FICHE DE RENSEIGNEMENT

JE SUIS ⃝ UN HOMME ⃝ UNE FEMME

NOM DE ……………………………..…..…………………………….…………………………..
FAMILLE
PRÉNOM .…………………………..…….….……………………………………………………..

ÂGE ……………………. DATE DE NAISSANCE ˽˽ / ˽˽ / ˽˽˽˽

NATIONALITÉ(S) ……………………………………………….…………………………………..

ADRESSE ……………………………….….………………………………………………………….

˽ ˽ ˽ ˽ ˽ ………..…….…………………………………………………………………..
TÉLÉPHONE ˽˽ ˽˽ ˽˽ ˽˽ ˽˽

EMAIL ……….…………..………………………………………………………………………..

SITUATION FAMILIALE ⃝ CÉLIBATAIRE ⃝ VEUF / VEUVE

⃝ MARIÉ / MARIÉE ⃝ DIVORCÉ / DIVORCÉE
⃝ PACSÉ / PACSÉE ⃝ SÉPARÉ / SÉPARÉE
⃝ EN CONCUBINAGE
NOMBRE D’ENFANTS …...................

NUMÉRO DE SÉCU ˽ ˽˽ ˽˽ ˽˽ ˽˽˽ ˽˽˽ ˽˽

VILLE DE NAISSANCE ……………………………………………. ANNÉE D’ARRIVÉE EN FRANCE ˽˽˽˽

1 Psychoform © version 5.9 MAJ 06/12/2022

 LANGUES JE PARLE…
AMHARIQUE BULGARE HINDI OROMO PORTUGAIS TAMOUL

ANGLAIS CRÉOLE ITALIEN OURDOU ROUMAIN TIBÉTAIN

ARABE DARI LINGALA PACHTO RUSSE TIGRINYA

BAMBARA DIAKHANKÉ KIKONGO PERSAN SERBE TURC

(FARSI)

BASSA ÉDO KURDE PEUL SINGHALAIS VIETNAMIEN

(PULAR)

BENGALI ESPAGNOL MANDARIN PIDGIN SOMALI WOLOF

(CHINOIS) (CAMFRANGLAIS)

BHOJPURI GREC MONGOL POLONAIS SONINKÉ WENZHOU

JE PARLE AUSSI …………………………………………………………………………………………………

IDENTIFIANT PÔLE EMPLOI : ……………………………………………………………………………

DATE D’INSCRIPTION À PÔLE EMPLOI : ……………………………………….
EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES ……………………………………………………………………

J’AI TRAVAILLÉ EN FRANCE ⃝ OUI ⃝ NON

MON DERNIER TRAVAIL ………………………………………………………………………………….

TYPE DE CONTRAT ⃝ CDD ⃝ CDI ⃝ AUTRE…………………………..…………

ANNÉE DE FIN DE CONTRAT ˽˽˽˽ DURÉE DU DERNIER TRAVAIL ……………..

J’AI TRAVAILLÉ SURTOUT DANS: ⃝ HÔTELLERIE- RESTAURATION ⃝ ENTRETIEN

⃝ LOGISTIQUE ⃝ ÉDUCATION ⃝ BÂTIMENT ⃝ SANTÉ ⃝ SÉCURITÉ

⃝ AUTRE…………………………..…………………………………………………………………………………………….

MA DERNIÈRE CLASSE À L’ÉCOLE……………… ANNÉE DE LA DERNIÈRE CLASSE ˽˽˽˽

J’AI UN DIPLÔME ………………………………………………………………………………………………
JE SUIS RECONNU TRAVAILLEUR HANDICAPÉ ⃝ OUI ⃝ NON
J’AI ⃝ LE CHÔMAGE ⃝ LE RSA ⃝ L’AAH ⃝ L’ASS

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