L’insulinothérapie chez

DT2
 PLAN :

I-Introduction - Intérêt de la question

III-Insulinothérapie chez diabétique type 2

IV- Stratégie thérapeutique

V- Surveillance du traitement

VI-Conclusion
  Intérêt de la Question :
Soigner la glycémie des DT 2 est devenu de plus en plus complexe en raison :
 Nombre croissant d’agents pharmacologiques disponibles

 inquiétudes suscitées par leurs possibles effets indésirables

 Nouvelles incertitudes quant aux bénéfices d’un contrôle strict de la glycémie sur les
complications cardiovasculaires du diabète

La bonne connaissance des différentes classes thérapeutiques du diabète ainsi que

des recommandations des sociétés savantes permet une pec adéquate et adaptée
pour chaque patient .
 II-TRAITEMENT NON INSULINIQUE DU DIABÈTE
TYPE 2:

Le DT2 est caractérisé par trois anomalies métaboliques essentielles :

 Un déficit de la fonction β cellulaire

 Un état d’IRce au niveau des tissus périphériques, en particulier au niveau des muscles.
 Un état d’insulinorésistance hépatique.
III-INSULINOTHÉRAPIE CHEZ
DIABÉTIQUE TYPE 2 :

Informer le malade de l’inéluctable escalade thérapeutique médicamenteuse et

du recours fréquent à l’insuline au bout d’un certain nb d’année d’évolution.

L’apport de l’insuline permet la compensation directe du déficit d’insuline, avec

une réduction significative de l’HbA1c.

Message clé : il ne faut pas rater l’heure de l’insuline, éviter l’inertie

thérapeutique
Les indications de l’insulinothérapie :

 Lors de la découverte du diabète : Traitement de première intention

 Dans les formes à révélation aigue.

 Si signes d’insulinocarence

 Lors des situations d’urgence:

 La survenue d’une cétose diabétique

 Le coma hyperosmolaire
 Les infections sévères
 Complications aigues vasculaires qui nécessitent un bon contrôle du diabète

 Des indications ultérieures :

 CI aux ADO (ex : IR)
 Objectifs glycémiques non atteints S/S bi ou trithérapie orale
Autres indications :
 Grossesse si le contrôle glycémique n’est pas obtenu par les MHD
seules
 Présence d’une artériopathie ou d’une neuropathie compliquée avec
déséquilibre glycémique
 Intervention chirurgicale
 CI transitoires à la métformine : exploration RX utilisant un PC iodé
 Traitement par une corticothérapie
-Les effets indésirables:

 L’hypoglycémie : moins fréquente dans le DT2 par rapport au type 1

La prévention et la correction des hypoglycémies devront faire l’objet d’une éducation du patient et
de son entourage portant:

- les signes d’hypoglycémie

- la correction de l’hypoglycémie
- la cause de l’hypoglycémie
- la prévention de l’hypoglycémie

 La prise de poids : prévenue par une pec diététique rigoureuse et attentive.

 L’allergie à l’insuline : très rare

-Modalités de prescription pratique:

a. Insulinothérapie en bed-time :
 Consiste en 1 inj d’I associée à des ADO.
Réalisée en absence de CI aux ADO et lorsque l’insulinoréquérance est encore partielle
 La procédure est la suivante :
 Commencer par une inj au coucher d’I intermédiaire ou d’analogue lent
 Possibilité de faire l’inj à d’autres moments que le coucher
 (pr prévenir des hypoG éventuelles chez sujets âgé)
a. l’insulinothérapie schéma multi-injections :

 2 à 4 inj d’insuline

 ↑ du nbre d’inj et des doses dépend de l’aggravation de l’insulinoréquérance

 Différents schémas et différentes insulines peuvent être proposés :

 basal-plus, : schéma idéal pour DT1
 basal bolus : schéma idéal pour DT1
 2 à 3 prémix,

 2 prémix et rapide à midi…

 Surveillance glycémique pluriquotidienne et la gestion de l’insulinothérapie rejoint celle du DT1

IV- STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE CHEZ DT2
A.objectifs glycémiques : reco ADA
Doivent être individualisés selon le patient.
Ils seront plus ou moins rigoureux en F°:

Motivation du patient
Risque d’hypoglycémie et autres effets indésirables
Durée du diabète
Espérance de vie
Comorbidités
Complications CV
Ressources
L’ADA recommande :

 HbA1c < 7 % chez la plupart des patients pour réduire l’incidence de la maladie
microvasculaire

 idéalement la Gàj et pré-prandiale devrait être en dessous < 1,30 g/L

 et la GPP à moins < 1,80 g/L

• Cible d’HbA1c plus strictes (6,0 à 6,5 %)
 Chez certains patients sélectionnés
 faible durée de diabète,
 longue espérance de vie,
 sans maladie cardiovasculaire significative)
 si elle pt ê atteinte sans hypog significatives ou tout autre effet
indésirable du Trt
• Objectifs d’HbA1c moins stricts 7,5-8 % ou même légèrement plus
élevés si :

 ATCD d’hypoglycémie sévère,

 une espérance de vie limitée,
d’importantes co-morbidités
 et chez ceux dont la cible est difficile à obtenir malgré une éducation
intensive à l’autonomie, des conseils répétés et des doses efficaces de
plusieurs agents anti-hyperglycémiants, y compris l’insuline
B-Conduite du trt

1-Trt de 1ère intention :

 MHD chez patients motivés avec HbA1c proche de l’objectif pdt 3 à 6 mois

 Pr le reste des patients avec hyperG modérée ou si on estime que MHD ne suffisent pas : trt médical dès
le dc : Metformine, en l’absence de contre-indication et lorsqu’elle est bien tolérée

 Si metformine ne pt ê utilisée : choix autre trt selon profil du patient

 si HbA1c de base élevée (> 9 %) :

commencer directement par une combinaison de deux agents autres que l’insuline ou avec l’insuline

 si symptômes d’hyperglycémie significatifs et/ou avec des glycémies > 3,00-3,50 g/L ou des taux d’HbA1c
extrêmement élevés (> 10 – 12 %) : trt par insuline devrait être très sérieusement envisagé d’emblée ;

 L’insuline sera éventuellement arrêtée une fois les symptômes et glucotoxicité corrigée en l’absence de
stigmates de DT1
2-Passage à la bithérapie : si la cible de HbA1c n’est pas obtenue au bout de 3 mois

Selon le profil du patient : la metformine sera associée à sulfamides ou inhibiteurs DPP-4 ou glitazone
ou inhibiteur SGLT2 ou analogue de GLP1ou insuline basale

3-Passage à la trithérapie : si obj HbA1c n’est pas atteint au bout de 3 mois,

Utilisation d’agents aux mécanismes d’action complémentaires
• 4-Passages à l’insuline, titration:

 Initiation /1 injection insuline basale associée au trt oral : 0,1 à 0,2 UI/kg/j ou 10 UI/j,
 la titration se fait / paliers de 2 à 4 UI sur la Gàj

 Si basale insuffisante :
 Introduction d’une insuline prandiale envisagée si GPP devient importante > 1,80 g/L notamment devant :

 gàj aux objectifs et cible HbA1c non atteinte

 hypoG pendant la nuit ou à distance des repas si on ↑ l’insuline basale

 dose quotidienne d’insuline basale dépasse 0,5 UI/kg/j

l’insuline prandiale pt être introduite selon 2 approche:

 1ère approche : la plus précise et la plus flexible, schéma basal-plus avec un bolus de rapide avant le
repas responsable de la plus importante excursion glycémique post-prandiale
Calcul bolus : 4 UI ou 0,1 UI/Kg ou 10% de basale

 2ème méthode : plus pratique, mais moins souple, repose sur les insulines pré-mélangées en 2 inj
Diviser dose de basale en 2/3 matin et 1/3 soir ou ½ matin et ½ soir

 maintenir l'insulinothérapie basale en associant un agoniste des récepteurs du GLP-1 :

si poids excessif, HbA1c inférieure à 7,5–8 %, un profil glycémique qui s'améliore au cours de la journée,
une glycémie de fin d'après-midi < 1,26 g/L et un risque d'hypoglycémie élevé
5-Quelles thérapeutiques non insuliniques est-il souhaitable de maintenir ou
d'arrêter quand on insuline un DT 2 ?

 metformine est maintenue quelque soit le schéma d’insuline si pas de CI

 analogues de GLP 1 pt être utilisés avec basale
 les insulinosecreteurs :
 pvt être poursuivi avec une insuline basale
 ne sont plus indiqués une fois les insulines rapides introduites
V- SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

comprend 2 volets :
- Bilan d’efficacité
- et bilan de tolérance
1-Bilan d’efficacité:

a-HBA1c :

 2 fois/an si patient aux objectifs

 Tous les 3 mois si patient n’a pas attient objectifs ou si modification du schéma thérapeutique
• b-Auto-surveillance glycémique :
 chez les patients sous schéma intensifié d’insuline (multi-injections) :
• Avt et après chaque repas, au coucher,

• avt exercice physique,

• si suspicion hypoG

• avt activité critique (conduite de voiture)

 patients sous basale :

 2 tests glycémiques par jour:

 un avant le petit-déjeuner pour ajuster les doses d’insuline,

 un avant le dîner pour évaluer le risque hypoglycémique.

2-Bilan de tolérance:

 Bilan hépatique et bilan rénal à faire avant de commencer le traitement par les ADO
pour éliminer une éventuelle CI.

 3 mois après traitement par les ADO pour guetter

 un EI,
 si le bilan est normal, ne le refaire qu’une fois/an
 ou s’il y a un tableau clinique orientateur.
 VI-CONCLUSION
 La pharmacopée antidiabétique s’est considérablement enrichie au cours de ces dernières années.
 Les perspectives thérapeutiques sont très prometteuses avec notamment développement de nouveaux
analogues lents d’insuline .
 Les MHD sont indispensables quelles que soient l'ancienneté ou la typologie du diabète.
 l'abord médicamenteux doit être le plus possible personnalisé
 en tenant compte de multiples paramètres comme la physiopathologie et, les données de l'evidence
based medicine, effets secondaires, le coût