DYSLIPIDÉMIES

06/05/2020
Rahma Jarraya
Résidente en médecine de famille
1) EXAMEN CLINIQUE:
HYPERCHOLESTÉROLÉMIE

Arc cornéen ou gérontoxon Xanthélasmas

Xanthomes tendineux Xanthomes tubereux

CES SIGNES SONT INCONSTANTS
!
EXAMEN CLINIQUE:
HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIE

Xanthomes cutanés Lipémie rétinienne

éruptifs

Hépatomégalie Splénomégalie
stéatosique
CES SYMPTÔMES SONT
EXCEPTIONNELS !
 1)DÉMARCHE DIAGNOSTIC:
 Indications de dépistage:
1/Selon l’age: homme > 40 ans
femme > 50 ans ou ménopausée
pas de prévention primaire > 80 ans
2/A la préscription d’une contraception OP (avec GAJ)
3/Evaluation globale du risque cardio vasculaire:
Maladie CV/HTA/diabète/tabac actuel ou sevré< 3ans
Obésité/IRC modéré ou sévère/maladie AI ou inflammatoire
chronique /ATCD familiaux maladie CV précoce /
ATCD familiaux de dyslipidémie
2017
1)DÉMARCHE DIAGNOSTIC:
 Quel bilan ?

Le bilan lipidique
Le bilan lipidique après 12h de jeun. Si anormal , la confirmation est
indispensable.
Dosages: Cholestérol total CT / HDL-Cholestérol / triglycérides TG
LDL-Cholestérol calculé par formule de Friedewald:

Formule de Friedewald :
LDL(g/l) = CT – HDL – TG/5
LDL (mmol/l) = CT – HDL – TG/2.2
sauf si TG < 4.5 mmol/L (< 4 g/L)
Facteurs de conversion de mmol/l en g/l sont:
CT x 0,387 ; TG x 0,875
DÉMARCHE DIAGNOSTIC:

Une application qui

vous facilite la vie
1)DÉMARCHE DIAGNOSTIC:
 Rappel : valeurs normales :
(en l’absence d’autres FdR CV )
TG < 1,5 g/l (1,7 mmol/l)
CT < 2 g/l (5,1 mmol/l)
LDLc < 1,6 g/l (4,1 mmol/l)
HDLc > 0,4 g/l chez l’homme (1mmol/l)
> 0,5 g/l chez la femme (1,3mmol/l)
1)DÉMARCHE DIAGNOSTIC:
 Si Bilan normal : Ne pas répéter le bilan
avant 5ans (hors changement).
 Si bilan anormal la confirmation est
indispensable.
 Un bilan chaque 3 ans si bilan lipidique
anormal sans indication aux traitements.

2017
2) CARACTÉRISER LA
DYSLIPIDÉMIE:

Hypercholestérolémie ?
Ou
Hypertriglycéridémie ?
2) CARACTÉRISER LA
DYSLIPIDÉMIE:
 2) CARACTÉRISER LA
DYSLIPIDÉMIE:

C’est une classification ancienne et peu utilisée en pratique mais à connaitre

Nouvelle classification :
Hypercholestérolémie pure: ex type IIa
Hypertriglycéridémie pure: ex type IV
Hyperlipidémie mixte : Hypercholestérolémie + Hypertriglycéridémie ex IIb et
III
2)CLASSIFICATION DES
DYSLIPIDÉMIES:
 1) Dyslipidémies secondaires:
 2)CLASSIFICATION DES
DYSLIPIDÉMIES:
 2) Dyslipidémies primaires
 Hypercholestérolémie : LDL
 commune polygénique : CT => risque CV (forme très courante)
 Familale monogénique hétérozygote: CT => risque CV précoce
 Familale monogénique homozygote : CT => risque CV précoce
 Hypertriglycéridémie: majeure des TG (+/- modérée CT)
 Forme glucido-alcoolo-pléthoro-dépendante => risque CV et pancréatite
 Forme familiale => risque CV et pancréatite
 Hyperchylomicronémie => risque CV et pancréatite
 Hyperlipidémie mixte : CT et TG(CT/TG<2,5 et TG/CT<2,5)
 Hyperlipidémie combinée familiale => risque CV
 Dysbetalipoprotéinémie => risque CV
3)ESTIMATION DU RISQUE
CARDIOVASCULAIRE ET OBJECTIFS DE
LDL
 L’évaluation initiale du niveau de risque
cardiovasculaire constitue le préalable
indispensable à la prise en charge du risque
lipidique.
Le risque cardiovasculaire total est évalué par le
diagramme SCORE qui évalue la mortalité à 10
ans.
 Ce diagramme ne s’applique pas en prévention
secondaire, chez le diabétique, insuffisant rénal,
ou en cas d’hypercholestérolémie familiale, tout
patient à très haut risque CV nécessitant une
prise en charge intensive des facteurs de risque.
3)ESTIMATION DU RISQUE
CARDIOVASCULAIRE ET OBJECTIFS DE LDL
 Sldk
3)ESTIMATION DU RISQUE
CARDIOVASCULAIRE ET OBJECTIFS DE LDL

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias

lipid modifications to reduce cardiovascular risck
Un des changements
majeurs des
recommandations 2019,
est sans nul doute le LDL-c
cible réduit pour
l’ensemble des catégories
de risques
3)ESTIMATION DU RISQUE
CARDIOVASCULAIRE ET OBJECTIFS DELDLc
Objectifs de LDL
Une réduction du LDLc de >=50%
des valeurs de bases et
un LDLc cible < 0,55 g/l
(1,4 mmol/l)
Sont recommandés

Une réduction du LDLc de >=50% des

valeurs de bases et
un LDLc cible < 0,7 g/l
(1,8mmol/l)
Sont recommandés

LDLc cible < 1g/l (2,6 mmol/l)

LDLc cible < 1,16 g/l (3mmol/l)

4)TRAITEMENT:
 Objectifs de traitement:
En matière de facteurs de risque cardiovasculaire, l’ESC
(European Society of Cardiology) recommande :
 L’arrêt du tabac
 Une alimentation saine et équilibrée comportant notamment des
légumes, des fruits, du poisson, et des céréales complètes
 Une activité physique de 30-60 min par jour
 Un IMC entre 20 et 25kg/m2, un tour de taille <94cm pour les hommes
et <80 cm pour les femmes
 Une PA<140/90mmHG
 Une HBa1c<7%
 TG<1.5g/L
 Un LDLc
< 0.55g/L en prévention secondaire ou chez les patients à très haut risque
< 0.7g/L chez les patients à haut risque
< 1g/L chez les patients à risque modéré
< 1.16g/L chez les patients à bas risque
Stratégies d’intervention en fonction du risque cardiovasculaire total et
selon le taux de LDLc
 4)TRAITEMENT:

A) Pour l’hypercholestérolémie et l’hyperlipidémie mixte

 L’utilisation de statines de forte intensité est

recommandée en première intention jusqu’à dose
maximale tolérée afin d’atteindre l’objectif de LDLc.
Elles sont aussi recommandées en première intention dans
les hypertriglycéridémies (TG >2g/L).

 L’ézétimibe inhibiteurs est utilisé en seconde ligne en

association avec les statines si l’objectif n’est pas atteint
ou en cas d’intolérance à ces dernières. Il peut être
associé dans de très rares cas à une insuffisance hépatique
sévère.
Ézétimibe:
Mécanisme d'action:

 L’ézétimibe appartient à une nouvelle classe d'agents hypolipidémiants qui

inhibent de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol et des
phytostérols apparentés.
 L’ézétimibe est utilisé par voie orale. Son mécanisme d'action diffère de
celui des autres classes d'agents hypocholestérolémiants (statines, résines
échangeuses d'ions, dérivés de l'acide fibrique et stanols végétaux).
 La cible moléculaire de l'ézétimibe est le transporteur de stérols,
Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1), qui est responsable de l'absorption
intestinale du cholestérol et des phytostérols.
 L'ézétimibe se localise au niveau de la bordure en brosse de l'intestin grêle
et inhibe l'absorption du cholestérol, entraînant une diminution des
apports au foie du cholestérol intestinal alors que les statines diminuent la
synthèse hépatique du cholestérol. Ainsi, ces deux molécules administrées
simultanément avec des mécanismes distincts entraînent une diminution
complémentaire du cholestérol.
 4)TRAITEMENT:
B) Pour l’hypertriglycéridémie :

 Les Statines sont désormais recommandées

en première intention dans les
hypertriglycéridémies (TG >2g/L).
 Les Fibrates en première intension des
hypertriglycéridémies isolées sévères (>5g/l)
(AG oméga-3)
4) TRAITEMENT:
 Pour résumer:

 Statine sauf dans 3 situations:

Intolérance aux statines

LDLc < objectif cible associé à TG élevés et HDLc bas

Hypertriglycéridémie sévère isolée (TG>4 g/l)

5) LA SURVEILLANCE:
Quel est le rythme de surveillance du bilan
lipidique?
a) Chaque 6 mois jusqu’à l’atteinte de la cible
thérapeutique
b) Chaque 3 mois jusqu’à l’atteinte de la cible
thérapeutique
c) Annuel si la cible thérapeutique est
atteinte
d) 1 mois après un changement thérapeutique
5) LA SURVEILLANCE:
Quel est le ryhtme de surveillance du bilan
lipidique?
a) Chaque 6 mois jusqu’à l’atteinte du cible
thérapeutique
b) Chaque 3 mois jusqu’à l’atteinte du cible
thérapeutique
c) Annuel si la cible thérapeutique est
atteinte
d) 1 mois après un changement thérapeutique
 ALA
T

Pour les enzymes hépatiques: l’ALAT doit être mesuré

- Avant le début du traitement
- 8 -12 semaines après début du traitement ou après l’augmentation de la dose
- Le contrôle ultérieur de l’ALAT n’est pas recommandé, sauf si symptomes d’héaptopathie.
ALAT
 Modalités de surveillance des enzymes musculaires

*Avant le traitement:
-avant le début du traitement
-si le niveau initial est >4 LSN, ne pas commencer le traitement,
revérifier
*Surveillance:
•Une surveillance de routine de la CPK n’est pas nécessaire
• vérifier CPK en cas de myalgies

Accroitre la surveillance de myopathie et d’ élévation de CPK

chez les patients à risque tels que: patients âgés, traitement
associé interférant, médicaments multiples, maladie hépatique ou
rénale, sportif

ESC/EAS GUIDELINES European Heart Journal 2016

(stt Rosuvastatine ou Atorvastatine car
demi vie longue)
POINTS FORTS:
 La confirmation de la dyslipidémie se fait
après 2 bilans anormaux (12h de jeun)
 Le LDLc cible:Un LDLc
< 0.55g/L en prévention secondaire ou
chez les patients à très haut risque
< 0.7g/L chez les patients à haut risque
< 1g/L chez les patients à risque modéré
< 1.16g/L chez les patients à bas risque
 Une surveillance de routine de la CPK n’est
pas nécessaire
MERCI