23-275-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 23-275-A-10

Ancrages fixes ou conjoints

G Derrien
V Jardel
D Bois
Résumé. – La prothèse fixée constitue actuellement le moyen le plus satisfaisant, sur les plans biologique,
fonctionnel et esthétique, pour reconstruire les dents délabrées ou pour remplacer les dents absentes. Elle
nécessite rigueur lors de sa conception et méticulosité pendant son élaboration.
Le praticien disposera de plusieurs possibilités de reconstitutions qui seront soit scellées, vissées, collées ou
implantaires. Le choix prothétique sera fonction de l’observation clinique approfondie, des possibilités
financières du patient et des compétences du praticien.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction ¶ Compatibilité des matériaux

La prothèse fixée représente le compromis esthétique, fonctionnel et
biologique le plus satisfaisant pour reconstituer une dent délabrée
ou pour la remplacer.
Cette prothèse peut être scellée, collée ou vissée sur des dents
naturelles ou sur des racines artificielles représentées par des
implants en titane. La prothèse pourra être réalisée avec des alliages
métalliques (précieux, semi-précieux, nickel-chrome [NiCr], chrome-
cobalt, titane), des céramiques ou des matériaux composites dont
les matrices sont organiques.
Une profonde réflexion soutenue par des connaissances
physiologiques et biologiques sans cesse réactualisées est nécessaire
pour élaborer le plan de traitement. Une grande rigueur est
indispensable lors de l’élaboration technique.
Définition
La prothèse fixée est une suprastructure (métallique, minérale ou
organique) partielle ou totale qui s’agrège (scellée, vissée ou collée)
sur une dent ou sur un implant pour rétablir la fonction et
l’esthétique avec une parfaite intégration biologique.
Impératifs et principes
de reconstruction
IMPÉRATIFS BIOLOGIQUES
Ils doivent être respectés afin de favoriser l’intégration à deux
niveaux : général et local.
Gérard Derrien : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Vincent Jardel : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Unité de formation et de recherche en odontologie, 22, avenue Camille-Desmoulins, 29200 Brest, France.
Dominique Bois : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Unité de formation et de recherche en odontologie, rue Guillaume-Paradin, 69372 Lyon, France.
Elle concerne essentiellement les métaux en prothèse fixée. Elle se
manifeste sous deux formes : la toxicité liée à la corrosion
électrolytique et l’allergie qui induit des dermites à distance sur la
peau du patient.
Phénomènes de corrosion électrolytique
Ils surviennent lorsque deux ou plusieurs métaux sont présents dans
la bouche. Cela se traduit par la destruction du métal le moins noble
(corrosion anodique). Si l’on doit utiliser plusieurs alliages, il faut
les choisir de telle sorte qu’ils aient des potentiels d’électrodes très
proches.
Les alliages utilisés en prothèse se situent ainsi du plus noble au
moins noble : les alliages précieux, le titane et ses alliages, les
alliages chrome-cobalt, les alliages NiCr, les alliages acier-inox et les
amalgames.
Le moins noble se comporte toujours comme une anode
(destruction) par rapport au plus noble (cathode).
La loi des aires relatives montre que la corrosion est plus importante
si l’anode est petite par rapport à la cathode et inversement.
L’état de surface du métal influence l’importance de cette corrosion,
d’où la nécessité de parfaitement polir nos restaurations [40].
Allergies aux métaux prothétiques utilisés [11, 18, 22, 61]
La plupart des métaux utilisés pour réaliser des prothèses dentaires
peuvent créer des manifestations allergiques. Le nickel, le chrome,
le cobalt et même l’or sont susceptibles de déclencher à distance sur
le corps, les mains, le cou, des dermatites dont il n’est pas toujours
facile de détecter l’origine.
Il semblerait que 25 à 30 % de la population aient manifesté une
sensibilité au nickel.
Des séries de patch-tests ont également démontré qu’un faible
pourcentage d’individus présentait une sensibilité significative à l’or.
Cependant, il a été démontré que la présence de ces métaux dans la
bouche de patients testés positifs ne déclenchait pas forcément des
phénomènes allergiques. La muqueuse buccale a un comportement
particulier par rapport à l’épiderme.
¶ Respect de l’environnement tissulaire
Respect de l’organe dentaire
La dent réagit aux multiples formes d’agressions pendant les
différentes phases de l’élaboration prothétique.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Derrien G, Jardel V et Bois D. Ancrages fixes ou conjoints. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Odontologie, 23-275-A-10,
2000, 12 p.
23-275-A-10 Ancrages fixes ou conjoints
Pendant la préparation des dents vivantes, le complexe dentinopulpaire
réagit aux sollicitations mécaniques et thermiques. En effet, les
odontoblastes émergeant au niveau de la surface dentaire préparée
sont endommagés et séparés de la zone de prédentine. Les tubuli
dentinaires ouverts contiennent également des débris
odontoblastiques qui perdurent pendant plusieurs semaines [43].
La réaction pulpaire aux variations thermiques entraîne des lésions
irréversibles lorsque la température dans la chambre atteint 42 °C [69].
La granulométrie des fraises diamantées utilisées pour ces
préparations influence cette élévation de température [32, 44], de même
que la vitesse de rotation des instruments. Lauer [32] démontre que
l’utilisation d’une turbine entraîne moins de variations thermiques
que les contre-angles à grande vitesse. Lorsque cette turbine est
utilisée avec l’association air/eau, le refroidissement est plus efficace
qu’avec de l’air seul [30]. La température de l’eau du spray la plus
efficace se situe autour de 30 °C [32, 44]. Le fraisage doit se faire de
façon intermittente pour éviter les traumatismes pulpaires [42].
Pendant l’élaboration des dents provisoires, celles-ci ont un rôle de
protection des dents vivantes contre les agressions thermiques,
chimiques et bactériennes. Elles sont réalisées avec des résines
chémopolymérisables ou photopolymérisables. Ces résines, lors de
la polymérisation, génèrent de la chaleur qui amène des lésions
pulpaires si elle dépasse un certain seuil [24, 39]. Les changements
histopathologiques de la pulpe sont réversibles si cette élévation de
température n’excède pas 3,3 °C [69].
L’élévation thermique est fonction de :
– la résine (du plus exothermique au moins, nous avons le
polyméthacrylate de méthyle, le polyméthacrylate d’éthyle et le
composite bis-acryl) ;
– la méthode de fabrication de la dent provisoire : la technique
directe génère plus de chaleur que la technique indirecte ;
– la nature du moule utilisé (silicone, polypropylène, acétate de
cellulose). Les silicones ont une aptitude particulière à absorber la
chaleur qui, de ce fait, agresse moins la pulpe [2, 39].
Les lampes à photopolymériser génèrent également une élévation
de température d’environ 10 °C. Cela entraîne au niveau de la pulpe
une augmentation de 1 °C en fonction de l’épaisseur de dentine
résiduelle [23].
Pendant la phase des empreintes, la nature des matériaux à empreintes
et des produits destinés à la rétraction gingivale peuvent générer
une réaction dentinaire.
Rosenstiel [52] montre que le pH des agents hémostatiques ou des
produits astringents est compris entre 0,7 et 2. Selon Brannström [9],
un contact prolongé avec un agent hémostatique ou astringent acide
provoque des hypersensibilités dentinaires après le scellement.
Pendant la phase de scellement, les ciments provisoires qui contiennent
de l’eugénol ont un effet sédatif sur l’hypersensibilité dentinaire et
également des propriétés antibactériennes [37]. La dentine a un rôle
tampon de telle sorte que la concentration au niveau de la pulpe est
faible et peu toxique [25].
Les ciments polycarboxylates s’avèrent moins acides que ceux à base
d’oxyphosphate de zinc dont le pH initial est compris entre 2 et 3,3.
Il évolue entre 3 et 4,2 au bout de 1 heure [62].
La micropercolation des ciments provisoires est plus importante à
moyen terme que celle des ciments dits définitifs tels que les
polycarboxylates ou les oxyphosphates de zinc. Cette
micropercolation est la cause de la pénétration bactérienne et donc
des pathologies différées de la pulpe [4].
Respect du complexe parodontal
Lors de la préparation des piliers, les traumatismes mécaniques
doivent être réduits le plus possible. Les limites cervicales sont
réalisées à distance de l’attache épithéliale.
L’espace biologique et l’embrasure interproximale doivent être
parfaitement respectés [21, 26].
L’adaptation, le volume et la nature du matériau de la dent
provisoire favorisent la cicatrisation et l’intégration ultérieure de
l’élément définitif.
2
Odontologie
Pendant les prises d’empreintes, la manipulation et la nature des
matériaux utilisés ne doivent pas nuire à l’équilibre du parodonte.
L’adaptation, l’anatomie et le matériau de la prothèse définitive
permettent son intégration harmonieuse.
La nature des ciments de scellement (provisoires ou définitifs) ainsi
que l’élimination méticuleuse des résidus conditionnent le respect
du complexe parodontal.
¶ Particularités propres aux implants
Dans les crêtes alvéolaires édentées, il est possible d’enfouir, avec
une probabilité importante de bonne intégration biologique, des
racines artificielles métalliques en titane dit commercialement pur [8].
La tolérance biologique du titane pur a été démontré par Leventhal
en 1951 [34] . Il n’a pas été rapporté de réactions toxiques ou
cancérigènes même à forte concentration [19, 65], ni de réactions
allergiques [5, 60]. Les cultures cellulaires montrent une parfaite
viabilité au contact du titane.
Cette ostéo-intégration est conditionnée dans un premier temps par
le respect des indications cliniques, la qualité de la technique
chirurgicale, la nature du métal utilisé et les conditions de
cicatrisation.
Dans un deuxième temps, les prothèses qui s’intégreront sur ces
implants ne devront en aucune manière altérer cet équilibre
biologique. Elles devront même parachever cette intégration en
favorisant la maturation des tissus péri-implantaires mucogingivaux
et en permettant au support osseux de s’organiser afin de supporter
les forces masticatoires.
Pour cela, la nature (vissée ou scellée) et la qualité (adaptation,
anatomie) de la jonction prothèse/implant sont essentielles.
La transition, qui est une étape capitale, est assurée par les prothèses
provisoires. Elles favorisent la cicatrisation en permettant la mise en
fonction progressive et contribuent au rétablissement de l’esthétique
et au choix du schéma occlusofonctionnel le plus adapté au patient.
IMPÉRATIFS MÉCANIQUES
¶ Résistances mécaniques
Les prothèses fixées doivent résister aux contraintes physiques
fonctionnelles et parafonctionnelles auxquelles elles sont soumises.
La nature des matériaux et la forme des ancrages fixés seront choisis
de façon à résister aux forces de pression, de flexion et de
cisaillement.
L’anatomie de la prothèse sera un compromis judicieux entre le
respect des tissus parodontaux et l’hygiène, la résistance mécanique
à la fracture, l’esthétique et la fonction.
Les alliages métalliques couramment utilisés présentent des
propriétés mécaniques intéressantes :
– alliages précieux, module d’élasticité : 110 GPa ;
– alliages non précieux type NiCr, module d’élasticité : 200 GPa.
Leur présence comme armature pour les céramiques dans les
bridges de grande étendue est encore nécessaire.
Les céramiques traditionnelles et surtout les vitrocéramiques voient
leurs propriétés mécaniques sans cesse améliorées et, de ce fait, leur
champ d’application s’étend : dents unitaires et petits bridges de
trois éléments (lorsque les conditions occlusofonctionnelles sont
favorables) pourront être réalisés sans apport de métal sous-jacent :
– céramique traditionnelle, module d’élasticité : 60 GPa ;
– vitrocéramique, module d’élasticité : 110 GPa.
¶ Rétention
C’est la force qui s’oppose aux mouvements de la prothèse selon un
axe appelé « axe d’insertion ».
Cette force est conditionnée par :
Odontologie Ancrages fixes ou conjoints
– le degré de convergence des parois. Les surfaces parallèles sont
les plus rétentives ; cependant une légère convergence est nécessaire
afin d’assurer la bonne mise en place des éléments prothétiques. La
rétention décroît rapidement avec le degré de convergence,
6° semble un bon compromis [6, 29] ;
– le rapport entre la hauteur et la largeur du support (la rétention
est proportionnelle à ce rapport) ;
– la surface de frottement entre le support et la reconstitution ;
– la forme des préparations. Il est en effet possible d’ajouter des
éléments de rétention supplémentaires tels que boîtes, rainures,
puits, clavettes. Ces éléments, en réduisant le nombre d’axes de
désinsertion, augmentent de façon significative la rétention ;
– la nature du ciment de scellement. Il améliore l’interface entre le
support et la reconstitution. Il contribue à la rétention et s’oppose à
la pénétration bactérienne.
Certains ciments de scellement, en plus du rôle mécanique,
développent des forces d’adhésion avec les supports et/ou les
reconstitutions avec ou sans traitement de surface. C’est le cas des
ciments polycarboxylates, des verres ionomères et des diverses
résines destinées spécifiquement au collage.
¶ Particularités liées aux implants
Le moignon qui s’agrège sur un implant peut être scellé ou vissé.
Les moignons métalliques scellés sont coulés, donc moins résistants
mécaniquement que les moignons vissés qui sont usinés, il y a des
risques de fracture. La profondeur de la cavité rétentive dans
l’implant est souvent très défavorable par rapport à la hauteur du
moignon, d’où les risques de descellement fréquents.
Les moignons vissés sont usinés dans le même métal que l’implant
(titane) : il n’y a donc pas de phénomène de corrosion possible, ni
de porosité dans le métal. Le dévissage sous l’action des forces
occlusales ne sera pas possible si une forme géométrique
antirotationnelle (hexagone, octogone...) est présente sur l’implant
et sur le moignon.
La vis sera serrée avec une clé dynamométrique à la valeur
préconisée par le fabricant, en général 30 N.
Le risque principal demeure la fracture de la vis dans l’implant
souvent consécutive à un léger dévissage.
IMPÉRATIFS OCCLUSOFONCTIONNELS
¶ Concept occlusofonctionnel
La prothèse doit être intégrée dans un schéma occlusofonctionnel
propre à chaque patient et qui correspond à un équilibre
neuromusculaire.
La position de référence le plus communément admise correspond
à une position des condyles dans la cavité glénoïde lorsque la
mandibule peut effectuer un mouvement de rotation libre et non
forcé. Toutes les dents entrent alors simultanément en occlusion
(sans interférence). C’est une position naturelle lorsqu’il n’y a pas
de spasme musculaire, ni d’altération ligamentaire ou méniscale.
C’est la relation centrée.
L’anatomie occlusale des dents postérieures doit permettre cette
position, de plus elle permet une mastication harmonieuse, efficace
et sans contrainte.
La forme et la hauteur des cuspides des dents postérieures, des faces
palatines des incisives et canines supérieures, de même que la forme
et la hauteur des faces vestibulaires des incisives et canines
inférieures, doivent favoriser une fonction neuromusculaire exempte
de pathologie. À chaque fois que cela sera possible, ces
caractéristiques sont reproduites selon les dents résiduelles de
l’arcade ; s’il n’y a pas de références, elles sont redéterminées par
réglages successifs des dents provisoires.
Lorsque les prothèses sont réalisées selon ces principes, les forces
occlusales transmises au parodonte sont bien intégrées ; les
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descellements et les fractures moindres, les altérations du complexe
neuro-musculo-articulaire réduites. Le confort du patient est assuré.
¶ Particularités liées aux implants
Selon Carr et Laney [10], les patients dentés exercent, en serrant les
dents, une force masticatoire comprise entre 30,5 et 60 kg/cm2. Les
patients complètement édentés exercent une force maximale
comprise entre 2 et 11,5 kg/cm2. Les patients édentés depuis plus de
15 ans exercent une force moyenne de 2,4 kg/cm2. Une étude de
Lindquist et Carlsson [35] montre que les patients doublent, après
2 mois de port de prothèse implantoportée, leur force de mastication
maximale et la multiplient par trois après 3 ans de port de cette
prothèse.
Cette évolution dans le potentiel masticatoire du patient est sans
doute la cause des fractures observées sur les premières prothèses
implantoportées qui étaient conçues pour des patients édentés. Il est
donc maintenant nécessaire de réaliser ces prothèses selon les
mêmes critères que ceux retenus pour les patients dentés.
L’anatomie coronaire et occlusale doit être proche de l’anatomie des
dents initiales du patient.
Malheureusement, la résorption osseuse des crêtes, plutôt centripète
au maxillaire et centrifuge à la mandibule, ne permet pas toujours
de situer les faces occlusales antagonistes dans des rapports
favorables. Un compromis est souvent nécessaire. Cependant,
l’épaisseur de l’armature métallique sera dimensionnée pour résister
à cette augmentation de l’efficacité masticatoire.
IMPÉRATIFS ESTHÉTIQUES
¶ Intégration selon la forme et la couleur
L’intégration esthétique est réussie si la forme et la couleur sont en
harmonie avec les autres dents de l’arcade, la pigmentation de la
peau et la forme du visage. La présence de plusieurs matériaux
cosmétiques de nature différente dans la bouche du patient ne
permettra pas d’obtenir cette harmonie de couleur. La définition du
métamérisme mentionne que deux matériaux de nature différente
ne peuvent présenter la même couleur que sous un éclairage donné
(une température de couleur en degrés kelvin).
L’aspect et le niveau du complexe parodontal (ligne des collets)
seront déterminants pour l’harmonie des formes de la partie
coronaire visible.
¶ Particularités propres aux implants
L’harmonie esthétique dépend :
– de l’importance de la résorption osseuse qui conditionnera la
hauteur de la couronne clinique. L’utilisation de céramique rose
pour simuler une fausse gencive est possible ;
– de l’aspect des tissus péri-implantaires. La gencive ne reprendra
son aspect naturel que plusieurs mois après l’intervention
chirurgicale ;
– du diamètre de l’implant et de la forme du moignon qui y est
adapté. Un diamètre d’implant proche de celui de la dent naturelle
remplacée est favorable. Les différentes marques d’implants
proposent des moignons dits anatomiques et esthétiques.
Classification
PRÉPARATIONS CORONORADICULAIRES
Elles s’adressent à des reconstitutions sur des dents dépulpées, dont
l’essentiel de la rétention sera obtenu par le tenon intracanalaire
[12, 54, 55, 58, 68]
.
Les reconstitutions coronaires peuvent être foulées (amalgames,
composites) ou coulées (métalliques ou vitrocéramiques).
3
23-275-A-10 Ancrages fixes ou conjoints
¶ Richmond métallique
Elle représente la forme élémentaire de la reconstitution
coronoradiculaire. C’est un ensemble prothétique monobloc
constitué par un tenon radiculaire et une couronne. Elle s’adresse
essentiellement aux dents monoradiculées. Pour les dents
pluriradiculées, il est possible d’adjoindre une clavette qui traversera
entièrement la couronne pour émerger sur la face occlusale.
– Indications : uniquement pour les reconstitutions entièrement
métalliques dont la hauteur coronaire est faible.
– Contre-indications : les reconstitutions céramométalliques et à
chaque fois que l’on souhaitera réévaluer une situation
occlusofonctionnelle ou esthétique.
– Inconvénients : le scellement de cet ensemble est délicat car
l’évacuation du ciment excédentaire se fait difficilement. Cela peut
se traduire par une mise en place incomplète ou par une fracture de
la racine due à une surpression lors de l’insertion.
D’autre part, il n’est plus possible de réintervenir sur ces
reconstructions une fois scellées (cf Démontage des prothèses fixées,
Encyclopédie Médico-Chirurgicale, fascicule no 23-305-B-10).
¶ Reconstitutions coronaires coulées type faux moignon
(ou « inlay-core »)
L’abord en est différent selon qu’il s’agit de dents monoradiculées
ou de multiradiculées. Le succès d’une telle reconstruction est
fonction des propriétés physiques et électrochimiques du métal
utilisé ; de la longueur et de la forme du tenon ; de la valeur
résiduelle de la (ou des) racine(s). Les deux premiers paramètres
sont sous la dépendance du praticien [15].
Dents monoradiculées
Le tenon doit exploiter au maximum la racine en fonction de sa
longueur et de sa rectitude.
La forme peut être :
– ronde et conique (type Mooser) : dans ce cas elle est peu adaptée à
l’anatomie radiculaire, peu rétentive et délabrante au niveau
cervical ;
– ronde et cylindroconique : plus rétentive et plus proche de
l’anatomie radiculaire ;
– ronde et cylindrique : la plus rétentive mais la moins anatomique ;
– anatomique : la plus adaptée.
Les paramètres longueur et forme du tenon conditionnent la
rétention. L’étude des forces qui tendent à désinsérer un tenon
radiculaire permet de déterminer la meilleure forme. Il y a :
– les forces verticales (arrachement). Plus le tenon sera long et plus
les parois en seront parallèles, plus il sera rétentif ;
– les forces transversales (cisaillement). Pendant la mastication, les
forces occlusales tendent à faire tourner le tenon autour de son
grand axe, cela aura pour effet de briser le ciment de scellement et
de favoriser le descellement. D’autre part, les forces occlusales
importantes sous certaines angulations (130°) induisent la flexion
des tenons cylindriques et provoquent la fracture des racines. Des
coupes de racines de dents monoradiculées montrent qu’elles sont
rarement rondes. Il est donc nécessaire d’y adapter la forme du
tenon qui sera, dans la majorité des cas, ovoïde dans le sens
Tableau I. – Formes et techniques d’empreinte des logements canalaires.
Dent(s) Tenon(s)
mise à la longueur
Monoradiculée 1 anatomique foret largo n° 2
Multiradiculées 2 calibrés cylindroconiques foret largo n° 2
4
Odontologie
1 Tenon anatomique. Mise à la longueur et mise en forme
avec des forets largo n° 2 et 3.
vestibulolingual. Il s’opposera, dans cette forme, à la rotation et à la
flexion. La rétention en sera encore améliorée par des parois
proximales parallèles.
L’utilisation de forets largo n° 2 et 3 permettra la mise à la longueur
et la mise en forme sans contrainte donc sans risque de fracture pour
la racine. Ces forets ont un point de rupture placé très haut près du
mandrin.
Le tenon sera le plus long possible en tenant compte de l’anatomie
de la racine (fig 1).
Dents pluriradiculées
Lorsqu’il est possible d’exploiter deux racines pour y insérer deux
tenons, le problème de la rotation décrit précédemment ne se pose
plus. Les dents multiradiculées sont plus larges au collet et les forces
occlusales auxquelles elles sont soumises sont essentiellement
axiales. Dans ces conditions, il est logique d’utiliser deux tenons
calibrés cylindroconiques dont la grosseur dépend de celles des
racines.
La mise à la longueur est obtenue avec des forets largo n° 2, puis la
mise en forme est réalisée avec des forets calibrés cylindroconiques
bien affûtés, utilisés manuellement. L’utilisation de forets usagés ou
montés sur un contre-angle favorisent les contraintes de pression et
de torsion qui sont, la plupart du temps, les causes de fractures ou
de fêlures radiculaires.
Empreinte des logements canalaires
Elle est obtenue en injectant du matériau à empreinte fluide dans le
canal. Cette technique permet une reproduction fidèle du logement
canalaire quelles qu’en soient sa longueur et sa forme, et un
démoulage plus aisé sans risque de fracture du modèle (tableau I).
[17, 41]
ANCRAGES CORONAIRES PÉRIPHÉRIQUES
Les dents destinées à recevoir ces ancrages sont préparées pour
réaliser une mise de dépouille périphérique par rapport à l’axe
d’insertion choisi. La rétention est fonction de la convergence des
parois et de leur hauteur ; si ces paramètres ne sont pas favorables
du fait de la situation clinique, des éléments tels que rainures, boîtes
ou puits seront ajoutés.
Réalisation Empreinte
mise en forme
forets largo n° 2 et 3 polyvinyle siloxane injecté
foret calibré cylindroconique polyvinyle siloxane injecté
Odontologie Ancrages fixes ou conjoints
2 Forme clinique : l’épaulement (flèche
noire) permet de redresser l’axe d’insertion
(flèche double rouge).
3 Couronne céramométallique. Jonc-
tion céramique/métal : situation à éviter
(gris), situations souhaitables (rouge).
1. Armature métallique ; 2. céramique.
1 ¶ Couronnes céramiques et vitrocéramiques
2 sont pulpées de préférence. La limite de la préparation est supra- ou
¶ Couronnes métalliques
Les préparations destinées à recevoir ces reconstructions se font
essentiellement sur les dents postérieures (molaires et prémolaires)
pour des raisons esthétiques. Les dents seront pulpées ou dépulpées.
La mutilation se fera a minima pour permettre une mise de
dépouille la plus rétentive possible (6°). La limite cervicale de la
préparation pourra être supra-, juxta- ou sous-gingivale
(intrasulculaire) en fonction de la situation clinique (rétention,
contexte parodontal, état de la dent) ; elle sera sous forme de congé
ou de ligne de finition parfaitement lisible sur le modèle par le
technicien.
La réduction de la face occlusale sera suffisante pour permettre la
réalisation d’une anatomie fonctionnelle sur la reconstitution.
Forme clinique : une forme de préparation particulière avec un
épaulement peut être réalisée sur une dent versée pour concilier
mise de dépouille, rétention et axe d’insertion (fig 2).
¶ Couronnes céramométalliques
Les préparations destinées à recevoir ces couronnes s’adressent à
toutes les dents de l’arcade. Les dents seront pulpées ou dépulpées.
La mutilation, plus importante que pour les couronnes métalliques,
est proportionnelle au recouvrement de céramique.
La préparation devra tenir compte des propriétés physiques (bonne
résistance à la compression, faible résistance à la traction et à la
flexion) et esthétiques (épaisseur de 0,6 mm au minimum) de la
céramique.
La limite de la préparation est supra-, juxta- ou intrasulculaire en
fonction de la situation clinique (de la position de la dent, de son
délabrement, de sa hauteur et du contexte parodontal).
La forme de la limite cervicale sera fonction de l’épaisseur de la
céramique. La réduction minimum de 0,8 mm se fait sous forme
d’un congé profond (biseauté ou non) ou d’un épaulement à angle
interne droit ou arrondi (biseauté ou non). Lorsqu’une jonction
céramique/dent est indiquée, l’épaulement à angle interne arrondi
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est privilégié. Sur la face palatine, le recouvrement par la porcelaine
est plus ou moins important selon le contexte occlusal. La jonction
entre la céramique et le métal ne doit jamais se situer au niveau du
point d’occlusion avec la dent antagoniste (fig 3).
Le contexte clinique et les desiderata du patient détermineront les
formes cliniques des céramométalliques.
Les couronnes à incrustation vestibulaire (CIV) (dont le nom évoque
les premières restaurations esthétiques réalisées en insérant une
facette cosmétique commerciale dans une armature métallique) sont
des restaurations céramométalliques simplifiées. La céramique est
cuite uniquement sur la face vestibulaire de la couronne. Ces
reconstructions sont plus fragiles et s’adressent essentiellement aux
dents maxillaires dont la face vestibulaire n’est pas sollicitée lors
des mouvements de mastication. La situation partielle de la
céramique ne permet pas de réaliser des prothèses très esthétiques.
Une autre forme de restauration céramométallique est possible
lorsque la céramique est cuite sur une feuille de métal très fine (or
ou platine) qui sert de support. La qualité esthétique de ces
réalisations est remarquable.
La nature des céramiques (alumineuse ou vitrocéramique) utilisées
permet des préparations sur toutes les dents de l’arcade. Ces dents
juxtagingivale. Cette limite a la forme d’un épaulement avec un
angle interne arrondi ; la largeur, selon sa situation, est comprise
entre 0,8 mm (faces proximales) et 1,2 mm (faces vestibulaire et
palatine). La réduction occlusale est de 2 mm. Il n’y a pas d’angle
aigu. Ces couronnes entièrement en céramique sont collées de
préférence après conditionnement de l’intrados prothétique et
traitement de la surface dentaire (cf infra).
¶ Particularités
Les thimbles crown [20] sont des systèmes de contention utilisés dans
les grandes reconstitutions fixées. Ils sont constitués de deux chapes
métalliques reliées entre elles et ouvertes à leur partie occlusale pour
être recouvertes par la reconstruction prothétique.
Avantages
– La dépose d’une seule partie de la reconstruction est possible pour
une réparation de la céramique ou une intervention chirurgicale ou
endodontique.
– Ils pallient à un manque de parallélisme entre certains piliers.
Inconvénients
– La mutilation du pilier dentaire est plus importante.
– Les réalisations clinique et technique sont plus complexes.
– La hauteur d’occlusion doit être suffisante.
[6, 33, 60]
ANCRAGES CORONAIRES PARTIELS
Les préparations de ces ancrages coronaires partiels ont deux
motivations : la première esthétique, dans ce cas, il s’agit de
conserver la face vestibulaire d’une dent parfaitement saine et belle ;
la seconde, une réduction a minima de la couronne et une volonté
de réaliser une limite cervicale à distance de la fibromuqueuse
gingivale.
Elles s’adressent aux dents antérieures ou aux dents postérieures.
Elles sont réalisées de préférence avec un alliage de métaux précieux
qui assure une meilleure adaptation aux limites prothétiques.
Avantages
– Une mutilation dentaire réduite.
– Des limites cervicales plus accessibles aux différents stades
prothétiques, ce qui assure une meilleure adaptation.
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23-275-A-10 Ancrages fixes ou conjoints Odontologie

– La possibilité de contrôler l’adaptation prothétique lors de la mise

en place. 4 Onlay de Klaffenbach. 1. Rainure ; 2.
axe de la dent ; 3. axe d’insertion.
3
Inconvénients
– Les préparations sont plus difficiles à réaliser et parfois moins 1
rétentives qu’une préparation périphérique complète.
– Il y a peu de marge de manœuvre pour modifier l’anatomie de la
couronne.

Indications
– Les dents vivantes.
– Une anatomie dentaire favorable : des dents larges, hautes et 2
massives.
– Un volume pulpaire réduit permettant la réalisation de moyens
auxiliaires de rétention (rainures, puits, cannelures...)
– Des dents en bonne position sur l’arcade avec des rapports
occlusaux favorables.
– Un complexe dentoparodontal sain.
Préparations coronaires

¶ Préparations des dents postérieures [33, 36, 60]

Il s’agit essentiellement de la réalisation des inlays-onlays intégrants Périphériques Partielles

dans leur conception des rainures, des boîtes, des cannelures ou des
puits dentinaires. Ces préparations sont destinées à des
reconstitutions unitaires ou plurales, nous retrouvons :
• couronne métallique • onlay de Ward
– l’onlay MOD de Ward. Après l’éviction des tissus carieux, la • couronne à incrustation • onlay de PK Thomas
préparation est réalisée à partir d’une cavité MOD dont les parois vestibulaire Variétés • onlay 3/4 et 4/5
sont de dépouille. Les bords de la préparation sont finis par un • couronne • onlay de Klaffenbach
biseau périphérique qui permet le brunissage de la reconstitution céramométallique
• onlay de Kabnik
avant scellement ; • onlay en Y
– l’onlay de MacBoyle se rapproche de l’onlay MOD de Ward, mais
la mutilation dentaire est réduite à une tranchée occlusale mince et • bonne rétention • mutilation réduite
deux petites boîtes proximales réunies par une mince bande • anatomie facilement Avantages • limites prothétiques
linguale. Les cuspides linguales et vestibulaires sont épargnées par adaptable accessibles
la préparation. Les rapports occlusaux existants resteront inchangés ; • exécution simple • contrôle de l'adaptation
• pilier de bridge
– l’onlay de Peter K Thomas recouvre toutes les cuspides sur les
molaires et prémolaires. Il peut être unitaire ou servir d’ancrage de
bridge. Les cavités proximales réduites en épaisseur sont reliées par • rétention parfois réduite
une tranchée large et peu profonde. De par son anatomie, cet onlay • mutilation importante • corrections anatomiques
• vitalité pulpaire parfois Inconvénients réduites
trouve son indication majeure dans les réhabilitations occlusales ;
compromise • pilier de bridge parfois
– les onlays 3/4 et 4/5 conservent la face vestibulaire indemne. Ces impossible
onlays intègrent des rainures ou des boîtes proximales et une
cannelure ou un épaulement en situation occlusale. Ce type de 5 Préparations coronaires partielles et périphériques.
préparation est destiné à des reconstitutions unitaires ou plurales ;
– l’onlay de Kabnik indiqué pour les canines maxillaires. Sa
– l’onlay de Klaffenbach est une variante de la couronne 4/5 destinée préparation est celle d’un onlay 3/4 décrit précédemment. Les
à réaliser un ancrage pour une prothèse plurale sur une molaire rainures sont orientées parallèlement aux deux tiers incisifs de la
mandibulaire versée. La préparation concerne les faces vestibulaire, face vestibulaire ;
linguale, mésiale et occlusale, la face distale est préservée. Deux
– l’onlay en Y (Lakermance) recouvre les faces palatines des incisives
rainures, parallèles à l’axe d’insertion et réunies par une cannelure
et canines maxillaires. La préparation comporte une rainure
occlusale, sont placées sur les faces vestibulaire et linguale (fig 4).
occlusale en forme de « Y » avec trois puits dentinaires. Le tenon
cingulaire peut être remplacé par une vis (VSMS) qui augmente la
¶ Préparations des dents antérieures [31, 33]
rétention (fig 5).
Elles intègrent des rainures et des tenons dentinaires et sont réalisées
sur les incisives et les canines maxillaires ou mandibulaires. Ces ANCRAGES IMPLANTAIRES [1, 5, 8, 10, 35, 65]

onlays sont utilisés comme ancrages pour des petits bridges, ce sont
principalement :
– l’onlay de Burgess destiné aux incisives maxillaires. Sa préparation
comporte un biseau à 45° du bord incisif, une réduction de la face
occlusale sur une épaisseur de 0,5 à 1 mm, une mise de dépouille
des faces proximales (sans dépasser le point de contact) de la face
palatine (linguale) et du cingulum. Le dernier temps de la
préparation est consacré à la réalisation des trois puits dentinaires :
deux incisifs et un cingulaire. Ces puits seront parallèles entre eux
et à la face vestibulaire ;
Avant tout traitement implantaire, l’anamnèse détermine les contre-
indications d’ordre général puis une analyse attentive du cas est
réalisée. Les modèles sont montés sur articulateur semi-adaptable et
les segments édentés reconstitués selon la technique de la cire
ajoutée. La position des implants est localisée en fonction des dents
à remplacer et leur orientation évaluée. Les rapports avec les dents
antagonistes sont observés. La nature du schéma occlusofonctionnel
est établie et les corrections occlusales éventuelles envisagées. Les
résultats esthétiques sont projetés. Les aménagements tissulaires
(comblements osseux, greffes...) sont envisagés. Toutes les

6
Odontologie Ancrages fixes ou conjoints
possibilités de réhabilitation sont examinées et la nécessité
prothétique des implants est décidée. Si le recours à la pose d’un ou
plusieurs implants s’avère judicieux pour notre plan de traitement,
le patient est informé de cette possibilité. La pose d’implants qui ne
rentrent pas dans un plan de réhabilitation prothétique issu d’un
examen clinique parfaitement cohérent est aberrant. Les analyses
radiographiques (panoramique, scanner, rétroalvéolaires) complètent
cet examen. Le guide chirurgical est issu de cette reconstitution.
La connexion implant-prothèse est déterminée par la configuration
interne de l’implant. La nature et la forme de ce logement
conditionnent les possibilités prothétiques, il est différent selon les
marques commerciales. Le choix de l’implant est fonction de la
restauration prothétique que l’on souhaite réaliser et des critères
chirurgicaux.
Ce puits prothétique constitué d’un pas de vis est le plus long
possible et complété par un système antirotationnel (hexagone,
octogone...) interne ou externe.
Le système antirotationnel apporte la précision dans le
positionnement du moignon, il est indispensable dans les
reconstitutions unitaires.
Les limites cervicales peuvent être supra- ou juxtagingivales (plus
faciles à maîtriser), mais elles pourront également être
intrasulculaires pour des raisons esthétiques.
Les techniques d’empreintes sont réalisées selon la technique
traditionnelle en laissant en place les moignons (ce qui ne contrarie
pas l’étape de transition des dents provisoires) ou bien elles sont
effectuées avec des transferts et des analogues d’implants.
¶ Connexion implant/prothèse
Elle peut être directe ou indirecte.
Connexion directement vissée ou scellée dans l’implant
sans intermédiaire
Le système UCLA (du nom de l’université de Californie initiatrice
de cette technique) fait intervenir une gaine calcinable et une vis
intra-implantaire. Cette construction monolithique coulée permet de
réaliser une partie transgingivale anatomique dont il faut
particulièrement contrôler l’adaptation et l’état de surface.
Connexion indirecte
Elle fait appel à des éléments intermédiaires selon le cas, des bagues
transgingivales ou des inlay-cores (coulés ou usinés, vissés ou
scellés).
La bague transgingivale est vissée dans l’implant et comporte elle-
même un puits fileté permettant le vissage d’un bouton-pression,
d’une barre de rétention ou d’une armature de bridge.
Ces bagues sont usinées en titane, l’adaptation à l’implant est donc
très bonne et l’état de surface parfaitement poli évite toute irritation
du complexe péri-implantaire.
Le risque de dévissage de ces bagues n’est pas négligeable.
Les inlay-cores ont les mêmes fonctions que ceux réalisés sur les
dents naturelles.
Ils peuvent être usinés (vissés ou transvissés) ou coulés (scellés).
Les faux moignons vissés sont monoblocs et ne bénéficient pas du
système antirotationnel. Ils peuvent être taillés. Ils doivent être serrés
avec une clé dynamométrique et enduits avec une colle siliconée
afin de minimiser les risques de descellement.
Les faux moignons transvissés profitent du système antirotationnel.
Ils sont en général usinés mais certaines marques proposent des
bagues calcinables pour réaliser une surcoulée.
Les faux moignons coulés ou surcoulés sont scellés ou collés.
L’ajustage de ces éléments aux implants est moins bon que celui de
leurs homologues usinés. Les risques de fracture ou de descellement
ne sont pas négligeables.
23-275-A-10
¶ Prothèses supra-implantaires
Elles sont scellées ou vissées.
– Les prothèses fixées sont coulées (couronnes métalliques ou
céramométalliques) puis scellées sur les inlay-cores selon les mêmes
principes que sur les dents naturelles. Cela permet de réintervenir
ultérieurement. L’étape de transition avec les dents provisoires
permet toutes les adaptations nécessaires, tant au niveau du
complexe péri-implantaire que de l’anatomie occlusofonctionnelle.
– Les prothèses fixées transvissées sont obtenues par une technique
de surcoulée sur des bagues calcinables. La gestion de l’esthétique
et de l’anatomie occlusale est délicate du fait de l’émergence
imprévue de la vis.
La mise en place et le vissage d’un bridge dont l’adaptation n’est
pas parfaite peut, du fait des contraintes appliquées au niveau de
l’implant, contrarier l’ostéo-intégration.
La gestion de l’étape de transition est plus délicate.
PROTHÈSES COLLÉES
Dès 1972, les travaux de Rochette [50, 51] ont initié la réalisation de la
prothèse collée. L’intérêt majeur de ce type de reconstitution était
d’éviter une mutilation importante des dents supports et
d’introduire la notion de réversibilité en cas d’échec. L’absence de
préparation dentaire, très séduisante dans les premières années, a
été nuancée face aux échecs répétés. Aujourd’hui, il est
unanimement admis qu’une préparation a minima des piliers est
nécessaire pour réaliser ces prothèses qui présentent des indications
et des contre-indications. La pérennité d’une reconstitution
prothétique collée est conditionnée par le choix des ancrages et la
nature de l’infrastructure métallique ou de la céramique [3, 7, 13, 14, 27, 28,
38, 50, 51]
. L’amélioration de l’esthétique s’est accompagnée d’une
minoration des préparations. Après les bridges, le collage des inlays-
onlays et des facettes en vitrocéramiques ou en céramiques
feldspathiques modifiées s’est développé. Cliniquement, la réussite
des prothèses collées est sous la dépendance de plusieurs facteurs :
l’état et le traitement des surfaces, la conception des préparations,
les matériaux de collage et le protocole de collage.
¶ État et traitements de surface [3, 13, 14, 27, 28, 38, 47, 63]
Un matériau de collage doit s’étaler à la surface du substrat sur
lequel il est appliqué pour s’unir avec lui. Cette mouillabilité est
sous la dépendance de forces intermoléculaires, forces de Van der
Waals ou liaisons hydrogènes, et des énergies en présence :
– énergie superficielle de l’adhésif γLV° ;
– énergie superficielle du substrat γSV° ;
– énergie interfaciale γSL.
Ces paramètres sont reliés par les relations de Dupré et de Young.
L’équation de Dupré caractérise le travail d’adhésion Wa :
Wa = γSV° + γLV°– γSL
La relation de Young relie ce travail d’adhésion à l’angle de contact
Θ formé par une goutte d’un liquide de référence déposée à la
surface d’un solide :
Wa = γLV° (1 + cos Θ)
Plus l’angle Θ est proche de zéro plus les potentialités d’adhésion
sont élevées. Ainsi, pour augmenter les forces d’adhésion, les
substrats en présence (émail dentaire, alliages métalliques,
céramiques...) nécessitent un traitement de surface susceptible
d’accroître leur énergie de surface.
Les travaux de Buonocore en 1955 ont démontré l’influence positive
du mordançage sur l’émail dentaire. La surface développée après le
mordançage à l’acide orthophosphorique à 40 % pendant
60 secondes est accrue par la présence d’anfractuosités de 10 à 20 µm
de profondeur, qui seront pénétrées par l’adhésif dont la viscosité
doit être adaptée aux digitations ainsi formées. Par analogie avec ce
traitement de surface de l’émail dentaire, des traitements
mécaniques et chimiques des intrados, des reconstitutions
prothétiques ont été développés.
7
23-275-A-10 Ancrages fixes ou conjoints
Traitements mécaniques [13, 14]
Ils consistent à créer des zones d’ancrage pour l’adhésif sur
l’intrados de l’armature métallique. Chronologiquement, il y a eu :
les perforations de Rochette, le système CFB de Miara et les grilles
de Renfert.
Ces systèmes de macrorétentions sont pratiquement abandonnés.
Actuellement, le sablage à l’aide de particules d’alumine de 50 à
250 µm ou le mordançage électrolytique permettent l’obtention de
rétentions microgéométriques. L’avantage de ces deux traitements
est de n’intéresser qu’une faible épaisseur (10 à 15 µm) de la surface
métallique qui est ainsi augmentée de 126 à 146 %. Le mordançage
est plus approprié pour les alliages non précieux à structure de
coulée dendritique, alors que le sablage est plus simple et s’applique
aussi bien aux alliages précieux que non précieux.
Traitements chimiques [13, 14, 27, 28]
– Pour les armatures métalliques, deux systèmes sont retenus :
– le système OVSt (DeTrey) : au laboratoire, on applique par
électrodéposition une couche d’oxyde d’étain secondairement
oxydée ;
– le système Silicoatingt (Kulzer) : au laboratoire, on vaporise à
130 °C pendant 5 minutes un primaire à base de silane
(tétrasilicate d’éthyle) à la surface de l’intrados. En clinique, avant
le collage, un silane sera appliqué au pinceau.
Le traitement des armatures par le procédé de Silicoatingt
(Kulzer), ou son homologue Rocatect (Espe), permet d’augmenter
significativement la résistance des joints collés. Associé au sablage,
c’est le traitement de choix des armatures métalliques ;
– Pour les vitrocéramiques et les céramiques feldspathiques
modifiées, le traitement réside dans le mordançage à l’acide
fluorhydrique (concentration de 5 à 10 % pendant 3 minutes), suivi
d’un rinçage à l’eau pendant 5 minutes. Ce traitement assure une
augmentation de la surface développée des intrados pouvant aller
jusqu’à 20 % pour les vitrocéramiques. Enfin, l’utilisation d’un silane
non hydrolysé (Silicoupt [Kulzer]) permet d’augmenter
considérablement les potentialités d’union entre l’intrados de la
reconstitution en céramique et le matériau de collage.
¶ Conception des préparations pour prothèses collées
[7, 13, 14, 46, 48 à 51, 56, 57, 63, 64, 66]
Initialement, l’attrait des bridges collés résultait de l’absence de
préparation des dents supports. Puis Livatidis et Thompson ont
préconisé, pour les secteurs postérieurs, la réalisation d’ailettes
métalliques avec des appuis occlusaux d’un dessin proche de celui
des crochets de prothèse adjointe partielle. Ces éléments devaient
assurer à la reconstitution prothétique, sustentation, stabilisation et
rétention [56, 57]. L’analyse méticuleuse des échecs a permis de
dégager les limites et les inconvénients d’une telle conception
prothétique. Actuellement, il est communément admis qu’une
préparation a minima des piliers est nécessaire pour assurer la
longévité de la prothèse collée. Ces préparations doivent répondre à
des impératifs mécaniques, biologiques et esthétiques.
Impératifs d’ordre mécanique [7, 46, 48, 49, 56, 57]
• Rétention
Initialement, l’absence de préparation laissait aux matériaux de
collage ce rôle, ce qui fut la cause d’échecs. Une préparation des
dents supports est donc impérative pour assurer la rétention, conçue
a minima et si possible exclusivement dans l’émail dentaire, elle
devra prendre en compte divers facteurs : parodontaux, occlusaux,
esthétiques, essais de la prothèse et protocole de collage.
– La mise de dépouille nécessaire des faces proximales des dents en
fonction de l’axe d’insertion de la prothèse contribuera à la rétention.
– Les moyens secondaires de rétention permettront de limiter la
préparation amélaire des zones proximovestibulaires parfois
visibles.
8
Odontologie
Ce sont essentiellement les rainures proximales, elles augmentent la
rétention et doivent être colinéaires à l’axe d’insertion ; enfin elles
jouent un rôle de maintien des dents lors de l’essayage et de la mise
en place de la prothèse. Elles ont une forme cylindroconique avec
un méplat cervical, leur nombre varie en fonction de l’anatomie de
la dent support. Sur les dents antérieures, dont les faces proximales
sont étroites, les rainures sont remplacées par des puits dentinaires
qui assurent les mêmes rôles. Ces moyens secondaires de rétention
distribuent harmonieusement les contraintes mécaniques sur
l’ensemble des dents supports.
• Sustentation
Dévolue aux appuis occlusaux selon la conception de l’école du
Maryland [56, 57], les fraisages étaient alors larges et disgracieux.
Actuellement, la sustentation est assurée par des appuis
stabilisateurs sur les crêtes marginales, une limite cervicale en forme
de congé ou de petit épaulement large dans la zone
proximovestibulaire et plus étroite en direction palatine, des rainures
proximales à fond plat et des puits cingulaires les plus larges
possibles.
• Stabilisation [56, 57]
La conception des premières ailettes de collage par Livatidis et
Thompson rappelait celle des crochets de prothèse adjointe partielle
avec un ceinturage de 180° et des appuis occlusaux. Cela assurait la
stabilisation. Dans un but esthétique, les ailettes vestibulaires sont
actuellement supprimées et la préparation des faces proximales se
situe en retrait des jonctions proximovestibulaires. Cette conception
diminue le ceinturage et accroît la nécessité de réaliser des puits ou
des rainures.
Impératifs d’ordre biologique [7, 56, 57, 66, 67]
• Tissus dentaires
– La préparation dentaire doit être effective mais minimale et si
possible limitée à l’émail dentaire. Ce tissu, sensible au mordançage,
permet, après traitement à l’acide orthophosphorique, un
microclavetage avec le matériau de collage.
– La préparation doit être suffisante pour permettre la mise en place
d’une armature métallique de 0,3 à 0,4 mm d’épaisseur qui assurera
une résistance mécanique à la prothèse sans engendrer de
surcontour.
• Parodonte
– La réalisation d’une limite cervicale nette et supragingivale permet
un contrôle de l’adaptation prothétique et garantit un accès facile
pour l’hygiène.
– Une ligne de finition en forme de congé ou de miniépaulement
assure une épaisseur suffisante du bord prothétique sans craindre la
présence de surcontour préjudiciable à la stabilité parodontale.
Les dents longues et massives présentent, sur les plans mécaniques
et parodontaux, une anatomie favorable pour les restaurations
prothétiques collées, alors que les dents courtes en constituent une
contre-indication.
Impératifs d’ordre esthétique [16, 57]
L’intérêt des bridges collés réside à la fois dans la préparation a
minima des dents piliers et la conservation de l’aspect esthétique de
leur face vestibulaire. Plusieurs facteurs peuvent interférer sur le
résultat esthétique final.
• Dimension de l’édentement
Il y a trois possibilités :
– la largeur de l’édentement est égale à la largeur de la dent à
remplacer. C’est le cas le plus favorable. Les préparations des dents
proximales devront s’effectuer en retrait des points de contact. Les
Odontologie Ancrages fixes ou conjoints 23-275-A-10

moyens secondaires de rétention seront situés lingualement par

rapport à cette zone proximovestibulaire. Plus les dents auront une
anatomie favorable (hautes et massives), plus leur préparation en
sera aisée ;
– la largeur de l’édentement est inférieure à la largeur de la dent à
remplacer. C’est un cas moins favorable. Il est parfois possible de
diminuer légèrement la largeur mésiodistale des dents proximales
pour retrouver la bonne largeur. Les impératifs esthétiques seront
d’autant plus facilement assurés que l’anatomie des dents est
favorable ;
– la largeur de l’édentement est supérieure à la largeur de la dent à
remplacer. C’est le cas le plus défavorable dans la mesure où il est 1 2 3*
A
très difficile, voire impossible, de combler cette différence. Il est
préférable de s’orienter vers une autre solution prothétique (implant,
bridge classique...).

• Étendue de la préparation
Les limites de la préparation et l’axe d’insertion sont déterminés de
façon à ce que le métal ne soit pas visible. Les rainures proximales
devront être judicieusement situées.

¶ Préparations pour des bridges métalliques collés

Préparations des dents antérieures [7, 13, 38, 46, 56, 57, 59, 63] 1 2 *
B
• Facteurs occlusaux [56, 57]

Ce sont des facteurs prépondérants dans le choix de ce type de

reconstitution.
– Situations favorables : dans les cas de classe II division 1, classe III
et de bout à bout incisif, l’absence de contraintes occlusales sur les
dents supports limite les préparations à de simples rainures et puits
qui guideront la mise en place de la reconstitution prothétique ainsi
que son maintien après collage.
– Situations moins favorables : ce sont les cas de classe I. Le guidage
antérieur existe, il est donc nécessaire de préparer les dents piliers
pour ménager une place suffisante à l’armature métallique, tout en
veillant à une conservation maximale des tissus dentaires.
– Situations défavorables : ce sont les cas de classe I avec supraclusion
importante et de classe II division 2. Dans ces contextes occlusaux à
recouvrement important et à angle interincisif ouvert, la mise en
place sans préparation importante d’une structure métallique collée
est impossible (fig 6).
• Ligne de finition [7, 56, 57]
Elle délimite la surface du collage et influence la rétention. On
distingue :
– la ligne de finition cervicale : de préférence située à 1 mm de la
jonction amélocémentaire, elle a généralement une forme de congé
peu prononcé pour se situer entièrement dans la couche d’émail
disponible dans cette zone ;
– la ligne de finition proximale : c’est un prolongement accentué du
congé cervical destiné à utiliser toute l’épaisseur de l’émail
proximale. Cependant, de façon à éviter une visibilité de l’armature
métallique préjudiciable à l’esthétique, il est prudent d’arrêter la
limite proximale en arrière de la zone des points de contact ;
– la ligne de finition incisale : semblable à la ligne de finition
cervicale, elle rejoint les lignes de finition proximales tout en restant
à distance du bord libre. Sa situation exacte dépend d’un compromis
établi entre une extension vers le bord libre garant d’une surface de
collage maximale et le respect de la translucidité de cette zone
anatomique au caractère éminemment esthétique. Généralement
située à 2 mm du bord incisal pour les dents antérosupérieures, elle
est positionnée à 1 mm de ce même bord pour les antéro-inférieures.
• Étendue et relief de la surface d’appui [7, 56, 57]
Des dents antérieures larges et massives offriront une surface
d’appui plus importante que des dents frêles et triangulaires et donc
1 2 * C
6 Rapports d’occlusion.
A. Rapports d’occlusion favorables. 1. Béance ; 2. articulé inversé ; 3. bout à bout.
B. Rapports d’occlusion limites (1, 2).
C. Rapports d’occlusion défavorables. 1. Recouvrement important ; 2. supraclu-
sion.
7 Étendue et relief
de la surface d’appui.
Critères anatomiques fa-
vorables (a, d).
c
b d
a
une rétention supérieure. Un relief occlusal prononcé favorisera la
sustentation et la stabilisation après l’adjonction éventuelle de
rainures, de puits et de logettes.
– Rainures : elles assurent un rôle de sustentation et de stabilisation.
Il en faut au moins deux situées sur les faces proximales. Elles
doivent être hautes et parallèles ; elles rigidifient l’armature
prothétique. Elles sont situées à distance de la ligne de finition pour
ne pas risquer de perforation dentinaire. Si leur réalisation est
délicate, on les remplace par un puits cingulaire bien marqué.
– Puits : ils sont destinés à assurer le blocage de l’élément collé sur
la dent pilier. Plus le volume cingulaire de la dent est important,
plus il sera favorable à la réalisation d’un puits cingulaire marqué
dont la profondeur est en général de 1 mm avec un diamètre de 1 à
2 mm. Sa situation linguale limite le risque de perforation pulpaire.
L’effraction dentinaire est souvent de mise, mais sans grand risque
de percolation dans la mesure ou le puits se situe dans la partie
centrale de la préparation (fig 7, 8).

9
23-275-A-10 Ancrages fixes ou conjoints
V 8 Préparation partielle : éléments addi-
tionnels de rétention et de stabilisation.
1 1. Épaulement ; 2. rainure ; 3. puits.
D : distal ; M : mésial ; P : palatin ;
V : vestibulaire.
2
D doit être situé au-dessus de la ligne de finition pour éviter, comme
M
3
P pérennité des reconstitutions prothétiques collées.
• Cas particulier [57]
La nécessité d’un alliage rigide, mécaniquement résistant sous une
faible épaisseur, privilégie les alliages NiCr dont la structure
dendritique est apte au mordançage électrolytique. Cependant, les
cycles de cuisson imposés par la céramique peuvent occasionner, au
niveau des bords métalliques fins, des déformations préjudiciables à
la précision d’adaptation finale de la prothèse.
Samama et al ont développé en 1986 le concept d’intermédiaires de
bridges amovibles en prothèse collée. L’armature métallique dans la
partie correspondante à (aux) intermédiaire(s) est réduite, dans le
sens vestibulolingual, à une simple lame qui pourra avoir trois
orientations : rotative, curviligne ou oblique. Cette conception
permet, après collage, la dépose de(s) l’intermédiaire(s), scellé(s)
avec un ciment provisoire pour en modifier l’anatomie (réparation,
compensation de la résorption osseuse...) ou accéder à la crête
alvéolaire et réaliser une intervention chirurgicale.
Préparations des dents postérieures [7, 46, 56, 57, 63]
Les reconstructions dans ce secteur ne peuvent être envisagées que
chez des patients ne souffrant pas de bruxomanie. Deux principes
guideront la réalisation des préparations dentaires : le
développement maximal de la surface amélaire propice après
mordançage à la microrétention, l’adjonction de moyens secondaires
de rétention (rainures, logette).
Ces deux principes s’inscrivent dans le respect des rapports
occlusaux et articulaires statiques et dynamiques. Les formes de
contours s’inspirent des onlays classiques. Les préparations sont
essentiellement amélaires et épargnent les pointes cuspidiennes pour
limiter la mutilation dentaire.
• Préparation des faces palatines et linguales [7, 56, 63]
Il s’agit le plus souvent d’une simple mise de dépouille intra-
amélaire de ces faces. Cette préparation augmente la surface de
collage et favorise par là même la rétention de l’élément collé. Elle
limite le surcontour favorable à l’accumulation de plaque dentaire
dans ces secteurs cuspidés.
– La ligne de finition cervicale a la forme d’un congé situé à 1 mm de
la limite amélocémentaire, elle peut être accentuée sous la forme
d’un miniépaulement amélaire stabilisateur permettant de minimiser
le surcontour des ailettes dans cette zone.
– La ligne de finition occlusale relie les lignes de finition proximales.
• Préparation des parois proximales [7, 56, 63]
Elles sont préparées parallèlement à l’axe d’insertion ; plus elles sont
hautes et parallèles, plus elles augmentent la friction et la stabilité
du bridge. Leur hauteur dépend de l’anatomie de la dent. La
jonction entre la face proximale et occlusale doit être proche de 90°
pour rigidifier l’armature.
– La ligne de finition proximale s’étend jusqu’aux points de contact
pour favoriser un ceinturage si possible sur 180° du pilier.
• Étendue et relief de la surface d’appui [7, 56, 63]
L’étendue de la surface d’appui doit être maximale de façon à
assurer une stabilisation optimale de la reconstruction prothétique.
10
Odontologie
La mise de dépouille des faces palatine ou linguale et proximales
s’accompagne de l’adjonction d’éléments secondaires de rétention
tels les appuis occlusaux, les logettes d’appui, les rainures et les
puits.
Les rainures sont réalisées sur les parois proximales en regard de
l’édentement, elles contribuent à la sustentation du bridge et à la
rigidité de l’armature par l’épaississement de l’alliage. Leur plancher
au niveau des dents antérieures, une effraction dentinaire qui
entraînerait une percolation.
Le respect de l’ensemble de ces principes de préparation, associé au
choix rigoureux du matériau de collage, permet d’assurer la
¶ Préparations pour les facettes collées [45, 53, 66, 67]
Elles ont été initialement élaborées en résine selon Faunce en 1975.
L’évolution des matériaux a permis de concevoir des facettes en
vitrocéramique. La vitrocéramique est en effet particulièrement bien
adaptée aux prothèses pelliculaires collées du fait de ses propriétés
physicomécaniques, de son aptitude au mordançage et de ses
possibilités de coloration de surface. Essentiellement destinée aux
dents pulpées, la préparation correspond à une améloplastie
homothétique du profil de la face vestibulaire d’une dent sur une
épaisseur moyenne de 0,5 mm dont les limites périphériques sont
exclusivement situées dans l’émail. Les caractéristiques de la
préparation comprennent : un minicongé cervical sustentateur de
0,4 à 0,5 mm de situation juxtagingivale ou très légèrement sous-
gingivale, deux minirainures latérales arrêtant la réduction amélaire
en direction des faces proximales, une réduction axiale qui est un
meulage homothétique et non une mise de dépouille. La facette
issue de cette préparation sera encastrée dans ces limites
périphériques et stabilisée par collage.
La limite incisale dépend de facteurs anatomiques :
– soit il s’agit d’un recouvrement du bord incisif avec un chanfrein
de 1 à 1,5 mm. Cette limite est indiquée pour les dents fines que l’on
souhaite rallonger et pour les incisives inférieures pour des raisons
mécaniques ;
– soit il s’agit d’une finition bord à bord. Cette limite est indiquée
pour des dents dont le bord occlusal est épais telles les canines et les
prémolaires. Elle est complétée par une fine encoche horizontale
destinée à recevoir et à protéger le bord de la facette.
L’exposition dentinaire doit être limitée au maximum car si elle
dépasse 40 à 50 % de la surface préparée, la qualité du collage sera
réduite de façon notable.
¶ Matériaux de collage [13, 14, 27, 28, 56, 66, 67]
Ils assurent la pérennité de la rétention de l’élément prothétique,
cela implique une bonne adhésion du matériau de collage à la fois
sur l’organe dentaire et sur l’élément prothétique. Cette adhésion
devra se maintenir dans le temps malgré les contraintes mécaniques
et hydrothermales auxquelles le matériau d’assemblage sera soumis.
Le caractère répétitif des sollicitations mécaniques d’origine
occlusale est plus à prendre en compte dans le choix du matériau
que l’intensité de la résistance à la fracture immédiate. Actuellement,
il semble que les colles à base de résine copolymère PMM
(polyméthacrylate de méthyle) 4-META du type du Super-Bondt
(Sun Medical) résistent mieux à ces sollicitations. Les matériaux de
collage disponibles peuvent être classés en trois catégories.
Colles [13, 14, 27, 28, 50, 51]
Les principales sont :
– les colles 4-META qui contiennent un réactif, l’anhydride
4-méthacryloxyéthyle trimellitique, incorporé à 5 % dans le
monomère, capable de former des liaisons hydrogènes avec les
surfaces dentaires. L’amorçage de la chémopolymérisation de ces
produits est due à la présence de tri-N-butylborane (TBB) activé par
la présence d’oxygène ou d’humidité ;
Odontologie Ancrages fixes ou conjoints
– une colle composite dont le monomère actif est du
méthacryloxydécaéthyl-phénylphosphate (MDP) a été proposée dès
1979 par Fusayama. Il s’agit du Panavia EXt (Kuraray), c’est un
matériau anaérobie qui doit être protégé de l’atmosphère lors de sa
prise.
Composites [13]
Ce sont les plus nombreux sur le marché, leur particularité est de ne
présenter aucun caractère adhésif direct avec les tissus dentaires ou
les alliages prothétiques. Leur matrice est essentiellement à base
d’esters diméthacrylates, leur liaison est assurée par l’intermédiaire
d’un promoteur ou d’un agent de liaison. Il existe deux modes de
polymérisation des composites : chimique (dits chémo-
polymérisables) ou photonique (dits photopolymérisables). Les
composites Dualt font intervenir les deux modes de polymérisation.
Leur emploi est intéressant lorsque la photopolymérisation est gênée
par la présence d’une armature métallique. On peut citer : ABC
Dualt (Vivadent), Conspant (Dentsply), Duralingualt (Unitek),
Porcelite Dualt (Kerr), Twinlockt (Külzer).
Compomères [13]
Dérivés des ciments verres ionomères et des résines, ce sont des
matériaux qui, grâce aux groupements carboxyles de leurs chaînes
polyalkénoïques, présentent un caractère adhésif. Leur prise
s’effectue par superposition de la réaction acide base du verre
ionomère et de la chémopolymérisation de la matrice résineuse. Les
produits disponibles sont : Infinityt (Den Mat), Fuji Duett (GC),
Dyract Cemt (Detrey), Resiniomert (Bisico).
¶ Protocole de collage
Pour les bridges [13, 50, 51, 56, 57, 63]
Après les séances d’essayage de l’armature et de réglage de
l’occlusion des reconstitutions prothétiques, l’étape du collage
proprement dite doit se dérouler selon un protocole précis, seul
garant d’un collage optimal et donc de la pérennité des
reconstructions. Chronologiquement :
– pose de la digue pour isoler les dents du milieu buccal ;
– dégraissage et nettoyage à l’aide d’une solution aqueuse de ponce
des surfaces dentaires préparées ;
– mordançage des zones amélaires, de préférence à l’aide d’un gel
d’acide orthophosphorique à 37 % pendant 45 à 60 secondes, suivi
d’un rinçage à l’eau pendant 1 minute ;
– dégraissage au chloroforme de l’intrados du bridge
précédemment mordancé électrochimiquement au laboratoire ou
sablé à l’alumine 250 µm ;
– enduction à l’aide d’un pinceau de l’intrados du bridge avec le
polymère de collage, il s’agira de préférence d’une colle 4-META
(conservée au réfrigérateur, sa température optimale d’utilisation est
de 16 à 17 °C) ;
– enduction des surfaces dentaires avec un agent de couplage
amélodentinaire si le matériau de collage le nécessite ;
23-275-A-10
– mise en place et maintien sous pression pendant 5 minutes du
bridge sur son support dentaire ;
– élimination après polymérisation des excédents de matériau de
collage ;
– polissage et élimination 1 semaine après des derniers excédents.
Pour les facettes [66, 67]
Au retour du laboratoire, la facette est essayée avec un composite
d’essayage dépourvu de photo-initiateur et destiné à déterminer la
teinte idéale du matériau de collage. Puis la facette et la dent sont
nettoyées et le protocole de collage peut débuter :
– mise en place de la digue ;
– mordançage pendant 3 minutes de l’intrados de la facette en
vitrocéramique à l’aide d’un gel d’acide fluorhydrique ;
– rinçage soigneux à l’eau courante de la facette ainsi mordancée ;
– séchage à l’air et à l’aide d’un solvant volatil (Dry-Upt, Cédiat) ;
– application d’un agent de couplage silanique de préférence non
hydrolysé (Sillicoupt, Kulzert) ;
– dégraissage et nettoyage à l’aide d’une solution aqueuse de ponce
des surfaces dentaires préparées ;
– mordançage de l’émail dentaire pendant 30 à 40 secondes à l’aide
d’un gel d’acide orthophosphorique à 37 % ;
– rinçage abondant pendant 1 minute ;
– séchage de la dent à l’air sec puis avec un solvant organique ;
– mise en place de strips interdentaires en Celluloïdt ;
– application d’un adhésif amélodentinaire sur la dent ;
– application du matériau de collage dans l’intrados de la facette
(de préférence un composite Dualt de teinte appropriée) ;
– mise en place de la facette avec une pression digitale modérée ;
– photopolymérisation pendant 2 minutes avec une lampe en
commençant par la face palatine de la dent ;
– élimination des excès des produits de collage à l’aide d’un bistouri
ou avec une fraise multilames en carbure de tungstène et de strips
abrasifs.
Conclusion
Pour réaliser une reconstruction prothétique fixée, unitaire ou plurale,
le praticien aura le choix entre plusieurs solutions.
L’observation clinique, les indications et les avantages de chacune des
possibilités guideront le praticien dans sa décision. Il devra toujours
garder à l’esprit les principes mécaniques et biologiques qui régissent la
préparation des ancrages. La notion d’économie tissulaire sera toujours
présente. Le patient s’attachant d’avantage à l’aspect esthétique, les
reconstructions prothétiques résulteront, le plus souvent, d’un
compromis.
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