RÉPUBLIQUE DU CAMEROUN

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME

PAIX-TRAVAIL-PATRIE
NATIONAL MALARIA CONTROL PROGRAM MINISTÈRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

HOPITAL DE DISTRICT DE YOKO

BP: XXXXXXXXX YOKO TÉL: 2XX XX XX XX

CARNET DE CONSULTATION GENERALE

GENERAL CONSULTATION BOOKLET

VOUS ÊTES PRIÉS DE RAMENER CE CARNET DE SANTÉ POUR CHAQUE CONSULTATION

PLEASE BRING THIS BOOKLET WITH YOU TO THE HOSPITAL ALWAYS

NOMS:
Names

PRÉNOMS:
Surnames

DOMICILE
Residence

ADRESSE
PREVENIR LE PALUDISME EN DORMANT SOUS UNE Address
MOUSTIQUAIRE IMPRÉGNÉE D’INSECTICIDE
PREVENT MALARIA-SLEEP UNDER TREATED MOSQUITO NET
 IDENTIFICATION DU MALADE
PARIENT’S IDENTITY
NOMS:
Names
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION
PRÉNOMS:
Vaccins Date d’administration Durée de protection
Surnames VAT 1 Dès le début de la grossesse Aucune protection
VAT 2 1 mois au moins après VAT 1 3 ans
DATE DE NAISSANCE VAT 3 6 mois au moins après VAT 2 5 ans
Date of birth VAT 4 1 an au moins après VAT 3 10 abs
VAT 5 1 an au moins après VAT 4 Toute la vie féconde
LIEU DE NAISSANCE
Place of birth
Vaccin Maladie cible
SEXE M F VAT Vaccin Antitétanique
Sex

SITUATION MATRIMONIALE
Marital status

PROFESSION
Occupation

DOMICILE
Residence

PERSONNE À PREVENIR
Person to contact
Date Consultation
ANTECEDENTS
PAST HISTORY

NATURE OBSERVATIONS PARTICULIÈRES

Type Particular observations

……………..……………..……………..
FAMILIAUX
……………..……………..……………..
Familial ……………..……………..……………..

MEDICAUX ……………..……………..……………..
CHIRURGICAUX ……………..……………..……………..
Medico surgical
……………..……………..……………..

MEDICAMENTAUX ……………..……………..……………..
TRANSFUSION ……………..……………..……………..
ALLERGIE ……………..……………..……………..
Medicines Transfusion ……………..……………..……………..
Allergy ……………..……………..……………..

……………..……………..……………..
GYNECOLOGIQUES
……………..……………..……………..
Gynecological ……………..……………..……………..
……………..……………..……………..
DDR
……………..……………..……………..
Last menstrual period
……………..……………..……………..
AUTRES……………..……………..……………..
Others ……………..……………..……………..
…………………………… ……………..……………..……………..
…………………………… ……………..……………..……………..
…………………………… ……………..……………..……………...
 BULLETIN D’EXAMEN PRENATAUX Date Consultation

EXAMENS RESULTATS
TX HB/HTE
GE
GS RH
BW TFHA
VDRL
COMBI 2 : ALBUMINE
GLYCOSURIE
GLYCEMIE A JEUN
PTME (Gratuit)
AG HBS
SERO TOXOPLASMOSE
SELLES
PCV
Date Consultation Date Consultation
Date Consultation Date Consultation
Date Consultation Date Consultation
Date Consultation Date Consultation
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Date Consultation Date Consultation
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