OFFICE DJIBOUTIEN DE LA PROPRIETE REPUBLIQUE DE DJIBOUTI

INDUSTRIELLE ET COMMERCIALE UNITE – EGALITE – PAIX

(ODPIC)
Tel : 00253 21 35 60 11 – Fax : 00253 21 35 60 92

RC1
REGISTRE DU COMMERCE
Formulaire de demande d’immatriculation d’une personne physique

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RESERVE A L’ADMINISTRATION :
N° d’ordre
……………………………
chronologique :
N° du registre
…………………………….
analytique :
Date d’immatriculation :
1. IDENTIFICATION DE LA PERSONNE PHYSIQUE
Nom et prénom : Sexe : M F
Date et Lieu de naissance : Nationalité :
N° CIN ou N° de carte de séjour : Domicile Personnel :
Tel et Mobile : E-mail : Code Postal :
2. IDENTIFICATION DU MANDATAIRE (LE CAS ECHEANT)
Nom et prénom ou dénomination sociale :
N° CIN ou N°RC :
Adresse ou siège social :
Téléphone : Fax : E-mail :
3. DECLARATION RELATIVE A L’ETABLISSEMENT
Adresse de l’établissement Code Postal :

Nom Commercial :

Enseigne, le cas échéant : :

Tel : Fax :

4. DECLARATION RELATIVE A L’ACTIVITE

L’(les) activité(s) :

Principal :

Secondaire :

Domaine d’activité :

Forme d’exploitation :

Importation Exportation
Distribution Autre (à préciser) :…………………………………………..

1
La date de commencement de l’activité :

5- DECLARATION RELATIVE AUX PERSONNES POUVANT ENGAGER PAR LEURS SIGNATURES LA

RESPONSABILITE DU REQUERANT :
N° Nom et prénom Date et lieu de Domicile Nationalité Autres informations :
naissance

6- PIECES A FOURNIR: 7. SIGNATURE DU DEPOSANT OU

SON MANDATAIRE

Copie de la carte d’identité nationale ou un extrait de l’acte

de naissance
Copie du casier judiciaire ou attestation sur l’honneur
Copie de carte de séjour pour un étranger
Copie de casier judicaire pour un étranger de son pays
d’origine ou attestation sur l’honneur
Acte sous seing privé en cas d’acquisition ou location-
gérance d’un fond ou de commerce
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