Kératites

UFR SMA
2019 – 2020
Master 2
28 Avril 2020

Ouattara O Abdallah S
Maître de Conférences Agrégé
UFR-Sciences Médicales d’Abidjan
 Introduction
• Inflammation de la cornée
• Causes multiples et variées, dominées par les
causes infectieuses
• Urgence ophtalmologique

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 Intérêt
• Épidémiologique:
– Affections fréquentes
• Diagnostic:
– Examen clinique ophtalmologique
• Thérapeutique:
– Urgence thérapeutique
• Pronostic:
– Pathologies cécitantes

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 Objectifs
• Définir la kératite
• Citer 5 signes fonctionnels de kératite
• Citer 5 Facteurs de risques de kératite
• Décrire 3 signes physiques:
– Kératite bactérienne
– Kératite herpétique dendritique
• Rédiger une ordonnance médicale:
– Kératite bactérienne sans signe de gravité
– Kératite herpétique dendritique

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 Plan
• Introduction
• I – Généralités
• II – Signes
• III – Diagnostic
• IV – Traitement
• Conclusion

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 I-Généralités
• Rappel d’anatomie:
– 5 couches:
• Epithélium
• Membrane de
Bowman
• Stroma
• Membrane de
Descémet
• Endothélium
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 I-Généralités
• Pathogénie:
– Altération des moyens de protection:
• Lentilles de contact
• Pathologie de surface oculaire
• Traumatisme oculaire
• Chirurgie oculaire
– Agents pathogènes:
• Exogène +++
• Endogène (contiguïté, hématogène)
– Prolifération + Toxine:
– Réaction inflammatoire:

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 II-Signes

• TDD: kératite aigue infectieuse:

–fréquence

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 II-Signes
• Signes fonctionnels:
– BAV
– Douleur oculaire
– Rougeur oculaire
– Photophobie
– Larmoiement
– Blépharospasme

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 II-Signes
• Signes physiques:
– BAV
– HHC (CPK)
– Fluo +:
• KPS
• Ulcère
– Infiltrat
– Pus
– Secrétions conjonctivales
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 II-Signes
• Signes de gravité:
– Critères locaux:
• Règle des 1-2-3: abcès ou kératite:
– Accompagné d’un tyndall > 1 +
– Diamètre > 2 mm
– Situé à moins de 3 mm de l’axe optique
• Sclérite, Endophtalmie associée
• Perforation imminante ou avérée
• Suspicion de Pseudomonas, Neisseria
• Aggravation malgré un TTT ATB de 24 h
• Atteinte bilatérale

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 II-Signes
• Signes de gravité:
– Critères généraux:
• Monophtalme
• Enfant
• Immunodéprimé
• Mauvaise observance du TTT

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 II-Signes
• Evolution (Complications):
– Kérato-uvéite
– Perforation
– Endophtalmie
– Taie cornéenne

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 II-Signes
• Grattage cornéen
– Avant toute ATB
– Fond + berges
– Microbiologie:
– Microscopie confocale
– PCR

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 II-Signes
• Formes cliniques:
– Formes évolutives:
• Aigues:
– Début brutal
– Intensité des signes
• Chroniques:
– Insidieux
– Ulcère chronique : ulcère qui ne cicatrise
pas au bout de 3 semaines d’évolution.
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 II-Signes
• Formes cliniques:
– Formes topographiques:
• Superficielles:
–épithélium
• Formes profondes:
–Stroma

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 II-Signes
• Kératite interstitielle :
opacité stromale
centrale.

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 II-Signes
• Formes cliniques:
– Kératite neurotrophique
• Dystrophie cornéenne
• Anesthésie cornéenne
• Signes:
– BAV
– HHC modérée
– douleur absente ou modérée.
– Hypo ou anesthésie cornéenne:
» Esthésiomètre de Cochet-Bonnet : mesure quantitative
» un morceau de coton : évaluation qualitative

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 II-Signes

Mesure de la sensibilité cornéenne à l’Esthésiomètre

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 II-Signes
• Formes clinique
– Selon le germe:
• Kératite bactérienne
– Fréquent : 98 % des abcès de cornée dans les pays
occidentaux.
– Abcès rond ou ovale,
– blanc gris,
– à bords nets,
– + ou – hypopion,
– évolution rapide

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 II-Signes
• Kératite bactérienne:
– Infiltrat stromal
• Supérieur
• Arrondi
• En regard de
l’ulcération
épithéliale,
• Oedème cornéen
périlésionnel
• Hypopion.

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Abcès cornéen + Hypopion

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 II-Signes
• Formes cliniques:
– Selon le germe:
• Kératite virale:
– Ulcération épithéliale (Ulcère dendritique):
» Fluo +
» Linéaire
» Arborisée, ramifié
» En feuille de fougère
» Aux extrémités renflées
» À bords décollés, soulevés
» Bien limité
– Œdème péri lésionnel

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Kératite dendritique (Test à la fluorescéine positif)

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 II-Signes
• Formes cliniques:
– Selon le germe :
• Kératite fongique:
– Rare
– Début insidieux
– Abcès peu douloureux
– Résistant au TTT ATB
– Bords flous
– Surface cornéenne grise sale
– Micro abcès satellites
– + ou - hypopion

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 II-Signes
• Kératite fongique:
– Kératite à Aspergillus
• chez un porteur
de LC
• Noter la présence
d’infiltrats
satellites.

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 II-Signes
• Kératite fongique:
– Au niveau de l’épithélium
• surface est typiquement
«grise», «sale», «rugueuse»
• et comporte quelques
infiltrats.
– Au niveau du stroma
• il existe un infiltrat
– à bords flous
– et irréguliers.
– Des micro abcès ou lésions
satellites peuvent être
disséminés dans toute la cornée.

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 II-Signes
• Formes cliniques:
– Selon le germe:
• Kératite Amibienne
– Rare
» Tableau initial (premier mois):
• KPS
• Infiltrat sous épithéliaux
• Kératonévrite radiaire (signe pathognomonique mais rare)
• Douleurs cornéennes disproportionnées à l’atteinte cornéenne
• Patients souvent TTT pour kératite herpétique
» Tableau après 1 à 2 mois d’évolution:
• Infiltrat stromal disciforme
• Anneau immunitaire
• Douleurs intenses
• Hypertonie
• sclérite

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 II-Signes
• Kératite épithéliale amibienne.
– Pseudodendrites
– Visualisation des nerfs cornéens à bords flous ou
périnévrites, pathognomoniques de la kératite
amibienne mais inconstantes.

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 II-Signes
• Kératite stromale
amibienne.
– Infiltrat annulaire
correspondant à un
anneau immunitaire
(anneau de Wessely)
– Très évocateur de
kératite amibienne

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 III-Diagnostic
• Diagnostic positif:
– Interrogatoire
– Examen physique

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 III-Diagnostic
• Diagnostic différentiel:
– Œil rouge:
• Conjonctivite
• Uvéite antérieure
• Sclérite et épisclérite
• GAFA

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 III-Diagnostic
• Diagnostic étiologique:
– Interrogatoire
– Examen physique
– Examens complémentaires

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 III-Diagnostic
• Diagnostic étiologique:
– Interrogatoire:
• Facteurs de risque:
– Port de lentille
– Pathologies de la surface oculaire
– Traumatisme
– Chirurgie
– Corticothérapie
– Diabète
– Immunodépression

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 III-Diagnostic
• Diagnostic étiologique:
– Examens complémentaires:
• Grattage cornéen
• Microbiologie
– Etat frais
– Coloration: GRAM, MGG ou Grocott
– Culture.
• Microscopie confocale
• TPHA-VDRL
• IDR

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 III-Diagnostic
• Diagnostic étiologique:
– Etiologies:
• Infections
– Bacteriennes : Cocci Gram + (staphylocoque, streptocoque) :
70 à 80 % des abcès bactériens
– Virales (Herpes, Adénovirus)
– Fongiques (Fusarium solani ; Aspergillus ; candida)
– Parasitaires (Acanthamoeba)
• Maladies générales (Mooren)
• Allergie (LCET)
• Toxiques (AINS, ATB)

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 IV-Traitement
• But:
– Soulager
– Stopper l’inflammation
– stériliser

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 IV-Traitement
• Moyens:
– Symptomatiques
– Etiologiques

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 IV-Traitement
• Moyens:
– Symptomatiques:
• Antalgiques
• AINS
• AIS
• Cycloplégiques
• Lubrifiants ; Larmes artificielles
• Cicatrisants
• Pansement
• Débridement épithéliale
• greffe de membrane amniotique
• Greffe de cornée

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 IV-Traitement
• Moyens:
– Etiologiques:
• ATB : Vancomycine ; Ceftazidime ; Gentamycine ;
Ciprofloxacine
• Anti viraux : Acyclovir ; Valacyclovir ; ganciclovir.
• Anti fongiques : Amphotéricine B ; Voriconazole
• Anti parasitaires : Chlorhexidine ; Hexamidine

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 IV-Traitement
• Indication:
– Kératite bactérien:
• Traitement précoce
• Collyres antibiotiques administrés plusieurs fois par
jour qui peuvent être suffisants dans les formes vues
tôt et peu sévères.
• Pour les abcès importants, il est préférable
d’hospitaliser le patient et d’instaurer un traitement
par des Collyres fortifiés (collyres à forte concentration
obtenus à partir de préparations pour injections
intraveineuses); Toutes les heures.

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 IV-Traitement
• Indication:
– Kératite bactérien:
• Sans critère de gravité:
– Collyre quinolone +/- aminoside ou
azythromycine
• Avec critère de gravité:
– Collyre ATB renforcés associant:
» Vancomycine (50 mg/ml) + Ceftazidime
(20 mg/ml)
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 IV-Traitement
• Indication:
– Kératite virale épithéliale:
• larmes artificielles sans conservateurs :
– 1 goutte × 3/j
– pendant 15 jours ;
• Atropine collyre

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 IV-Traitement
Indication: Kératite virale épithéliale
• Aciclovir (Zovirax®) • Valaciclovir (Zélitrex®):
• pommade à 3% • Cp à 500 mg
• 1application × 5/ j • 1comprimé × 2 / j
• à poursuivre 3 j • pendant 7 à 14 j
après la re-́
épithélialisation ;

• adapter la durée de traitement à la cicatrisation de l’épithélium

• discuter la mise en route d’une prévention antivirale au long cours
selon la fréquence des épisodes.

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 IV-Traitement
• Indication:
– Kératite Amibienne:
• Plusieurs classes thérapeutiques :
– les diamidines (propamidine, hexamidine,
pentamidine...),
– les dérivés azolés (kétoconazole...),
– Imidazolés et les biguanides (PHMB, chlorexidine).
• Actuellement traitées par des biguanides, avec ou sans
l’ajout de diamidines.

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 IV-Traitement
• Indication:
– Kératite Amibienne:
• Les biguanides
– Polyhexaméthyl biguanide (PHMB) 0,02 %
– Chlorhexidine 0,02 %
• Diamidines
– Propamidine Isothiénate 1 % (Brolène®)
– Hexamidine (Désomédine®).

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 IV-Traitement
• Indication:
– Kératite Amibienne:
• Collyre chlorhexidine 0,02 %
• +
• Hexamidine (Desomédine)

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 IV-Traitement
• Indication:
– Kératite Fongique:
• Collyre amphotéricine B (2,5 mg/ml)
• et/ou
• voriconazole 1 %

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 IV-Traitement
• Indication:
– Dans tous les cas, les instillations seront horaires
pendant les 24 premières heures
– Un TTT anti infectieux systématique est indiqué
dans les cas les plus sévères de kératites
amibienne et fongiques.
– La stratégie thérapeutique est ensuite adaptée en
fonction de l’évolution clinique et des résultats
des examens microbiologiques.

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 Prévention
• Respect des consignes de port et d'entretien
des lentilles
• Mesures d’hygiènes
• Lunettes de protection

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 Prévention
Prévention des récidives de kératite herpétique

• Valaciclovir (Zélitrex®): • Aciclovir(Zovirax®):

• Cp à 500mg • CP à 200mg
• 1 comprimé /j • 2 comprimés × 2/j
• pendant 6 à 12mois • pendant 6 à 12mois

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 Prévention
• Prévention des récidives de kératite herpétique:
– associer:
• collyres mouillants sans conservateurs:
– 3 à 5 instillations / j,
• éventuellement cyclosporine en collyre à 2 %,
– 1 à 2 instillations par jour,
• en fonction de la part inflammatoire dans les récidives
cornéennes.
– En cas de récidives fréquentes :
• doubler les doses initiales (hors AMM) ;
• rapprocher la surveillance clinique et biologique du traitement.

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 Conclusion
• Affection fréquentes
• Graves car cécitantes
• Causes multiples et variées
• Traitement symptomatique et étiologique
• Mesures de prévention

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 Références
1. Jack J. Kanski. Précis d’ophtalmologie
clinique. 2010
2. Éric Tuil. Ophtalmologie en urgence. 2008
3. Tristan Bourcier. Les infections oculaires.
2010
4. Brad Bowling. Kanski’s Clinical
Ophthalmology. 2016
5. Encyclopédie Médico-Chirurgical (EMC)
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Je vous remercie

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