologie. Cest avec de telles stratgies que pourront ainsi tre prciss : les possibilits de diminuer les doses de radiothrapie (notamment chez lenfant) ; le rle prcis et les modalits de chimiothrapie, tant dans les formes dites haut risque que dans celles dites risque standard (chez lenfant et chez ladulte) ; lintrt des traitements postopratoires par chimiothrapie exclusive chez les enfants de moins de 5 ans ; les modalits de prise en charge des rcidives et notamment la place de traitements dexception comme les intensifications thrapeutiques avec autogreffe de cellules souches hmatopotiques ; lintrt et la place des donnes de biologie molculaire dans la classification initiale, les choix thrapeutiques ou le pronostic.
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Squelles neurosensorielles
La plus frquente correspond une chute de laudition en rapport avec lutilisation de driv du platine mais galement en rapport avec la radiothrapie. Elle est dose-dpendante et svre dans environ 10 % des cas. [50, 96]

Qualit de vie
Trs peu dtudes rapportent la qualit de vie des patients traits durant leur enfance pour un mdulloblastome. Dans ltude la plus documente, portant sur 342 adultes traits durant lenfance entre 1945 et 1974, vivants plus de 5 ans du traitement, ayant atteint lge de 21 ans, et compars 479 membres de leur fratrie, ceux traits pour un mdulloblastome avaient significativement plus de problmes de sant, plus dincapacit physique et/ou intellectuelle travailler et conduire. [97] Loutil actuellement le plus performant pour mesurer la qualit de vie (Health Utility Index Mark 2 et 3) na pas encore t utilis pour valuer le devenir des patients traits plus rcemment.

Rcidive et traitements
Les deux sites principaux de rcidive se situent au niveau du cul-de-sac sacr et au niveau de la rgion frontobasale (correspondant aux limites des champs dirradiation). Tant chez ladulte que chez lenfant, il nexiste aucun traitement standard de cette rcidive.

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Cest galement dans ce cadre, aprs le traitement initial, quune surveillance multidisciplinaire concernant le dveloppement ou lvolution neuro-intellectuelle, la croissance rachidienne (enfant), le fonctionnement endocrinien et les fonctions auditives et rnales, sera mise en place afin de permettre une prise en charge prcoce des squelles de la maladie et des traitements, seul moyen de tendre vers une adaptation optimale lenvironnement social.

> Nous remercions chaleureusement Serge Bracard, Claire Griffaton et Christiane Moret (service de neuroradiologie, centre hospitalier universitaire de Nancy) pour les documents neuroradiologiques ainsi que Yves Grignon et JeanMichel Vignaud (service danatomie pathologique, centre hospitalier universitaire de Nancy) pour les documents neuropathologiques.
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