Tics et syndrome de Gilles

de La Tourette
M Gonce R s u m . Nous avons tous lun ou lautre geste ritualis ou expression smantique
favorite se manifestant de faon rcurrente mais intermittente et qui sont autant de traits de
notre personnalit dont il ne viendrait personne lide de contester la normalit. Toutefois,
ce manirisme peut faire place une organisation rptitive, intempestive du mouvement qui
sorganise de faon telle que le caractre pathologique devient vident et prend cet aspect
caricatural, strotyp, caractristique du tic, dont la signication symbolique et lutilit
objective nous chappent et qui constitue un handicap plus ou moins important. lextrme,
le syndrome de Gilles de La Tourette est une entit morbide grave associant des tics
moteurs et vocaux dvolution uctuante et chronique auxquels sassocient frquemment
des troubles obsessionnels-compulsifs et/ou de lattention avec hyperactivit. Cette
conjonction fait du syndrome de Gilles de La Tourette une maladie la fois du mouvement et
du comportement et offre une opportunit heuristique dintgrer les approches cliniques et
fondamentales de plusieurs disciplines. En ce sens, la maladie des tics est prototypique dun
dsordre neuropsychiatrique et offre lopportunit de mieux apprhender les relations
unissant cortex, systme limbique et noyaux gris centraux.
1999, Elsevier, Paris.
Phnomnologie clinique
Dnitions
Le mot tic apparat en France au dbut du XVII
e
sicle et pourrait tre une
onomatope ou un driv de ticchio, caprice en italien
[12]
. Linventaire
smiologique des tics apparat trs riche avec Boissier de Sauvages qui en
collige 19 o lon retrouve, ple-mle, le trismus du ttanos, le bruxisme, le
tic douloureux de la nvralgie du trijumeau... Cest Trousseau, au XIX
e
sicle,
qui sera le premier restreindre leur description en des termes proches des
dnitions actuelles, avant quen 1885 Georges, Albert, douard, Brutus,
Gilles de La Tourette ne dcrive, propos de neuf observations, la maladie
qui porte maintenant son nom
[20]
.
Les tics sont des mouvements brusques et rapides (tics moteurs) ou des sons
(tics vocaux) se rptant de faon discontinue et arythmique mais identiques
eux-mmes, ce qui leur confre un aspect strotyp. Ils reproduisent
souvent lesquisse dun geste fonction connue, mais de manire immotive
et intempestive. La multiplicit des tics est telle que leur tude analytique
exhaustive est illusoire ; conceptuellement, on distingue des tics simples et
complexes. Les tics moteurs simples consistent en mouvements brefs,
soudains, isols, et mettent en jeu un ou plusieurs muscles synergiques. Au
niveau de la face, o ils prdominent habituellement, il sagira de clignements
uni- ou bilatraux des paupires, plissements du front, moues,
mchonnements. Les tics de la tte et du cou engendrent des mouvements
divers, brusques, parfois en salves : hochements, acquiescements,
dngation. Moins frquemment, il sagira de haussements dpaules, de
secousses des membres suprieurs ou des muscles thoracoabdominaux.
Lorsque la musculature respiratoire et phonatoire est entreprise, surviennent
les tics vocaux simples : aspiration, crachotements, toux, reniements,
Michel Gonce : Collaborateur scientique et consultant luniversit de Lige, rue Sainte-
Marie, 38, 4000 Lige, Belgique.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gonce M. Tics et syndrome de Gilles
de La Tourette. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Neurologie, 17-059-C-10, 1999, 6 p.
mission dun son ou dun bruit isol, dun cri (aboiements, grognements...).
Bien que rputs brusques et rapides, les tics moteurs simples peuvent parfois
apparatre plus lents, plus soutenus, toniques, et sont alors appels tics
dystoniques . Les tics moteurs complexes, qui mettent en jeu plusieurs
groupes musculaires en liaison fonctionnelle, consistent en mouvements plus
coordonns et compliqus qui pourraient apparatre comme volontaires mais
qui, inopportuns, dpourvus dintentionnalit et dutilit, ne sont que des
caricatures de gestes. Il peut sagir de mouvements de dngation,
dassentiment, de frapper les mains entre elles ou sur les cuisses, de rejet
dune mche de cheveux, de sauts, de exions du tronc lors de la marche.
Dautres fois, il sagit dchopraxie (imitation des gestes raliss par dautres)
ou de copropraxie qui dsigne lexcution de gestes obscnes. Les tics vocaux
complexes ont un contenu linguistique et consistent en mots ou phrases
bauchs, incomplets ou tout fait intelligibles, parfois obscnes (coprolalie
plus souvent connotation sexuelle que profane) ou reprenant lidentique
les propos dun tiers (cholalie) ou les siens de faon rptitive (palilalie). La
production des tics est donne comme irrsistible par les tiqueurs qui peuvent
toutefois en suspendre la survenue par un effort de volont. Ce contrle
volontaire, efficace pendant quelques minutes quelques heures, se fait
souvent au prix dune exacerbation secondaire de la symptomatologie. Mais
au-del, force est de constater que les tics ne sont pas toujours, au sens propre,
des mouvements purement involontaires. Ainsi, bon nombre de tiqueurs
dcrivent une tension psychique croissante qui sapaise lors de la ralisation
du tic ; ainsi peut-on dire que le tiqueur laisse son tic se produire, voire quil
le fait
[13]
. titre dexemple, dans ltude de Leckman et al en 1993
[36]
, 92 %
des patients souffrant dune maladie de Gilles de La Tourette disaient ressentir
leurs tics comme partiellement ou totalement volontaires ; 95 % avaient
remarqu une sensation (un avertissement physique ou mental) quils
dcrivent comme une impulsion, un besoin de faire un tic. Les tics sont une
rponse totalement ou partiellement volontaire ces besoins
prmonitoires . Un mdecin, Bliss, en 1980, a dcrit sa propre exprience :
Chaque mouvement tait prcd dune sensation et correspondait une
capitulation volontaire pour soulager cette sensation.
[5]
Ces besoins
prmonitoires sont plus souvent ressentis comme une exprience physique
plutt que mentale et se rapprochent ou se superposent aux tics sensoriels de
Kurlan et al
[34]
. Il sagit de sensations somatiques inconfortables tels que
pressions, tiraillements, chaleur localise des rgions spciques du corps
comme la face, les paules ou la nuque. Les patients tentent alors dliminer
ces sensations inconfortables par des mouvements (souvent dcrits comme
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volontaires) de tension ou dtirement musculaire, indice dun tic dystonique.
Lapaisement est toutefois momentan et les mouvements doivent tre
rpts. Certains patients produisent, de la mme faon, des vocalisations en
rponse des stimuli sensoriels inconfortables pharyngolaryngs. Ont t
galement dcrits des tics extracorporels , diffrents des tics sensoriels en
ce quils nimpliquent pas le corps du patient mais peuvent tre perus dans
les objets inanims
[30]
. Les tics sont troitement dpendants de ltat
psychomotionnel du sujet. Lanxit, la colre, le bruit, la prsence de tiers,
le fait dtre observ les exacerbent, alors que le repos, les activits non
anxiognes exigeant des efforts de concentration les attnuent. Ils peuvent
persister pendant le sommeil
[21]
. Dans le syndrome de Gilles de La Tourette,
les tics, moteurs et vocaux, sont rgulirement associs des troubles du
comportement. Ainsi, la moiti des patients prsente un trouble obsessionnel-
compulsif (TOC), comme cela avait t clairement nonc par Meige et
Feindel en 1901 : La frquence avec laquelle les obsessions, les
compulsions et les tics sont associs ne peut tre une simple concidence...
Lobsession est irrsistible, de mme que le tic... comme lun pense, lautre
tique.
[41]
Les obsessions sont des penses, impulsions ou reprsentations
rcurrentes et persistantes ressenties comme inopportunes, inappropries ou
envahissantes, et engendrant anxit et dtresse (par exemple : peurs de la
contamination, de la salet, des maladies, besoin intense dordre et de
symtrie...). Les compulsions sont des comportements rptitifs (par
exemple : se laver les mains, vrier, mettre en ordre...) ou des actes mentaux
rptitifs (par exemple : compter, rpter des mots en silence...) que le patient
dveloppe pour faire face ses obsessions. Cinquante 60 % des patients se
prsentent, enn, avec des signes plaidant pour un trouble dcit de
lattention/hyperactivit se manifestant par de linattention, des troubles de la
concentration, de la distractibilit, de limpulsivit et de lhyperactivit.
Diagnostic
Les tics peuvent tre primaires ou secondaires et, en ce cas, relis des
conditions neurologiques varies et associs dautres dsordres du
mouvement (inspir de Jankovic, 1993
[29]
) (tableau I). Parmi les premiers,
plusieurs entits sont individualises. Selon le Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (DSMIV)
[1]
, le syndrome de Gilles de la Tourette
(SGT) est dni par les critres suivants (tableau II)
[1]
: prsence de tics
moteurs multiples, prsence dun ou de plusieurs tics vocaux
[2]
, ge de dbut
avant 18 ans
[3]
, dure de plus de 1 an. Le tic moteur ou vocal chronique
(TMVC) diffre du SGTen ce que les tics, uniques ou multiples, peuvent tre
moteurs ou vocaux, mais pas les deux en mme temps. Le tic transitoire
diffre des catgories prcdentes par sa dure infrieure 1 an. Enn, le tic
chronique simple ne comporte quun seul type de tic, qui peut tre moteur ou
vocal. Ces diffrentes catgories sont, le plus souvent, considres comme les
variantes cliniques dun mme defect gntique et il pourrait exister un
continuumallant du tic simple rapidement rversible de lenfant au syndrome
de Gilles de La Tourette. Les tics seront donc envisags, dans ce chapitre, de
faon holistique, en prenant le syndrome de Gilles de La Tourette comme
source dinformation et de rfrence, avec la rserve que la recherche
neurobiologique pourrait, dans le futur, nous imposer un dmembrement.
Syndrome de Gilles de La Tourette
Historique
En 1885, Georges Gilles de La Tourette publie un mmoire intitul tude sur
une affection nerveuse caractrise par de lincoordination motrice
accompagne dcholalie et de coprolalie et isole ainsi un nouveau syndrome
qui porte dsormais son nom
[20]
. Parmi ses neuf observations gurait celle de
la marquise de D... examine par Itard en 1825 alors quelle tait ge de
26 ans
[27]
. Itard avait observ, chez sa malade, des mouvements continuels et
dsordonns qui taient apparus lge de 7 ans et, parmi ces mouvements,
ceux imprims aux organes de la voix et de la parole sont les seuls dignes de
notre attention comme prsentant un phnomne des plus rares... Ainsi, au
milieu dune conversation... elle interrompt ce quelle dit par des cris bizarres
et par des mots plus extraordinaires et qui font un contraste dplorable avec
son aspect et ses manires distingues, les mots sont la plupart des jugements
grossiers, des pithtes obscnes... lexpression toute crue dun jugement ou
dune opinion peu favorable quelques-unes des personnes prsentes de la
socit . Que disait-elle ? La rponse est apporte par Gilles de La Tourette :
En dernire analyse, les journaux politiques ont annonc sa mort survenue
vers le mois de juillet ou aot 1884 ( lge de 85 ans) et certains ont offert
leurs lecteurs un rgal de mots obscnes quelle prononait et qui taient en
particulier merde et foutu cochon . Itard avait aussi not que la marquise
de D... navait aucun dlire, aucun trouble des facults mentales. Le terme de
tic , utilis par Trousseau (...) sera repris par Guinon (...) dans une
publication, Sur la maladie des tics convulsifs , ou, propos de quatre
nouvelles observations, il conteste le terme dincoordination motrice et le
remplace par celui de tic, insistant sur laspect systmatique , strotyp,
du mouvement. Aprs cette priode trs riche du point de vue smiologique et
pendant laquelle laffection est relie une tare hrditaire, apparat une
dimension nouvelle. La maladie des tics, affection dexpression musculaire
prvalente, ne doit pas faire oublier lorganisation mentale de ces patients. Les
conceptions psychogntiques vont alors abonder avec Freud, Meige et
Feindel, Margaret Mahler. Pendant plus de 50 ans toutefois, lintrt pour ce
syndrome ne sera gure stimul, jusqu la communication de Seignot, en
1961, de Un cas de maladie des tics de Gilles de La Tourette guri par le
R/1695 , cest--dire lhalopridol
[48]
. Cest le dbut de lre des
neuroleptiques et des conceptions neuropharmacologiques
[14]
. Les thories
organogntiques du syndrome vont alors rapparatre et, la suite de Aet E
Shapiro de NewYork, de trs nombreuses recherches vont se dvelopper, tant
sur le plan clinique qutiopathognique
[49]
.
Entit clinique
Trois fois plus frquente chez les garons, laffection dbute habituellement
entre 2 et 15 ans (moyenne 7,5 ans) par lun ou lautre des signes que nous
avons mentionns prcdemment. Le symptme inaugural, comme tout le
syndrome lui-mme, est excessivement variable dun patient lautre.
Cependant, si la coprolalie (6,2 % des cas) ou les vocalisations (19,3 % des
cas) peuvent dbuter laffection, en rgle gnrale, lattention des parents ou
des ducateurs est dabord attire par lapparition dun ou plusieurs tics
musculaires simples et, par la suite, plus complexes. Les phnomnes vocaux
sinscrivent en rgle un peu plus tard (1 3 ans en moyenne) et peuvent aussi
prsenter cette volution vers la complexit : dabord simples bruits
inarticuls, ils peuvent secondairement se formuler en interjections
coprolaliques. Dune importance particulire pour le diagnostic est le cours
volutif de la maladie : uctuants et insidieux, les symptmes vont et
viennent, augmentent, diminuent et changent. Quoiquil puisse exister des
priodes variables, parfois longues, de rmissions ou dexacerbations,
laffection volue selon un mode chronique et dure toute la vie.
On conoit aisment que dans les formes modres ou svres, malgr
labsence de dcit intellectuel, lintgration et la russite scolaires puis
socioprofessionnelle soient considrablement entraves, voire impossibles.
Une dpression secondaire est frquente. Des squelles physiques sont
parfois le lot de certains patients dont les tics violents et rpts peuvent
entraner, par compression, des neuro-, radiculo- ou mylopathies, des
problmes articulaires notamment cervicaux, une ccit par dcollement de
la rtine ou, plus rarement, les consquences dautomutilations telles que
morsures et head banging.
Tableau I. Diagnostic diffrentiel des tics
Tics primaires
Tics secondaires
Hrditaires Acquis
Syndrome de Gilles de La Tourette
Tic moteur multiple chronique
Tic vocal multiple chronique
Tic moteur simple chronique
Tic vocal simple chronique
Tic transitoire
Maladie de Huntington
Neuroacanthocytose
Dystonie de torsion
Drogues : neuroleptiques (tic tardif), stimulants, L-dopa, anticonvulsivants
Traumatisme crnien
Infectieux : postencphalitique, chore de Sindenham, Creutzfeldt-Jakob
Prinatal : encphalopathie nonatale, retard mental, ...
Accident vasculaire crbral.
Dgnratif : maladie de Parkinson, paralysie supranuclaire progressive
Toxique : monoxyde de carbone
Tableau II. Syndrome de Gilles de La Tourette (Critres diagnostiques -
Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM-IV])
I Prsence de tics moteurs multiples et dun ou plusieurs tics vocaux, un moment
quelconque au cours de lvolution de la maladie, mais pas ncessairement de
faon simultane (un tic est un mouvement - ou une vocalisation - soudain, rapide,
rcurrent, non rythmique et strotyp)
II Les tics surviennent de nombreuses reprises au cours de la journe (gnrale-
ment par accs), presque tous les jours ou de faon intermittente pendant plus de
1 anne, durant laquelle il ny a jamais eu dintervalle sans tics de plus de 3 mois
conscutifs
III La perturbation entrane une souffrance marque ou une altration signicative du
fonctionnement social, professionnel, ou dans dautres domaines importants.
IV Dbut avant lge de 18 ans
V La perturbation nest pas due aux effets physiologiques directs dune substance
(par exemple : stimulants), ni une affection mdicale gnrale (par exemple :
chore de Huntington ou encphalite virale).
TICS ET SYNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE Neurologie 17-059-C-10
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Comorbidit
Prs de la moiti des malades ont des anomalies, le plus souvent discrtes,
mais indiscutables, lexamen neurologique : difficults des mouvements
alternatifs rapides, asymtrie des rexes tendineux, signe de Babinski isol
ou encore phnomnes dystoniques lents, distincts des tics proprement dits.
Comme soulign antrieurement, le SGT est souvent associ des
comportements obsessionnels-compulsifs et au syndrome dhyperactivit
avec troubles de lattention. Des corrlations entre les diffrentes varits de
tics et ces perturbations psychopathologiques ont t proposes. Ainsi, il y
aurait une relation entre les troubles du comportement et lhyperactivit dune
part, les tics moteurs et vocaux complexes et les mouvements agressifs
dautre part. Les comportements obsessionnels du SGT seraient associs,
quant eux, du perfectionnisme, des comportements antisociaux et des
difficults dapprentissage
[10]
. Un intrt particulier se fait dailleurs jour pour
cerner les problmes cognitifs et comportementaux de ces patients. Ainsi,
prsentent-ils des anomalies dans le shifting de lattention, linhibition des
rponses inappropries lorsque le paradigme exprimental est modi ou la
mise en squence des mouvements
[18]
.
Explorations complmentaires
Il ne faut pas en attendre dargument premptoire pour tayer un diagnostic
qui reste avant tout clinique. Leur intrt rside essentiellement dans lapport
dlments susceptibles daider la dnition physiopathologique du
syndrome.
lectrophysiologie
Les tics simples sinscrivent en lectromyographie sous la forme de bouffes
arythmiques, brves, le plus souvent denviron 100 ms. Les bouffes peuvent
tre synchrones ou asynchrones sur les couples agonistes-antagonistes, ce qui,
dans le premier cas, peut traduire la perte ou un dcit de linnervation
rciproque normale
[22]
. Les tics musculaires complexes ont des formules
lectrophysiologiques variables. Le plus souvent, il sagit dactivits
lectromyographiques (EMG) de longue dure, soutenues, prolongeant une
bouffe abrupte qui dbute le mouvement. Une cocontraction agoniste-
antagoniste peut tre prsente. Dans dautres cas de mouvements complexes
rapides, lactivation rciproque des muscles antagonistes peut tre prserve,
ralisant le schma dun mouvement balistique normal
[ 40]
.
Llectroencphalogramme (EEG) montre des anomalies dans 40 50 %des
cas, mais celles-ci manquent de spcicit pour aider au diagnostic ou la
dnition neurophysiologique du syndrome. Les enregistrements
polygraphiques montrent des perturbations de la squence normale du
sommeil : pourcentage accru des stades 3-4, veils plus frquents, diminution
du sommeil REM, vnements paroxystiques pendant le stade 4 rappelant le
pavor nocturnus et surtout, la diffrence des autres hyperkinsies, la
persistance des tics pendant tous les stades du sommeil, ce qui plaide pour le
caractre involontaire des tics
[21]
. Un autre argument en ce sens est fourni par
lenregistrement cortical du potentiel prmoteur (bereitschaftspotential)
survenant normalement 500 800 ms avant un mouvement volontaire. Dans
le SGT, aucun potentiel prmoteur nest dtect avant les tics simples, alors
quil est prsent lorsque les mmes sujets miment volontairement leur tic
[44]
.
Ces constatations plaident pour une origine sous-corticale des tics, ou tout au
moins lutilisation de voies diffrentes de celles desservant le mouvement
volontaire normal. Elles ont toutefois t controverses par les tudes
similaires de Shibasaki et al(1981) ou encore Karp et al (1995) pour qui des
potentiels prmoteurs (toutefois parfois altrs) prcdent bien les tics
[31, 50]
.
Imageries morphologique et fonctionnelle
Les examens tomodensitomtriques ou en rsonance magntique nuclaire
(IRM) ne dclent aucune anomalie dans les conditions techniques
habituelles. En IRM quantitative, il a toutefois t dmontr une taille
signicativement plus grande du corps calleux dans le SGTque chez les sujets
contrles
[3]
. Par la mme technique, la morphologie crbrale a t tudie
chez des jumeaux homozygotes discordants pour la svrit du syndrome
[26]
:
il a t constat une diminution du volume de la partie antrieure du noyau
caud du ct droit chez le jumeau le plus atteint, corrle la svrit des
tics. Les mmes auteurs ont montr, en utilisant le SPECT (Single Photon
Emission Computerized Tomography), quau contraire il existait une liaison
accrue aux rcepteurs D2 du noyau caud droit comparativement lautre
jumeau, ce qui peut tre interprt comme le reet dune hypersensibilit des
rcepteurs D
2
. Par la mme technique, on a dcrit des anomalies du transport
prsynaptique de la dopamine dans le striatum
[39]
. En tomographie par
mission des positrons (PET), il a t dmontr une diminution de lutilisation
du glucose dans les rgions frontales, cingulaires et insulaires, ainsi que dans
la partie infrieure des corps stris. De surcrot, il y aurait corrlation inverse
entre la svrit des tics et lutilisation du glucose dans ces rgions
[9]
. Enn,
plus rcemment, ce type dapproche a dmontr une hypoperfusion dans le
noyau caud gauche, le cervelet et le cortex frontal
[42]
. En rsum, les diverses
modalits dimagerie crbrale orientent vers des anomalies des circuits
corticostriataux qui mritent dtre claries.
Neuropathologie
Des rares tudes anatomopathologiques colliges dans la littrature, la plus
dmonstrative est celle de Balthazar (1967) qui a constat, dans le corps stri,
des lsions faisant penser un arrt de dveloppement de cette formation :
grand nombre de cellules naines, mais intactes dans leur structure, sans gliose
concomitante
[2]
. La signication de cette observation demeure toutefois
difficile interprter
[46]
. Il en est de mme du cas isol de Haber et al (1986)
dont ltude normale en histopathologie dmontrait, en immunochimie, une
rduction de la dynorphine dans les bres striatales se projetant vers le
pallidum
[25]
. Enn Singer et al (1995) ne trouvrent aucune diffrence
biochimique dans quatre tudes post mortem
[51]
.
pidmiologie et gntique
La prvalence du SGT est estime entre 0,1 et 1 (le chiffre le plus
gnralement accept est 0,5 ), soit prs de 200 000 patients aux tats-
Unis, ou 40 000 en France. Lincidence annuelle de nouveaux cas serait de
4,6/1 000 000 aux tats-Unis. La prpondrance masculine est une
constatation commune toutes les sries avec un rapport de 3/1. Le syndrome
a t dcrit dans toutes les races et apparat uniformment distribu parmi les
diffrentes classes socioconomiques. Le tableau clinique est uniforme dans
les diffrents groupes culturels, lexception de la coprolalie, inhabituelle
chez les Japonais
[11]
.
Le caractre hrditaire a t clairement avanc par Gilles de La Tourette. Il
rend compte de la frquence des cas familiaux, notamment chez les jumeaux
homozygotes (taux de concordance de 77 %), mais aussi de la frquence des
tics mineurs dans les antcdents familiaux de ces patients.
Au premier degr de parent, lincidence des tics varie de 14 85 % et
lincidence du syndrome de 4 7,4 %
[37]
, mais le mode spcique de
transmission lintrieur des familles na pu encore tre dtermin. Ceci peut
tre expliqu par une pntrance incomplte et les difficults reconnatre le
syndrome et les tics transitoires au sein des familles. On soriente vers un
mode mixte dhrdit avec un locus majeur et un background multifactoriel,
intervenant chacun dans la variabilit phnotypique
[57]
. En rfrence cette
hrdit multifactorielle, la prsence de sites plus fragiles a t dmontre sur
les chromosomes des patients
[19]
. Sur un plan clinique, il existerait une
empreinte gnomique : les patients hritant du SGT par le pre auraient plus
de tics vocaux et dimpatience motrice que ceux hritant de la mre, plus
volontiers affects de tics moteurs complexes et de compulsions
[38]
. Enn, il
a t montr que lge de dbut prcoce et labsence de tics moteurs simples
taient prdictifs dun risque accru chez les autres membres de la famille
[47]
.
Le polymorphisme phnotypique de certaines familles suggre que le tic
transitoire de lenfance, le tic chronique simple, la personnalit
obsessionnelle-compulsive et certains troubles du sommeil pourraient tre
des formes frustes du SGT. Les travaux se poursuivent la recherche dun
marqueur gntique (par exemple le gne du transporteur de la dopamine et
lexpansion trinuclotidique du gne de la chore de Huntington ont ds
prsent t exclus)
[16]
.
Neurobiologie
Ltude du liquide cphalorachidien (LCR) et la pharmacologie clinique
restent les meilleures sources de rfrence, quoique indirectes, en faveur dun
dysfonctionnement biochimique. Labsence de modles animaux empche
toutefois de tester ces hypothses et, ce jour, aucune anomalie spcique
dun neurotransmetteur na t mise en vidence (tableau III inspir de
Jankovic
[28]
).
Liquide cphalorachidien
Plusieurs tudes, mais pas toutes, font tat dune diminution, chez les patients
non traits, des taux de base de lacide homovanillique (HVA), le principal
mtabolite de la dopamine
[7, 54]
. Comme il ny a pas de signe parkinsonien
dans le SGT et que les patients sont amliors par les drogues
antidopaminergiques, on postule une hypersensibilit des rcepteurs
postsynaptiques dopaminergiques striataux en association un
dveloppement ontognique neuronal anormal
[6]
. En rponse cette
hypersensibilit des rcepteurs postsynaptiques, un rtrocontrle ngatif
compensatoire se mettrait en place au niveau prsynaptique avec diminution
de la synthse de la dopamine et, ds lors, des taux bas dHVA. On ignore si
ce mcanisme intervient dans la pathognie du syndrome, dautant que la
abilit et la technologie des dosages ont t critiques. De plus, cette notion
dhypersensibilit na pas t conforte par les tudes in vivo en PET-Scan ou
par ligand dans le cas autopsi par Singer et al
[55]
. Luptake de la dopamine
par les plaquettes des patients a t rapport comme normal
[8]
ou diminu par
rapport aux sujets contrles
[ 45]
. Les taux de la 3-mthoxy-4-
hydroxyphnylthylne-glycol (MHPG), mtabolite de la noradrnaline, se
sont rvls normaux ou lgrement accrus, ceux de lacide
5-hydroxyindolactique (5-HIAA), mtabolite de la srotonine, normaux ou
lgrement rduits. Les dosages de lacide gamma-aminobutyrique (GABA)
sont normaux.
TICS ET SYNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE Neurologie 17-059-C-10
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Neuropharmacologie
Hypothse dopaminergique
Limplication dun hyperfonctionnement du systme dopaminergique
apparat conforte par lamlioration, voire la suppression des tics par les
neuroleptiques qui bloquent la transmission dopaminergique postsynaptique
ou les dplteurs dopaminergiques telle la ttrabnazine. linverse, les
stimulants du systme nerveux central (SNC) (dextroamphtamine,
mthylphnidate, pmoline) et les agents dopaminergiques (L-dopa,
bromocriptine) peuvent aggraver, voire mme provoquer des tics.
Hypothse noradrnergique
Elle a t suggre, notamment la suite des bnces thrapeutiques
enregistrs avec la clonidine, agoniste des rcepteurs prsynaptiques -2-
adrnergiques, qui rduirait le turnover central de la noradrnaline. Les
mesures du mtabolisme noradrnergique priphrique ou central se sont
toutefois avres normales et la dsipramine, un bloqueur du re-uptake de la
noradrnaline, na pas deffet sur la symptomatologie du SGT.
Hypothse srotoninergique
En dehors des perturbations du sommeil ou encore de lassociation aux TOC,
il y a peu dvidence plaidant pour limplication de ce systme dans la
pathognie du SGT. Les modulations du systme srotoninergique par les
prcurseurs (5-hydroxytryptamine [5HTP] + carbidopa), le clonazpam (qui
augmente la srotonine centrale) et les bloqueurs du re-uptake de la srotonine
telles que la clomipramine, la trazodone, la uvoxamine namliorent quun
nombre limit de patients. Les dosages sanguins, ou dans le LCR, des
mtabolites de la srotonine sont contradictoires.
Hypothses cholinergique et GABA-ergique
Bien peu dvidences pharmacologique ou biochimique permettent de les
envisager comme candidats potentiels.
Autres
Labsence de dynorphine dans le globus pallidus
[25]
et lobservation clinique
de la modulation des tics par les drogues agissant sur le systme des opiodes
endognes suggrent un rle potentiel de ce systme dans la physiopathologie
du SGT. Une dysfonction, toutefois discute, du second messager a aussi t
avance sur la base dune rduction des concentrations en adnosine-3,5-
monophosphate (AMP cyclique) dans le cortex crbral des patients
[51, 52]
.
Physiopathognie
Limportance des facteurs gntiques dans le dterminisme de la maladie de
Gilles de La Tourette et des affections apparentes est prsent bien reconnue.
La transmission se ferait selon un mode autosomal dominant, avec toutefois
un pattern dexpression phnotypique variable et une pntrance spcique
au sexe. Chez certains sous-groupes de patients, le rle du systme
immunitaire a t voqu, peut tre en rapport avec une infection
streptococcique antrieure et sur une base gntique (positivit pour le
marqueur D8/17)
[16]
. Enn, il a t avanc quune perturbation de linuence
des hormones sexuelles sur le dveloppement crbral pourrait galement
contribuer au dveloppement de laffection
[32]
. Aucune anomalie structurale
ou histologique na pu tre mise en vidence sur les examens post mortem,
mais les observations neuropharmacologiques, dimagerie fonctionnelle et
dinterventions neurochirurgicales, convergent pour suggrer limplication
dun dysfonctionnement des noyaux gris centraux, du cortex prfrontal et,
moindre degr, du systme limbique dans la pathognie des tics, des
obsessions et des compulsions. Selon Baxter et Guze
[4]
une pathologie du
striatum provoquerait un SGT ou un TOC selon les rgions concernes. Un
tic moteur simple impliquerait une pathologie par dpassement du seuil
critique du putamen (en interaction avec le cortex moteur primaire), une
obsession pure, une pathologie de la partie ventromdiane du noyau caud et
du noyau accumbens (en interaction avec le cortex crbral et le systme
limbique). Lassociation de compulsions impliquerait une dcience de la
partie dorsolatrale du noyau caud (en interaction avec le cortex associatif).
La co-occurrence dun SGTet dun TOCimpliquerait le putamen et le noyau
caud. Wise et Rapoport
[58]
ont propos lhypothse dun modle neuronal
du TOC. Un modle similaire impliquant principalement la boucle motrice
(cortex prmoteur, moteur, sensoriel-putamen-pallidum-thalamus-aire
motrice supplmentaire) pourrait tre propos pour les tics, mouvements plus
anormaux par leur dclenchement et leur rptition irrsistible et
incontrlable, que dans leur ralisation motrice (un tic est un simulacre de
geste )
[15]
. Le dysfonctionnement des noyaux gris centraux impliquerait
notamment une hypersensibilit des rcepteurs dopaminergiques striataux
postsynaptiques, peut-tre couple un dysfonctionnement dautres systmes
neurochimiques, dont les opiodes endognes. Lhypersensibilit postule des
rcepteurs dopaminergiques postsynaptiques agirait la fois en rduisant
lactivit normale de certains circuits striataux et corticaux qui reoivent des
projections dopaminergiques inhibitrices et en induisant un
hypofonctionnement compensatoire au niveau des neurones
dopaminergiques prsynaptiques.
Traitements
Approche gnrale
En raison de la variabilit spontane des manifestations cliniques de la
maladie de Gilles de La Tourette et des dsordres associs, il est indispensable
de procder une valuation individuelle et prolonge (semaine ou mois) de
chaque patient en vue de dterminer quelle perturbation prdomine et de
cibler le(s) symptme(s) susceptible(s) dun traitement spcique. Par
exemple, le contrle des tics peut tre le but recherch chez tels patients
cependant que, chez dautres, le traitement des TOC prendra la prsance.
Bon nombre de patients ne requirent pas de traitement mdicamenteux :
linformation et lducation des patients, de lentourage familial et scolaire
peut suffire assurer un dveloppement psychomoteur harmonieux et une
bonne intgration sociale, scolaire et professionnelle. Lintensit des troubles
moteurs ou comportementaux peut toutefois tre telle que les interventions
non pharmacologiques sont insuffisantes et quun traitement mdicamenteux
savre indispensable. En ce cas simpose une surveillance rgulire non
seulement de leffet de la drogue sur le(s) symptme(s) cible(s), de ses effets
secondaires, mais aussi de son retentissement potentiel sur le dveloppement
de lenfant, ses performances scolaires ou, plus tard, professionnelles et sur
ladaptation psychosociale. Les essais thrapeutiques dans le SGT sont
dinterprtation dlicate en raison du nombre restreint de patients, du
caractre ouvert de la plupart des tudes, des mthodes dvaluation souvent
dcientes. En dpit de ces rserves, plusieurs mdications ont prsent t
suffisamment utilises pour permettre de formuler des recommandations
thrapeutiques.
Traitement des tics
Lobjectif atteindre est un contrle satisfaisant plutt quune suppression
complte des tics, qui nest souvent possible quau prix deffets secondaires
inacceptables. Le principe gnral est donc daugmenter trs progressivement
la mdication choisie jusqu lobtention dun contrle des tics sans effet
latral invalidant et, par aprs, de maintenir, en traitement dentretien, la dose
Tableau III. Neurotransmission dans le syndrome de Gilles de La Tourette
Dopamine Noradrnaline Srotonine Actylcholine GABA Autres
Amlioration ou suppres-
sion des symptmes par les
dplteurs dopaminergi-
ques, les bloqueurs des
rcepteurs postsynaptiques
et les agonistes des rcep-
teurs prsynaptiques dopa-
minergiques
Aggravation des sympt-
mes par la L-dopa, les ago-
nistes dopaminergiques, les
stimulants du SNC
Diminution de lacide homo-
vanillique dans le LCR
Uptake normal ou diminu
de la dopamine par les pla-
quettes
Liaison normale de la dopa-
mine en PET-Scan
Amlioration sous clonidine
Taux augments ou nor-
maux du MHPG
Effets variables des prcur-
seurs de la srotonine, des
srotoninergiques, des
bloqueurs du re-uptake et
des antisrotoninergiques
5-HIAAdu LCR normal ou
diminu
Effets variables des agents
cholinergiques ou anticholi-
nergiques
Accroissement de la choline
des globules rouges
Effets bnques des
agonistes gaba (?)
Diminution de la dynorphine
au sein du globus pallidus
Effets variables des
agonistes et antagonistes
des opiacs
Dysfonction de lAMP
cyclique (?)
MHPG : 3-mthoxy-4-hydroxyphnylthylne-glycol ; 5-HIAA : 5-hydroxyindolactique ; LCR : liquide cphalorachidien ; GABA : acide -aminobutyrique.
TICS ET SYNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE Neurologie 17-059-C-10
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la plus faible possible
[35]
. Chez les patients lgrement ou modrment
atteints, on recommande dessayer en premier la clonidine en commenant
par 0,05 mg au coucher et en augmentant de 0,05 mg tous les 3 5 jours,
jusqu lobtention de leffet recherch qui peut napparatre quaprs
plusieurs semaines, mais qui semble se renforcer au l des mois et se
maintenir de faon constante. Comme la clonidine a une demie-vie de
6 heures, il est important de fractionner les doses en trois ou quatre prises.
Leffet secondaire le plus important est la sdation qui apparat ds les
premiers jours, surtout si les doses sont leves, mais qui tend cder avec le
temps. Dautres effets latraux semblent mineurs et peu frquents : scheresse
de bouche, troubles de la contractilit pupillaire, irritabilit, cauchemars et
insomnies. Une hypotension gnante nest pas la rgle aux doses prconises.
Si ce traitement est insuffisant ou inefficace, ou demble si les symptmes
sont svres, on prescrit un neuroleptique. Le plus utilis est lhalopridol, en
commenant par 0,25 mg au coucher et en augmentant progressivement la
dose selon les besoins. En raison des proprits pharmacodynamiques de
lhalopridol, des diffrences gntiques dans le mtabolisme de ce
neuroleptique et des variations spontanes de la symptomatologie, le
traitement est empirique et ncessite des adaptations constantes. Il est difficile
de xer une dose moyenne atteindre et recommander : elle est en gnral
de 5 mg/j. Les dosages sanguins montrent que les taux dhalopridol ne
doivent pas dpasser 6 mg/mL
[43]
. Au-del, les effets secondaires sont trop
importants sans un bnce proportionnel sur les tics. Le pimozide est peut-
tre un peu plus actif et mieux tolr que lhalopridol chez certains patients,
la dose moyenne de 4 8 mg/j. Le penuridol, la uphnazine et le tiapride
ont galement t essays avec succs. Aprs 3 6 mois de traitement, on peut
entreprendre une diminution trs progressive des doses, an darriver la
posologie minimale ncessaire au contrle des tics. Il convient de ne pas
minimiser les difficults de cette chimiothrapie. De nombreux checs sont
rapports et les effets secondaires sont souvent importants, imposant parfois
larrt du traitement. la priode initiale, ils consistent essentiellement en
raction dystonique aigu, akinsie, akathisie, scheresse de bouche, trouble
de laccommodation. Au long cours, les plus gnants sont lapathie, la
passivit, laltration du fonctionnement cognitif qui compromettent le travail
scolaire ou professionnel. Les dyskinsies tardives, complication classique
des traitements chroniques par neuroleptiques, semblent rares dans le
traitement du syndrome de Gilles de La Tourette. Le risque potentiel ne doit
toutefois pas tre sous-estim et cest la raison pour laquelle les nouveaux
neuroleptiques atypiques, rispridone et olanzpine, dj utiliss avec succs
dans quelques tudes, pourraient devenir le traitement neuroleptique de
premier choix. Le clonazpamsest avr efficace chez les patients intolrants
ou rfractaires lhalopridol
[23]
. Les autres benzodiazpines sont
inoprantes sur les tics. Cette notion est importante car leurs effets
secondaires ne sont pas ngligeables et lapparition dune
pharmacodpendance est possible. Or, de nombreux tiqueurs sont traits
initialement par ces drivs dont lusage en mdecine est beaucoup plus banal
que celui des neuroleptiques. La ttrabnazine, les antagonistes des canaux
calciques, la nicotine en gomme, le lithium ou la toxine botulique (pour les
tics dystoniques ou xs) sont des alternatives possibles.
[35]
.
Traitement des dsordres associs
Lorsque les troubles de lattention et lhyperactivit sont les symptmes
cibles, la clonidine, selon le schma dcrit ci-dessus, peut tre prconise en
premire intention. Si les symptmes ne sont pas suffisamment contrls, elle
peut tre remplace par le mthylphnidate ou la pmoline en dpit du risque
dexacerbation des tics
[17]
; en ce cas, ladjonction dun neuroleptique peut
savrer ncessaire. Quand les TOC sont lavant-plan, la clomipramine (25
100 mg), la uoxtine (20 mg), la sertraline (50 mg) sont recommandes.
Traitements non pharmacologiques
Les techniques psychothrapiques, comportementales, dinspiration
psychanalytique, dhypnose,... semblent elles seules inefficaces sur les
manifestations motrices du syndrome de Gilles de La Tourette. Leurs
indications relvent plutt des perturbations comportementales ou des
troubles de la personnalit ventuellement associes. La prise en
considration des difficults personnelles ou sociales du tiqueur fait partie
intgrante du programme thrapeutique et une rponse approprie doit leur
tre, si besoin, apporte. Un aspect fondamental du traitement est en effet
lducation du patient et de son entourage concernant les diverses facettes de
laffection. En ce sens, les groupes locaux de patients peuvent tre dun
appoint prcieux. Quelques essais dintervention neurochirurgicale ont t
tents chez des patients trs svrement atteints avec des rsultats parfois
encourageants. Le renouveau dintrt de la neurochirurgie des mouvements
involontaires pourrait ouvrir de nouvelles perspectives.
Rfrences
TICS ET SYNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE Neurologie 17-059-C-10
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