BCG ET EXAMENS BIOLOGIQUES EN PNEUMOLOGIE

I-BCG
1)DEFINITION

Bacille de Calmette et Guérin ; Vaccin antituberculeux ; Préparation antigénique contenant

des BK ou Bacilles de Koch (de l’espèce Mycobacterium bovis) vivants, de virulence atténuée
au laboratoire, induisant une protection spécifique à l’égard de toutes les espèces de BK par
stimulation du système immunitaire à médiation cellulaire.

2)INTERETS

- Epidémiologique : Réduction de l’incidence de la Tuberculose dans la Population générale ;

BCG composante essentielle du Programme Elargie de Vaccination (PEV) et du Programme
National de Lutte Anti-tuberculeuse (PNAT).

-Thérapeutique : Prévention individuelle de la Tuberculose-Maladie ; Protection contre les

formes graves (Miliaire, Méningite) chez l’enfant.(NB : Chez les sujets vaccinés, le BCG
n’empêche ni la contamination naturelle par le BK , ni de développer une Tuberculose-
Maladie si les circonstances si prêtent).

3)TECHNIQUES

-Vaccin : Solution liquide prête à l’emploi ou sous forme lyophilisée (poudre sèche)

-Vaccinateurs : Médecin, Infirmier, Sage-femme (CHU, Hôpitaux généraux, Maternité, etc.)

-Vaccination :

.Port de gants stériles par le vaccinateur

. Asepsie du siège d’injection (pointe du V deltoïdien au bras gauche)

. Matériel d’injection : Seringue à insuline (de 1 millilitre graduée en dixième de

millilitre), stérile et à usage unique.

. Prélèvement de 0,1 ml (chez grand enfant et l’adulte) ou de 0,05 ml (chez le

nouveau-né et le nourrisson) de solution vaccinale, après vérification des conditions
de conservation et de la date de péremption.

.Injection intradermique stricte (introduction du biseau de l’aiguille parallèlement à la

surface cutanée suivie d’une poussée sur le piston permettant de vider totalement la
seringue)

. Contrôle de l’efficacité par l’IDR- t : ≥ 3 mois. Durée de l’immunité : 10 à 15 ans

4)INDICATIONS : Vacciner les sujets à risques et d’IDR-t négative :

.Personnels de santé (médicaux, paramédicaux, de laboratoires, étudiants)

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. Enfants (dès la naissance ; le BCG fait partie du programme élargie de vaccination et des
vaccins obligatoires chez le nouveau-né et le nourrisson avant l’âge de 1 an)

. Sujets vivants en collectivités (personnels de prison, de garderies d’enfants, etc.)

. Sujets VIH positifs asymptomatiques (après 18 mois pour les nourrissons nés de mère
séropositive)

5)COMPLICATIONS

.Mineures : Douleur ou prurit au point d’injection.

.Majeures : Nécrose au point d’injection ± surinfection bactérienne ; BCGite ou Bécégite
(fièvre, asthénie, adénopathies satellites, lésions pulmonaires) traitée par des
antituberculeux.

II-INTRADERMOREACTION A LA TUBERCULINE (IDR-t)

1)DEFINITION :

-IDR –t (Test de Mantoux) est un test immuno-allergique permettant d’étudier la réactivité

de la peau aux antigènes du Bacille de Koch, à partir d’un filtrat de milieu de culture
bacillaire contenant de la tuberculine une substance antigénique excrétée par le bacille dans
les milieux de culture (NB: le réactif obtenu ne contient pas de BK, n’est donc pas un vaccin).

-L’IDR-t explore l’Immunité de type IV (encore appelée Hypersensibilité Retardée de Gell et

Coombs) développée par les sujets infectés par le BK, dans un délai de 4 à 6 semaines après
le tout premier contact avec le germe (appelée Primo-infection Tuberculeuse). Cette période
muette d’acquisition progressive de l’immunité allergique au cours de la primo-infection
tuberculeuse correspond à la Phase dite Anté-Allergique.

2)INTERETS

-Epidémiologique : Enquête Tuberculinique dans la population générale pour déterminer le

niveau d’endémicité (% Sujet à IDR-t positive).

-Diagnostique :

Recherche de la présence du Bacille de Koch dans l’organisme, dans 2 circonstances:

. Tuberculose-Infection : Sujet infecté par le BK mais non malade. 2 situations de départ :

-soit primo-infection naturelle (contamination par une souche dite sauvage de BK ) ;
-soit primo-infection artificielle ( dite vaccinale, par l’intermédiaire du BCG)

.Tuberculose-Maladie (Sujet infecté par le BK qui présente des signes patents d’une
tuberculose évolutive : pulmonaire, pleurale, ganglionnaire, osseuse, etc.)

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 Exploration de l’immunité (à médiation cellulaire dans les affections ou thérapeutiques
déprimant l’immunité)

3)TECHNIQUES D’INJECTION

-Opérateurs : Médecin, Infirmier, Sage-Femme

-Réactif : Tuberculine purifiée (-IP 48) : Vérifier la date de péremption et les conditions de
conservation

-Injection :

.Port de gants stériles par l’opérateur

.Asepsie du siège de l’injection (à l’union du 1/3 supérieur et des 2/3 inférieurs de la face
antérieure l’avant- bras gauche)

.Matériel d’injection : Seringue à insuline de 1 millilitre graduée en dixième de millilitre,

stérile permettant de prélever 0,1 ml (adulte) ou 0,05mml (enfant) de tuberculine purifiée.

.Injection intradermique stricte (introduction du biseau de l’aiguille parallèlement à la

surface cutanée suivie de l’apparition au point d’injection d’une zone d’aspect infiltré autour
des follicules pileux (aspect dit en « peau d’orange »), preuve visuelle d’une bonne exécution
du geste.

3)RESULTATS :

Lecture à la 72ième heure après l’injection, par l’appréciation de 2 critères de positivité :

- L’induration de la peau: la palpation du point d’injection à la recherche d’une papule

ou plaque cutanée de consistance ferme signant la positivité du test)
- la mesure du diamètre transversal de cette induration cutanée à l’aide d’une réglette
souple graduée en millimètre. Deux caractéristiques doivent être notées :
 Quantitativement :
. IDR positive pour le BK si Diamètre transversal papule d’induration ≥ 8 millimètres
. IDR négative pour le BK si Diamètre transversal papule d’induration ≤ 8 millimètres
 Qualitativement : les réactions les plus vives traduisent une contamination récente :
. Diamètre transversal ≥ 20 millimètres
contenu liquidien séreux, à la surface de la papule)
. Aspect . Aspect phlycténulaire (présence de phlyctènes : vésicules ou bulles par
décollement de l’épiderme, à nécrotique (apparition d’une ulcération ± moins
profonde à la surface de la papule)

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 Interprétation des résultats

IDR –t Positive avec diamètre papule ≥ 8 mm : signe une contamination par le BK.

 sujet contaminé par le BK (contexte d’une Tuberculose-Infection = Primo-infection

sans manifestation pathologique chez l’hôte)
 sujet contaminé par le BK (contexte d’une Tuberculose-Maladie évolutive, avec des
signes observables chez l’hôte)
 sujet contaminé par le BK (contexte d’une Vaccination par le BCG ; délai ≥ 3 mois)

IDR-t Négative : ne signifie pas nécessairement l’absence du BK dans l’organisme.

 Sujet jamais entré en Contact avec le BK (indemne du bacille)

 Sujet contaminé en Période Anté-Allergique (reprendre IDR-t 3 mois plus tard)
 Sujet mal vacciné (Erreurs techniques : injection non intradermique ; BCG ou
tuberculine périmés, mal conservés ; reprendre le BCG ou l’IDR-t)
 Sujet contaminé par le BK mais en Etat d’Anergie (système immunitaire incapable de
réagir en raison d’un état passager ou permanent d’immunodépression : VIH-SIDA ;
corticothérapie ; maladies de systèmes ; cancers ; etc.)

4)INDICATIONS

Diagnostic de la Tuberculose

-Personnes suspectes de Tuberculose-Infection (notamment une Primo-infection

tuberculeuse latente; IDR-t seul Examen de certitude).

-Personnes suspectes de Tuberculose-Maladie (IDR-t Examen d’orientation et non de

certitude)

Vaccination par le BCG

-Personnes à vacciner par le BCG (Confirmation d’une IDR-t négative avant l’injection)

-Personnes déjà vaccinés par BCG (Contrôle de l’Efficacité de la Vaccination après 3 mois)

-Personnes suspectées d’immunodépression (Recherche d’une négativation d’une IDR-t

antérieurement positive chez un vacciné; preuve d’un déficit acquis de l’immunité)

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III-SECRETIONS BRONCHIQUES
Les sécrétions bronchiques concernent quatre types de prélèvement de produits
pathologiques: les crachats, le liquide de tubage gastrique, le liquide d’aspiration trachéo-
bronchique et le liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA).

1)CRACHATS
a) DEFINITION : Crachats ou expectorations désignent toutes les sécrétions (séreuses ou
muqueuses) provenant de l’étage sous-glottique des voies aériennes (produites précisément
par les glandes et les cellules mucipares de la trachée et des bronches). On distingue 3 types
d’expectorations selon le mode de prélèvement : crachats spontanés, lavés ou induits.

b) CRACHATS SPONTANES

Définition : Rejet par la bouche, au cours d’un effort de toux des sécrétions provenant de
l’étage sous-glottique des voies aériennes, au rythme de l’inconfort provoqué par la
présence de ces sécrétions dans les voies respiratoires, sans facteur déclenchant extérieur.

Examens pratiqués

 Bactériologie : Recherche de BK au Microscope Optique (Diagnostic de Tuberculose)

a)Nombre de Prélèvements : trois en 48 heures ; 2 diurnes + 1 nocturne (le 1er échantillon

durant la 1ère consultation ; le 2ième durant la nuit et au lever le matin ; le 3ième durant la 2ième
consultation du lendemain)

b)Lieu : Local de Prélèvement aéré par des ouvertures sur l’extérieur.

c)Techniques de Prélèvement des Crachats

1-Réunir le matériel (crachoir à couvercle, étiqueté au nom du patient ; gants ; bavette de

protection)/ 2-Se tenir derrière le malade, 3-porter les gants et la bavette/ 4-Ouvrir le
crachoir, le remettre au malade en gardant le couvercle/ 5-Demander au malade de tousser
énergiquement en essayant de ramener avec insistance les sécrétions les plus profondes/
6-Demander de cracher proprement dans le pot (lèvres près du rebord et au dessus du
fond)/ 7-Refermer immédiatement et hermétiquement le pot après avoir vérifier la qualité
du prélèvement par l’aspect des sécrétions recueillies (présence de grumeaux de mucus ou
de pus + faible quantité de salive) et la quantité (2 à 3 ml au minimum) / 8-Se débarrasser
immédiatement (dans une poubelle à fermeture) de tout objet potentiellement ou
réellement souillé / 9-Se laver les mains à l’eau et au savon /10-Remettre le crachoir de
prélèvement nocturne au patient en lui réexpliquant la technique.

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c)Techniques d’identification du BK : Les trois échantillons prélevés sont adressés au
laboratoire de bactériologie ou de mycobactériologie où les analyses suivantes seront
pratiquées de manière hiérarchisée (Difficulté diagnostique ; Résistance au Traitement):

1.Les Examens Directs au Microscope Optique à la Recherche de BAAR

Par Coloration de Zielh-Neelsen (Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants apparaissant sous
formes de bâtonnets rouges). Cet examen est également désigné sous trois autres
appellations : Bacilloscopie, Frottis ou Microscopie des crachats. C’est l’examen de
référence pour la confirmation du diagnostic de la tuberculose dite à microscopie
positive. Ce test est réalisé séparément sur chacun des trois échantillons fournis.
Par le Test à l’Auramine à Froid

2.Les Cultures sur Milieux Nutritifs:

Milieu de Loewenstein-Jensen de référence (délai des résultats ≥ 90 jours)
Les cultures positives sont suivies d’un antibiogramme si une résistance de la souche
de BK aux médicaments est suspectée.
Milieu de Bactec par isotope radioactif (délai des résultats ≥ 21 jours)

3.Les Tests d’Identification du Génome du BK (Prélèvements à faible teneur en BK)

PCR (Polymerase Chain Reaction : Amplification génomique des rares BK présents)
GEN-XPER RIF (Résistance des BK à la Rifampicine et à l’Isoniazide)

d)Résultats

Recherche de BAAR à l’examen direct au microscope optique : critères de positivité (nombre

de BAAR par champ microscopique) pour chacun des trois échantillons de crachats.

Nombre de BK/champs Code utilisé Résultat

Aucun BAAR pour 100 champs 0 Négatif
1 à 9 BAAR pour 100 champs Nombre exact Douteux
10 à 99 BAAR pour 100 champs + Positif
1 à 10 BAAR par champ ++ Positif
Plus de 10 BAAR par champ +++ Positif (amas de BK)
Ces résultats sont disponibles dans un délai de 30 minutes.

e)Indications des bacilloscopies de crachats

. Examen demandé devant tout cas de suspicion de tuberculose pulmonaire

. Examen demandé dans le cadre de la surveillance du traitement antituberculeux

. Examen à demander en zone d’endémie tuberculeuse sur tout produit pathologique contenant du
pus.

 Autres examens pratiqués dans les crachats spontanés

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-Bactériologie à la recherche de germes usuels si crachats spontanés d’aspects franchement
purulents (vomique)

-Chimie : recherche de Cristaux de Charcot Leyden (asthme allergique) ; protéine en excès

(protéinose alvéolaire) ; troubles métaboliques du sodium, du potassium et du chlore avec
étude rhéologique = viscosité (Mucoviscidose) ; poussières minérales inhalés (amiante,
charbon, silice).

-Parasitologie : recherche de Paragonimus (douve pulmonaire) et autres helminthes à

l’examen direct au microscope

-Mycologie : Champignons (filamenteux ou levuriforme) : identification par examen direct au

microscope après colorations ou par culture sur milieux de Sabouraud, ( Exemple :
Aspergillus, Cryptocoque, Histoplasma, Candida, etc.)

-Cytologie : recherches de Cellules cancéreuses ; d’une Hyperéosinophilie (présence de

nombreux PN éosinophiles); de Pus (présence de nombreux PN neutrophiles altérés)

c) CRACHATS LAVES (pour l’ECBC : Examen Cyto-Bactériologique des Crachats)

Définition : Expectorations recueillies dans un crachoir stérile après une toilette répétée de
la cavité buccale au sérum physiologique, soumises à une sédimentation par centrifugation
et rincées dans une solution permettant de réduire au maximum la concentration en germes
appartenant à la flore commensale et d’accroître la probabilité d’isoler un agent pathogène
provenant du poumon. (NB : fiabilité des résultats conditionnée par la qualité du
prélèvement : un seul agent pathogène isolé à une concentration ≥ 106 /ml + rareté des
cellules de la cavité buccale ).

Examens pratiqués : recherche de Bactéries (germes usuels ou banals)

- Par Examen direct au Microscope et Coloration de Gram (+ Antibiogramme direct si

pus abondant (vomique)
- Par Culture ; systématique (+ Antibiogramme en cas de positivité)

Indications :

-Suppurations par Surinfection d’une Affection des Voies Aériennes Inférieures (Bronchite
chronique, Bronchectasies, Cavernes pulmonaires)

-Diagnostic d’une Infection Pulmonaire Aiguë (Pneumonie, Abcès du poumon)

d) CRACHATS INDUITS

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 Définition : Expectorations rejetées à la suite de quintes de toux provoquées par l’effet
déclencheur d’un aérosol de sérum physiologique.

Indications : Recherche de parasites et de champignons présents dans les acini (exemple :

pneumocistis carini ou jiroveci agent de la pneumocystose du sujet immunodéprimé, par
coloration de Gomori-Grocott)

2)LIQUIDE DE TUBAGE GASTRIQUE

Définition : Liquide obtenu par aspiration du contenu gastrique prélevé le matin à jeun à
l’aide d’une sonde naso-gastrique et contenant des sécrétions trachéo-bronchiques
dégluties durant la nuit par le malade.

Technique de prélèvement :

a-)Patient à jeun le matin et au repos (prévenu et bien informé la veille)

b-)Etapes :1-Réunir le matériel (gants, sonde naso-gastrique de calibre adaptée, crachoir

étiquetée au nom du malade, seringue à usage unique de 60 ml à bout conique, bavette de
protection pour l’opérateur ) /2-Informer le malade du déroulement de l’acte /3-Mettre le
malade en position assise / 4-Introduire la sonde par voie nasale ou buccale à travers une
canule / 5-Faire progresser délicatement la sonde en demandant au patient de la déglutir/
6-S’assurer que la sonde est dans l’estomac en insufflant de l’air avec la seringue adaptée à
l’extrémité libre et en auscultant concomitamment l’épigastre/7-Aspirer dans la seringue le
contenu gastrique/8-Retirer délicatement la sonde /9-Jeter immédiatement à la poubelle
tout objet potentiellement ou réellement souillé /10-Se laver les mains à l’eau et au savon.

c-)Nombre de Prélèvements : Trois échantillons seront systématiquement prélevés en 72

heures (au rythme d’un échantillon tous les matins)

Indication : examen requis uniquement pour le diagnostic de tuberculose dans les

circonstances suivantes :

-Suspicion de tuberculose pulmonaire avec négativité répétée des bacilloscopies dans les
crachats.

-Suspicion de tuberculose pulmonaire chez des sujets incapables d’expectorer :

. Sujet dont la toux est sèche (ou avec absence de toux)

. Enfants

.Sujet très asthénique ou présentant des troubles de la conscience.

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 3)LIQUIDE D’ASPIRATION BRONCHIQUE
Définition : Liquide obtenu par remontée à travers le conduit d’un endoscope bronchique
de sécrétions présentes dans la lumière des bronches ; l’aspiration peut être ou non
effectuée après un lavage bronchique (instillation de sérum physiologique in situ).

Indications : Infections ou Tumeurs Broncho-Pulmonaires.

4)LIQUIDE DE LAVAGE BRONCHO-ALVEOLAIRE (LBA)

Définition : Liquide obtenu par aspiration de sérum physiologique instillé dans le lobe
moyen ou dans la lingula au moyen d’un endoscope bronchique bloqué dans le conduit
d’une bronche segmentaire.

Indications : Suspicion d’infections (Pneumocystose), de Maladies de Système (sarcoïdose),

de Pneumopathies par inhalation de poussières (silicose), de Tumeurs (Cancer du poumon).

IV-LIQUIDE PLEURAL
1)DEFINITION

Collection pathologique de fluides d’origine vasculaire, épanchés et accumulés dans la cavité

pleurale (espace virtuel entre les deux feuillets de la plèvre). On parle d’épanchement
liquidien pleural ou de pleurésie. Ce liquide peut être recueilli par ponction trans-thoracique
à l’aide d’un trocart (ponction pleurale ou thoracentèse) et faire l’objet d’analyses diverses à
visée étiologique.

2)CHIMIE

-Dosages : Protéines (protéino-pleurie) ; Glucose (Glyco-pleurie) ; Enzymes : LDH (Lactico-

DésHydrogénase) et Amylase (Amylo-pleurie) ; Ph

-Test Rivalta : positif (richesse en protéines) ou négatif (protéines rares)

3)CYTOLOGIE

-Numération (nombre de cellules / ml présentes dans le liquide)

-Formule (% des différentes sous-populations de cellules : Polynucléaires neutrophiles,

éosinophiles, basophiles ; Lymphocytes, Macrophages, Hématies, Cellules mésothéliales)

-Recherches d’Atypies cellulaires (cellules malignes)

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 4)BACTERIOLOGIE

-Recherche de BK (Bacille de Koch) : Examen direct ; Culture ; PCR, GEN-XPER RIF

-Recherche de Germes Usuels : Examen direct ; Culture et Antibiogramme

5)PARASITO-MYCOLOGIE

-Recherche de Parasites (Examen direct)

-Recherche de Champignons (Examen Direct par Colorations, Culture sur Sabouraud)

6-MECANISMES DES EPANCHEMENTS PLEURAUX LIQUIDIENS (PLEURESIES)

EXAMEN EXSUDAT TRANSSUDAT

CHIMIE Protéines ≥ 30 g/l Protéines < 30 g/l
Rivalta positif R ivalta négatif
LDH ≥ 200 UI/l LDH ≤ 200 UI/l
Protides pleuraux/ Protides sériques ≥ 0,5 Protides pleuraux/ Protides sériques ≤ 0,5
LDH pleural/ LDH sérique ≥ 0,6 LDH pleural/ LDH sérique ≤ 0,6
Ph acide Ph alcalin
CYTOLOGIE Cellules ≥ 500 éléments / ml Cellules < 500 éléments / ml
TYPE D’EPAN- Inflammatoire Mécanique (ou hémodynamique)
CHEMENT
CAUSES -Infections (Tuberculose, pleurésie à germe -Insuffisance cardiaque gauche, globale
banal, mycose, virose) -Insuffisance rénale
-Tumeurs (Cancers primitif ou secondaire) -Cirrhose du foie
-Maladie de système (Sarcoïdose, PAR) -Dénutrition sévère

V-AUTRES EXPLORATIONS (EXTRA-PULMONAIRES)

1)NUMERATION FORMULE SANGUINE (NFS)

2) SYNDROME INFLAMMATOIRE (VS ; CRP ; Fibrinémie ; Procalcitonine)

2) BACTERIOLOGIE (Hémocultures ; ECBU ; Uroculture ; Antigénémie soluble)

3) PARASITOLOGIE-MYCOLOGIE : Sérologies (Amibienne, Aspergillaire ; Douve pulmonaire)

4) CANCEROLOGIE : Marqueurs Tumoraux sériques (ACE, NSE)

5) EFR : GAZOMETRIE :
Pa O2 (baisse : Hypoxémie ) ; PaCO2 (baisse : Hypocapnie ; augmentation : Hypercapnie);
pH sanguin [7,3-7,4] : (baisse : Acidose ; augmentation : Alcalose)

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Bibliographie

1-Bilan Biologique Respiratoire. Référentiel de la SPLF, www cep.splf.fr/wp-

content

2- Principales Normes Biologiques. UE-4-4, www.entraide-esi-ide.com/rt

3-Examens de Biologie Médicale, www.hôpital.fr

4-BCG, Vaccin contre la Tuberculose, www.medisite.fr/les vaccins

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