TRANSFUSION

SANGUINE

Présentée par Mlle DJAGOUN AFOUDA Marie-Joseph

 OBJECTIFS
- Définir la transfusion sanguine et le groupe sanguin.
- Citer les différents groupes sanguins érythrocytaires, les anticorps et
antigènes.
- Connaitre les différents produits sanguins, leurs caractéristiques et leurs
indications de transfusion.
- Connaitre les règles ou schémas de transfusion.
- Reconnaitre les accidents transfusionnels et savoir les prendre en charge.

PLAN

1- Généralités
1-1- Définitions
1-2- Rappels physiologiques
1-3- Différents groupes sanguins, anticorps et antigènes du
système ABO/rhésus
2- Produits sanguins et indications de transfusion
3- Règles ou schéma de transfusion
4- Réalisation de l’acte transfusionnel
5- Accidents et incidents transfusionnels
5-1- Accidents immunologiques liés à la transfusion
5-2- Accidents non immunologiques liés à la transfusion
6- Prise en charge
6-1- Prévention
6-2- Conduite à tenir
Conclusion
 1- Généralités
1-1- Définitions
Transfusion sanguine : consiste à administrer le sang ou l’un de ses
composants dits labiles du fait de leur durée de conservation limitée (globules
rouges, plaquettes, granulocytes, plasma, protéines) ou stable, provenant d’un ou
plusieurs sujets appelés « donneurs », à un ou plusieurs sujets malades appelés «
receveurs ».
Système ABO : Ensemble d’antigènes génétiquement déterminés, présents à la
surface de la membrane des cellules sanguines, regroupés en systèmes
génétiquement codés et indépendants les uns des autres.
Le groupe sanguin ABO est défini par la présence ou par l’absence d’antigènes à
la surface des hématies et d’anticorps dans le plasma.
Antigènes : Substance capable de provoquer une réaction immunitaire, puis de
réagir spécifiquement avec le produit de cette réaction (anticorps).
Anticorps : Protéines (immunoglobulines) dont la production est provoquée par
l’administration d’un antigène et capable de se lier spécifiquement à lui.
Phénotype : Ensemble des caractères apparents d’un individu.
Génotype : Ensemble du matériel génétique porté par un individu, y compris les
gènes non exprimés.

1-2- Rappels physiologiques

Le sang se compose de cellules et de plasma.
 Le plasma contient des protéines diverses, dont :
- Les immunoglobulines
- L’albumine
- Les facteurs de coagulation.
 Les cellules du sang se divisent en trois catégories :
- Les globules rouges qui transportent l’oxygène des poumons aux
tissus et captent le gaz carbonique qui est éliminé ensuite par les
voies respiratoires
- Les globules blancs qui défendent l’organisme contre les agressions
des microbes, bactéries et virus
- Les plaquettes qui empêchent le saignement en colmatant les
lésions des vaisseaux.
 1-3- Différents groupes sanguins, anticorps et antigènes
 Système ABO
 Les antigènes du système ABO
Il existe deux antigènes ABO, présents à la surface des globules rouges et de la
plupart des tissus de l’organisme : l’antigène A et l’antigène B.
Il convient de noter :
- avec la présence de l’antigène A seul : GROUPE A
- avec la présence de l’antigène B seul : GROUPE B
- avec la présence des 2 antigènes A et B : GROUPE AB
- avec l’absence des 2 antigènes A et B : GROUPE O
 Les anticorps ABO
Il existe deux sortes d’anticorps ABO : les anticorps anti-A et les anticorps anti -
B.
Ils sont : naturels, réguliers et IgM.
On détermine leur présence dans le plasma quand l’antigène correspondant est
absent de l’hématie et leur absence dans le plasma lorsque l’antigène
correspondant se trouve à la surface de l’hématie.
En ce qui concerne les groupes sanguins :
- avec la présence de l’anticorps Anti-B seul : GROUPE A
- avec la présence de l’anticorps Anti-A seul : GROUPE B
- avec la présence des 2 anticorps Anti-A et Anti-B : GROUPE O
- avec l’absence des 2 anticorps Anti-A et Anti-B : GROUPE AB.
 Groupes sanguins du système ABO

 Système rhésus
C’est le second système antigénique attaché aux globules rouges. Les rhésus
positifs représentent 85% de la population et les autres (15%) sont de rhésus
négatif.
Les rhésus négatifs ne possèdent pas spontanément d’agglutinines anti-rhésus,
mais ils en fabriquent lorsqu’ils sont mis en contact avec des hématies portant
l’antigène ou facteur rhésus.
 Les antigènes du système rhésus
- L’Ag D ou RH1 présent sur les hématies des sujets RH+ et absent chez les
sujets RH-.
- L’Ag C ou RH2 présent chez 70 % des individus
- L’Ag E ou RH3 présent chez 30 % des individus
- L’Ag c ou RH4 reconnu chez 80 % des sujets
- L’Ag e ou RH5 présent dans 99 % des cas.
Les antigènes C et c sont antithétiques. Les antigènes E et e sont antithétiques.
 Les anticorps du système rhésus
Il n’y a pas d’anticorps naturels. Les anticorps identifiés dans le système Rhésus
sont tous d’origine immune et de nature IgG. Deux origines sont possibles : la
transfusion et la grossesse.
Fréquence d’immunisation : D>K>E>c>e>C. La femme s’immunise « dès
qu’elle le sait ».
(D) (K) (E) (c)

 Autres systèmes
Ils sont nombreux et souvent importants en transfusion. Exemples :
- Système Kell
- Système Duffy : Fya/Fyb (FY1/FY2)
- Système Kidd : JKA :Jkb (JK1/JK2)
- Système MNS : S (MNS3) et s(MNS4)
- Antigènes Lewis : Lea/Leb (LE1/LE2) (s’ils sont hémolysants)
2- Produits sanguins et indications de transfusion
2-1- Différents produits sanguins
Trois principaux types de produits sanguins labiles (PSL) sont régulièrement
utilisés :
• les concentrés de globules rouges (CGR) ;
• les concentrés plaquettaires, dont il existe deux préparations :
– les concentrés de plaquettes d'aphérèse (CPA) ;
– les mélanges de concentrés plaquettaires (MCP) ;
• le plasma frais congelé (PFC).
On utilise aussi parfois le sang total, le concentré leucocytaire et le concentré
granulocytaire.
De façon générale, les PSL sont obligatoirement déleucocytés : on épure le sang
des leucocytes, afin de réduire les risques de réaction immunitaire et le risque
infectieux. Pour réduire drastiquement le risque infectieux lié aux transfusions,
tous les dons de sang font l'objet de tests de dépistage des maladies infectieuses
transmissibles majeures : VIH, VHB, VHC, HTLV-I et HTLV-II, syphilis. La
détection du génome du VIH et du VHC est obligatoire depuis 2001, celle du
VHB depuis 2010. Chez certains donneurs sont également recherchés les
anticorps antipaludéens et/ou anti-Trypanosoma cruzi.
 A- Concentrés de globules rouges
Proviennent soit d'un don de sang total, après une étape de fractionnement, soit
d'un prélèvement d'aphérèse. Comme dit précédemment, tous les CGR sont
déleucocytés. La plupart des CGR transfusés sont des CGR standards pour
lesquels seules les compatibilités ABO et Rhésus D sont imposées. Pour certains
patients spécifiques, les CGR doivent passer par une étape supplémentaire de
qualification, prescrite par le praticien, consistant à sélectionner pour le receveur
le CGR le plus adéquat possible :
• CGR phénotypés pour lesquels une ou plusieurs déterminations d'antigènes
de systèmes de groupes sanguins ont été effectuées en plus du groupe ABO et de
l'antigène RH1 (Rhésus D) : antigènes RH2, 3, 4, 5 et KEL1 (Rhésus C, E, c, e
et Kell) ;
• CGR phénotypés étendus pour lesquels des déterminations d'autres
systèmes de groupes sanguins ont été effectuées comme Duffy, Kidd, MNSs,
etc. ;
• CGR compatibilisés pour lesquels a été réalisée une épreuve de
compatibilité entre le sérum du receveur et les globules rouges du CGR.
De plus, afin de pouvoir être administrés à certains malades, les CGR doivent
subir une opération complémentaire, appelée transformation, également
prescrite par le praticien, qui consiste à modifier les caractéristiques du CGR,
que ce soit en qualité ou en quantité. Voici les différentes transformations
potentielles :
• irradiation (inactivation des lymphocytes T résiduels pour éviter la
prolifération de lymphocytes résiduels du donneur chez un patient profondément
immunodéprimé) ;
• préparation pédiatrique ;
• cryoconservation (pour pouvoir conserver des CGR de groupes sanguins
rares) ;
• déplasmatisation (en cas d'antécédents de réactions transfusionnelles
anaphylactiques majeures ou de déficit en IgA sériques avec présence
d'anticorps anti-IgA chez le receveur) ;
• réduction de volume (contexte périnatal).
MODALITES DE CONSERVATION DES CGR
* 42 jours entre + 2° C et + 6°C (armoire réfrigérée sécurisée),
* congelé : 10 ans à –60° C, 4 ans à –30° C,
* déplasmatisé : 6 heures ou 24 heures,
* décongelé : 24 heures,
* irradié après 15 jours : 24 heures.
* dans les six heures suivant leur réception dans l’unité de soins.
 B- Concentrés plaquettaires
Deux types de concentrés plaquettaires (CP) existent :
• le concentré de plaquettes d'aphérèse (CPA) issu d'un seul don spécifique
de plaquettes (par extraction sélective des plaquettes grâce à un séparateur de
cellules qui restitue au donneur ses globules rouges et son plasma, ou
thrombophérèse) ;
• le mélange de concentrés de plaquettes (MCP) ou CP standards issus d'un
mélange de plaquettes de même groupe ABO obtenues grâce à plusieurs dons de
sang total (quatre à cinq donneurs en moyenne).
Les deux produits, MCP et CPA, sont identiques en efficacité et en tolérance.
Les CPA sont indiqués chez les patients porteurs d'anticorps anti-HLA et/ou
HPA responsables d'un état réfractaire et quand il y a une nécessité d'adapter la
dose à transfuser (néonatologie). Il convient de privilégier une transfusion de
plaquettes ABO et Rh-compatibles. Comme les CGR, les plaquettes peuvent
avoir exceptionnellement des qualifications ou subir des transformations.
MODALITES DE CONSERVATION DES PLASMAS FRAIS CONGELES
(PFC)
* 1 an à – 30° C,
* décongélation dans un bain marie 20-30 minutes à 37° C,
* décongelé 6 heures entre + 2° C et + 6° C pour les homologues (72 heures
pour les autologues).
* dans les six heures suivant leur réception dans l’unité de soins.
 C- Plasma
Le plasma est obtenu par plasmaphérèse. À la différence des CGR et des CP, il
est conservé congeler après déleucocytation. La décongélation des PFC (plasma
frais congelé) en vue d'une transfusion est contrainte à des règles strictes, afin de
ne pas altérer les facteurs de coagulation (durée de décongélation de 20
minutes). Une sécurisation complémentaire est mise en place vis-à-vis du risque
infectieux, soit par mise en quarantaine soit par des procédés physicochimiques.
Attention, du fait de la présence d'anticorps dans le plasma, les règles
transfusionnelles des PFC sont inversées par rapport aux CGR. En effet, les
sujets du groupe O sont donneurs universels de CGR (car ne possèdent pas
d'antigènes tissulaires A ou B) mais donnent un plasma contenant des anticorps
naturels anti-A et anti-B. À l'inverse, les sujets du groupe AB donnent un plasma
ne contenant pas d'anticorps naturels anti-A ou anti-B (tableau 8.3).
MODALITES DE CONSERVATION DES PLAQUETTES
* Plaquettes : 5 jours à 22° C sous agitation permanente,
* à transfuser immédiatement dès leur réception

2-2- Indications
L'objectif d'une transfusion est de corriger un symptôme ou un risque en lien
avec une anémie, une thrombopénie ou une thrombopathie, ou un autre trouble
de l'hémostase.
  A- Transfusion de concentrés de globules rouges
Elle a pour but de prévenir ou corriger une anémie en améliorant le transport en
oxygène. La symptomatologie liée à une anémie est dépendante d'autres facteurs
que la seule valeur de l'hémoglobine. L'hypovolémie, la vitesse d'installation de
l'anémie, le terrain et les antécédents (notamment cardiovasculaires) modifient
sa tolérance et donc les symptômes du patient. L'évaluation de cette tolérance,
en plus de la valeur de l'hémoglobine, permet d'évaluer la nécessité d'un recours
à une transfusion de CGR.
Les principales indications de la transfusion de CGR sont le syndrome
hémorragique et les anémies d'origine centrale. D'une manière générale, il -
convient de prescrire des CGR standards (compatible ABO-Rhésus D).
Néanmoins, les femmes en âge de procréer, les polytransfusés ou patients à
risque de transfusions répétées (drépanocytose, par exemple) et les enfants
doivent bénéficier de CGR compatibilisés, afin de diminuer le risque de
développer des anticorps immuns (ou irréguliers) contre les autres antigènes du
système Rh : les antigènes C, c, E et e. En dehors du cas de l'hémorragie aiguë,
il faut privilégier la transfusion d'un CGR à la fois.
Un CGR augmente le taux d'hémoglobine d'environ 1 à 1,5 g/dl selon le poids
du patient
Seuils indicatifs de transfusion en absence de signe de décompensation de
l’anémie :
 ≤7 g/dl pour la majorité des patients hospitalisés en réanimation
 ≤9–10 g/dl en cas de syndrome coronarien aigu
 ≤8-9 g/dl en per-opératoire et antécédents cardiovasculaires
 ≤6g/dl chez patient immunocompétent
 ≤10g/dl chez patient immunodéprimé
 ≤8g/dl chez drépanocytaire
Quantité à transfuser : soit Q ce volume
Q = ΔHb x Pds x k avec ΔHb = THb souhaité – THb du malade ; k = 3 si CGR
ou k = 6 si sang total
Vitesse de perfusion habituellement utilisée :
- chez l’adulte : 10 à 15 ml/min.
- chez le nouveau-né : 3 à 15 ml/kg/heure.
  B- Transfusion de concentrés plaquettaires
Elle a pour but la restauration d'une hémostase favorable à la coagulation
biologique. La principale indication de la transfusion de CP (CPA ou MCP) est
la thrombopénie d'origine centrale et les thrombopathies. Ces indications
dépendent de nombreux critères dont, bien évidemment, la numération
plaquettaire mais aussi l'existence d'une hémorragie active ou d'un risque
hémorragique significatif, la cinétique d'évolution de la thrombopénie, la
nécessité de réalisation d'un geste invasif (ponction, chirurgie) et les traitements
associés.
À l'inverse, certaines causes de thrombopénie périphérique sont des contre-
indications à la transfusion de CP, notamment les syndromes de
microangiopathie thrombotique (incluant le HELLP syndrome) et la
thrombopénie immunoallergique induite par l'héparine, du fait de l'aggravation
de la pathologie thrombotique en partie liée à la consommation des plaquettes.
D'autres causes de thrombopénies périphériques (purpura thrombopénique
immunologique, coagulation intravasculaire disséminée, hypersplénisme) ne
doivent motiver une transfusion de CP qu'en cas de syndrome hémorragique
difficilement contrôlable.
Seuils indicatifs de transfusion :
- 100 G/l si hémorragie active (hors hémorragie digestive),
neurochirurgie, traumatisme crânien
- 50 G/l : acte invasif en préventif
- Thrombopénie < 20G/l
Quantité à transfuser : Une unité pour 7 à 10 kg de poids chez l'adulte

 C- Perfusion de plasma
L'objectif le plus fréquent d'une transfusion de plasma thérapeutique est
d'apporter des facteurs de coagulation chez des patients présentant une
hémorragie ou un risque d'hémorragie, avec une atteinte de coagulation probable
ou avérée. 1 ml/kg de PFC augmente en moyenne le TP de 1 %.
Principales indications :
 Coagulopathies graves de consommation ;
 Hémorragie aiguë avec déficit global des facteurs de coagulation ;
 Déficits rares en facteurs non disponibles sous forme de fractions
coagulantes.
La transfusion de PFC n’est recommandée qu’en cas d’association :
 soit d’une hémorragie, soit d’un geste à risque hémorragique,
 et d’une anomalie profonde de l’hémostase définie par :
- Fibrinogène < 1 g/l (d’autant que la numération plaquettaire est <
50G/l),
- TP < 40 % environ,
- TCA > 1,5 – 1,8 fois la valeur contrôle.
- Au cours du choc hémorragique traumatique : le traumatisme crânien grave
associé à un saignement massif au niveau d’un site inaccessible à une hémostase
rapide chirurgicale ou radiologique peut justifier d’une transfusion précoce.
- En neurochirurgie : les indications dans la transfusion massive restent
valables, les seuils transfusionnels étant plus élevés en raison de la gravité des
séquelles (TP < 50 % et < 60 % pour la pose d’un capteur de pression
intracrânienne).
- Au cours de la chirurgie cardiaque : l’indication n’est envisagée qu’en cas de
saignement microvasculaire persistant associé à un déficit en facteurs de
coagulation. La transfusion prophylactique peut être justifiée :
. en cas de mise en jeu du pronostic vital ;
. chez le nourrisson, le rapport volume sanguin/solution de remplissage
de la CEC imposant une dilution importante.
- En obstétrique : la transfusion de PFC est recommandée dans le traitement de
la CIVD obstétricale lorsque le traitement étiologique ne permet pas de juguler
rapidement l’hémorragie.
- En médecine, en cas de :
. micro-angiopathies thrombotiques (purpura thrombotique thrombo-
cytopénique dans l'objectif d'apporter un constituant du plasma la
métalloprotéinase ADAMTS 13 non accessible autrement à ce jour ; et le
syndrome hémolytique et urémique de l’adulte)
. et les échanges plasmatiques.
- Chez le nouveau-né et l’enfant, les indications sont similaires à celles de
l’adulte. Chez l’enfant de moins de 29 semaines de gestation en détresse vitale,
la transfusion de PFC est recommandée lorsque les facteurs de coagulation sont
inférieurs à 20 %, même en l’absence de syndrome hémorragique clinique.
 - En cas de surdosage en AVK : les indications sont les manifestations
hémorragiques graves ou le surdosage majeur.
 D- Transfusion de sang total
Exceptionnelles en cas d’hémorragie massive dans le contexte de l’urgence
 E- Transfusion de concentrés leucocytaires
Aplasie ou neutropénie< 100 PN/mm3 avec infection sévère non contrôlée par
anitibiothérapie
 F- Transfusion de concentré de granulocytes 
- Cette indication est exceptionnelle, et posée devant des cas de déficit
immunitaire avec infections gravissimes, résistantes à l’antibiothérapie.
- Les concentrés de granulocytes sont de manipulation complexe sur tout
l’ensemble de la chaîne transfusionnelle. Ils doivent être compatibilisés et
irradiés.

3- Règles ou schéma de transfusion

 Règles immunologiques
o Ne jamais apporter un antigène que le receveur n’a pas.
o Bien vérifier le phénotype du receveur et celui du donneur avant de
transfuser.
o Cross match: globules rouges à transfuser/ sérum du malade
o Recherche d’agglutinines irrégulières chez le receveur
o Vérification au lit du malade+++++++
 Règle de compatibilité
- Système ABO

Il est possible de transfuser

des CP dans toutes les
combinaisons de groupes
sanguins ABO. Il est
préférable, autant que faire
se peut, de transfuser des
CP compatibles avec le receveur dans le système ABO.
Attention, la compatibilité ABO pour les CGR et le plasma est inversée. Les
sujets du groupe O sont donneurs universels de CGR, tandis que les sujets
du groupe AB sont receveurs universels de CGR pour le groupe ABO
uniquement.
- Rhésus
Rh- → Rh-
↓
Rh+ → Rh+

4- Réalisation de l’acte transfusionnel

- Vérification à réception de la destination du « colis », de la conformité de la
livraison (« vérification du colis ») puis de la conformité des produits livrés.
- Mise en place de la transfusion dans les meilleurs délais sans dépasser le délai
de 6heures (suivant la réception du colis dans le service si les conditions de
transport répondent aux bonnes pratiques). Cela justifie de fractionner les
commandes en fonction des besoins du patient.
- S’assurer de la disponibilité des documents nécessaires à la traçabilité :
prescription du PSL, fiche de délivrance, dossier transfusionnel, documents
indispensables à la réalisation de l’acte transfusionnel (groupe, RAI…),
documents antérieurs éventuels.
- Ouverture d’un dossier transfusionnel, selon procédure locale.
- Vérifications prétransfusionnelles au lit du malade (unité de lieu, tout ce
déroule au même endroit en présence du patient ; unité de temps, toutes les
étapes sont effectuées successivement juste avant la pose du PSL sans
interruption et unité d’action, l’ensemble des contrôles et la pose de la
transfusion sont effectués par la même personne ) : en deux étapes pour tous les
PSL :
 ○ identification précise du patient, si possible par une question ouverte ;
○ contrôles ultimes de concordance ;
○ concordance avec l’identité du patient notée sur l’ordonnance, la FD et le
document de groupage sanguin ;
○ concordance du groupe sanguin mentionné sur le document de groupage
sanguin du malade avec celui mentionné sur l’étiquette du produit ;
○ concordance des données d’identification du produit notées sur l’étiquette
avec celles de la FD, contrôle de la péremption du PSL.
○ pour les CGR : contrôle ultime de la compatibilité biologique ABO, selon
les modalités d’utilisation du dispositif de contrôle ultime en usage dans
l’établissement : prélèvement capillaire du patient et d’une goutte de la
poche à transfuser ; vérification des concordances de réactivité : les globules
rouges à transfuser ne doivent pas être agglutinés par un réactif
n’agglutinant pas les globules rouges du receveur (en cas de doute si
minime soit-il, ne pas transfuser, demander un avis).
- Pose de la transfusion sur une voie périphérique, avec un transfuseur
spécifique sous la responsabilité d’un médecin identifié comme médecin
transfuseur de proximité qui doit pouvoir se rendre immédiatement sur place,
après la mesure des paramètres que sont la tension artérielle, le pouls et la
température.
- La durée ne doit pas dépasser 3heures
- Cas particulier de l’urgence vitale : le degré de l’urgence doit être mentionné
sur l’ordonnance de prescription des PSL.
○ Urgence vitale immédiate : pas de groupe ni de RAI si non disponibles, O
négatif (ou positif), sans hémolysines, délivrance sans délai. Dans cette
situation, les résultats d’une RAI ne sont pas nécessaires. En revanche,
avant la pose de la transfusion, il faut effectuer les prélèvements afin de
réaliser les examens d’immunohématologie.
○ Urgence vitale : pas de RAI disponible, délivrance de CGR isogroupes ou
compatibles dans un délai inférieur à 30 minutes, avec deux déterminations
de groupe sanguin ABO RH-KEL1, avant la connaissance des résultats de la
RAI.
○ Urgence « relative » : nécessité de groupe sanguin ABO RH-KEL1 et RAI
conformes, délivrance de CGR isogroupes ou compatibles dans un délai de
2 à 3 heures.

5- Accidents et incidents transfusionnels

5-1- Accidents immunologiques
  Conflits érythrocytaires : les réactions hémolytiques
Dues à un conflit immunologique entre les antigènes présents sur les membranes
des hématies transfusées et les anticorps présents dans le plasma du patient. Les
anticorps concernés sont : les anticorps naturels du système ABO (l’accident
ABO est devenu exceptionnel mais il reste possible, le plus souvent dû à une
suite d’erreurs) ; les anticorps immuns irréguliers des systèmes Rh, Kell, Duffy,
Kidd, MNS, et les anticorps naturels ou immuns dirigés contre des antigènes
fréquents.
Dues le plus souvent au non-respect, par les établissements de soins, des
procédures transfusionnelles standardisées, notamment : erreur d’identification
des prélèvements sanguins ; non-respect des examens biologiques
prétransfusionnels ; erreur d’attribution des unités de sang et/ou absence de
contrôle des concordances et/ou absence voire mauvaise réalisation du contrôle
biologique ultime au lit du malade, qui est obligatoire pour la prévention d’une
incompatibilité ABO.
Ainsi, ces accidents sont provoqués soit par un non-respect de la compatibilité
dans le groupe ABO (toujours par erreur grossière de procédure), soit par la
méconnaissance d’une allo-immunisation, mal ou non recherchée, ou
indétectable au moment de la recherche.
Le risque majeur est un choc avec collapsus, apparaissant dans les minutes ou
les heures qui suivent la transfusion, souvent compliqué de coagulation
intravasculaire disséminée (CIVD), d’insuffisance rénale ou respiratoire aiguë.
Un ictère hémolytique peut survenir de manière précoce (le lendemain), avec
quelquefois retentissement rénal, ou retardé, au 5e ou au 6e jour, délai
nécessaire à la réapparition d’un anticorps indétectable lors de la recherche
prétransfusionnelle (ce qui signe dans ce cas la réactivation d’un anticorps).
D’autres cas sont moins dramatiques : simple inefficacité de la transfusion, qui
doit faire demander une enquête immunologique.
 Accidents (immunologiques) cardiopulmonaires
De diagnostic différentiel – non rare – on trouve l’accident de surcharge
(transfusionassociated circulatory overload [TACO]), l’infarctus du myocarde et
l’embolie pulmonaire.
Les œdèmes pulmonaires lésionnels post-transfusionnels (transfusion-related
acute lung injury [TRALI]) représentent des syndromes de détresse respiratoire
aiguë posttransfusionnels survenant moins de 6 heures après la transfusion, et se
manifestant principalement par toux, dyspnée, hypoxie, hypotension et fièvre,
infiltrats diffus à la radio pulmonaire, sans signe de surcharge circulatoire. Bien
que la physiopathogénie soit encore imparfaitement connue, on considère qu’un
mécanisme fréquent est lié à la présence dans le PSL d’anticorps
antigranulocytes (HLA [Human Leukocyte Antigen] ou HNA [Human
Neutrophil Antigen]) issus du donneur qui agressent les épithéliocytes
pulmonaires en présence de cytokines, de produits inflammatoires et de radicaux
libres de l’oxygène. Rare sans être exceptionnel, le TRALI peut compromettre le
pronostic vital : depuis 2005, il représente la deuxième cause de décès par effet
indésirable immédiatement après l’œdème de surcharge, et avant les
contaminations bactériennes des PSL. Retrouvé après tous les types de PSL, il
semble néanmoins plus fréquent avec les concentrés plaquettaires d’aphérèse
(CPA) et les plasmas frais thérapeutiques (PFC) ; des mesures d’éviction de la
présence d’anticorps anti-HLA sont actuellement prises pour en limiter la
survenue.
 Allo-immunisation antileucocytaire : réaction fébrile non
hémolytique
Elle est devenue peu fréquente et moins grave (du fait de la leucoréduction /
déleucocytation systématique des PSL). Elle se manifeste par de violents
frissons et une hyperthermie, et survient souvent dès le début de la transfusion,
surtout après transfusion de concentrés plaquettaires chez des sujets immunisés
par des transfusions antérieures ou des grossesses.
 « Réaction de greffon contre l’hôte » post-transfusionnelle
La réaction de greffon versus hôte (GVH) est exceptionnelle, mais la forme
aiguë est mortelle. Elle est due à la greffe de cellules immunologiquement
compétentes apportées par le sang du donneur à un receveur en
immunodépression profonde. Elle est prévenue chez les patients à risque par
l’irradiation des PSL. On la redoute particulièrement en cas de transfusion en
don dirigé intrafamilial et dans les greffes de cellules souches hématopoïétiques.
 Immunisation anti-HLA et antigènes plaquettaires
L’immunisation anti-HLA est une immunisation fréquente dont la principale
cause est la grossesse. Elle peut créer des situations difficiles à gérer sur le plan
transfusionnel ; il en va de même dans les systèmes plaquettaires HPA (Human
Platelet Antigen).
 Immunisation de l’hémophile A vis-à-vis du facteur VIII (plus
rarement IX)
C’est un problème fréquent qui complique le traitement des hémophiles A (en
particulier après utilisation de facteurs recombinants). Il justifie la recherche
régulière des anticorps anti-VIII ou IX acquis. En cas d’immunisation faible, il
est possible d’obtenir un niveau de facteur suffisant en augmentant notablement
les doses de facteur VIII (FVIII) antihémophilique administrées, ou de recourir à
des alternatives.
 Incompatibilité protéique
Rare, elle peut aussi donner un choc grave, de type anaphylactique, lié à des
anticorps antiIgA chez certains receveurs déficitaires congénitaux en IgA
sérique (le déficit génétique le plus fréquent chez l’homme).
 Réactions allergiques
En dehors des chocs anaphylactiques mentionnés, on peut observer des réactions
allergiques bénignes (érythème, prurit, urticaire, frissons, hypothermie
passagère) mais assez fréquentes, qui cèdent aux antihistaminiques ; quelquefois
ce sont des réactions plus inquiétantes : crise d’asthme, œdème de Quincke. La
nature des antigènes/anticorps en cause est encore largement inconnue.
N.B. Les accidents immunologiques sont catégorisables en deux :
● les accidents immédiats/aigus : accident ABO, allergie, TRALI,
surcharge (TACO), RFNH ;
● les accidents retardés/chroniques : allo-immunisation anti-antigènes
érythrocytaire, leucocytaires HLA ou HNA, plaquettaires HLA ou HPA.

5-2- Accidents non immunologiques

 Accidents infectieux
 Infections et maladies virales
- Hépatite C : 1 cas sur 7 à 8 millions, depuis l’introduction du DGV (Diagnostic
Génomique Viral).
- Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) 1 et 2 : 1 cas sur 2,5 à 4,5
millions
- Hépatite B : 1 cas sur 1 à 2 millions actuellement
- Il est possible en fonction de risques épidémiques particuliers (West Nile
Virus) WNV, chikungunya, dengue, etc.) que d’autres virus soient transmis à
partir du don d’un sujet asymptomatique.
 ○ N.B. 1. Différents procédés de viroatténuation ont été appliqués sur les
MDS et le plasma thérapeutique ; néanmoins, ces procédés ne sont efficaces que
pour les virus enveloppés. Depuis peu, des procédés de réduction des
pathogènes sont disponibles pour les concentrés de plaquettes (CP), mais ils ne
sont pas encore systématisés à l’échelon national.
○ N.B. 2. Les infections par le HTLV-I (Human T-cell lymphotropic Virus)
et par le cytomégalovirus (CMV) sont prévenues par la leucoréduction
systématique des PSL.
○ N.B. 3. L’infection par le parvovirus B19 est très rare et ne pose de
problème que chez certains receveurs (malades immunodéprimés, femmes
enceintes, malades atteints d’hémolyse chronique comme la drépanocytose ou la
thalassémie).
○ N.B. 4. Le plasma destiné au fractionnement pour la production de MDS
bénéficie également de tests recherchant le HAV (Hépatite virale A
[international : Hepatis A virus]) et le parvovirus B19.
 Infections et maladies bactériennes
- Le risque d’infection par Treponema pallidum (agent de la syphilis) est
prévenu par la qualification médicale des donneurs et des dons.
- Le risque de contamination des PSL (en particulier cellulaires) par des
bactéries des PSL est le risque infectieux le plus fréquent ; exceptionnel avec les
concentrés de globules rouges (CGR) [auquel cas les germes sont alors ceux qui
résistent à la conservation à 4 °C], il est rare mais non exceptionnel avec les CP,
avec de nombreux types de germes à Gram négatif et positif.
N.B. La prévention repose sur l’exclusion temporaire des candidats au don ayant
présenté des signes d’inconfort pouvant être de nature infectieuse, ayant subi des
soins dentaires, etc.
 Infections et maladies parasitaires
- Plasmodium spp et paludisme : le risque est très rare en raison d’une
prévention spécifique.
- Toxoplasma gondii et toxoplasmose : risque exceptionnel, préoccupant
uniquement chez les receveurs immunodéprimés, mais pratiquement éliminé
grâce à la leucoréduction.
- Babesia microti spp et autres spp. : exceptionnel en Europe.
- Risque en pays d’endémie : leishmaniose, trypanosomiase (maladie de
Chagas).
- Agents non conventionnels : Les prions responsables de l’encéphalopathie
spongiforme bovine (ESB) ou variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
(vMCJ) sont transmissibles par transfusion sanguine : quatre cas ont été
rapportés en Grande-Bretagne, mais aucun en France.
 Accidents de surcharge des transfusions massives ou itératives
- Surcharge volémique : pendant ou au décours immédiat de la transfusion, une
surcharge circulatoire peut être due à une transfusion trop rapide et massive
(surtout chez le receveur insuffisant cardiaque), avec risque d’œdème
pulmonaire aigu (OAP).
- Surcharge en citrate : risque de complication des transfusions massives, en
raison des solutions anticoagulantes contenues dans les PSL, avec
manifestations à type de paresthésies, de tremblements, de troubles du rythme
cardiaque.
- Surcharge en fer : à moyen et long terme, hémochromatose post
transfusionnelle chez les malades polytransfusés chroniques en CGR.

6- Prise en charge
6-1- Prévention
 Traçabilité
C’est la possibilité d’établir un lien entre le PSL délivré et le receveur tout en
conservant l’anonymat du donneur. Elle permet les enquêtes ascendantes du
donneur et descendantes du receveur. Dans le cadre de la médecine
transfusionnelle, la traçabilité est une obligation réglementaire qui intervient
dans l’amélioration continue de la qualité.
 Hémovigilance
« On entend par hémovigilance l’ensemble des procédures de surveillance
organisées depuis la collecte du sang et de ses composants jusqu’au suivi des
receveurs, en vue de recueillir et d’évaluer les informations sur les effets
inattendus ou indésirables résultant de l’utilisation thérapeutique des produits
sanguins labiles et d’en prévenir l’apparition, ainsi que les informations sur les
incidents graves ou inattendus survenus chez les donneurs.
L’Hémovigilance comprend également le suivi épidémiologique des donneurs
(Art. L.1221-13).
L’hémovigilance est un élément de la sécurité transfusionnelle. Elle comporte
pour toute unité préparée d’un produit sanguin labile :
- Le signalement de tout effet inattendu ou indésirable lié ou susceptible d’être
lié à l’usage thérapeutique de ce produit ;
- Le recueil, la conservation et l’accessibilité des informations relatives à son
prélèvement, à sa préparation, à son utilisation ainsi qu’aux effets mentionnés au
a ci-dessus ;
- L’évaluation et l’exploitation de ces informations en vue de prévenir la
survenance de tout effet inattendu ou indésirable résultant de l’utilisation
thérapeutique des produits sanguins labiles

6-2- Conduite à tenir devant un accident transfusionnel

D'une manière générale, le moindre signe clinique apparaissant en cours de
transfusion, même minime, est à prendre en compte et peut nécessiter un arrêt
immédiat de celle-ci. Il n'existe pas de signe clinique spécifique d'une
complication transfusionnelle, ce qui explique donc la nécessité d'une
surveillance attentive en per- et post-transfusion.
En cas de suspicion d'accident transfusionnel, il faut :
• arrêter immédiatement la transfusion ;
• maintenir une voie veineuse de bon calibre ;
• réaliser un examen clinique minutieux du patient ;
• réaliser obligatoirement une déclaration d'incident transfusionnel à
l'hémovigilance de l'établissement de soins ;
• prévenir :
– le médecin prenant en charge le patient ;
– l'établissement délivreur du PSL ;
• réaliser un bilan, avec :
– en cas de fièvre ou de frissons, la réalisation d’hémocultures ;
– l'envoi au centre de transfusion (pour la réalisation d'un bilan d'effet
indésirable transfusionnel) des poches de PSL (même si vides) et des
prélèvements biologiques du patient pour exploration du mécanisme suspecté.
Certaines complications sont plus fréquentes et nécessitent une prise en charge
nécessitant d'être plus spécifiquement connue.
 Œdème aigu pulmonaire de surcharge
La prise en charge est celle de l'OAP cardiogénique et doit comprendre au
minimum une oxygénothérapie, une déplétion hydrosodée par diurétique de
l'anse (furosémide) et une surveillance rapprochée.
 Allo-immunisation isolée
La présence d'agglutinines irrégulières nécessite de transfuser en CGR
phénotypé.
 Réaction fébrile non hémolytique
Il s'agit de l'effet indésirable le plus déclaré à l'hémovigilance. Caractérisée par
la survenue d'une fièvre avec frissons au cours ou au décours immédiat d'une
transfusion, il s'agit d'un diagnostic d'exclusion. De fait, si une réaction fébrile
non hémolytique peut survenir pour toute transfusion de PSL, c'est plus
fréquemment le cas pour des transfusions de produits cellulaires (CGR et
plaquettes).
 Allergie
Le tableau clinique est classiquement dominé par les manifestations
cutanéomuqueuses et respiratoires. La prise en charge est celle de la réaction
anaphylactique.

6-3- Conduite à tenir après transfusion

 Surveillance du malade
● Suivi post-transfusionnel :
- faire un contrôle de NFS après transfusion de CGR ou de CP pour vérifier
l’efficacité transfusionnelle ;
- surveillance d’un accident différé (hémolytique ou infectieux).
● Surveiller activement toute survenue d’événement indésirable receveur (EIR)
et/ou événement indésirable grand receveur (EIGR).
● Informer le malade de la nature, et de la quantité des PSL reçus (et/ou des
MDS).
● Inscription en clair dans le dossier transfusionnel du patient.
● Courrier au médecin du parcours de soins.
● Prescription post-transfusionnelle : RAI de contrôle entre 1 mois et 3 mois
après la transfusion. À l’appréciation du médecin, un patient peut justifier d’un
suivi sérologique. Dans tous les cas de positivité, le médecin ayant en charge le
patient doit alerter sans délai le correspondant d’hémovigilance de
l’établissement de soins afin d’établir une FEIR et d’initier l’enquête
transfusionnelle.
● Recherche d’une allo-immunisation (RAI).
● Mise à jour des dossiers transfusionnels et d’hémovigilance en fonction des
résultats biologiques pré- et post-transfusionnels (immunohématologiques,
examens réalisés en cas d’EIR).
● Surveillance d’une iatrogénie à long terme : hémochromatose, maladie
infectieuse transmissible.
 Signalement
Pour chaque effet indésirable ou incident, signaler l’événement au correspondant
d’hémovigilance de l’établissement de soins, qui remplira une FEIR, même si
l’imputabilité est incertaine.

Conclusion
La transfusion sanguine est une thérapeutique indispensable mais qui comporte
certains risques potentiellement mortels (immunologiques et infectieux). Elle
impose le respect de règles strictes de sécurité pour lesquelles chaque
intervenant a sa part importante de responsabilité.