VOS GARANTIES ET SERVICES SANTÉ

PYLONES
Ensemble du personnel
1er janvier 2023
BIENVENUE CHEZ VERSPIEREN !

En tant qu’assuré chez Verspieren, vous bénéficiez d’une complémentaire santé de qualité qui vous permet une
diminution de votre reste à charge sur vos principales dépenses de santé.

Télétransmission, tiers-payant, décompte frais de santé, un langage parfois compliqué pour bien comprendre le
fonctionnement de sa complémentaire santé.

C’est pour cela que Verspieren a conçu, pour vous, ce guide dédié à la gestion de votre contrat santé. Chapitre
par chapitre, il vous accompagne dans vos démarches pour une bonne compréhension et une bonne pratique du
contrat mis en place par votre entreprise.

Afin de vous apporter un maximum de facilité au quotidien, Verspieren, votre interlocuteur unique pour la gestion
de vos frais de santé, vous propose de nombreux services :
• la télétransmission pour les remboursements ;
• le tiers-payant ;
• la consultation des remboursements en temps réel sur Internet et smartphones ;
• l’accès au service relations-assurés…
Verspieren vous explique les remboursements des frais de santé, le rôle de la Sécurité sociale, de Verspieren et
ce qui reste à votre charge.

Nous vous souhaitons une bonne lecture et vous garantissons de tout mettre en oeuvre pour vous apporter une
entière satisfaction dans la gestion de votre contrat santé.

VOTRE ESPACE CLIENT :

monespace.verspieren.com
> Téléchargez l’application Mon Espace Verspieren

Le présent livret a pour objet de vous aider dans vos démarches administratives liées
à votre régime frais de santé. Ce document n’a pas de valeur contractuelle.

2
LES CHOIX A VOTRE DISPOSITION POUR VOS
GARANTIES SANTE :

Choix n°1 : JE CHOISIS UNIQUEMENT LES GARANTIES DE LA BASE

Adhésion obligatoire pour le salarié ainsi que

Base
les membres de sa famille en tant qu’ayants
obligatoire
droit.

Choix n°2 : J’OPTE POUR LA BASE + L’OPTION N°1 QUI RENFORCE LE REMBOURSEMENT DES
ACTES COUTEUX OU PEU REMBOURSES PAR LA SECURITE SOCIALE

Cette option est utile pour les salariés dont

Base Option 1 les besoins de santé sont élevés, en
obligatoire particulier les familles (chambre particulière,
inlays/onlays, prothèses dentaires, optique).

Choix n° 3 : J’OPTE POUR LA BASE + L’OPTION N°2 QUI RENFORCE LE REMBOURSEMENT DES
DEPASSEMENTS D’HONORAIRES PRATIQUES PAR CERTAINS MEDECINS

Ce choix convient aux salariés situés dans

Option 2 une zone géographique comportant des
Base médecins pratiquant des dépassements
obligatoire d’honoraires.

3
 VOS GARANTIES
Les frais engagés sont remboursés, acte par acte, y compris les prestations versées par la Sécurité sociale, dans
la limite des frais réels, à concurrence de :

Base obligatoire responsable Option 1 Option 2

En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité Y compris les prestations de la sécurité sociale En complément du régime de Base En complément du régime de Base

Hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris maternité)

Frais de séjour Secteur conventionné 300% BR
Frais de séjour Secteur non conventionné 90% FR dans la limiité 300%BR
Honoraires Médecins adhérant à un DPTM 400% BR
Honoraires Médecins non adhérant à un DPTM 200% BR + 100% BR
Chambre particulière 3% Pmss / jour
Lit d'accompagnant pour enfant de moins de 16 ans 2% Pmss / jour
Participation du patient (actes ≥ 120 € dans la CCAM ou ayant un coefficient NGAP ≥ 60) 100% du forfait
Forfait journalier hospitalier 100% du forfait sans limitation de durée

Maternité
Allocation naissance / adoption (doublement en cas de naissance multiple) 15% PMSS

Cures thermales
Prises en charge par la SS (honoraires, traitement thermal, transport & hébergement) 250 € / AN

Soins courants
Honoraires médicaux
Médecin généraliste Médecins adhérant à un DPTM 350% BR
(consultations, visites) Médecins non adhérant à un DPTM 200% BR + 100% BR
Médecin spécialiste Médecins adhérant à un DPTM 350% BR
(consultations, visites) Médecins non adhérant à un DPTM 200% BR + 100% BR
Actes techniques dispensés par Médecins adhérant à un DPTM 200% BR
le praticien Médecins non adhérant à un DPTM 180% BR + 50% BR
Médecins adhérant à un DPTM 200% BR
Radiographie et échographie
Médecins non adhérant à un DPTM 180% BR + 50% BR
Honoraires paramédicaux (ex : infirmiers, kinésithérapeutes, orthoptistes, orthophonistes, podologues) 150% BR
Analyses et examens de laboratoire 150% BR
Transport pris en charge par la sécurité sociale 100% BR
Médicaments (pris en charge par la sécurité sociale) 100%TM
Matériel médical (Orthopédie, prothèses et appareillages autres que dentaires et auditifs) 450% BR

Dentaire
(*) les garanties couvrent à minima 100% BR (y compris sécu) sur les actes concernés, avec en complément une prise en
charge minimale de 25 % des dépassements sur les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dento-
faciale
Soins et prothèses 100% Santé Rbt intégral dans la limite de 100% des PLV Rbt intégral dans la limite de 100% des PLV Rbt intégral dans la limite de 100% des PLV

Soins dentaires hors Inlay / onlay 100% BR

Inlay / onlay 200% BR + 100% BR + 100% BR
Orthodontie
Orthodontie remboursée par la Sécurité social (*) 250% BR + 200% BR + 200% BR
Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale 300% BRR + 150% BRR + 150% BRR
Prothèses
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale y compris inlay core et couronnes transitoires ( * )
* Panier Maîtrisé dans la limite de 100% des PLV 325% BR + 175% BR + 175% BR
* Panier Libre 325% BR + 175% BR + 175% BR
Implantologie non prise en charge par la Sécurité sociale
* Pilier
500€ / Implant - max 2 / an / assuré 500€ / Implant - max 2 / an / assuré
* Racine
Optique

Limites de consommation
Les limites s'entendent à compter de la date d’achat du dernier équipement Adulte et enfants de + de 16 ans: 1 équipement
tous les 2 ans, ramené à 1 équipement par an en cas d'évolution du défaut visuel
Enfant de - 16 ans : 1 équipement tous les ans

Équipements 100% santé : Verres Classe A (y compris SS pour 2 verres et une monture) Rbt intégral dans la limite de 100% des PLV Rbt intégral dans la limite de 100% des PLV Rbt intégral dans la limite de 100% des PLV
Panier libre : Verres Classe B (y compris SS pour 2 verres et une monture)
a - Verres simples 400 € + 70 € + 70 €
c - Verres complexes 400 € + 230 € + 230 €
f - Verres très complexes 400 € + 230 € + 230 €
b - Verres a & c 400 € + 150 € + 150 €
d - Verres a & f 400 € + 150 € + 150 €
e - Verres c & f 400 € + 230 € + 230 €
Dont monture Max 100 € + 50 €
Lentilles prises en charge par la SS (100% BR minimum & au-delà du forfait)
200€ / an / b +150€ / an / b +150€ / an / b
Lentilles non prises en charge par la SS (y compris les lentilles jetables)
Chirurgie réfractive de l'œil + 500€ / œil / an / b + 500€ / œil / an / b

Aides auditives
* Équipements 100% santé - Classe 1 Rbt intégral dans la limite de 100% des PLV
* Panier libre - Classe 2 (dans la limite de 1700€ par oreille) 400% BR
Autres prestations
Contraception prescrite remboursée par la Sécurité sociale 300% BR
Acupuncteur, chiropracteur, diététicien, ostéopathe, ethiopathe, podologue 40€ / séance / b - 4 séances par an + 5€ / séance + 5€ / séance

Prévention (Article R 871-2 II du Code de la Sécurité sociale)

L'ensemble des actes de prévention prévus à l'article R 871-2 II du Code de la Sécurité sociale (dont liste fixée par l'arrêté du
8 juin 2006 paru au JO du 18 juin 2006) est pris en charge à hauteur du niveau de prestations prévu par le Contrat dans la
limite des frais réels et au minimum sur la base du ticket modérateur

Assistance

Appel de France : Appel de France : Appel de France :

Téléphone : 01.55.98.58.76
Appel de l’étranger :
Sous réserve d'accord préalable et justificatifs originaux de dépenses
Téléphone : 33.1.55.98.58.76 (précédé de l’indicatif
local d’accès au réseau international)
e-mail : oquotidien@mutuaide.fr
Téléphone : 01.55.98.58.76
Appel de l’étranger :
Téléphone : 33.1.55.98.58.76 (précédé de l’indicatif
local d’accès au réseau international)
e-mail : oquotidien@mutuaide.fr
Téléphone : 01.55.98.58.76
Appel de l’étranger :
Téléphone : 33.1.55.98.58.76 (précédé de l’indicatif
local d’accès au réseau international)
e-mail : oquotidien@mutuaide.fr

Légende : Minima / maxima Contrat responsable & panier de soins Minima panier de soins seul
Sous postes normés figurant dans les 5 postes communs recommandés par le CCSF (sur 10 max) : Hospitalisation, Dentaire, Soins courants, Optique, Aides auditives

Lexique 4
CCAM : Classification commune des actes médicaux
NGAP : Nomenclature générale des actes professionnels
CCSF : Comité consultatif du secteur financier
LPP : Liste des produits et prestations remboursables
Pmss : Plafond mensuel de la sécurité sociale
ZOOM SUR LES TYPES DE VERRE

a) verres unifocaux : sphériques de -6 à +6 ; sphéro-cylindriques de -6 à 0 et cylindre ≤

a - Verres simples
4 ; sphéro-cylindrique > 0 dont ∑ S (sphère+cylindre) ≤ 6

c - Verres complexes c) verres unifocaux : sphériques hors zone de -6 à +6 ; sphéro-cylindriques de -6 à 0 et

cylindre > 4 ; sphéro-cylindrique < -6 et cylindre ≥ 0,25 ; sphéro-cylindrique > 0 dont ∑
f - Verres très complexes S (sphère+cylindre) ≥ 6
verres multifocaux ou progressifs : sphériques de -4 à +4 ; sphéro-cylindriques de -8 à
b - Verres a & c 0 et cylindre ≤ 4 ; sphéro-cylindrique > 0 dont ∑ S (sphère+cylindre) ≤ 8

d - Verres a & f f) verres multifocaux ou progressifs : sphériques hors zone de -4 à +4 ; sphéro-

cylindrique de -8 à 0 et cylindre > 4 ; sphéro-cylindrique < -8 et cylindre ≥ 0,25 ;
e - Verres c & f sphéro-cylindrique > 0 dont ∑ S (sphère+cylindre) > 8

5
LES DÉFINITIONS

Depuis le 1er janvier 2017, les BR (base de remboursement) : tarif applicable par les médecins et par
DPTM (Dispositifs de Pratique certains établissements (hôpitaux, cliniques, etc.) dispensant des actes
Tarifaire Maîtrisée) englobent le médicaux qui ont signé une convention avec la Sécurité sociale.
Contrat d’Accès aux Soins (CAS
– dispositif déjà existant) et
l’OPTAM (Option Pratique FR (frais réels) : montant des honoraires payés aux professionnels de
Tarifaire Maîtrisée – nouveau santé ou des dépenses engagées chez l’opticien, à la pharmacie.
dispositif). Les médecins
signataires de l’un des DPTM
PMSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale) : somme forfaitaire sur
s’engagent à ne pas dépasser
laquelle sont assises certaines cotisations sociales ou prestations. Il est
un taux moyen de 100 % de
fixé pour l’année 2023 à 3 666 €.
dépassements d’honoraires et à
réduire ou stabiliser leur taux de
dépassement d’honoraires. PLV (prix limite de vente) : Le prix limite de vente (PLV) d’un dispositif
médical correspond au prix maximum de vente à l’assuré social.
A défaut de fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre. La base
VOTRE MÉDECIN EST de remboursement de la majorité des dispositifs médicaux inscrits à la
ADHÉRENT À L’UN DES liste des produits et prestations (LPP) et pris en charge par l’assurance
DISPOSITIFS DE PRATIQUE maladie obligatoire est assortie d’un prix limite de vente.
TARIFAIRE MAITRISÉE
(DPTM) ?
RSS (remboursement Sécurité sociale) : somme effectivement
Vous bénéficiez d’une meilleure remboursée par la Sécurité sociale correspondant à un pourcentage
prise en charge de vos
variable suivant l’acte médical. Le pourcentage est toujours appliqué à
dépassements d’honoraires
pratiqués par votre médecin la base de remboursement, qui peut être différente des frais réellement
engagés.
(si votre contrat frais de santé
prévoit la prise en charge des
dépassements).
TM (ticket modérateur) : différence entre le tarif appliqué par la Sécurité
sociale (« base de remboursement ») et le remboursement effectué par
celle-ci.
VOTRE MÉDECIN N’EST
ADHÉRENT À AUCUN DES
DISPOSITIFS DE PRATIQUE
SC (secteur conventionné) : ensemble des praticiens et des
TARIFAIRE MAITRISÉE
établissements médicaux ou hospitaliers qui ont signé une convention
(DPTM) ?
de tarif avec la Sécurité sociale.
Vous disposez d’une prise en
charge limitée de vos
dépassements d’honoraires prati- SNC (secteur non conventionné) : à l’inverse, ensemble des praticiens
qués par votre médecin.
et des établissements qui n’ont pas signé de convention de tarif avec la
Sécurité sociale.
COMMENT SAVOIR SI VOTRE
MÉDECIN EST ADHÉRENT
OU NON A L’UN DES
DISPOSITIFS DE PRATIQUE
TARIFAIRE MAITRISÉE
(DPTM) ?

1. Vous pouvez interroger

directement votre médecin.
2. Vous trouverez également
l’information sur le site de
l’Assurance-Maladie :
annuairesante.ameli.fr

6
LES BÉNÉFICIAIRES

Sont garantis au titre du régime complémentaire « frais de santé » :

Le salarié assuré et ses « ayants-droit » définis comme suit, sous réserve qu’ils soient inscrits au
contrat :

➢ le conjoint (à défaut partenaire, à défaut concubin) définis ci-dessous :

• Conjoint de l’affilié non séparé de corps judiciairement, ni divorcé, exerçant ou

non une activité professionnelle.

• Concubin
Personne vivant en concubinage avec l’affilié, exerçant ou non une
activité professionnelle, dans la mesure où :

o l’affilié et le concubin partagent le même domicile et sont libres de tout autre lien
de même nature (c’est-à-dire que chacun est célibataire, veuf, divorcé et n’est pas
engagé dans les liens d’un Pacte Civil de Solidarité - PACS avec une autre personne),

o une déclaration sur l’honneur signée par chacun des intéressés certifiant que le
concubinage est notoire et indiquant le numéro de Sécurité sociale de l’affilié et le
cas échéant celui de son concubin est adressée à l’assureur.

En cas de concubins multiples, seul le concubin qui justifiera de la qualité d’ayant

droit au regard du Régime obligatoire de protection sociale en vertu du premier
alinéa de l’article L161-14 du code de la Sécurité sociale, à défaut, le plus âgé, sera
retenu.

En cas de mariage de l’affilié ou de conclusion d’un PACS par l’affilié, le

concubin ne peut plus être considéré comme ayant droit.

• Partenaire
Personne liée à l’affilié par un PACS, exerçant ou non une activité professionnelle.

➢ les enfants de l’affilié, de son conjoint, partenaire ou concubin :

• âgé de moins de 21 ans et bénéficiant du régime obligatoire de protection sociale

du chef de l’affilié, de son conjoint, partenaire ou concubin,

• âgé de moins de 28 ans, poursuivant ses études et inscrit au régime de la Sécurité

sociale des étudiants ou au Régime général au titre de la couverture maladie
universelle (CMU). L’enfant est considéré à charge tant qu’il remplit les conditions
énumérées ci-dessus, même s’il exerce temporairement (emploi saisonnier,...) ou
accessoirement (petit travail d’appoint,...) une activité professionnelle, sous
réserve qu’il justifie de ne bénéficier d’aucune couverture maladie complémentaire
dans le cadre de cette activité,

• âgé de moins de 28 ans, se trouvant sous contrat d’apprentissage aux conditions

prévues par le Code du travail, sous réserve qu’il justifie de ne bénéficier d’aucune
couverture maladie complémentaire dans le cadre de son activité salariée,

• quel que soit son âge, s’il est atteint d’une infirmité telle qu’il ne peut se livrer à
aucune activité rémunératrice et perçoit l’allocation prévue par la législation en
vigueur en faveur des adultes handicapés. L’handicapé qui remplit les conditions
d’attribution de l’allocation précitée mais auquel celle-ci n’est pas versée en raison
de son niveau de ressources peut être garanti.

➢ Les ascendants à charge de l’Assuré ou de son conjoint, au sens de la Sécurité

sociale.

7
CONDITIONS D’ADHÉSION AUX OPTIONS
FACULTATIVES

Chaque Assuré choisit, lors de son affiliation, d’adhérer ou non à la surcomplémentaire facultative. L’adhésion au
régime est indivisible tant pour l’Assuré que pour ses ayants-droit.

Les salariés et leurs bénéficiaires peuvent adhérer à la date d’effet du présent contrat. Passé ce délai, ils ne
pourront être admis qu’à compter du 1er janvier de l’exercice suivant, ou en cas d’évolution de la situation
familiale, à la date de l’évènement sous réserve que la demande en soit faite dans les 2 mois suivant la date de
cette évolution.

Les nouveaux salariés et leurs bénéficiaires peuvent adhérer à la date de leur entrée en fonction. Passé ce délai,
les salariés et leurs bénéficiaires ne pourront être admis qu’à compter du 1er janvier de l’exercice suivant, ou en
cas d’évolution de la situation familiale, à la date de l’évènement sous réserve que la demande en soit faite dans
les 2 mois suivant la date de cette évolution.

En tout état de cause, tout salarié doit remplir le bulletin individuel d’affiliation fourni par la société.

RADIATION DE L’OPTION FACULTATIVE

Les adhésions sont souscrites à l’origine pour la période comprise entre la date de prise d’effet et le 31 décembre
à minuit de l’exercice considéré. Elles se renouvellent par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année pour
une durée d’un an, sauf dénonciation par l’une des deux parties, par lettre adressée au moins deux mois avant
cette date.

Toute radiation au régime surcomplémentaire par l’assuré se fait pour une période d’au moins 2 ans, hors
changement de situation de famille (sous réserve que le participant en fasse la demande dans le mois qui suit
l’évènement, le changement prenant alors effet à la date de l’évènement).

8
VOS SERVICES INCLUS :

• L’ASSISTANCE SANTE

Coordonnées Mutuaide Assistance

Appel de France :
Téléphone : 01.55.98.58.76
Appel de l’étranger :
Téléphone : 33.1.55.98.58.76 (précédé de l’indicatif local d’accès au réseau
international)
e-mail : oquotidien@mutuaide.f r

9
• LA TELECONSULTATION MEDICALE

10
• SECOND AVIS MEDICAL

11
• ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE

12
VOTRE ESPACE CLIENT :
MONESPACE.VERSPIEREN.COM

AVANTAGE Vous bénéficiez d’un espace santé personnel et sécurisé sur

monespace.verspieren.com
Recevez en temps réel
La connexion au site est sécurisée et garantit la confidentialité des
l’information sur
informations et des opérations réalisées.
vos remboursements
Ce site regroupe toutes les informations de votre
grâce aux décomptes
contrat santé et vous offre de nombreux services pour effectuer vos
électroniques adressés
démarches en ligne.
automatiquement
par e-mail.

GÉREZ VOTRE SANTÉ EN QUELQUES CLICS

Vous pouvez vous connecter 24h/24 pour :

• consulter vos remboursements en temps réel ;
• télécharger votre carte de tiers-payant ;
• suivre vos demandes de remboursement en attente de pièces
complémentaires, ainsi que vos accords de prise en charge/devis en
cours ;
• réaliser en ligne votre prise en charge hospitalière avec un envoi
automatique à l’établissement de santé concerné ;
• envoyer en un seul clic vos justificatifs de remboursement ;
• mettre à jour vos données personnelles (bénéficiaires, adresse postale,
e-mail, coordonnées bancaires, etc.).

PROFITEZ DE NOUVEAUX SERVICES

N’hésitez pas à utiliser les nouveaux services de votre espace client. Une
aide en ligne répondra directement à toutes vos questions.
Vous souhaitez plus d’informations ? Contactez-nous par tchat sur votre
espace client (du lundi au vendredi de 8h à 18h) !

13
L’APPLICATION :
MON ESPACE VERSPIEREN

L’APPLICATION SUR ANDROÏD

ET SUR IPHONE Découvrez toutes les fonctionnalités de
votre espace personnel en flashant le
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Pensez à télécharger l’application

Verspieren sur l’App Store et sur Play
Store.

Gratuite, elle vous permet de vous connecter à Verspieren à n’importe quel moment, où que vous soyez !
• Consultez vos remboursements frais de santé :
date de règlement, type d’acte, montant remboursé par la Sécurité sociale et par Verspieren.

• Bénéficiez de l’analyse de vos remboursements de santé : par période et par bénéficiaire.

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• Accédez à vos informations personnelles : coordonnées, bénéficiaires, RIB et garanties.

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14
LA CONSULTATION
DE VOS REMBOURSEMENTS

AVANTAGE LES DÉCOMPTES

Recevez en temps réel Après avoir renseigné votre adresse e-mail sur votre espace client
l’information sur vos Verspieren, rubrique Mon profil, vous recevrez les décomptes frais de
remboursements. santé directement par e-mail, quel que soit le montant remboursé.

Le site web de vos frais

de santé :
monespace.verspieren.com

LES INFOS SMS

Soyez informé en temps réel de vos remboursements importants !

Après avoir renseigné votre numéro de téléphone portable sur votre
espace client Verspieren, vous recevrez un SMS lorsque des prestations
importantes vous seront versées.

15
COMMENT COMPRENDRE
LES REMBOURSEMENTS SANTÉ ?

Connaître le remboursement de la Sécurité sociale ou le montant de votre reste à

charge peut s’avérer assez complexe. C’est pourquoi Verspieren vous guide dans
la compréhension du système de santé.

Quel est le fonctionnement du paiement d'une consultation chez un professionnel

de santé ? Lorsque vous réglez la consultation de votre médecin, trois acteurs
interviennent : le régime obligatoire (Sécurité sociale), votre complémentaire
santé Verspieren et vous (l’assuré).

EXEMPLE

Un remboursement = 100 % BR*

Une garantie égale à 100 % BR ne signifie pas que vous serez remboursé
à 100 % de votre dépense totale.

100 % BR signifie que Verspieren prend en charge jusqu’à 100 % de la base de

remboursement de la Sécurité sociale si les garanties sont exprimées en
complément des prestations de la Sécurité sociale.
Dans cet exemple, si votre médecin applique le tarif de base de la Sécurité sociale,
vous serez remboursé intégralement (à l’exception des franchises médicales).

*BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale dont la liste est disponible sur le site
www.ameli.fr

16
 RÉFORME 100% SANTÉ
Objectif : L’amélioration progressive de l’accès aux soins sans reste à charge d’ici 2023

CRÉATION DE 3 PANIERS, PROPOSÉS PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

PANIER 100% SANTÉ PANIER LIBRE PANIER MAITRISÉ
Prix librement pratiqués par les
Mise en place progressive de prix Mise en place de prix limite de vente
professionnels de santé sans prix limite
limites de vente pour les pour le poste dentaire uniquement.
de vente pour les 3 postes : optique,
3 postes : optique, dentaire et audio
dentaire et audio

Demandez systématiquement des devis pour les faire analyser par Verspieren !

EN OPTIQUE
PANIER 100% SANTÉ PANIER LIBRE
Verres pour tous types de défauts visuels
Reste à charge selon le niveau de garanties
Dans le cadre du contrat responsable :
Aucun reste à charge
• Planchers et plafonds de prise en charge fixés selon le
à compter du 1er janvier 2020
défaut visuel
• Prise en charge limitée à un équipement tous les 2 ans.
Monture prise en charge dans la limite de 100 € dans le
Monture dont le prix est plafonné à 30 €
cadre du contrat responsable
Anti-reflets, anti-rayures et aminci obligatoire Anti-reflets, anti-rayures et aminci facultatif
Tarifs plafonnés à partir du 1er janvier 2020 Tarifs libres
Augmentation de la base de remboursement Diminution de la base de remboursement de la Sécurité
de la Sécurité sociale sociale (nouvelle base de remboursement = 0,05 €)

EN DENTAIRE
PANIER 100% SANTÉ PANIER MAITRISÉ PANIER LIBRE
Prothèses céramiques monolithiques et
Prothèses céramiques monolithiques et
céramométalliques sur les dents
céramo métalliques sur les dents non Autres prothèses
visibles et métalliques sur les dents
visibles
non visibles
Aucun reste à charge à compter du 1er
Reste à charge Reste à charge
janvier 2020 ou 1er janvier 2021 selon
selon le niveau de garanties selon le niveau de garanties
les actes
Tarifs plafonnés et dégressifs à partir Tarifs plafonnés et dégressifs à partir
Tarifs libres
du 1er avril 2019 et jusqu’en 2023 du 1er janvier 2020 et jusqu’en 2023
Augmentation des bases de remboursement de la Sécurité sociale

EN AUDIOPROTHESE
PANIER 100% SANTÉ PANIER LIBRE
Appareils pour tous types de défauts auditifs Appareils pour tous types de défauts auditifs
(3 options minimum de la liste A) (6 options minimum de la liste A)
Reste à charge selon le niveau de garanties
Plafond de prise en charge fixé à 1 700€ par oreille, tous les
Aucun reste à charge à compter du 1er janvier 2021
4 ans, dans le cadre du contrat responsable (tous
remboursements confondus).
Tarifs plafonnés
Tarifs libres
(1 300 € en 2019 / 1 100 € en 2020 / 950 € en 2021)
Augmentation de la base de remboursement de la Sécurité sociale
200 € en 2018, 300 € en 2019, 350 € en 2020 et 400 € en 2021

17
LE TIERS-PAYANT

AVANTAGE
FINI L’AVANCE DES FRAIS !
Évitez l’avance de vos frais
de santé ! Dès votre adhésion, vous recevez les attestations de tiers-payant pour
vous et vos ayants droit, et pour chaque bénéficiaire immatriculé à la
Sécurité sociale.
Vous pouvez bénéficier du tiers-payant pour les postes suivants :

ASTUCES
Si le tiers-payant n’est
pas effectué sur la part
En présentant votre attestation ainsi que votre carte Vitale aux
complémentaire, vous
devez alors payer le ticket professionnels de santé, vous n’avez pas d’avance de frais à faire pour
modérateur. Pensez les postes cités, à condition que les soins soient prescrits par votre
à demander les justificatifs médecin et pris en charge par la Sécurité sociale.
de paiement et à les
adresser à Verspieren
pour remboursement.
À noter : les professionnels de santé n’ont pas l’obligation de
Conservez précieusement
les cartes de tiers-payant pratiquer ce service. Le tiers-payant ne sera pas opérationnel si
qui vous ont été envoyées. vous avez refusé la télétransmission.

Votre carte de tiers-payant est téléchargeable sur votre

espace client : monespace.verspieren.com

18
LA TÉLÉTRANSMISSION

FAITES-VOUS REMBOURSER !
AVANTAGE
La télétransmission est la liaison informatique entre la Sécurité sociale Simplifiez vos démarches
et Verspieren, ce qui vous évite l’envoi des décomptes du régime administratives et bénéficiez
obligatoire (Sécurité sociale) à Verspieren. de remboursements plus rapides !

ASTUCE
Pensez à nous informer de toute
modification susceptible de
perturber la liaison entre la Sécurité
sociale et votre enfant, en nous
adressant une copie de votre
nouvelle attestation Vitale.

À SAVOIR
Ce système de gestion par
télétransmission n’est pas
opérationnel pour :
– les conjoints déjà bénéficiaires
de la télétransmission dans le cadre
d’un autre contrat ainsi que les
enfants qui leur sont rattachés ;
– certains régimes autres que le
régime général.

Dans ce cas, pensez à adresser les

décomptes originaux à Verspieren.
Si vous ne faites pas partie des cas
Si le message « Transmis à votre organisme complémentaire Verspieren
ci-dessus et que vous n’avez pas la
» est précisé sur votre décompte, le processus de télétransmission est
télétransmission, prenez contact
enclenché. Si aucun message n’apparaît, faites parvenir vos décomptes
avec Verspieren pour la mettre en
à Verspieren, à l’adresse suivante :
place.

VERSPIEREN
Vous pouvez néanmoins nous
Service Frais de santé
transmettre par courrier les
BP 30200
décomptes de remboursements
59446 Wasquehal Cedex
originaux délivrés par le régime
obligatoire ainsi que les factures ou
Vérifiez le statut de votre télétransmission sur www.ameli.fr
pièces complémentaires nécessaires
au remboursement.

19
LES JUSTIFICATIFS À TRANSMETTRE
POUR VOUS FAIRE REMBOURSER

Pour un traitement de vos remboursements dans les meilleurs délais, nous vous
invitons à nous envoyer tous les justificatifs par photo ou scan :

- via votre espace client monespace.verspieren.com

- ou par e-mail : adp@verspieren.com en nous indiquant votre numéro de Sécurité sociale

Dans le cas contraire, vous pouvez nous adresser les copies de vos factures par courrier à l’adresse suivante :
Verspieren
Service Frais de santé
BP 30 200
59446 Wasquehal Cedex

Important : nous pouvons être amenés dans le cadre de notre délégation de gestion à vous réclamer les originaux
de vos factures, aussi nous vous remercions de bien vouloir conserver ces documents pendant un délai de 27
mois.

À SAVOIR
Effectuez vos demandes de remboursement dans les 2 ans maximum après la date des soins. Au-delà, nous ne
pouvons plus intervenir.

Le remboursement est limité à un équipement optique tous les 2 ans par bénéficiaire, à compter de la date
d’achat du dernier équipement, sauf :

- pour les adultes en cas de changement du défaut visuel, un an après la date d’achat du dernier
équipement optique ;
- pour les enfants de moins de 16 ans, même lors d’un changement de défaut visuel, un équipement par
an à partir de la date d’achat du dernier équipement optique.

POUR VOS ENFANTS DE + 18 ANS

Tous les ans, envoyez-nous les certificats de scolarité de vos enfants de plus de 18 ans ou tout document justifiant
leur situation, pour qu’ils continuent à être couverts.

20
LE DEVIS DENTAIRE ET LA PRISE EN CHARGE
OPTIQUE/HOSPITALIÈRE

DEVIS DENTAIRE AVANTAGE

Pour obtenir un devis dentaire, rien de plus simple !
Grâce au service de devis,
comparez les prix pratiqués par
Envoyez-nous votre devis dentaire via votre espace client Verspieren :
les professionnels de santé et
monespace.verspieren.com (Démarches/Demande/Envoyer un devis), et
calculez votre éventuel reste à
nous vous transmettrons une estimation de votre reste à charge dans les 5
charge.
jours.
Évitez également l’avance de frais
quand vous achetez une nouvelle
paire de lunettes ou en cas
d’hospitalisation.

PRISE EN CHARGE OPTIQUE

Pour bénéficier d’une prise en charge optique, c’est facile !

Envoyez-nous votre demande de prise en charge optique via votre espace ASTUCES
client Verspieren : monespace.verspieren.com
N’hésitez pas à faire jouer la
(Démarches/Demande/Poser une question). Nous enverrons la prise en
concurrence entre les
charge sous 48h.
professionnels de santé en faisant
établir plusieurs devis : vous
minimiserez ainsi la note.

PRISE EN CHARGE
HOSPITALIÈRE Ne communiquez pas vos
(hospitalisation médicale ou chirurgicale dans un hôpital ou dans garanties santé aux opticiens afin
une clinique conventionné(e)) de limiter les abus tarifaires.

Pour obtenir une prise en charge hospitalière, rien de plus simple ! Rendez- Afin de gagner du temps pour les
vous sur votre espace client Verspieren monespace.verspieren.com prises en charge hospitalières,
(Démarches / Demande/Demander une prise en charge hospitalière) et communiquez directement à
remplissez le formulaire en ligne. La prise en charge sera envoyée Verspieren les éléments suivants :
directement à l’hôpital ou à la clinique. • les nom, prénom et numéro de
Une confirmation vous sera envoyée par e-mail. Sécurité sociale du malade ;
• la date d’entrée dans
l’établissement hospitalier;
• le n° de FINESS de
Et quel que soit votre besoin, contactez-nous : l’établissement.
• via votre espace client Verspieren
monespace.verspieren.com
• par téléphone au 03 20 45 33 33
• par e-mail à adp@verspieren.com

21
POUR CONTACTER VERSPIEREN,
RIEN DE PLUS SIMPLE !
ASTUCE
Pour gagner du temps lors de
vos appels, pensez à préparer le
numéro de Sécurité sociale de la
personne concernée par les
soins.
À SAVOIR
EN CAS DE DEMENAGEMENT
Vous déménagez ?
Communiquez-nous
vos nouvelles coordonnées !
Pour cela, rendez-vous sur votre
espace client
monespace.verspieren.com
Si vous changez de caisse
d’Assurance maladie, n’oubliez
pas de nous adresser
une copie de la nouvelle
attestation Vitale.
Pour toute information concernant les bénéficiaires, la télétransmission,
les remboursements, vous pouvez :
• consulter votre espace client Verspieren en vous connectant à :
monespace.verspieren.com
• contacter notre service relations-assurés :
- par téléphone : 03 20 45 33 33 du lundi au vendredi de 8h00 à
18h00 (tarif local)
- ou par e-mail : adp@verspieren.com
- ou par tchat sur votre espace client monespace.verspieren.com (du
lundi au vendredi de 8h à 18h)
Notre adresse postale :
Verspieren
Service Frais de santé
BP 30200 – 59446 Wasquehal Cedex
Conformément à la réglementation, pour toute
réclamation, nous vous invitons à contacter Verspieren :
• par e-mail : mediation-adp@verspieren.com ;
Verspieren s'engage à en accuser réception sous dix jours ouvrables
maximum et à répondre dans un délai maximum de 2 mois. En
application de l’article L. 156-1 du Code de la consommation, le
Médiateur de l’Assurance est compétent pour intervenir sur tout litige
n’ayant pu être réglé dans le cadre d’une réclamation préalable
directement introduite auprès des services de votre courtier. Il peut être
saisi par e-mail : Le.mediateur@mediation-assurance.org ou par
courrier : La Médiation de l’Assurance - Pôle CSCA - TSA 50110 - 75441
Paris Cedex 09
22
 Verspieren, vocation client

23
SA à conseil d’administration au capital de 1 000 000 € – Siren 321 502 049 – RCS Lille Métropole – N° Orias 07 001 542 – www.orias.fr