REPUBLIQUE DU SENEGAL

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MINISTERE DE L’ECONOMIE
DES FINANCES ET DU PLAN
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Direction de la Monnaie et du Crédit

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
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Prénom _________________________________________________ Nom ___________________

Date et lieu de naissance _______________________________ Statut (Marié (e)____________

Profession____________________________________Mle________________________________

Date d’entrée dans la Fonction publique_____________________________________________

Adresse Domicile_________________________________________________________________

Lieu de Travail _________________________BP__________ tél. __________________________

Organisme payeur : CCAP – CEP – autres organismes_________________________________

N° Pièce d’Identité __________________________délivrée_______________________________

QUESTIONS :

A) – Avez-vous des engagements antérieurs_________________

- Impôts (IGR – FB- etc.……….) ?
- Fournir attestation de votre percepteur ou de la DGID) Montant___________
- Saisies arrêts – Cession volontaires de salaires
- Pension alimentaire ? OUI - NON Montant _____________
- Avez-vous d’autres engagements ? (Service Central de la Solde)
- Messes coopératives – Mutuelles – Hospitalisation
- Groupement Achat – (Codes SCC n° 00609 à 00620
- 00632 à 0069 - 00656 à 00701
Fournir attestation SCS NON - OUI Montant____________

B) Avez –vous déjà bénéficié d’un prêt ou d’une avance consentie par l’Etat pour l’obtention d’un logement ?
NON – OUI Montant ______________________________________

NB : Les rubriques A et B doivent être obligatoirement renseignées

LISTE DES PIECES A FOURNIR

a) – Demande manuscrite adressée au Ministre de l’Economie, des Finances et du Plan

b) – Bulletin de solde (original)
c) – Photocopie carte d’Identité nationale en cours de validité
d) – une enveloppe timbrée portant l’adresse du demandeur
e) - 5 exemplaires de la convention de prêt signés par le demandeur du prêt
(Ne pas remplir)
f) - une fiche de renseignements à remplir