FICHE DE RENSEIGNEMENTS FOURNISSEURS

(à remplir obligatoirement)
CCP n° 2013-035

SOCIETE
Nom* :
Forme juridique* : SAS SA SARL EURL Autres :
Siège social* : ……...………………..………………………………………………………………………………………………………….

Code postal : ……………………………… Ville : ….……………….……….…..………………………………….

Téléphone : ……………………………… Fax : …………….……..…………………………….………………….
E-mail : …....……….………………………. Site internet : ………………………………………..……………….
Siren* : ……………………………………….
Siret* : …….………………………………….
TVA Intracommunautaire* : …….….….……….………………………….
INSEE : ……..……………………………. APE : …………….………..
N° Registre du commerce : …………………………………………………. en date du : ……..………………………………...
Capital social :………………………………………………….……...……………………………………………..……………………….
Nature de l'activité : Fabricant Commerçant Prestataire
Nombre d'employé : > 300 > 200 > 100 > 50 > 20

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Coordonnées bancaires* Etablissement Guichet N° compte Clé
(Nom* + lieu de domiciliation*) :

Existence d'un Distributeur ou Revendeur : NON OUI Nom : ………………...…………….…………………..

Si OUI, est-il Etablissement pharm. : NON OUI
N° agrément ministériel : en date du
Nom & Prénom du Pharmacien responsable :
N° inscription à l'Ordre : en date du
Marchés hospitaliers : Nom & Prénom : …………………………………………………………………………………………..…..
Adresse : ……….….………..….……....……………………………………………………………………….
Téléphone : ………...…………….……………Fax : …………….………………….………………….
E-mail : …....……….….…….……………………. Site internet : ………………………...……………….
Commandes Nom & Prénom : ….………………...……….………………………………………………………………………………….
et Livraisons : Adresse : ……………….………...………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………...……..………… Fax : …………….……..…………………………….………………….
E-mail : ….......………..….………………………. Site internet : …………………………………………..……………….
Heure limite pour livraison sous 24 h :
Traitement des commandes exceptionnelles les W.E. & jours fériés : NON OUI
Informations / Réclamations Nom & Prénom Téléphone Télécopie E-mail
Prix - Facturation
Litiges
Reprise des produits périmés :
OUI, sur acceptation préalable NON Nom & Prénom :

COORDONNEES DU SERVICE COMMERCIAL

Secteurs Nom & Prénom Téléphone Télécopie E-mail

AUTRES INFORMATIONS UTILES

Zones géographiques Nom & Prénom Téléphone Télécopie E-mail

* Renseignements obligatoires

ANNEXE 2