LDL cholesterol (g/L)= cholesterol total(g/L) – HDL cholesterol(g/L) –

triglycerides(g/L) / 5

LDLcholestérol (g/l) = cholestérol total (g/l)

–
LES DYSLIPEMIES
I. INTRODUCTION :
▪ La dyslipidémie correspond à une modification qualitative ou quantitative d'un ou
plusieurs paramètres des lipides sériques.
▪ La dyslipidémie thermogène correspond à une ou plusieurs des anomalies suivantes :
hypercholestérolémie, Hypertriglycéridémie, diminution du HDL-cholestérol,
augmentation du LDL-cholestérol.
▪ Les patients dyslipidémiques ont de ce fait, le plus souvent, un risque accru de
développer une athérosclérose dont les complications posent de graves problèmes de
santé, en particulier lorsque sa localisation est coronaire
II. Diagnostic
• Le diagnostic des dyslipidémies est biologique
• Le plus souvent, la découverte d’une dyslipidémie se fait lors d’un bilan systématique,
ou lors de l’évaluation du risque cardiovasculaire chez un patient
• Rarement devant des manifestations clinques propres à la dyslipidémie : dépôts de
cholestérol au niveau des tissus d’où l’intérêt du dépistage
• DÉPISTAGE D’UNE DYSLIPIDÉMIE: ➢ MODALITES DE REALISATION DU BILAN
LIPIDIQUE : Le bilan lipidique doit être fait
après 12 heures de jeûne. En cas de valeurs anormales, une confirmation est
indispensable. ➢ Le bilan en première intention doit consister en la détermination des
concentrations
du cholestérol total, des triglycérides et du HDL-cholestérol par une méthode adéquate,
afin de permettre le calcul du LDL-cholestérol par la formule de Friedewald, si la
triglycéridémie est inférieure à 4 g/l :
ENDOCRINOLOGIE DIABÉTOLOGIE 2013-2014
57
 • Un Bilan complémentaire recommandé chez les sujets dyslipidémiques : - La
glycémie à jeun: le diabète est un facteur de risque cardio-vasculaire majeur et
est par ailleurs une cause de dyslipidémie. - L’uricémie - Les transaminases et
gamma GT - L'ECG de repos - La mesure de l'épaisseur intima-média Elle se fait
par échographie-doppler
artérielle. C'est une méthode de dépistage et d'évaluation de l'athérosclérose.
Arc cornéen (hypercholestérolémie)). Xanthélasma (hypercholestérolémie))).
Xanthomes tendineux (hypercholestérolémie)). Xanthomatose éruptive, traduction clinique d’une
Hypertriglycéridémie majeure

III. Les causes des dyslipidémies

1. Les dyslipidémies primaires: origine génétique 2. Les dyslipidémies
secondaires:
♦ Une obésité, ♦ Une consommation d'alcool, parfois même modérée, ♦ Un trouble du
métabolisme des glucides : diabète et/ou hyperinsulinisme, ♦ Une insuffisance rénale, ♦
Une hypothyroïdie, ♦ Une origine iatrogène (Pilule oestro-progestative, dérives de la
vitamine A,
Thiazidiques, bétabloquants, corticothérapie), ♦ Plus rarement : stress, hépatite virale,
HIV, pancréatite.
ENDOCRINOLOGIE DIABÉTOLOGIE 2013-2014
58
ENDOCRINOLOGIE DIABÉTOLOGIE 2013-2014
IV. Prise en charge thérapeutique
A. Détermination du risque cardiovasculaire
1. Identifier par l’anamnèse la présence de situations à haut risque d’événements
cardiovasculaires - Maladie coronarienne - Maladie carotidienne symptomatique (AIT,
AVC) - Artériopathie périphérique - Anévrisme de l’aorte abdominale - Diabète de type 2
2. Déterminer si des facteurs de risque majeurs sont présents (autre que le LDL)
- Tabagisme - Hypertension : TA ≥ 140/90 mmHg ou sous traitement - Taux de
HDL-cholestérol < 1 mmol/l - Anamnèse familiale de maladie coronarienne précoce
(parent de premier degré,
hommes < 55 ans, femmes < 65 ans) - Age : hommes ≥ 45 ans et femmes ≥ 55
ans 3. Si 2 facteurs de risque ou plus (autres que le LDL-cholestérol) sont
présents sans
maladie coronarienne ou situation à risque équivalent, calculer le risque
d’événement cardiovasculaire à 10 ESC/EAS GUIDELINES
Risque très élevé
10% for 10 year risk of fatal CVD. Risque moyen SCORE is
≥1% and
5% at 10 years. Many middle-aged subjects belong to this risk category. Risque faible A
calculated 10 year risk SCORE
1%.
B. Intervention diététique
▪ La prise en charge diététique est de règle dès que le taux de LDL-cholestérol excède -
1,60 g/l (4,1 mmol/L) - 1,30 g/l (3,4 mmol/L) pour les sujets ayant plus de deux autres
facteurs de risque ou ayant une maladie coronaire.
59 Documented CVD by invasive
or non-invasive, previous myocardial infarction (MI), ACS, coronary revascularization
and other arterial revascularization procedures, ischaemic stroke, PAD. Patients with
type 2 diabetes, patients with type 1 diabetes with target organ damage (such as
microalbuminuria). Patients with moderate to severe CKD (GFR), 60 mL/min/1.73 m2).
A calculated 10 year risk SCORE ≥10%.
Risque élevé
Markedly elevated single risk factors such as familial dyslipidaemias and severe
hypertension. A calculated SCORE ≥5% and
▪ Alimentation équilibrée, type méditerranéen: Préconiser la consommation de fruits,
légumes, céréales complètes, pain complet, produits laitiers pauvres en graisses,
poisson, viande maigre
▪ Activité physique : > 30 min d’exercice d’endurance ≥ 5 x/sem ou 20 min d’activité
physique intense ≥ 3x/sem.
▪ Si maladie coronarienne et projet de pratiquer une activité physique intense: établir un
programme sur la base d’une épreuve d’effort.
▪ Poids : Idéalement viser un BMI < 25 kg/m2, pratiquement viser une stabilisation
C. Moyens médicamenteux
• Statines,
• Fibrates
• Résines (colestyramine), (non commercialisé au maroc)
• Inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol (ezetimibe),
• Acide nicotinique. (non commercialisé au maroc )
Médicaments hypolipémiants
⇨ Bilan initial :
- Doser les transaminases si présence d’un risque hépatique : hépatite chronique,
consommation excessive d’alcool - Pas de dosage des CPK sauf si présence ou
apparition de symptômes musculaires
(myalgies, faiblesse,...)
ENDOCRINOLOGIE DIABÉTOLOGIE 2013-2014
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⇨ La prescription d’hypolipémiant n’est pas justifiée chez les patients ayant un risque
cardiovasculaire faible. Le traitement diététique est la base de la prise en charge de ces
patients. ⇨ Le traitement hypolipémiant débute habituellement par les posologies les
plus faibles. ⇨ La prise en charge d’une dyslipidémie doit être associée à celle des
autres facteurs de
risque cardiovasculaire.
D. Prise en charge des dyslipidémies:
❖ Hypercholestérolémies pures ou mixtes
✓ Dans la plupart des cas, cette prise en charge n’est qu’une composante d'une
stratégie globale de prévention individuelle de la maladie dont le but est de retarder
l'apparition (prévention primaire) ou la récidive (prévention secondaire) des
complications cliniques. ✓ Ces recommandations de prise en charge ne sont valables
que pour des patients
de moins de 70 ans.
ENDOCRINOLOGIE DIABÉTOLOGIE 2013-2014
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❖ hypertriglycéridémie
✓ A moins qu’ils ne soient très élevés (≥ 4g/l), la normalisation des Triglycérides est
un objectif secondaire après le taux de LDL cholestérol ✓ Prise en charge si le taux
> 1.5 g/l (> 1.7 mmol/l)
1) Mesures non médicamenteuses en priorité:
- Encourager l’activité physique quotidienne - Viser une diminution ou au moins une
stabilisation du poids - Intervention sur la consommation d’alcool - Eviter les sucres à
absorption rapide
2) Médicament: les fibrates en première intention ou intensifier les traitement par
statines (en seconde intention)
✓ Indications:
Si TG ≥ 4 g/l : - D’abord baisser les TG pour prévenir la pancréatite aiguë - Arrêt de
l’alcool - Régime très pauvre en graisses (≤15% des calories totales) - Contrôle du
poids et activité physique - Fibrate si nécessaire: premier choix fenofibrate 160 mg
(Lipanthyl®):
o Baisse TG de 15 - 30% o Effets secondaires : Dyspepsie, lithiase vésiculaire,
myopathie o Contre-indications absolues : IR sévère, insuffisance hépatique sévère o
Contre-indications relatives : attention à la combinaison avec une
statine. Dans ce cas, le risque d’interaction médicamenteuse est corrélé à la dose de la
statine. En cas d’insuffisance rénale, adapter la dose à la clearance. - Si échec du
traitement: avis spécialisé avant d’introduire une bithérapie
Si TG < 4g/l : Considérer l’ajout d’un médicament seulement après échec des mesures
non médicamenteuses
ENDOCRINOLOGIE DIABÉTOLOGIE 2013-2014
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E. Surveillance du traitement
• Une fois instauré, le traitement médicamenteux, comme le traitement diététique, doit
être poursuivi au long cours, tout en faisant l’objet de réévaluations périodiques.
L’efficacité maximale du traitement est obtenue en 4 semaines environ.
• Les hypolipémiants, surtout à fortes posologies, exposent à des effets indésirables :
hépatiques et musculaires pour les fibrates et les statines. Ces effets sont dose-
dépendants.
• Concernant les risques hépatiques et musculaires liés aux statines, il convient de
prendre en compte les éléments suivants : ➢ Surveillance hépatique : Le contrôle des
transaminases est impératif au moins
une fois dans les 3 mois qui suivent l’instauration d’un traitement hypolipémiant. ➢
Risque musculaire :
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Il est nécessaire d’effectuer un dosage des CPK avant traitement dans les situations à
risque suivantes : - insuffisance rénale, - hypothyroïdie, - antécédents personnels ou
familiaux de maladie musculaire génétique, - antécédents personnels d’effet indésirable
musculaire avec un fibrate ou
une statine, - abus d’alcool, - âge supérieur à 70 ans, d’autant plus qu’il existe
d’autres facteurs de risque
musculaire. Tout symptôme musculaire inexpliqué apparaissant sous traitement doit
faire pratiquer un dosage des CPK. A l’inverse, la surveillance systématique des CPK
n’a aucun intérêt actuellement démontré en l’absence de signes cliniques.
63
LES HYPOGLYCEMIES DE L’ADULTE
I. Définition-Introduction
• L'hypoglycémie est définie par une diminution de la glycémie en dessous de 0,50g/l.
• Elle s’accompagnée d’une symptomatologie non spécifique et polymorphe.
Cependant, il existe des hypoglycémies asymptomatiques (biologiques, non perçues).
• Elle représente un accident majeur nécessitant un traitement symptomatique urgent
permettant d’éviter une souffrance cérébrale prolongée et des désordres neurologiques
irréversibles.
• Dans la majorité des cas, elle survient chez un diabétique traité par l'insuline ou les
sulfamides hypoglycémiants. Ailleurs, elle est spontanée et les causes et les
mécanismes en sont multiples.
II. Tableau clinique
Les manifestations cliniques sont polymorphes et non spécifiques.
A. MANIFESTATIONS CLINIQUES MINEURES
1. Symptômes neurovégétatifs
diplopie, flou visuel
Les symptômes de l’hypoglycémie Symptômes neurovégétatifs
Symptômes neuroglycopéniques - Tremblements - Pâleur - Palpitations - Sueurs froides
- Anxiété - Faim - Nausées
- Troubles de la concentration et du
comportement - Confusion - Somnolence - Troubles visuels - Troubles de l’élocution
- Céphalées - Étourdissements
douleurs abdominales. 2. Symptômes neuroglycopéniques
tachycardie, palpitations
pâleur, sueurs froides
tremblements
Céphalées
Lipothymies
sensation de faim impérieuse
Asthénie
troubles de la concentration
troubles de la parole, de la coordination motrice et pseudo ébriété
modifications de la thymie
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plus rarement d'obésité ou de troubles sexuels.
III. Diagnostic positif
1) L’hypoglycémie est évoquée devant:
✓ Installation rapide des manifestations cliniques. ✓ Tableau souvent stéréotypé pour
le même patient. ✓ Correction rapide des troubles après resucrage. ✓ Glycémie
capillaire basse. 2) L’hypoglycémie est confirmée par: la glycémie veineuse ≤ 0.5 g/l
préférentiellement
au cours d’un malaise.
IV. Diagnostic de gravité
▪ La gravité d'un épisode ne repose pas sur la profondeur de la baisse de glycémie
mesurée mais sur la durée de l'épisode et la présence d'un coma, de convulsions et de
troubles neurologiques séquellaires au réveil.
▪ On peut classer les hypoglycémies en: ⇨ Hypoglycémies Légères : Le patient
est conscient et capable de se resucrer tout seul ; il
répond rapidement au traitement per os. ⇨ Hypoglycémies Modérées : Le patient est
conscient mais a besoin d’une tierce personne
pour le resucrage oral qui est en général efficace. ⇨ Hypoglycémies Sévères : Le
patient présente des troubles de conscience voire coma +/-
convulsions ; il nécessite un traitement parentéral.
B. MANIFESTATIONS CLINIQUES GRAVES
▪ Ce sont surtout des troubles neuro-psychiques :
à l'extrême, coma hypoglycémique, d'abord agité avec hypertonie, hyperréflexie
ostéotendineuse, Babinski bilatéral dans un contexte de pâleur, sueurs froides et
hypothermie ; mais si l'hypoglycémie se prolonge, le coma devient calme, aréflexique.
▪ Ces manifestations graves peuvent etre suivies de séquelles neurologiques ou
psychiques.
C. MANIFESTATIONS CHRONIQUES
▪ Elles représentent un stade séquellaire après des hypoglycémies sévères prolongées
ou à la suite d'hypoglycémies répétées et méconnues, en particulier nocturnes.
▪ Il s'agit surtout :
ENDOCRINOLOGIE DIABÉTOLOGIE 2013-2014
confusion ou troubles du comportement divers convulsions syndrome déficitaires
de troubles psychiatriques (détérioration intellectuelle voire démence), de troubles
neurologiques (état pseudobulbaire),
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ENDOCRINOLOGIE DIABÉTOLOGIE 2013-2014
V. Traitement :
→ Devant une hypoglycémie, il faut arrêter toute activité. → En cas
d’hypoglycémie légère ou modérée : Ingestion de 5g/ 20 Kg de poids de glucides
par voie orale (= 3 ou 4 morceaux ou 3 cuillères à café de sucre ordinaire dissous dans
de l’eau = 3/4 tasse soda sucré = 1 cuillère à soupe de miel). On doit suggérer au
patient d’attendre 15 minutes, de mesurer sa glycémie à nouveau et d’ingérer la même
dose de glucides si sa glycémie demeure < 0,70 g/l. → En cas d’hypoglycémie grave
chez une personne consciente : ingestion de 20 g de
glucides. On doit suggérer au patient d’attendre 15 minutes, de mesurer sa glycémie à
nouveau et d’ingérer encore 15 g de glucides si sa glycémie demeure < 0,70 g/l. → En
cas d’hypoglycémie grave chez une personne inconsciente : administration de 30 à 50
cc de sérum glucosé à 30 % par voie intraveineuse pendant une à trois minutes puis
relai par perfusion de SG 10 à 5% → Afin de prévenir des hypoglycémies répétées une
fois la glycémie corrigée, la
personne doit prendre le repas ou la collation habituellement prévu à ce moment de la
journée ou prendre une collation (contenant 15 g de sucre lent et une source de
protéines) si le prochain repas est dans plus d’une heure , à titre d’exemple :
♦ 30 g de pain (1⁄4 de baguette ou de pain rond de boulanger sans miel) + 1 fromage ♦
30 g de pain ou 2 biscottes avec du beurre ou une c à c d’huile ♦ 1 fruit moyen ♦ 1⁄2
croissant ♦ 2 fruits secs (pruneaux, figues sèches,...) → Il s’agit de recommandations
valables chez les adultes. Pour les enfants, on conseille
habituellement 1 sucre pour 20 kg de poids. → Contrairement aux
hypoglycémies survenant chez le diabétique insulinotraité, le
recours au glucagon, pour corriger une hypoglycémie, peut être: - inefficace si la
pathologie responsable entraîne une déplétion hépatique en glycogène (hypoglycémies
de jeûne, insuffisance hépatique, alcoolisme). - dangereux dans certains
hyperinsulinismes (tumeur bêta-langerhansienne,
sulfamides), car aggrave l’insulinosécrétion.
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