FORMULAIRE DE MISE A JOUR DES INFORMATIONS

DE LA CLIENTELE DES PARTICULIERS

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Cher (e) Client (e),

Pour mieux vous servir et améliorer la qualité de nos services, nous avons besoin de mieux vous connaitre.
Merci de nous accorder quelques minutes afin de renseigner les informations ci-dessous.

Tous les champs portant la mention (*) doivent être obligatoirement renseignés.
PHOTO
AGENCE DE TRAITEMENT (réservé au gestionnaire) : ……………………………………………………………

INFORMATIONS SUR LE COMPTE

Nature du compte : Compte chèque Compte épargne

Numéro de compte : *

Code client (réservé au gestionnaire) :

 IDENTIFICATION DU CLIENT

Nom de famille *: Nom de jeune fille :

Prénoms* :

Sexe* : Homme Femme

Date de naissance *: ………/………/………. Ville de naissance *:

Lieu d’habitation :

Pays de naissance *: Pays de residence *:

Nationalité *:

Situation matrimonial (mettez une croix dans la case en face de l’option correspondant a votre statut)
Célibataire
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Marié(e) séparation de biens
Marié (e) /communauté de biens

Situation immobilière (propriétaire ou locataire de votre lieu d’habitation) :

Type de pièce d’identité* : N° Pièce d’identité* :

 CONTACT DU CLIENT
Adresse géographique* : Adresse postale :*

Indicatif du pays (ex.+225) Numéro de téléphone

Téléphone 1 *:
Téléphone 2* :
Téléphone professionnel

Adresse email :
 FORMULAIRE DE MISE A JOUR DES INFORMATIONS
DE LA CLIENTELE DES PARTICULIERS
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 FAMILLE

Nom du conjoint : Date de naissance :………/………/………..

Prénoms conjoint :

Ville de naissance du conjoint :

Nombre d’enfants du client :

Nom et prénoms de la mère du client : *

Personne à contacter en cas d’urgence Téléphone* :

Nom : Prénoms :

Domicile :
 EMPLOI ET REVENU

Profession *: Employeur :

Secteur d’activité* : Date d’embauche : ……… /………/…….

Tranche de revenu* (mettez une croix dans la case correspondante à votre revenu)
Mensuel Trimestriel Annuel Autre
Période : …………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………...……………………………………...……………………………………...……………………………………...…………………………………
De 0 à 100 000 De 100001 à De 250 001 à De 500 001 à Plus de 750 001
FCFA 250 000 FCFA 500 000 FCFA 750 000 FCFA FCFA

Source de revenu principal (mettez une croix dans la case correspondante)

Salaire Loyers
Rente Campagne
Pension Autres
Revenu commercial

Montant du revenu principal :

Je soussigné Mme, M., Mlle ………………………………………………………………………………………………autorise la

BANQUE POPULAIRE de COTE D’IVOIRE à actualiser mes informations dans leur base de données.
Date /cachet et signature du Date /signature du client
Chef d’agence (Précédé de la Mention « lue et approuvé »)