® VIDAL - 2023

Diabète de type 2 : prise en charge initiale

Mise à jour : 24 Août 2023

La maladie

Maladie initialement muette et important facteur de risque (FDR) cardiovasculaire, le diabète conduit à des
complications spécifiques. Il n'est pas toujours aisé de faire comprendre les risques au patient sans l'effrayer,
ni de le persuader de l'importance du suivi au long cours et du traitement. Lire Diabète de type 2 :
suivi au long cours.

Physiopathologie

Longtemps silencieux, le diabète de type 2 est schématiquement la conséquence d'une insulinorésistance et

d'une altération plus ou moins marquée de l'insulinosécrétion. Cette altération entraîne une microangiopathie
(atteintes neurologique, oculaire et rénale) et une macroangiopathie (atteintes coronarienne,
vasculocérébrale et artérielle), présentes lors du diagnostic dans 30 % des cas, et à rechercher d'emblée.

Epidémiologie

Le diabète de type 2 représente 90 à 95 % des diabètes traités en France. Sa prévalence augmente et 4,5 %
des Français étaient traités pharmacologiquement en 2016 (plus de 3 millions de personnes).

Complications

Le diabète de type 2 multiplie par 2 à 3 la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Plus de 35 % des

malades souffrent d'une rétinopathie après 20 ans d'évolution. L'insuffisance rénale est fréquente : le diabète
est la première cause de mise en dialyse en France. Les autres complications sont neurologiques,
infectieuses, cutanées, etc.

Diagnostic

Le diabète est défini par une glycémie ≥ 1,26 g/l (7 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à
2 reprises.
Il est aussi défini par la présence de symptômes de diabète (polyuropolydipsie) avec une glycémie ≥ 2 g/l
(11,1 mmol/l).
La recommandation américaine (ADA, 2019) préconise l'utilisation d'une HbA1c ≥ 6,5 % pour définir le
diabète.
L'OMS propose qu'il puisse aussi être l'aboutissement d'une démarche de dépistage : glycémie ≥ 2 g/l
(11,1 mmol/l) 2 heures après l'ingestion de 75 g de glucose.
Le diabète de type 2 survient en général après la quarantaine, sans acidocétose inaugurale dans la majorité
des cas.
Le dépistage s'effectue chez des patients ayant des facteurs de risque. Voir Situations nécessitant un
dépistage.

Quels patients traiter ?

Tous les patients répondant à la définition du diabète de type 2.

Objectifs de la prise en charge

Prévention des complications du diabète.

Normalisation de la glycémie pour limiter l'évolution de la maladie.Grade B L'objectif thérapeutique varie selon
les stades de la maladie et les patients : objectif initial HbA1c ≤ 7 %, à affiner selon les recommandations.
Correction des FDR cardiovasculaire associés (HTA, tabagisme, dyslipidémie, surcharge pondérale). Grade B

Prise en charge

Diabète de type 2 prise en charge

1
Grade de recommandationAE
L'arbre décisionnel est inspiré de la stratégie thérapeutique recommandée par la HAS dans les avis de la
Commission de la Transparence accompagnant l'arrivée de nouvelles classes thérapeutiques.
2
Règles hygiénodiététiques et prise en charge du risque cardiovasculaire
Les mesures diététiques sont toujours nécessaires et doivent être réévaluées à chaque étape de la
stratégie. Un amaigrissement, même limité (- 5 % du poids), apporterait un bénéfice glycémique démontré
en cas d'excès pondéral.
Une activité physique modérée de 2h30 par semaine doit être mise en place progressivement. Il peut
s'agir d'une activité physique adaptée (APA), « sport sur ordonnance ».
Pour la prise en charge du risque cardiovasculaire, Lire Risque cardiovasculaire : évaluation et prévention.
3
Objectif glycémique des patients atteints de diabète de type 2
La cible d'HbA1c varie entre 6,5 % et 8 % en fonction des comorbidités et de l'espérance de vie, mais une
cible d'HbA1c inférieure ou égale à 7 % est recommandée pour la plupart des patients (voir rubrique
« Objectif glycémique »).
Le traitement médicamenteux doit être instauré ou réévalué si l'HbA1c est supérieure à 7 %.
Le diabète étant évolutif, le traitement doit être réévalué régulièrement dans toutes ses composantes :
 mesures hygiénodiététiques, éducation thérapeutique et traitement médicamenteux.
4
Monothérapie
La metformine est le traitement oral de 1re intention. Elle doit être administrée à dose progressive jusqu'à
la dose maximale tolérée.
En cas d'intolérance ou de contre-indication à la metformine (DFG < 30 ml/min ; décompensation
cardiaque majeure ; infarctus du myocarde récent ; déshydratation ; infection grave ; choc ; antécédent
d'acidose lactique), un sulfamide hypoglycémiant est recommandé (synthèse d'avis de la Commission de la
Transparence, HAS, juillet 2021) en prenant en compte le risque d'hypoglycémie. Certaines
recommandations internationales (ADA/EASD 2021) préconisent un choix différent, à savoir l'utilisation
des inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines) ou des analogues du GLP-1 (incrétinomimétiques) en cas d'atteinte
cardiovasculaire ou rénale.
5
Bithérapie
Voir arbre suivant.

Monothérapie insuffisante

1
Bithérapie
Après échec de la monothérapie, la bithérapie recommandée en 1re intention d'après la HAS (synthèse
d'avis de la Commission de la Transparence, juillet 2021), en absence de contre-indication, est : metformine
+ sulfamide hypoglycémiant. En second choix, les autres classes utilisables en bithérapie avec metformine
 ou sulfamide sont, selon la HAS, un inhibiteur de l'alphaglucosidase ou un inhibiteur de la DDP4 (gliptine)
ou un analogue du GLP1 (incrétinomimétique) ou un inhibiteur du SGLT2 (gliflozine), ou insulines.
Le choix s'effectue notamment en fonction du profil de tolérance des médicaments, de la disponibilité de
résultats d'études de morbi-mortalité cardiovasculaire ou rénale, ainsi que des préférences du patient
après une information adaptée (voir les avis de la Commission de la Transparence, HAS).
Chez les diabétiques avec maladie cardiovasculaire, les analogues du GLP-1, plus précisément
dulaglutide et liraglutide et les inhibiteurs du SGLT2 (en cas de DFG compatible) sont préconisés
préférentiellement, car ils ont démontré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire
chez les patients à risque cardiovasculaire.
Chez les diabétiques atteints d'insuffisance rénale, les inhibiteurs du SGLT2 (si DFG compatible) sont
préconisés préférentiellement.
Chez les diabétiques ayant une obésité : les analogues du GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT2 (si DFG
compatible) sont préconisés préférentiellement.
2
Trithérapie
Les médicaments des classes précédentes peuvent être utilisés en trithérapie (voir Traitements
médicamenteux et les avis de la Commission de la Transparence, HAS).
L'insulinothérapie est le traitement de choix lorsque les traitements oraux et non insuliniques ne
permettent pas d'atteindre l'objectif glycémique.

Cas particuliers

Diabète et syndrome métabolique

Le syndrome métabolique fait l'objet de plusieurs définitions mais, selon celle du NCEP-ATP III (National
Cholesterol Education Program), il est défini, en l'absence d'un diabète établi, par l'existence d'au moins 3
des critères suivants :
tour de taille ≥ 102 cm chez l'homme, ou ≥ 88 cm chez la femme ;
une élévation de la pression artérielle (systolique ≥ 130 mmHg et/ou diastolique ≥ 85 mmHg) ;
une glycémie à jeun ≥ 1,10 g/l ;
des triglycérides ≥ 1,50 g/l ;
un HDL-cholestérol < 0,40 g/l chez l'homme, < 0,50 g/l chez la femme.
Le syndrome métabolique s'accompagnerait, en l'absence de traitement, d'un risque de diabète multiplié par
12, et d'un risque d'accident cardiovasculaire multiplié par 3.
Un dépistage systématique du diabète chez les patients présentant un syndrome métabolique est
recommandé tous les 3 ans (ou tous les ans en cas d'hyperglycémie à jeun, même modérée).
Le traitement du syndrome métabolique repose sur des règles hygiénodiététiques : réduction pondérale,
diminution de la prise de graisses saturées, augmentation de la prise de fibres alimentaires, activité physique
de 30 minutes au moins 3 fois par semaine. Ce traitement diminuerait le risque cardiovasculaire.AE

Diabète et sujet âgé > 75 ans et selon l'âge physiologique

Les personnes âgées non fragiles et dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante doivent bénéficier de la
même prise en charge que les sujets plus jeunes. L'objectif de glycémie est : HbA1c ≤ 7 %.AE
Pour les personnes âgées dites fragiles, un objectif d'HbA1c ≤ 8 % est possible.AE
Pour les personnes âgées dites malades, dépendantes, en mauvais état de santé en raison de
polypathologies chroniques évoluées génératrices de handicaps et d'isolement social, un objectif de
glycémie : HbA1c < 9 % et/ou de glycémies capillaires préprandiales entre 1 et 2 g/l sont possibles.AE
En cas de déséquilibre glycémique modéré, le traitement doit débuter par une monothérapie à faible
posologie, augmentée progressivement par paliers de 4 semaines.AE
Chez les sujets très âgés, les antidiabétiques doivent être utilisés avec prudence. Les contre-indications
seront recherchées. La surveillance rénale et le dépistage des hypoglycémies éventuelles sont nécessaires.
Elles peuvent être sévères, durables et sources de complications vasculaires, notamment en cas d'utilisation
de sulfamide hypoglycémiant de demi-vie longue ou à libération prolongée (comme le glipizide LP), ou
d'erreurs alimentaires (oubli d'un repas) ou d'insuffisance rénale.
L'insulinothérapie administrée par une infirmière à domicile permet une bonne observance et un contact
quotidien avec un soignant.
En cas de risque de complication aiguë (déshydratation, coma hyperosmolaire), un avis spécialisé est requis.

Équilibre glycémique et insuffisance rénale chronique

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) doit être estimé par les formules MDRD ou CKD-EPI chez tout
diabétique et l'indication ou contre-indication d'un traitement est établie pour la fonction rénale sur DFG par
Cockcroft avant toute prescription de médicaments, surtout d'antidiabétiques oraux comme la metformine, les
sulfamides, les inhibiteurs de la DPP4 (gliptines) et les analogues du GLP1. En cas de DFGe (débit de
filtration glomérulaire estimé) ou de Cockroft inférieur à 30 ml/min, la metformine et les sulfamides ne sont
plus indiqués et il convient d'utiliser les seules classes thérapeutiques autorisées (selon leur AMM) qui sont
l'insuline (dont les besoins diminuent souvent), le répaglinide, les inhibiteurs des alphaglucosidases pour un
DFG ≥ 25 ml/min, certains inhibiteurs des DPP4 à posologie réduite (vildagliptine, sitagliptine), certains
analogues du GLP1 (liraglutide, sémaglutide, dulaglutide) pour un DFG > 15 ml/min et certaines gliflozines
(dapagliflozine pour un DFG ≥ 25 ml/min et empagliflozine pour un DFG ≥ 30 ml/min). En cas d'insuffisance
rénale terminale, la vildagliptine peut être utilisée à la dose de 50 mg par jour, et la sitagliptine à la dose de
25 mg par jour (dosage non disponible en France), y compris chez les patients dialysés pour la sitagliptine
Les objectifs d'HbA1c sont :
jusqu'au stade 3B (DFG > 30 ml/min/1,73m2) : HbA1c < 7 %,
à partir du stade 4 (DFG < 30 ml/min/1,73m2) : HbA1c ≤ 8 %.

Diabète et traitement des facteurs de risque cardiovasculaire

Il n'y a pas de définition univoque du risque cardiovasculaire élevé chez le diabétique : en l'absence de
recommandations françaises et d'après les recommandations européennes ESC 2019, un diabétique est
considéré comme à risque modéré, élevé ou très élevé en fonction de son âge, de la durée du diabète, du
nombre des facteurs de risque cardiovasculaire et de l'atteinte d'organe cible. Voir Tableau ci-dessous.

Diabète avec maladie cardiovasculaire avérée

ou atteinte d'organe cible
Très haut risque cardiovasculaire
ou ≥ 3 FDR additionnels
ou diabète de type 1 évoluant depuis plus de 20 ans
Diabète sans atteinte d'organe,
Haut risque cardiovasculaire
avec durée ≥ 10 ans ou avec d'autres FDR cardiovasculaires
Patients jeunes
Risque cardiovasculaire modéré (diabétique de type 1 < 35 ans ; diabétique de type 2 < 50 ans avec durée du diabète
< 10 ans sans autre FDR cardiovasculaire

La HAS considère que les gliflozines (dapagliflozine et empagliflozine) ont un intérêt particulier chez le patient
diabétique de type 2 à risque cardiovasculaire en prévention primaire ou en prévention secondaire (réduction
des hospitalisations pour insuffisance cardiaque). La prise en charge d'un patient diabétique comporte la lutte
contre tous les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables (tabagisme actif ou sevré depuis moins de
3 ans, HTA, dyslipidémie, microalbuminurie > 30 mg/24 h) :
HTA :
la cible tensionnelle pour la HAS est comprise pour la PAS entre 130-140 mmHg et la PAD < 90 mmHg chez
les diabétiques. Les recommandations les plus récentes (ESC 2019) proposent une cible < 130/80 mmHg,
mais sans être < 120/70 mmHg chez les patients diabétiques.
5 classes d'antihypertenseurs sont utilisables en première intention : les diurétiques thiazidiques, les
bêtabloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), qui ont prouvé une réduction de la
morbimortalité, les sartans, et les antagonistes calciques. Les bêtabloquants ne sont pas à privilégier en 1re
ou 2e intention en dehors d'une indication cardiologique autre que l'HTA. Une bithérapie est souvent
nécessaire et peut être proposée d'emblée. Lire HTA (hypertension artérielle).
Tabagisme :
le sevrage doit être initié ;Grade C
Lire Tabagisme : sevrage.
Dyslipidémie : la cible pour le niveau de LDL-cholestérol est graduée selon le niveau de risque
cardiovasculaire. Les recommandations françaises ayant été abrogées, ce sont les recommandations
européennes ESC 2019 qui sont citées. Lire Dyslipidémies.
LDL-c < 1,00 g/l pour les patients à risque cardiovasculaire modéré : patient à diabète de type 1 < 35 ans ou
patient à diabète de type 2 < 50 ans avec durée de diabète < 10 ans et sans autre facteur de risque.
LDL-c < 0,70 g/l chez les patients à haut risque cardiovasculaire : patient avec une durée de diabète ≥ 10 ans
sans atteinte d'organe cible et ayant au plus un facteur de risque additionnel.
LDL-c < 0,55 g/l chez les patients à très haut risque cardiovasculaire : prévention secondaire d'une maladie
cardiovasculaire avérée ou présence d'une autre atteinte d'organe ou patient ayant au moins 3 facteurs de
risque additionnels ou dont le diabète évolue depuis au moins 20 ans.
Prévention coronaire en cas d'infarctus du myocarde à la phase aiguë : bêtabloquant (cardiosélectif), statine,
aspirine (75 à 325 mg par jour)Grade B.
Prévention en cas de pathologie vasculaire périphérique (membres inférieurs, carotides) : aspirine (75 à
160 mg par jour) ou clopidogrel en cas d'artériopathie des membres inférieursGrade B.
Infarctus du myocarde : bêtabloquant.Grade A
Lire Risque cardiovasculaire : évaluation et prévention.

Diabète de l'enfant et de l'adolescent

Apparu en France à la fin des années 90, le diabète de type 2 de l'enfant et de l'adolescent est une
pathologie émergente, dont la prévalence augmente parallèlement à celle de l'obésité dans cette tranche
d'âge, et pourrait connaître une forte progression dans les décennies à venir. 5000 nouveaux cas par an sont
diagnostiqués aux USA et avant l'âge de 20 ans, sa prévalence pourrait quadrupler sur les 40 années à venir.
Le déclin de la cellule bêta et la survenue des complications seraient plus rapides que chez l'adulte. En cas
de facteurs de risque (surpoids, obésité, diabète maternel et/ou familial, signes d'insulinorésistance, petit
poids de naissance), son dépistage doit avoir lieu au moment de la puberté ou autour de l'âge des 10 ans, à
renouveler au moins tous les 3 ans. Les méthodes de dépistage sont identiques à celles utilisées chez
l'adulte. Son traitement fait l'objet de recommandations européennes et américaines. La démarche
thérapeutique diffère de celle de l'adulte avec une individualisation des cibles thérapeutiques, l'importance de
l'éducation thérapeutique et lors de l'initiation du traitement, une surveillance accrue du devenir de
l'hyperglycémie pour ne pas méconnaître le diagnostic de diabète de type 1. Les objectifs d'HbA1c sont plus
stricts chez les diabétiques de type 2 que chez ceux de type 1. La metformine (AMM à partir de 10 ans) et
l'insuline sont les traitements de choix, les mesures hygiénodiététiques, bien que prônées, restant
décevantes sur le contrôle glycémique et difficiles à appliquer.

Diabète et femme en âge de procréer/grossesse

Toute patiente diabétique susceptible d'être enceinte doit être très précocement éduquée et informée de
l'intérêt d'un bon contrôle glycémique avant et pendant la grossesse. Un objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % (48
mmol/mol) est recommandé avant d'envisager une grossesse.
La patiente diabétique doit être informée des risques que le diabète représente pour la grossesse
(avortement spontané, pré-éclampsie) et le développement embryofœtal (macrosomie, anencéphalie,
microcéphalie, cardiopathie, hypoglycémie et hyperbilirubinémie néonatales). Les objectifs glycémiques sont
donc beaucoup plus stricts pendant la grossesse. L'HBA1c doit être idéalement < 6 % sans hypoglycémie ou,
en présence d'hypoglycémies, < 7 % tandis que la glycémie à jeun doit être < 0,95 g/l et la glycémie post-
prandiale < 1,20-1,40 g/l, à individualiser pour éviter les hypoglycémies. La diététique, l'exercice physique, la
surveillance du poids, de la pression artérielle et du taux d'HbA1c doivent être renforcés avant même la
conception. Une éventuelle grossesse doit ainsi être prévue, et les modalités de suivi en milieu spécialisé
envisagées avant la conception. Un bilan rénal et un fond d'œil sont également préconisés avant la
grossesse. En cas de grossesse, le traitement du diabète est fondé sur l'insulinothérapie. Les antidiabétiques
oraux ne sont pas de mise chez la femme enceinte. Une pompe à insuline externe est d'un appoint utile dans
certains cas. En cas de traitement antihypertenseur, une adaptation thérapeutique est à prévoir avant la
grossesse : arrêt des IEC et des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) notamment (ANSM,
octobre 2017). La prescription de ces deux classes thérapeutiques chez une femme en âge de procréer se
discute en l'absence de néphropathie et nécessite une contraception efficace.
L'aggravation possible d'une rétinopathie lors de la grossesse impose la réalisation d'un fond d'œil dilaté lors
du 1er trimestre, puis chaque trimestre, en fonction des recommandations de l'ophtalmologiste.
Une dose faible d'aspirine à visée anti-agrégante plaquettaire est conseillée en l'absence d'allergie à la fin du
premier trimestre chez les diabétiques à risque de pré-éclampsie.

Diabète gestationnel

Il apparaît au cours la grossesse et expose à un sur-risque fœtal.

Qui dépister et quand ?
Pour les femmes présentant des facteurs de risque de diabète gestationnel, à savoir la présence d'un des
critères suivants au moins : âge maternel ≥ 35 ans ; IMC ≥ 25 kg/m2 ; antécédents familiaux de diabète (1er
degré) ; antécédents de diabète gestationnel ou d'enfant macrosome. Dépistage dès la 1re consultation
prénatale pour ne pas ignorer un diabète de type 2 méconnu. S'il est négatif, le refaire entre 24 et 28 SA.
Chez les femmes sans facteur de risque, pas de dépistage systématique et décision par le médecin après
une information et une évaluation individuelles.
Comment dépister ?
Au premier trimestre : glycémie à jeun.
Entre 24 et 28 SA : HGPO 75 g de glucose.
Critères diagnostics du diabète gestationnel :
Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l : diabète gestationnel.
Si glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l : diabète de type 2 antérieur à la grossesse.
Entre 24 et 28 SA : le diagnostic est retenu si un ou plusieurs critères glycémiques dépassent les valeurs
suivantes : glycémie veineuse à jeun ≥ 5 mmol/l (0,92 g/l) ; glycémie à 1 heure post-HGPO ≥ 10 mmol/l
(1,80 g/l) ; glycémie à 2 heures post-HGPO ≥ 8,5 mmol/l (1,53 g/l).
Comment le prendre en charge ?
Des mesures hygiénodiététiques doivent être mises en place, ainsi qu'une autosurveillance glycémique
(lecteur pris en charge par l'Assurance maladie). En cas de glycémie à jeun ≥ 0,95 g/l et/ou glycémie
postprandiale ≥ 1,20 g/l après 7 à 10 jours de mesures hygiénodiététiques, l'insulinothérapie doit être
instaurée. Les analogues d'insulines d'action rapide, asparte et lispro, ou d'action lente lévémir, glargine,
peuvent être utilisés.
Quel suivi mettre en place ?
Un suivi en post-partum est nécessaire pour vérifier la normalisation des glycémies, pour inciter la patiente à
poursuivre les mesures hygiénodiététiques, pour la recherche régulière et le traitement des éventuels autres
facteurs de risque cardiovasculaire associés et le dépistage d'un diabète de type 2 lors de la consultation
postnatale, puis tous les 1 à 3 ans, selon les facteurs de risque, pendant au moins 25 ans et avant une
nouvelle grossesse.
L'allaitement est conseillé.

Situations nécessitant un dépistage

Le repérage s'effectue principalement par le médecin traitant, en situation de recours aux soins, en identifiant
à partir du dossier médical les patients âgés de plus de 45 ans ayant un des facteurs de risque suivant, et en
leur prescrivant un test de dépistage (HAS, octobre 2014) :
Un surpoids ou une obésité (IMC > 25 kg/m2).
Un antécédent de diabète familial au premier degré, chez les père, mère, frère(s), sœur(s).
Une origine non caucasienne ou migrant.
Chez les femmes, un antécédent de diabète gestationnel ou de naissance d'un enfant pesant plus de 4 kg.
Une hypertension artérielle traitée ou non traitée.
Une dyslipidémie traitée ou non traitée.
Un traitement pouvant induire un diabète (antipsychotiques atypiques, corticoïdes, etc.) ou antécédent de
diabète induit.
Si le dépistage s'effectue ailleurs, par exemple aux urgences, le résultat doit être communiqué au médecin
traitant.
Une consultation d'annonce du diagnostic du diabète est nécessaire et cruciale.

Objectif glycémique

Il doit être individualisé en fonction du profil des patients, et peut donc évoluer au cours du temps. Il doit être
connu du patient.AE
Cet objectif est traduit par l'examen biologique essentiel de l'hémoglobine glyquée ou hémoglobine A1c
(HbA1c). L'expression usuelle est celle du pourcentage d'HbA1c par rapport à l'hémoglobine totale. Une autre
expression, recommandée par diverses sociétés internationales, est la concentration d'HbA1c en mmol par
rapport à l'hémoglobine totale en mol. La correspondance est : pourcentage de 7 % équivaut à 53 mmol/mol
(6,5 % à 48 mmol/mol et 8 % à 64 mmol/mol).
La recommandation HAS de janvier 2013 propose un objectif ≤ 7 % pour la plupart des patients.AE Cet objectif
est à moduler en fonction de l'âge, de la durée d'évolution du diabète et des comorbidités.
Pour les patients dont le diabète de type 2 est récent, l'espérance de vie > 15 ans, et qui n'ont pas
d'antécédent cardiovasculaire, l'objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % est proposé.AE
Pour les patients âgés ou avec comorbidité grave, ou avec complications macrovasculaires (infarctus du
myocarde, artériopathie, accident vasculaire cérébral) évoluées, et si l'intensification thérapeutique entraîne
des hypoglycémies sévères, un objectif glycémique ≤ 8 % peut être raisonnable.AE
Les personnes âgées non fragiles et dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante doivent bénéficier de la
même prise en charge que les sujets plus jeunes. L'objectif de glycémie est : HbA1c ≤ 7 %.AE
Pour les personnes âgées dites fragiles, un objectif d'HbA1c ≤ 8 % est possible.AE
Pour les personnes âgées dites malades, dépendantes, en mauvais état de santé en raison de
polypathologies chroniques évoluées génératrices de handicaps et d'isolement social, un objectif de
glycémie : HbA1c < 9 % et/ou de glycémies capillaires préprandiales entre 1 et 2 g/l sont possibles.AE
En cas de déséquilibre glycémique modéré, le traitement doit débuter par une monothérapie à faible
posologie, augmentée progressivement par paliers de 4 semaines.AE
Chez les sujets très âgés, les antidiabétiques doivent être utilisés avec prudence. Les contre-indications
seront recherchées. La surveillance rénale et le dépistage des hypoglycémies éventuelles sont nécessaires.
Elles peuvent être sévères, durables et sources de complications vasculaires, notamment en cas d'utilisation
de sulfamide hypoglycémiant de demi-vie longue ou à libération prolongée (comme le glipizide LP), ou
d'erreurs alimentaires (oubli d'un repas) ou d'insuffisance rénale.
L'insulinothérapie administrée par une infirmière à domicile permet une bonne observance et un contact
quotidien avec un soignant.
En cas de risque de complication aiguë (déshydratation, coma hyperosmolaire), un avis spécialisé est requis.

Suivi de l'hémoglobine glyquée (HbA1c)

Le dosage sanguin de l'hémoglobine glyquée, en fait la fraction HbA1c de l'hémoglobine glyquée, est le
marqueur biologique essentiel, et aujourd'hui tout à fait standardisé, dans le suivi du diabète. Ce marqueur
traduit très correctement l'évolution de la glycémie moyenne, durant plusieurs mois (en fonction de la durée
de vie moyenne des hématies, soit environ 120 jours). C'est en fonction des variations de l'HbA1c que
s'apprécie l'évolution de la maladie diabétique, qu'est prévu le risque de complications, que se prennent les
décisions thérapeutiques, et que sont évalués les effets des traitements. Cette relation n'est évidemment
établie que si la quantité et la qualité de l'hémoglobinémie sont fixes. Toute anomalie de l'hémoglobine peut
entraîner une variation spécifique de l'HbA1c qui ne doit pas être interprétée comme liée au diabète. Ainsi,
une baisse de l'hémoglobinémie peut être observée en cas d'hémorragie à bas bruit, d'insuffisance rénale, ou
d'hémodilution, etc. Elle entraîne une diminution du taux d'HbA1c qui ne traduit évidemment pas une
amélioration du diabète. Une élévation de l'hémoglobinémie peut être observée en cas d'hémoconcentration,
de traitement par érythropoïétine, etc. Elle peut entraîner une élévation du taux d'HbA1c qui ne traduit
évidemment pas une aggravation du diabète.
De même, des anomalies de la structure des hématies ou de leur durée de vie (hémolyse congénitale ou
immunologique, hypersplénisme), une transfusion sanguine peuvent perturber l'interprétation des résultats
biologiques.
En pratique, tout résultat inattendu de « taux d'HbA1c » doit être interprété en fonction du dosage de
l'hémoglobinémie, et de l'élimination d'une affection hématologique.
En cas de difficulté d'interprétation, il est recommandé de demander l'avis d'un spécialiste afin de déterminer
les dosages adéquats : hémoglobine glyquée totale, albumine glyquée, fructosamine (voir « Monitoring
Glycaemic Control in Patients with Diabetes Mellitus », Sodi R. et al., BMJ, 20 novembre 2018).

Insulinothérapie

L'instauration de l'insulinothérapie doit faire l'objet de discussion avec le patient et/ou son entourage.
Elle doit être accompagnée et, si possible, précédée de l'apprentissage et de la mise en œuvre d'une
autosurveillance glycémique.
Le choix d'un traitement insulinique repose sur une expertise des soignants à transmettre au patient ou à la
personne qui prendra en charge ce traitement. La plupart des patients peuvent être autonomes pour le
traitement par insuline, mais l'intervention d'une infirmière est nécessaire pour certains.
Avant de prescrire l'insuline, il est recommandé de demander un examen ophtalmologique : en cas de
rétinopathie diabétique évoluée, proliférative ou préproliférative, il convient de réaliser une photocoagulation
panrétinienne avant ou pendant la période d'amélioration glycémique. La réduction de la glycémie devra être
effectuée de manière progressive et en accord avec l'ophtalmologiste.
Un ou plusieurs contacts doivent être programmés dans les premières semaines de traitement avec l'équipe
soignante pour vérifier avec le patient la bonne réalisation du traitement.
Il faut éviter d'hospitaliser systématiquement un patient lors de l'instauration de l'insulinothérapie.

Gestion d'une hypoglycémie

Les patients atteints d'un diabète de type 2 doivent être informés de la possible survenue d'hypoglycémies du
fait de leur traitement et de la façon de les gérer.
Les signes sont polymorphes, il est donc nécessaire d'y penser systématiquement chez un patient
diabétique, en particulier traité par insuline, mais aussi par sulfamides hypoglycémiants ou glinides,
présentant une symptomatologie aspécifique, surtout aux urgences.
La distinction académique entre signes neuroglucopéniques et adrénergiques masque une réalité de terrain
toute autre, où les signes sont combinés et incomplets.
La symptomatologie peut comporter des sueurs, une tachycardie, une pâleur, des tremblements, une
asthénie, une sensation de fringale, un malaise lipothymique, un tableau psychiatrique avec manifestations
d'angoisse.
Une hypoglycémie peut également être révélée par un tableau clinique plus sévère :
tout signe neurologique focalisé : déficit moteur, diplopie voire hémiplégie ;
crise comitiale ;
tableau psychiatrique aigu.
Le diagnostic repose sur une mesure de la glycémie capillaire. L'analyse de la glycémie veineuse, quand elle
est possible, ne doit pas retarder la correction de l'hypoglycémie et la confirmera a posteriori.
La valeur seuil définissant l'hypoglycémie n'est pas univoque et sera citée comme valeur repère : < 3 mmol/l
(0,55 g/l) chez l'homme et < 2 mmol/l chez la femme, même si toute valeur < 4 mmol/l (0,70 g/l) doit la faire
évoquer en présence de signes cliniques.
C'est parfois le delta glycémique qui déclenche les signes d'hypoglycémie (un patient en permanence à
2,5 g/l peut ressentir les signes d'hypoglycémie dès 1 g/l par exemple).
Dans tous les cas, il faut traiter l'hypoglycémie et trouver sa cause sous peine de récidive.
En l'absence de troubles de la conscience : un patient éduqué sait qu'il doit ingérer 1 à 3 morceaux de sucre
(saccharose, dilué ou pas dans un verre d'eau) et contrôler sa glycémie au décours. La prise d'une tartine de
pain avec confiture, ou d'un féculent complémentaire est en général conseillée.
S'il s'agit d'une hypoglycémie sous insuline, ces mesures suffisent en général au retour à l'euglycémie.
Dans le cas du diabétique de type 2 sous sulfamides hypoglycémiants, la durée de l'hypoglycémie peut être
prolongée et une récidive n'est pas exclue : une surveillance plus longue s'impose et une hospitalisation peut
être nécessaire, en particulier chez le sujet âgé.
L'utilisation de jus de fruits, de chocolat n'est pas indiquée pour corriger l'hypoglycémie.
Une enquête étiologique est primordiale à la recherche d'un repas sauté, d'une erreur de dose ou de
comprimé, d'un exercice physique imprévu, d'une prise d'alcool, d'une aggravation d'une insuffisance rénale,
d'un amaigrissement sans baisse des doses de médicaments hypoglycémiants, qui sont autant de causes
classiques.
En cas de traitement par insuline, une baisse transitoire des doses et une adaptation du débit basal ou des
bolus d'une pompe à insuline externe sont à considérer.
Une reprise de l'éducation thérapeutique est à envisager.
La prise en charge du coma hypoglycémique est décrite dans la Reco traitant du diabète de type 1, en
considérant que chez les patients traités par sulfamides hypoglycémiants, l'administration de glucagon est
contre-indiquée (avis de la Commission de la Transparence, HAS, septembre 2015). Lire Diabète de type 1.

Dépistage et suivi des complications

Les complications du diabète sont liées :

À l'athérome :
cardiopathie ischémique ;
artériopathie des membres inférieurs ;
accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique.
À la microangiopathie :
rétinopathie ;
néphropathie ;
neuropathie (des membres ou viscérale : diarrhée, hypotension orthostatique, en particulier chez le sujet âgé
chez qui elle augmente le risque de chutes, dysfonction érectile, etc.).
À l'hyperglycémie, qui peut mener à l'acidocétose et au coma hyperosmolaire (en cas de déshydratation).
Aux risques infectieux en partie liés à l'hyperglycémie.
Aux effets indésirables des traitements :
hypoglycémie des sulfamides, des glinides et de l'insuline ;
acidose lactique de la metformine (exceptionnelle),
nausées, diarrhée, déshydratation sous analogues du GLP1,
infections génitales sous inhibiteurs du SGLT2.
Bien entendu, le déficit en insuline peut mener aussi à l'acidocétose, voire au coma diabétique et de rares
cas d'acidocétoses dites euglycémiques ont été décrits sous inhibiteurs du SGLT2.
Les examens suivants sont recommandés :
À chaque consultation (tous les 3 mois ou tous les 6 mois si la maladie paraît contrôlée), il faut prescrire un
dosage de l'hémoglobine HbA1c et rechercher la survenue de complications par l'interrogatoire et l'examen
clinique.
Et de façon systématique, au minimum une fois par an :
Interrogatoire : douleur thoracique, dyspnée, palpitations, troubles de la vision, malaises hypoglycémiques.
Examen clinique comportant notamment : la recherche d'une neuropathie autonome (recherche
d'hypotension orthostatique), un examen cardiovasculaire, une palpation des pouls (recherche d'artériopathie
oblitérante des membres inférieurs), une inspection cutanée totale, un examen des pieds à la recherche
d'une neuropathie sensitive (examen de sensibilité tactile).
Rétinopathie diabétique et autres atteintes oculaires chez le diabétique
Le suivi ophtalmologique du patient diabétique est présenté dans le texte : « Référentiel pour le dépistage et la
surveillance des complications oculaires du patient diabétique », validé par la Société Francophone du Diabète (SFD)
et par la Société Française d'Ophtalmologie (SFO), 2016.
Le médecin traitant doit adresser le patient à l'ophtalmologiste de manière systématique et en cas de
survenue de symptômes d'appel.
Le texte ci-dessous concerne d'une part, une maladie spécifique, la rétinopathie diabétique dans ses divers
aspects, d'autre part, diverses atteintes oculaires, moins spécifiques, ou plus rares, mais survenant chez les
diabétiques et donc à rechercher systématiquement.
La rétinopathie diabétique (RD) est une atteinte neurovasculaire de la rétine. C'est une microangiopathie
rétinienne, précédée d'une atteinte neuronale rétinienne. Sa physiopathologie devient complexe et
multifactorielle.
Différents stades de gravité croissante (et pouvant entraîner une cécité) sont décrits :
RD non proliférante (RDNP) minime (microanevrismes, microhémorragies peu nombreuses),
RD NP modérée,
RDNP sévère (en fonction du nombre et de l'extension des lésions),
RD proliférante (RDP) avec néovaisseaux,
RDP à haut risque,
RDP compliquée (d'hémorragie intravitréenne, de décollement de rétine, de glaucome).
La prévalence de la RD est comprise entre 25 et 30 %, celle de la RDP de l'ordre de 2,5 %.
Le dépistage de la rétinopathie diabétique est nécessaire :
dès le diagnostic du diabète (dont la durée d'évolution est le plus souvent imprécise) : un 1er examen
ophtalmologique comprend au moins une mesure de la tension oculaire, de l'acuité visuelle et l'observation
du fond d'œil avec mydriase,
lorsque les objectifs de contrôle glycémique et/ou de contrôle de pression artérielle ne sont pas atteints : une
fois par an,
chez les patients traités par insuline : 1 fois par an,
dans le cadre d'un suivi tous les 2 ans : chez les patients non insulino-traités et dont les objectifs de contrôle
de la glycémie et de la pression artérielle sont atteints,
pendant la grossesse : dépistage avant la grossesse puis trimestriel pendant la grossesse et en post-partum.
au moment d'une intensification du contrôle glycémique si le fond d'œil date de plus d'1 an ou en cas de
rétinopathie connue.
La rétinopathie peut être associée à une maculopathie diabétique dans une forme modérée ou une forme
majeure. L'œdème maculaire diabétique (OMD) est une atteinte assez rare (prévalence de l'OMD
cliniquement significatif de l'ordre de 3 %), mais grave pouvant entraîner une ischémie maculaire et une
atrophie rétinienne. Il bénéficie de médicaments administrés par voie intravitréenne anti-VEGF et corticoïdes
(voir Médicaments à visée ophtalmologique).
Le suivi doit être organisé tous les 3 ou 4 mois (ou plus fréquemment dans les formes cliniquement
significatives).
D'autres atteintes oculaires doivent être recherchées systématiquement. Elles surviennent plus fréquemment
et plus précocement chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. C'est le cas de :
La cataracte.
Le glaucome chronique à angle ouvert (GCAO),notamment en cas d'antécédents familiaux de GCAO.
Des paralysies oculo-motrices, secondaires à une mononévrite diabétique, peuvent survenir chez le patient
diabétique. Elles ne s'accompagnent pas d'anomalies pupillaires et sont habituellement réversibles en 3 mois.
La papillopathie diabétique est une affection rare qui se manifeste par un œdème papillaire uni- ou bilatéral.
Elle peut survenir chez les jeunes patients diabétiques de type 1 et être associée à une RD de sévérité
variable. Son évolution est bénigne vers la guérison dans la plupart des cas sans séquelle fonctionnelle.
Cette affection a aussi été décrite chez les patients diabétiques de type 2 avec une évolution parfois plus
péjorative.
Le diabète est un des facteurs de risque de pathologies vasculaires oculaires, telles que les neuropathies
ischémiques antérieures aiguës ou l'ischémie rétinienne chronique.
Une rétinopathie hypertensive peut être associée et aggraver une RD.
Les kératites. La cornée du patient diabétique est souvent le siège d'anomalies, parfois combinées (fragilité
endothéliale, insensibilité cornéenne, syndrome sec), favorisant le risque de kératite microbienne. Les
patients diabétiques porteurs de lentilles de contact doivent être avertis de ce risque et être particulièrement
vigilants.AE
Des troubles de la réfraction peuvent survenir lors de grandes variations glycémiques et sont habituellement
réversibles. La prescription de verres correcteurs n'est pas recommandée pendant cette période.AE
Il existe des atteintes oculaires spécifiques de certains diabètes. Ainsi, l'existence d'une dystrophie maculaire
bilatérale doit orienter vers le diagnostic de diabète mitochondrial (MIDD), d'autant qu'il existe des
antécédents maternels de diabète et de surdité.
En revanche, il n'y a pas de risque accru de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) chez les patients
diabétiques.
Dosages biologiques : créatininémie et clairance de la créatinine ; cholestérol total, HDL-cholestérol,
triglycérides, mesure ou calcul du LDL-cholestérol, recherche de protéinurie à la bandelette, dosage de
microalbuminurie.
Examen oculaire : mesure de l'acuité visuelle après correction optique, mesure de la pression intraoculaire,
examen du cristallin, examen du fond de l'œil après dilatation pupillaire.Grade A Il est à noter que si le diabète
et la pression artérielle sont maîtrisés et si le fond d'œil est normal, l'examen ophtalmologique peut être
réalisé non plus annuellement, mais tous les 2 ans.
Électrocardiogramme.
Un avis cardiologique peut être demandé afin de dépister une ischémie myocardique silencieuse.
Lire Diabète de type 2 : suivi au long cours.

Position de la SFD

Les recommandations françaises de la HAS datent de 2013, mais leur contenu est repris, depuis, dans les
avis de la Commission de la Transparence qui accompagnent l'arrivée des nouvelles classes
d'antidiabétiques (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, juillet 2021).
Des propositions un peu différentes de traitement pharmacologique du diabète ont été émises par la SFD
(Société francophone du diabète).
La metformine est le traitement de 1re intention et pourra être initiée d'emblée si l'HbA1c est élevée.
La bithérapie peut être initiée d'emblée en cas d'HbA1c > 9 %. Elle associe la metformine avec au choix, en
fonction du terrain, soit un inhibiteur de la DPP4 (gliptine excepté la saxagliptine), soit un analogue du GLP1,
soit un inhibiteur du SGLT2, soit un analogue lent de l'insuline.
Les inhibiteurs de la DPP4 (en privilégiant la sitagliptine en cas d'insuffisance cardiaque), en association à la
metformine, représentent la bithérapie de choix chez les patients de moins de 75 ans, dont l'IMC est
< 35 kg/m2, sans maladie cardiovasculaire avérée, ni insuffisance cardiaque, ni maladie rénale chronique. Le
choix d'un inhibiteur des DPP4 est justifié par l'absence d'hypoglycémie, une neutralité pondérale et une
sécurité cardiovasculaire (excepté pour la saxagliptine).
Les analogues du GLP1( incrétinomimétiques, préférentiellement liraglutide ou dulaglutide) ayant démontré
une réduction du risque cardiovasculaire lié au diabète, sont positionnés dès la bithérapie.
Les inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines) ayant démontré des effets protecteurs au niveau cardiovasculaire et
rénal, chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et/ou de maladie rénale chronique, sont également
positionnés dès la bithérapie.
Les analogues lents de l'insuline ont la préférence sur l'insuline NPH en utilisant les biosimilaires en initiation
et en maintenant la metformine.
Une réévaluation du traitement entre 3 et 6 mois est proposée avec des critères d'arrêt des traitements en
cas d'inefficacité.

Conseils aux patients

La relation médecin-patient repose sur le principe de la décision médicale partagée. Elle implique la définition
initiale d'un commun accord de la meilleure stratégie et des principaux objectifs, l'évaluation régulière de ces
objectifs, et la révision si nécessaire des plans de traitement.
La relation devra tenir compte des conditions matérielles et des préférences culturelles du patient.
La participation active, prolongée, régulière et persévérante du patient diabétique à sa prise en charge est
indispensable.
Elle repose pour lui sur une connaissance appropriée de la maladie.
Un lien régulier avec les correspondants médicaux est nécessaire.
L'éducation du patient diabétique est recommandée. Elle améliore l'observance et est associée à un meilleur
contrôle glycémique.Grade C L'éducation des proches peut être utile.
L'autosurveillance glycémique est un outil utile à cette éducation, ainsi que le suivi de l'hémoglobine glyquée
(HbA1c).AE
Une évaluation régulière de l'intégration des principes d'éducation par le patient doit être effectuée. Elle peut
être réalisée au cours d'un bilan annuel.
Le patient doit être informé de ce que son traitement comporte :
la surveillance du poids et des conseils diététiques ;
l'examen clinique régulier : examen des pieds, examen oculaire (rétinographie ou « fond d'œil ») ;
la prise en charge des facteurs de risque : perte de poids si nécessaire, activité physique, arrêt du tabac ;
la connaissance des médicaments prescrits et de l'insuline, en particulier les risques d'acidose lactique
pouvant survenir avec la metformine (signes d'alerte, situations à risque, nécessité de consulter en urgence,
possibilité d'interrompre temporairement la metformine), ANSM, mai 2023 ;
la connaissance de l'hypoglycémie.
Si le malade veut s'informer davantage, il trouvera de nombreux renseignements utiles sur le site de la FFD
(Fédération française des diabétiques).

Traitements

Médicaments cités dans les références

Metformine

La metformine est un biguanide qui améliore l'utilisation cellulaire du glucose et inhibe la néoglucogenèse
hépatique.
Elle est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min),
d'affections aiguës susceptibles d'altérer la fonction rénale (déshydratation, infection grave, choc, etc.) ou
d'insuffisance hépatocellulaire. Lorsqu'une grossesse est envisagée, ou pendant la grossesse, la metformine
doit être substituée par l'insuline.
La metformine est le traitement oral de 1re intention du diabète de type 2. Elle doit être poursuivie à long
terme si elle est efficace. Le bénéfice de la metformine sur la survenue des complications à long terme est
documenté (Lancet, 1998, 9131 : 854-65).
Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs, mais la metformine n'entraîne pas d'hypoglycémie.
L'acidose lactique est une complication grave, mais exceptionnelle (EMA 2016 et ANSM, mai 2023) plus
fréquente en cas de fonction rénale dégradée, de maladie cardio-respiratoire ou d'infection grave. Elle
nécessite une prise en charge urgente et doit donc être évoquée en présence de vomissements, douleurs
abdominales ou musculaires diffuses, sensation de malaise ou difficultés à respirer. Ces signes doivent être
connus des patients afin qu'ils arrêtent la metformine dans l'attente d'un avis médical. Le risque d'acidose
lactique peut être limité par : l'adaptation de la posologie de metformine à la fonction rénale (cf. monographie
VIDAL) ; la surveillance de la fonction rénale, en particulier chez les insuffisants rénaux (ANSM, mai 2023) ; la
prise en compte d'autres facteurs de risque associés (médicaments néphrotoxiques dont les produits de
contraste iodés, déshydratation). Un arrêt transitoire de la metformine peut être envisagé en cas de situations
à risque d'acidose lactique et ou d'altération de la fonction rénale (déshydratation, infarctus du myocarde
récent, insuffisance cardiaque aiguë, insuffisance respiratoire, choc, etc.).
De même, avant ou au moment d'un examen avec injection de produit de contraste iodé, la metformine doit
être arrêtée. Elle ne sera réintroduite qu'après contrôle de la fonction rénale.
Certaines spécialités contiennent de l'embonate de metformine et non du chlorhydrate de metformine.
S'agissant de 2 sels différents, il n'existe pas d'équivalence de dose entre ces 2 formes. Pour le calcul de la
posologie, il convient de tenir compte de la quantité de metformine base (cf. monographie VIDAL de chaque
spécialité).
metformine chlorhydrate
GLUCOPHAGE 1000 mg cp pellic séc
GLUCOPHAGE 500 mg cp pellic
GLUCOPHAGE 850 mg cp pellic
METFORMINE 1000 mg cp pellic
METFORMINE 500 mg cp
METFORMINE 850 mg cp
metformine embonate
STAGID 700 mg cp séc

Sulfamides hypoglycémiants

Les sulfamides hypoglycémiants induisent une insulinosécrétion, donc une baisse de la glycémie. Ils sont
administrés per os selon un rythme journalier dépendant de leur durée d'efficacité. Leur effet est variable
selon la posologie utilisée et la demi-vie d'élimination du principe actif. Tout déséquilibre (surdosage du
médicament ou réduction de l'apport glucidique) peut entraîner une hypoglycémie, parfois grave. Les patients
doivent être informés des symptômes annonçant une hypoglycémie (sueurs, asthénie, troubles de l'attention,
etc.) et de la nécessité d'apports réguliers en glucides au cours du traitement. Les autres facteurs
d'hypoglycémie (interactions médicamenteuses, alcool, activité physique, insuffisance rénale) doivent être
connus.
Les sulfamides sont déconseillés pendant la grossesse et doivent être remplacés par l'insuline pendant cette
période.
Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale ou hépatique sévère.
glibenclamide
DAONIL 5 mg cp séc
GLIBENCLAMIDE 2,5 mg cp séc
GLIBENCLAMIDE 5 mg cp séc
gliclazide
DIAMICRON 60 mg cp séc LM
GLICLAZIDE 30 mg cp LM
GLICLAZIDE 60 mg cp séc LM
GLICLAZIDE 80 mg cp séc
GLICLAZIDE SERVIER 60 mg cp séc LM
glimépiride
AMAREL 1 mg cp
AMAREL 2 mg cp
AMAREL 3 mg cp
AMAREL 4 mg cp
GLIMEPIRIDE 1 mg cp
GLIMEPIRIDE 2 mg cp
GLIMEPIRIDE 3 mg cp
GLIMEPIRIDE 4 mg cp
glipizide
OZIDIA 10 mg cp LP
OZIDIA 5 mg cp LP

Glinides

Les glinides, insulinosécréteurs non sulfamidés, ont un mécanisme d'action proche de celui des sulfamides
hypoglycémiants, induisant notamment une insulinosécrétion. Ils sont administrés par voie orale et ont une
demi-vie courte.
Ils peuvent entraîner une hypoglycémie et doivent être utilisés avec prudence chez les sujets âgés.
L'insuffisance rénale n'est pas une contre-indication, même s'il est conseillé d'être prudent lors de l'adaptation
des doses chez ces patients. L'association de répaglinide à un sulfamide hypoglycémiant n'apporte aucun
bénéfice et doit être évitée.AE
répaglinide
NOVONORM 0,5 mg cp
NOVONORM 1 mg cp
NOVONORM 2 mg cp
REPAGLINIDE 0,5 mg cp
REPAGLINIDE 1 mg cp
REPAGLINIDE 2 mg cp

Inhibiteurs des alphaglucosidases

Les inhibiteurs des alphaglucosidases agissent en diminuant la dégradation intestinale des glucides
complexes (di-oligo et polysaccharides) en monosaccharides absorbables, réduisant donc l'absorption de ces
derniers. Ils sont prescrits par voie orale.
Leurs effets indésirables très fréquents (flatulence, diarrhée, douleur abdominale, nausées) en limitent la
prescription. Des cas d'hépatite fulminante ayant été rapportés sous acarbose, il convient de surveiller les
enzymes hépatiques au cours des 6 à 12 premiers mois de traitement. Les inhibiteurs des alphaglucosidases
n'entraînent pas d'hypoglycémie.
Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale sévère.
acarbose
ACARBOSE 100 mg cp séc
ACARBOSE 50 mg cp
ACARBOSE ARROW 50 mg cp
GLUCOR 50 mg cp

Insulines

Les insulines sont adaptées au traitement de certaines formes de diabète de type 2. À ce stade, un avis
spécialisé est recommandé. L'insulinothérapie, en améliorant le contrôle glycémique, peut diminuer la
survenue de complications microangiopathiques oculaires et rénales. Elle peut entraîner des hypoglycémies
et une prise de poids. Elle est classiquement utilisée en association à la metformine prescrite seule, selon un
schéma « bed time ». On distingue les insulines de durée d'action intermédiaire ou NPH et les analogues
lents (insuline détémir, dégludec et glargine). L'association d'une insulinothérapie à une bithérapie orale n'est
pas recommandée à titre systématique. Lorsqu'elle est indiquée, elle consiste, en 1re intention, à ajouter à la
bithérapie une insuline au coucher (NPH ou analogue lent).Grade C L'éducation du patient doit comporter les
possibilités d'adapter la posologie, de prendre en charge une hypoglycémie, et les moyens de joindre en
urgence un référent médical. Si l'objectif n'est pas atteint malgré la mise en place de l'insulinothérapie, elle
sera intensifiée avec injections préprandiales d'un analogue rapide de l'insuline. L'insuline se substitue à la
metformine lorsqu'une grossesse est envisagée ou pendant la grossesse, dans le respect des AMM.
Lire Diabète de type 1.
La plupart des insulines sont dosées à 100 U/ml, mais certaines existent sous une concentration > 100 UI/ml.
L'ANSM reçoit des signalements d'erreurs avérées et de risque d'erreurs avec les insulines à une nouvelle
concentration > 100 UI/ml. Des documents et outils à destination des professionnels de santé et des patients
rappellent le bon usage et la sécurité d'emploi de ces insulines concentrées > 100 UI/ml.

Insulines de durée d'action intermédiaire

Les insulines de durée d'action intermédiaire sont des insulines isophanes ou NPH (Neutre Protamine
Hagedorn) avec un début d'action à 2-4 heures, un pic à 4-12 heures et une durée d'action de 12-24 heures.
Leur concentration est de 100 UI/ml.
insuline
INSULATARD 100 UI/ml susp inj en flacon
INSULATARD FLEXPEN 100 UI/ml susp inj en stylo prérempli
INSULATARD INNOLET 100 UI/ml susp inj en stylo prérempli
INSULATARD PENFILL 100 UI/ml susp inj en cartouche
UMULINE NPH 100 UI/ml susp inj en cartouche
UMULINE NPH 100 UI/ml susp inj en flacon
UMULINE NPH KWIKPEN 100 UI/ml susp inj

Analogues lents de l'insuline

Les analogues lents de l'insuline (insuline détémir et glargine) sont destinés à couvrir les besoins basaux en
insuline et doivent être obligatoirement associés à une injection préprandiale d'insuline rapide ou d'analogue
rapide pour couvrir les besoins prandiaux en insuline.
Les analogues lents de l'insuline entraînent, dans le diabète de type 2, un contrôle glycémique comparable à
celui de l'insuline NPH (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, avril 2014). Cependant,
compte tenu d'une moindre fréquence d'hypoglycémies sévères ou symptomatiques avec l'insuline dégludec
qu'avec l'insuline glargine, la HAS considère que l'insuline dégludec est un traitement insulinique basal
d'action lente plus particulièrement adapté aux patients adultes à haut risque d'hypoglycémie (synthèse d'avis
de la Commission de la Transparence de TRESIBA, HAS, février 2019).
poso
L'insuline détémir nécessite 1 ou 2 administrations par jour, l'insuline glargine et l'insuline dégludec,
1 administration par jour. Ces analogues lents de l'insuline ne sont pas bioéquivalents et ne sont donc pas
interchangeables. Aussi, la transition d'un analogue lent à l'autre nécessite de consulter l'AMM.
L'insuline dégludec existe en association fixe avec le liraglutide (cf. Association fixe d'antidiabétiques
injectables).
insuline dégludec
TRESIBA 100 U/ml sol inj en cartouche
TRESIBA 200 U/ml sol inj en stylo prérempli
insuline détémir
LEVEMIR 100 U/ml sol inj en cartouche Penfill
LEVEMIR 100 U/ml sol inj en stylo prérempli Flexpen
LEVEMIR 100 U/ml sol inj en stylo prérempli Innolet
insuline glargine
ABASAGLAR 100 UI/ml sol inj en cartouche
ABASAGLAR KWIKPEN 100 U/ml sol inj en stylo prérempli
LANTUS 100 U/ml sol inj en cartouche
LANTUS 100 U/ml sol inj en flacon
LANTUS SOLOSTAR 100 U/ml sol inj en stylo prérempli
TOUJEO DOUBLESTAR 300 U/ml sol inj en stylo prérempli
TOUJEO SOLOSTAR 300 U/ml sol inj en stylo prérempli
Analogues rapides de l'insuline

Les analogues rapides de l'insuline sont destinés à couvrir les besoins prandiaux en insuline et sont associés
à l'injection d'une insuline basale, notamment analogue lent de l'insuline, destinée à couvrir les besoins
basaux.
Les analogues rapides de l'insuline ont un début d'action à 15-35 minutes, un pic à 1-3 heures et une durée
d'action de 3-5 heures. Ils se présentent sous forme de flacons, de cartouches pour stylos, de stylos
préremplis jetables et de cartouches pour pompe. Leur concentration est de 100 UI/ml et, pour certains, de
200 UI/ml (LYUMJEV et HUMALOG).
insuline asparte
FIASP 100 U/ml sol inj en flacon
FIASP FLEXTOUCH 100 U/ml sol inj en stylo prérempli
FIASP PENFILL 100 U/ml sol inj en cartouche
FIASP PUMPCART 100 U/ml sol inj en cartouche
INSULINE ASPARTE SANOFI 100 U/ml sol inj en cartouche
INSULINE ASPARTE SANOFI 100 U/ml sol inj en flacon
INSULINE ASPARTE SANOFI 100 U/ml sol inj en stylo prérempli
NOVORAPID 100 U/ml sol inj en flacon
NOVORAPID FLEXPEN 100 U/ml sol inj en stylo prérempli
NOVORAPID PENFILL 100 U/ml sol inj en cartouche
NOVORAPID PUMPCART 100 U/ml sol inj en cartouche
insuline glulisine
APIDRA 100 U/ml sol inj en cartouche
APIDRA 100 U/ml sol inj en flacon
APIDRA SOLOSTAR 100 U/ml sol inj en stylo prérempli
insuline lispro
HUMALOG 100 U/ml JUNIOR KWIKPEN sol inj en stylo prérempli
HUMALOG 100 U/ml sol inj en cartouche
HUMALOG 100 U/ml sol inj en flacon
HUMALOG KWIKPEN 100 U/ml sol inj
HUMALOG KWIKPEN 200 U/ml sol inj en stylo prérempli
LYUMJEV 100 U/ml sol inj en cartouche
LYUMJEV 100 U/ml sol inj en flacon
LYUMJEV JUNIOR KWIKPEN 100 U/ml sol inj en stylo prérempli
LYUMJEV KWIKPEN 200 U/ml sol inj en stylo prérempli

Inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (DPP4) ou gliptines

Les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (DPP4), ou gliptines, stimulent la sécrétion d'insuline et diminuent

la sécrétion de glucagon. Leur effet sur l'HbA1c est modeste. Leur effet pondéral et leur risque
d'hypoglycémie sont faibles. Leur intérêt dans la prévention des événements cardiovasculaires chez les
patients à risque cardiovasculaire en prévention primaire et secondaire n'est pas établi, alors que les
gliflozines et deux analogues du GLP-1 (dulaglutide, liraglutide) ont un bénéfice clinique démontré versus
placebo dans ces populations à risque. Par ailleurs, un surrisque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque
est suggéré avec la saxagliptine (point d'information, ANSM, juin 2015).
Le profil de tolérance des gliptines est favorable, avec toutefois un risque identifié de pancréatite et de
pemphigoïde bulleuse (rare mais grave). Elles peuvent également entraîner des réactions d'hypersensibilité
(anaphylaxie, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique) et un angioedème
bradykinique dont le risque est accru par l'association avec un IEC ou un ARA II (ANSM, novembre 2019). Cet
angioedème se présente sous forme d'œdèmes de l'hypoderme, non prurigineux (pas d'urticaire), d'apparition
brutale, localisés principalement au niveau du visage, de la langue ou des voies aériennes supérieures avec
alors un risque élevé d'asphyxie. Une localisation à la muqueuse digestive entraînant des douleurs
abdominales est plus rare. Les taux de C1 inhibiteur et de C4 sont normaux.
La HAS considère que les gliptines sont des options thérapeutiques uniquement en 2e ou 3e ligne (diabète
insuffisamment contrôlé par une monothérapie par metformine ou sulfamide hypoglycémiant), et uniquement
en association :
en bithérapie (+ metformine ou + sulfamide hypoglycémiant) ;
en trithérapie (+ metformine + sulfamide hypoglycémiant ou + metformine + insuline).
Le choix parmi les gliptines doit se faire au regard des données d'efficacité et de tolérance : aussi, compte
tenu du surrisque suggéré d'insuffisance cardiaque associé à la saxagliptine, ce médicament est à éviter
chez les patients ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque ou rénale (avis de la Commission de la
Transparence, HAS, juillet 2021).
En revanche, selon la HAS les gliptines n'ont pas de place :
en monothérapie à l'exception de la sitagliptine aux dosages de 25 mg (dosage non disponible en France) et
50 mg qui conservent une place en cas d'insuffisance rénale associée à une contre-indication ou à un échec
de la metformine ou des sulfamides ;
en bithérapie en association à l'insuline.
La posologie des gliptines doit être adaptée en fonction du degré d'insuffisance rénale ou d'insuffisance
hépatique (pas de vildagliptine, saxagliptine non recommandée et pas d'adaptation posologique de
sitagliptine si l'insuffisance hépatique est modérée), cf. monographie VIDAL. Les gliptines ont de nombreuses
interactions médicamenteuses à vérifier au cas par cas.
saxagliptine
ONGLYZA 5 mg cp pellic
sitagliptine
JANUVIA 100 mg cp pellic
JANUVIA 50 mg cp pellic
SITAGLIPTINE 100 mg cp pellic
SITAGLIPTINE 50 mg cp pellic
XELEVIA 100 mg cp pellic
XELEVIA 50 mg cp pellic
vildagliptine
GALVUS 50 mg cp
VILDAGLIPTINE 50 mg cp

Analogues du glucagon-like peptide 1 (GLP 1), ou incrétinomimétiques

Les analogues du glucagon-like peptide-1 (GLP-1), ou incrétinomimétiques, augmentent la sécrétion

d'insuline, ralentissent la vidange gastrique et diminuent la sécrétion de glucagon.
Ils ont un effet important sur l'HbA1c et une perte de poids est généralement observée. Seules deux
molécules de cette classe (dulaglutide et liraglutide) ont démontré un bénéfice cardiovasculaire par rapport au
placebo, alors que les autres analogues du GLP-1 n'ont démontré que leur non-infériorité par rapport au
placebo.
La tolérance des analogues du GLP-1 est caractérisée par des effets indésirables digestifs (nausées,
vomissements, diarrhées) réduits par l'augmentation progressive des doses, des maux de tête, la survenue
de lithiases biliaires et des douleurs au point d'injection. Ils ne provoquent pas d'hypoglycémie en association
avec la metformine, alors que des hypoglycémies sont possibles en association aux sulfamides (nécessité
d'ajuster la dose du sulfamide hypoglycémiant pour éviter les hypoglycémies). L'utilisation des analogues du
GLP-1 est associée à un risque de pancréatite (ANSM, mars 2013).
La HAS considère que les analogues du GLP-1 (dulaglutide, exénatide, liraglutide, sémaglutide) sont à
utiliser uniquement en 2e ligne ou 3e ligne, particulièrement si l'écart à l'objectif est > 1 % d'HbA1c et si l'IMC
≥ 30 kg/m2 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue d'hypoglycémies sont préoccupantes. Ils ne
doivent être utilisés qu'en association, soit en bithérapie avec metformine ou sulfamide hypoglycémiant (sauf
dulaglutide et sémaglutide), soit en trithérapie avec sulfamide hypoglycémiant + metformine ou metformine
+ insuline basale. Dans cette situation, si la prescription d'un analogue du GLP-1 est envisagée, le choix
préférentiel est le dulaglutide ou le liraglutide, lesquels peuvent être prescrits en cas d'insuffisance rénale, y
compris sévère. En revanche, l'exénatide (absence de démonstration d'un bénéfice cardiovasculaire et non
recommandé si Clcr < 50 ml/min) et le sémaglutide (moins bon niveau de preuve et absence de
démonstration d'un bénéfice cardiovasculaire), ne sont pas à privilégier au sein des analogues du GLP-1
(synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, mars 2022).
La HAS confirme que les analogues du GLP-1 n'ont pas de place en monothérapie et en association à
l'insuline basale seule (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, juillet 2021).
Ils s'administrent par voie injectable. Le rythme d'administration est variable : une fois par jour pour le
liraglutide, une fois par semaine pour le dulaglutide et le sémaglutide, et deux fois par jour pour l'exénatide.
dulaglutide
TRULICITY 0,75 mg sol inj en stylo prérempli
TRULICITY 1,5 mg sol inj en stylo prérempli
TRULICITY 3 mg sol inj en stylo prérempli
TRULICITY 4,5 mg sol inj en stylo prérempli
exénatide
BYETTA 10 µg sol inj en stylo prérempli
BYETTA 5 µg sol inj en stylo prérempli
liraglutide
VICTOZA 6 mg/ml sol inj en stylo prérempli
sémaglutide
OZEMPIC 0,25 mg sol inj en stylo prérempli
OZEMPIC 0,5 mg sol inj en stylo prérempli
OZEMPIC 1 mg sol inj en stylo prérempli

Inhibiteurs du SGLT2 ou gliflozines

Les inhibiteurs du SGLT2 ou gliflozines inhibent le co-transporteur sodium/glucose de type 2 (SGLT2),

protéine qui participe à la réabsorption du glucose par le tubule rénal proximal. Par cette inhibition, les
inhibiteurs du SGLT2 augmentent la glycosurie, ce qui réduit la glycémie.
En l'absence de données chez la femme enceinte, les gliflozines doivent être évitées au cours de la
grossesse. De plus, la dapagliflozine a une toxicité rénale chez le fœtus exposé pendant la gestation.
La fonction rénale doit être évaluée avant l'initiation des gliflozines (voir RCP des médicaments concernés),
puis au moins une fois par an.
Leur efficacité est démontrée par rapport au placebo sur la réduction de l'HbA1c, avec une quantité d'effet
modeste. Elles réduisent également, chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire,
les complications cardiovasculaires sur un critère composite (décès cardiovasculaires, infarctus du myocarde
non fatals, accidents vasculaires cérébraux ischémiques non fatals).
Les événements indésirables les plus fréquents sont : infections urinaires, hypoglycémies et déplétion
volémique (liée au mécanisme d'action) qui nécessitent des précautions d'emploi, notamment chez les
patients sous antihypertenseur ou ayant une pathologie cardiovasculaire.
Les inhibiteurs du SGLT2 peuvent induire certains effets très rares, mais graves et spécifiques à cette classe
de molécules (ANSM, novembre 2020 et décembre 2021) :
une acidocétose sans anomalie marquée de la glycémie au cours du traitement ou peu de temps après son
arrêt. Sa suspicion (nausées, vomissements, anorexie, douleurs abdominales, soif intense, difficulté à
respirer, confusion, fatigue inhabituelle ou somnolence), nécessite la recherche d'une acidocétose et ce
indépendamment de la glycémie, un avis médical et l'arrêt immédiat du médicament dont la reprise n'est pas
recommandée, sauf dans le cas où un autre facteur déclenchant a pu être clairement identifié et corrigé. Par
ailleurs la glifozine doit être arrêtée en cas d'intervention chirurgicale lourde ou de pathologie médicale aiguë
grave ;
une « gangrène de Fournier » (fasciiite nécrosante du périnée), parfois précédée par une infection uro-
génitale ou un abcès périnéal et pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Elle est suspectée devant des
symptômes évocateurs (douleur intense, sensibilité au toucher, érythème ou gonflement de la région génito-
périnéale, s'accompagnant de fièvre ou malaise). Elle nécessite un avis médical immédiat, l'arrêt de la
glifozine, une antibiothérapie, voire un débridement chirurgical ;
un sur-risque d'amputation, principalement de l'orteil identifié avec la canagliflozine (gliflozine non
commercialisée en France) n'est pas exclu avec les autres gliflozines.
En conséquence, l'instauration d'un traitement par inhibiteur du SGLT2 nécessite de s'assurer de l'absence
de sur-risque d'amputation (antécédent d'amputation, de maladie vasculaire périphérique, de neuropathie,
présence d'ulcère cutané des membres inférieurs, d'infection ou d'ostéomyélite), d'acidocétose, d'infection
génitale et de gangrène de Fournier, ainsi que de délivrer une information sur les symptômes liés à ces
évènements (ANSM, décembre 2021).
La HAS considère que les gliflozines (dapagliflozine, empagliflozine) peuvent être utilisées et sont prises en
charge par la sécurité sociale uniquement :
en bithérapie avec metformine ou sulfamide hypoglycémiant, en cas d'échec d'une monothérapie par l'un de
ces médicaments,
en trithérapie, avec metformine+sulfamide hypoglycémiant, ou avec metformine+insuline.
Le choix entre les différentes classes d'antidiabétiques utilisables en 2e ou 3e ligne de traitement (inhibiteurs
du SGLT2, gliptines, inhibiteurs de l'alphaglucosidase, analogues du GLP1 et insulines) se fera notamment
en fonction du profil de tolérance de ces classes. Ainsi, les gliflozines ont un intérêt particulier chez le patient
diabétique de type 2 à risque cardiovasculaire en prévention primaire ou en prévention secondaire, mais
doivent être évitées chez les patients à risque d'amputation, d'acidocétose ou de gangrène de Fournier (voir
synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, novembre 2020 et « Rapport d'évaluation des gliflozines »,
décembre 2020).
Pour la place de la dapagliflozine et l'empagliflozine dans l'insuffisance cardiaque et celle de la dapagliflozine
dans la maladie rénale chronique, voir les Recos concernées. Lire Insuffisance cardiaque chronique et Insuffisance
rénale chronique.
dapagliflozine
FORXIGA 10 mg cp pellic
empagliflozine
JARDIANCE 10 mg cp pellic
JARDIANCE 25 mg cp pellic

Associations fixes de metformine et d'inhibiteur de la DDP4

Les associations fixes de metformine et d'inhibiteur de la DDP4 (saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine)

entraînent les effets indésirables de chacun des médicaments et le choix de l'association qui repose sur celui
d'une gliptine (inhibiteur de la DDP4) se fait selon le même principe que ceux énoncés aux paragraphes
consacrés aux inhibiteurs de la DDP4 (ou gliptines).
La HAS rappelle que les associations fixes gliptine/metformine sont réservées aux patients traités par une
posologie maximale de 1 000 mg de metformine administrée 2 fois par jour (avis de la Commission de la
Transparence, HAS, JANUMET, septembre 2015, EUCREAS, octobre 2014, KOMBOGLYZE, mars 2018 et
synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, juillet 2021).
metformine chlorhydrate + saxagliptine
KOMBOGLYZE 2,5 mg/1000 mg cp pellic
metformine chlorhydrate + sitagliptine
JANUMET 50 mg/1000 mg cp pellic
VELMETIA 50 mg/1000 mg cp pellic
metformine chlorhydrate + vildagliptine
EUCREAS 50 mg/1000 mg cp pellic
VILDAGLIPTINE/METFORMINE 50 mg/1000 mg cp pellic
VILDAGLIPTINE/METFORMINE CHLORHYDRATE ACCORD 50 mg/1000 mg cp pellic
VILDAGLIPTINE/METFORMINE ZENTIVA 50 mg/1000 mg cp pellic

Associations fixes de metformine et d'inhibiteur du GLT2

Les associations fixes de metformine et d'inhibiteur du GLT2 disposent des précautions d'emploi, de
l'efficacité et des effets indésirables de la metformine et des inhibiteurs du GLT2 ou gliflozines (voir chapitres
correspondants et les RCP de chacun de ces médicaments).
La HAS considère que les associations fixes gliflozine/metformine ont une place dans le traitement du diabète
de type 2 insuffisamment contrôlé :
par metformine seule à dose maximale tolérée (jusqu'à 2 000 à 3 000 mg par jour) ;
par metformine à dose maximale tolérée associée à un sulfamide ou à l'insuline ;
Elles peuvent également être proposées aux patients traités par une association libre de gliflozine et de
metformine, mais il est souhaitable de réaliser une titration des comprimés séparés afin d'atteindre la dose
optimale des médicaments avant l'utilisation de l'association fixe (synthèse d'avis de la Commission de la
Transparence, HAS, novembre 2020 et Rapport d'évaluation des gliflozines, décembre 2020).
metformine + dapagliflozine
XIGDUO 5 mg/1000 mg cp pellic
metformine + empagliflozine
SYNJARDY 12,5 mg/1000 mg cp pellic
SYNJARDY 5 mg/1000 mg cp pellic

Association fixe une insuline de longue durée d'action (insuline dégludec) et d'un analogue du
glucagon-like peptide 1 (liraglutide)

L'association fixe d'une insuline de longue durée d'action (insuline dégludec) et d'un analogue du glucagon-
like peptide 1 (liraglutide) s'administre en une injection quotidienne. Elle entraîne les effets indésirables de
chacun des médicaments.
La HAS considère que cette association fixe l'association fixe insuline dégludec/liraglutide en une injection
quotidienne, peut être proposée en association à la metformine, chez les patients non contrôlés par une
bithérapie insuline basale et metformine. Elle estime cependant qu'une étape d'optimisation de la trithérapie
metformine + insuline basale + liraglutide sous forme d'association libre est pertinente avant prescription de
l'association fixe d'insuline dégludec/liraglutide. De plus, une surveillance particulière lors de l'instauration de
l'association fixe d'insuline dégludec/liraglutide s'impose, en raison du changement d'insuline basale
qu'implique son utilisation (l'insuline dégludec n'est pas commercialisée), synthèse d'avis de la Commission de la
Transparence, HAS, juillet 2021.
insuline dégludec + liraglutide
XULTOPHY 100 U/ml + 3,6 mg/ml sol inj

Certains médicaments

Certains médicaments ont montré une efficacité chez le patient diabétique de type 2 et disposent d'une
indication d'AMM spécifique chez ces patients. C'est le cas de certaines statines indiquées en prévention des
événements coronaires et cérébrovasculaires chez le diabétique de type 2 ayant des facteurs de risque
vasculaire. Bien qu'un effet diabétogène des statines ait été mis en évidence dans plusieurs méta-analyses,
l'EMA et l'ANSM estiment que le bénéfice thérapeutique de leur prescription reste positif (ANSM,
décembre 2014). Les patients traités par simvastatine et atorvastatine doivent s'abstenir de consommer du
pamplemousse (fruit et jus) qui majore le risque d'effets indésirables (fréquence et gravité) de ces statines
(ANSM, novembre 2012). Lire Dyslipidémies.
Parmi les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), le ramipril a une AMM dans le traitement de la
néphropathie glomérulaire diabétique débutante (définie par la présence d'une microalbuminurie) ou
manifeste (définie par la présence d'une macroprotéinurie chez les patients présentant au moins un facteur
de risque cardiovasculaire). Son utilisation est préconisée par les recommandations européennes. Le
lisinopril a une AMM chez l'hypertendu diabétique de type 2 présentant une néphropathie débutante.
Certains antagonistes de l'angiotensine 2 (ARA II) comme l'irbésartan, le losartan et le telmisartan, peuvent
être prescrits chez le diabétique hypertendu souffrant de néphropathie ; le telmisartan est indiqué chez le
diabétique présentant une atteinte d'organe cible documentée.
IEC et ARA II sont contre-indiqués pendant les 2e et 3e trimestres de la grossesse et déconseillés pendant le
1er trimestre (ANSM, octobre 2017).
atorvastatine
ATORVASTATINE 10 mg cp pellic
ATORVASTATINE 20 mg cp pellic
ATORVASTATINE 40 mg cp pellic
ATORVASTATINE 80 mg cp pellic
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic
irbésartan
APROVEL 150 mg cp pellic
APROVEL 300 mg cp pellic
APROVEL 75 mg cp pellic
IRBESARTAN 150 mg cp pellic
IRBESARTAN 300 mg cp pellic
IRBESARTAN 75 mg cp pellic
lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp séc
LISINOPRIL 5 mg cp séc
ZESTRIL 20 mg cp
ZESTRIL 5 mg cp séc
losartan
COZAAR 100 mg cp pellic
COZAAR 50 mg cp pellic
LOSARTAN 100 mg cp séc
LOSARTAN 50 mg cp séc
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 10 mg cp séc
RAMIPRIL 2,5 mg cp séc
RAMIPRIL 5 mg cp séc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp séc
TRIATEC 2,5 mg cp séc
TRIATEC 5 mg cp séc
simvastatine
SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
ZOCOR 20 mg cp pellic
ZOCOR 40 mg cp pellic
telmisartan
MICARDIS 40 mg cp
MICARDIS 80 mg cp
TELMISARTAN 40 mg cp
TELMISARTAN 80 mg cp

Médicaments non cités dans les références

Association fixe de metformine et glibenclamide

L'association fixe de metformine et glibenclamide a l'AMM dans le diabète de type 2, en substitution d'une
bithérapie par metformine et glibenclamide, chez des patients dont l'équilibre glycémique est stable et bien
contrôlé. La HAS considère que cette association fixe n'a plus de place dans la stratégie thérapeutique du
diabète de type 2 et il n'est plus remboursé (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, avril 2011)
et les dernières recommandations de l'EASD (European Association for the Study of Diabetes) et de l'ADA
(American Diabetes Association) ont exclu le glibenclamide de la stratégie de traitement compte tenu d'un
risque trop élevé d'hypoglycémie.
glibenclamide + metformine chlorhydrate
GLUCOVANCE 1000 mg/5 mg cp pellic
GLUCOVANCE 500 mg/2,5 mg cp pellic
GLUCOVANCE 500 mg/5 mg cp pellic

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Prise en charge diététique

La réduction pondérale est le premier objectif de la prise en charge diététique du diabétique de type 2. Un
régime de réduction calorique est indiqué si l'IMC > 25 kg/m2. Toute perte de poids, même limitée, a un
impact positif sur la glycémie. Les glucides doivent représenter 45 à 50 % des apports caloriques journaliers,
en privilégiant les glucides complexes. Les apports en lipides doivent se limiter à 35 % de la ration calorique
quotidienne, en privilégiant les acides gras mono et poly-insaturés. La prise en charge diététique doit être
poursuivie pendant toute la durée du traitement.Grade A La présence d'une hypertension artérielle incite à
réduire les apports sodés à 6 à 8 g par jour.
Activité physique
Elle occupe une place importante dans la prise en charge du diabète de type 2. Elle peut permettre le
contrôle de la glycémie sans médication hypoglycémiante et doit être le premier stade du traitement. Elle
améliore la situation métabolique.Grade C Elle doit être poursuivie tout au long du traitement.Grade A
L'activité physique englobe les loisirs, les déplacements (par exemple la marche ou le vélo), les activités
professionnelles, les tâches ménagères, les activités ludiques, les sports ou l'exercice planifié, dans le
contexte quotidien familial ou communautaire. Le risque cardiovasculaire global, les comorbidités associées,
un éventuel déconditionnement à l'effort, l'âge et la pratique d'activité physique antérieure doivent être pris en
compte et un avis spécialisé (médecin du sport, cardiologue) peut être envisagé pour évaluer l'aptitude à
l'activité sportive, surtout chez les personnes déconditionnées à l'effort et les personnes à risque
cardiovasculaire élevé. Il est nécessaire de dépister d'éventuelles lésions de pied diabétique avant de
recommander une activité de marche ou de jogging. Lire Rééducation : Diabète.
La mise en place d'une activité physique s'effectue progressivement pour atteindre :
150 minutes (2 h 30) d'activité physique d'intensité modérée par semaine (la fréquence cardiaque doit être
comprise entre 50 % et 70 % de la fréquence cardiaque maximale, calculée par la formule : 220 - l'âge ;
et 2 ou 3 séances hebdomadaires d'activité contre résistance (renforcement musculaire).

Dispositifs médicaux d'autosurveillance et de traitement

Systèmes d'autosurveillance glycémique

Description
Un système d'autosurveillance glycémique (ASG) est constitué d'un lecteur de glycémie et de ses
accessoires (dispositif de prélèvement capillaire, électrode, bandelettes, capteurs, etc.).
Le lecteur de glycémie permet de mesurer la concentration de glucose dans le sang à un instant donné. Cette
mesure, effectuée sur un microprélèvement de sang capillaire, ne se substitue pas à la mesure de la
glycémie veineuse, réalisée en laboratoire, qui reste la valeur de référence. Les lecteurs de glycémie, qu'ils
soient utilisés par les patients ou par les professionnels de santé, permettent d'obtenir des mesures
pluriquotidiennes de la glycémie et d'adapter le traitement afin de limiter hypoglycémies et hyperglycémies.
Certains lecteurs permettent d'évaluer le taux de HbA1c.
Plus récemment commercialisé, un lecteur de glycémie couplé à un capteur de glucose permet une mesure
du glucose interstitiel qui dispense du contrôle multiquotidien des glycémies capillaires, même si
l'autosurveillance ne disparaît pas, notamment pour calibrer l'appareil.
Plusieurs logiciels spécifiques des lecteurs sont disponibles pour faciliter la collecte et l'analyse des données.
Les systèmes de prélèvements capillaires utilisés dans le cadre de l'autosurveillance glycémique sont des
stylos autopiqueurs équipés de lancettes à usage unique.
Modalités pratiques
L'autosurveillance glycémique (ASG) ne remplace pas la mesure de l'HbA1c, mais peut la compléter. La mise
en œuvre d'une autosurveillance glycémique n'est recommandée que si les résultats sont susceptibles
d'entraîner une modification des mesures hygiénodiététiques et/ou du traitement médicamenteux.
Comme précisé dans la fiche de bon usage de la HAS (avril 2011), l'autosurveillance glycémique doit être :
limitée à certains patients, en fonction des situations cliniques, dans le diabète de type 2 chez : les patients
insulinotraités, les patients chez qui une insulinothérapie est envisagée à court ou moyen terme, les patients
traités par insulinosécréteurs (sulfamides ou glinides, seuls ou associés à d'autres médicaments
antidiabétiques) lorsque des hypoglycémies sont soupçonnées, les patients chez qui l'objectif thérapeutique
n'est pas atteint, notamment en raison d'une maladie ou d'un traitement intercurrent ;
inscrite dans une démarche d'éducation du patient et de son entourage.
Il est très important de rappeler aux patients de bien lire le manuel d'utilisation de leur lecteur de glycémie,
afin de connaître les raisons d'éventuels dysfonctionnements. L'ANSM insiste sur ce point et a publié sur son
site un document sous forme de questions-réponses afin de guider les utilisateurs.
La réalisation systématique de l'autosurveillance glycémique n'est pas recommandée chez les patients
recevant un antidiabétique non susceptible d'entraîner une hypoglycémie. À l'inverse, en cas
d'insulinothérapie intensifiée, l'accès à une ASG avec capteur et mesure du glucose interstitiel est possible et
pris en charge.
Prescription en vue d'un remboursement
Chez l'adulte, un lecteur de glycémie est pris en charge tous les 4 ans. Chez l'enfant (< 18 ans), 2 appareils
sont pris en charge tous les 4 ans (afin que les lecteurs puissent être disponibles en double exemplaire, au
domicile et à l'école par exemple, pour éviter toute interruption dans la surveillance glycémique). Le
prescripteur doit préciser sur l'ordonnance :
l'unité d'affichage souhaitée pour le lecteur : mg/dl ou mmol/l (seuls les lecteurs dont l'affichage est limité à
une seule unité de mesure seront pris en charge) ;
le nombre d'autosurveillances à réaliser par jour et par semaine, et non le nombre de boîtes à délivrer, pour
que le pharmacien délivre le conditionnement adéquat.

Indications dansle diabète de type 2
Insulinothérapie en cours
Insulinothérapie prévue à court ou moyen terme
Traitement n'atteignant pas l'objectif glycémique
Traitement par insulinosécréteurs
(sulfamides ou glinides, seuls ou associés à
d'autres médicaments antidiabétiques)
Rythme d'ASG suggéré (dans les cas où cette surveillance est indiquée)
Au moins 4 par jour si l'insulinothérapie comprend plus d'une injection
d'insuline par jour.
2 à 4 par jour si elle n'en comprend qu'une.
Objectifs glycémique :
avant les repas, 70 à 120 mg/dL,
en postprandial (2 heures après le repas), < 180 mg/dL.
2 à 4 par jour.
De 2 par semaine à 2 par jour au maximum.
Comme outil d'éducation du patient, pour démontrer l'effet de l'activité
physique, de l'alimentation et du traitement médicamenteux.
De 2 par semaine à 2 par jour au maximum.
ASG à réaliser au moins 2 jours par semaine, à des moments différents de
la journée, pour affirmer une hypoglycémie et adapter si besoin la posologie
des médicaments.
Le remboursement du lecteur de glycémie est assuré :
chez la femme présentant un diabète gestationnel avec au moins 4 ASG par jour ;
chez certains patients diabétiques de type 2 décrits plus haut ;
chez des diabétiques de type 2 sous insulinothérapie intensifiée avec au moins 3 autosurveillances
glycémiques par jour ou équipés d'une pompe à insuline externe, après une période d'essai de 3 mois, pour
les lecteurs permettant la mesure du glucose interstitiel.
Certains lecteurs mesurent la cétonémie, utile dans le diabète de type 1.
Certains lecteurs glycémiques peuvent être disponibles dans un kit comprenant également bandelettes
réactives, autopiqueur, lancettes.
Des logiciels d'aide à la saisie des données et à leur interprétation sont disponibles en fonction des lecteurs.
Les lecteurs de glycémie pris en charge sont garantis au minimum 4 ans. La mise en jeu de cette garantie
permet le remplacement de l'appareil par son fabricant-distributeur, rendant inutile une nouvelle prescription
par le médecin. Les patients doivent conserver tous les documents relatifs à cette garantie pour en bénéficier.
Le remboursement des bandelettes de contrôle de la glycémie est limité, depuis février 2011 (arrêté du 25
février 2011) à 200 bandelettes par an, à l'exception des patients pour lesquels une insulinothérapie est en
cours ou prévue à court ou moyen terme.
Un autopiqueur est remboursable tous les ans pour les adultes ; deux autopiqueurs sont remboursables
chaque année pour les enfants (jusqu'à 18 ans).
Autopiqueurs, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACCU CHEK FASTCLIX, ACCU CHEK
SAFE T PRO PLUS, ACCU CHEK SOFTCLIX, DINNO autopiqueur, FREESTYLE LANCING DEVICE II,
MYLIFE AUTOLANCE, MYLIFE AVEO, MYLIFE SAFETYLANCETS, MYSTAR SYLKFEEL, PIC SOLUTION
autopiqueur DIGITEST, VOX stylo autopiqueur.
Électrodes, bandelettes, cassettes, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACCU CHEK GUIDE
bandelette, ACCU CHEK MOBILE cassette, ACCU CHEK PERFORMA bandelette, DINNO bandelette,
FREESTYLE OPTIUM β-cétones électrode, FREESTYLE OPTIUM électrode, FREESTYLE PAPILLON EASY
électrode, MYLIFE AVEO bandelette, MYLIFE PURA bandelette, MYLIFE UNIO bandelette, MYSTAR
BGSTAR bandelette, VOX bandelette.
Lancettes, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACCU CHEK FASTCLIX, ACCU CHEK SOFTCLIX,
BD MICROTAINER, DINNO autolancettes 26G, DINNO lancettes 30G, DINNO lancettes 32G, FREESTYLE
PAPILLON, MYLIFE PURA, MYSTAR SYLKFEEL, PIC SOLUTION, VOX lancette.
Lecteurs de glycémie, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACCU CHEK GUIDE CONTROL,
ACCU CHEK GUIDE,ACCU CHEK MOBILE, DINNO PAM, DINNO PREMIER, FREESTYLE LIBRE 2 lecteur,
FREESTYLE OPTIUM NEO lecteur et set, FREESTYLE PAPILLON VISION lecteur et set, MYLIFE AVEO
lecteur et set, MYLIFE CARA lecteur et set, MYLIFE NEVA lecteur et set, MYSTAR EXTRA, MYSTAR PLUS,
VOX, VOX SET COMPLET.
Pompes à insuline externes
Le traitement par pompe à insuline a fait la preuve de son efficacité chez les patients diabétiques de type 1.
Ses indications aujourd'hui les plus validées (« When to Treat a Diabetic Patient Using an External Insulin
Pump », Société francophone du diabète, 2009), et prises en charge par l'assurance maladie, sont :
chez les diabétiques de type 1 : une HbA1c élevée de façon répétée malgré les multi-injections, des
hypoglycémies répétées et une variabilité glycémique importante ;
chez les diabétiques de type 2 : échec des multi-injections.
L'éducation du patient et sa motivation sont indispensables : manque d'observance et incapacité du patient à
gérer ce traitement constituent une contre-indication relative. Une éducation thérapeutique spécifique,
délivrée au sein d'un environnement médical et paramédical expérimenté et réévaluée chaque année est la
meilleure garantie de l'efficacité du traitement et de la sécurité du patient.
Les contre-indications des pompes à insulines sont : troubles psychiatriques graves, rétinopathie ischémique
sévère rapidement évolutive ou proliférante non traitée par laser, exposition à des champs magnétiques
intenses.
L'ANSM a communiqué sur les précautions d'emploi des systèmes d'administration d'insuline, dont les
pompes (voir ANSM).
La prescription d'une pompe doit intervenir, après une hospitalisation (de jour ou de plus longue durée) dans
un établissement de soins comportant une activité spécialisée en diabétologie et ayant une expérience dans
le traitement par pompe à insuline. Le patient doit recevoir une formation particulière. La prise en charge est
assurée pour une période d'un an. À l'issue de cette période, le renouvellement de la prise en charge par
l'assurance maladie est subordonnée à une évaluation de l'efficacité du traitement et de l'état du patient par
le service d'origine de la prescription initiale (Journal officiel, n° 30, 4 février 2001). Les pompes à insuline se
perfectionnent et évoluent, sont plus petites (pompe patch, utilisable sur 3 jours par exemple), plus simples
(sans cathéter) et plus sûres (alarmes d'occlusion de cathéter par exemple). Certaines peuvent être
commandées à distance par un programmateur ou être couplées à un capteur de glucose.
Matériel d'auto-administration d'insuline :
Quel que soit le système utilisé (seringues, stylos, pompes), l'administration sous-cutanée d'insuline
nécessite l'utilisation d'aiguilles. Ces aiguilles sont des articles stériles à usage unique. Les aiguilles les plus
courtes, de 4 et surtout de 6 mm, sont réservées aux enfants ou aux adultes traités par de faibles doses
d'insuline.
Seringues à insuline : elles sont destinées à l'administration des insulines commercialisées en flacon et
permettent, chez quelques patients, de faire des mélanges.
Stylos à insuline : les stylos injecteurs, qui reçoivent l'insuline sous forme de cartouches, et sont équipés d'un
dispositif permettant de régler la dose à administrer et d'en assurer l'injection. Il existe 2 types de stylos :
les stylos multidoses jetables préremplis sont classés dans la rubrique Médicaments cités dans les
références. Ils disposent en effet d'une AMM. Ces stylos sont vendus par boîtes de 3 ou 5 stylos, sans les
aiguilles qu'il faut penser à prescrire ;
les stylos rechargeables listés ci-dessous, destinés à recevoir de l'insuline commercialisée sous forme de
cartouches, sont des dispositifs médicaux marqués CE. Ces stylos ne sont pas interchangeables, chaque
cartouche d'insuline étant spécifique d'un stylo.
L'ANSM a communiqué sur les précautions d'emploi des systèmes d'administration d'insuline, dont les stylos
à insuline (voir ANSM).
Aiguilles, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : BD MICRO-FINE aiguilles pour stylo injecteur, BD
MICRO-FINE ULTRA PRO aiguilles pour stylo injecteur, MYLIFE CLICKFINE aiguilles pour stylo injecteur,
MYLIFE CLICKFINE AUTOPROTECT aiguilles pour stylo injecteur, MYLIFE CLICKFINE DIAMONDTIP
aiguilles pour stylo injecteur, MYLIFE PENFINE CLASSIC aiguilles pour stylo injecteur, NOVOFINE aiguilles
pour stylo injecteur, NOVOFINE AUTOCOVER aiguilles de sécurité usage unique, NOVOFINE PLUS
aiguilles pour stylo injecteur, NOVOTWIST aiguilles pour stylo injecteur, PIC SOLUTION aiguilles INSUPEN.
Extracteurs d'aiguille, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : NOVOFINE REMOVER extracteur
d'aiguille.
Seringues à insuline, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : BD MICRO-FINE + seringue insuline
100 UI/ml.
Stylos rechargeables injecteurs d'insuline, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : HUMAPEN
LUXURA HD, HUMAPEN SAVVIO, JUNIORSTAR, NOVOPEN 4, NOVOPEN ECHO.

Références

« Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 », Recommandation de bonne

pratique, HAS-ANSM, janvier 2013.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1358579/recommandations-diabete-de-type-2
« Prise de position de la société francophone du diabète (SFD) sur la prise en charge médicamenteuse de
l'hyperglycémie du patient diabétique de type 2. », Médecine et Maladies métaboliques, 2019, vol. 13, n° 8,
pp. 711-32.
https://www.sfdiabete.org/sites/www.sfdiabete.org/files/files/ressources/mmm_201...
« Prévention et dépistage du diabète de type 2 et des maladies liées au diabète », HAS, octobre 2014.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-02/7v_referenti...
« Standards of Medical Care in Diabetes », American Diabetes Association (ADA), Diabetes Care, 2021,
vol. 44, suppl. 1.
https://www.fipec.net/wp-content/uploads/2021/04/ADA-Standards-of-Medical-Care-D...
« Type 2 Diabetes in Adults : Management », NICE, n° 28, décembre 2015, actualisée en août 2019.
https://www.nice.org.uk/guidance/ng28/resources/type-2-diabetes-in-adults-manage...
« 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration
with the EASD », European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of
Diabetes (EASD), European Heart Journal, 2019.
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2019_esc_easd_diabete_...