KYC ET FORMULAIRE D’EVALUATION-SOCIETE COMMERCIALE ET SOCIETE CIVILE

[A remplir par le client]

PARTIE I : INFORMATIONS SUR LE CLIENT

Nature du compte* COURANT EPARGNE

Monnaie de Libellé du XOF (CFA) EURO USD Autres (Préciser)
compte *
Nationalité de l’entité

Nom de la société
enregistrée* ou dénomination sociale
Nom Commercial :
Société commerciale
Capital social :

Forme juridique* :

Domaine d’activité*:
Raison sociale :
(A défaut indiquer le sigle*)

Société civile Capital social :

Forme juridique* :

Domaine d’activité*:
Correspondance avec la liste OFAC :
 Oui  Non
Intitulé du compte :
Nombre d’employés Nationaux : Etrangers :
Numéros identifiants* Numéro d’enregistrement (RCCM)* :
Numéro fiscal (NIF) :
Numéro BCEAO (Pour les institutions financières) :
Pays de délivrance du numéro BCEAO*:
Boite postale* :
Adresse Principale*
Rue*/Quartier* :
Ville* :
Région :
Contacts : Téléphone mobile* :
Téléphone fixe* :
E-mail* :
Site Web :
Fax :
Groupe de clients liés* : Dépendance économique Oui Non

[T
1-Les champs précédés d’un astérisque sont obligatoires. Page 1
 Si oui, identité de la personne de qui dépend économique le client :

Dépendance Juridique Oui Non

Si oui, identité de la personne de qui dépend juridiquement le client :

PARTIE II : INFORMATIONS SUR LES MANDATAIRES

Nombre de mandataires sur

le compte* :
Nom*:
Prénom (s)*:
Mandataire responsable (Préciser Oui ou Non)*:
Date de naissance* :
Lieu de naissance* :
Nationalité*:
Mandataire 1 Sexe* :
Nom de la mère* :

Adresse Physique et /ou postale* :

Téléphone fixe : Portable :

Nom*:
Prénom(s)*:
Mandataire responsable (Préciser Oui ou Non) *:

Date de naissance* :

Lieu de naissance* :
Mandataire 2
Nationalité*:
Sexe* :
Nom de la mère* :

Adresse Physique et /ou postale*

Téléphone fixe: Portable :

Nom*:
Prénom(s)*:
Mandataire responsable (Préciser Oui ou Non) *:

Date de naissance* :
Mandataire 3
Lieu de naissance* :
Nationalité*:
Sexe* :
Nom de la mère* :

Adresse Physique et /ou postale*

Téléphone fixe: Portable :

[T
1-Les champs précédés d’un astérisque sont obligatoires. Page 2
PARTIE III : CERTIFICATION*

Information certifiée sincère par :

Représentant autorisé :

Nom :

Prénom(s) :

Date :

Signature :

PARTIE IV : QUESTIONNAIRE FATCA

Nationalité des actionnaires Américaine : OUI NON

I) ACTIONNAIRES/ASSOCIES DETENANT AU MOINS 10% DU CAPITAL SOCIAL*

A) ACTIONNAIRES PERSONNES PHYSIQUES

S/N NOMS ET PRENOMS ACTIONS

(en %)
1
2
3
4

B) ACTIONNAIRES PERSONNES MORALES

S/N DENOMINATIONS SOCIALES ACTIONS
(en %)
1
2
3
4

II) INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES SUR ACTIONNAIRES/ASSOCIES DETENANT AU

MOINS 10% DU CAPITAL SOCIAL*

A) ACTIONNAIRES PERSONNES PHYSIQUES

1- Nom et prénoms : Nationalité :
Avez-vous une autre nationalité ?
Date et lieu de naissance : Si oui laquelle ?

Lieu de résidence: Adresse:

[T
1-Les champs précédés d’un astérisque sont obligatoires. Page 3
Êtes-vous résident d’un pays autre que le Mali oui Non

Si oui quel pays ? N° pièce d’identité/Passeport :

N° carte de résident ou titre de séjour n° :

Validité: Validité :

Adresse résidentielle : Téléphone au Mali :

Personne à contacter en cas de besoin :

Nom et prénom : Nature de la relation :

Téléphone :
Information certifiée sincère par………………
Signature et date

2- Nom et prénoms : Nationalité :

Avez-vous une autre nationalité ?
Date et lieu de naissance : Si oui laquelle ?

Lieu de résidence: Adresse:

Êtes-vous résident d’un pays autre que le Mali oui Non

Si oui quel pays ? N° pièce d’identité/Passeport :

N° carte de résident ou titre de séjour n° :

Validité: Validité :

Adresse résidentielle : Téléphone au Mali :

Personne à contacter en cas de besoin :

Nom et prénom : Nature de la relation :

Téléphone :
Information certifiée sincère par………………
Signature et date

3- Nom et prénoms : Nationalité :

Avez-vous une autre nationalité ?
Date et lieu de naissance : Si oui laquelle ?

Lieu de résidence: Adresse:

Oui

[T
1-Les champs précédés d’un astérisque sont obligatoires. Page 4
Êtes-vous résident d’un pays autre que le Mali Non

Si oui quel pays ? N° pièce d’identité/Passeport :

N° carte de résident ou titre de séjour n° : Validité :

Validité:
Adresse résidentielle : Téléphone au Mali :

Personne à contacter en cas de besoin :

Nom et prénom : Nature de la relation :

Téléphone :

A) ACTIONNAIRES PERSONNES MORALES

1-DENOMINATION :

NOM COMMERCIAL :

CAPITAL SOCIAL :

ADRESSE DU SIEGE :

ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT CREE :

FORME JURIDIQUE :

NOM DU REPRESANTANT LEGAL :

DATE :

SIGNATURE :

2-DENOMINATION :

NOM COMMERCIAL :

CAPITAL SOCIAL :

ADRESSE DU SIEGE :

ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT CREE :

FORME JURIDIQUE :

NOM DU REPRESANTANT LEGAL :

DATE :

SIGNATURE :

[T
1-Les champs précédés d’un astérisque sont obligatoires. Page 5
 Partie réservée à la banque

FORMULAIRE D’EVALUATION - PERSONNE MORALE

- La Société Commerciale

- La Société Civile

- L’Entreprise Individuelle

- Les autres Personnes Morales (Ambassade Association, ONG, etc.)

[A remplir par le gestionnaire du compte]

PARTIE I SOURCE (S) DE REVENU(S) ET PROFIL DES TRANSACTIONS

Secteur d’activité*

Commerce

Revenu annuel prévu à partir

Commerce de
des diverses sources
détail

Loyer

Autres (Veuillez
Indiquer la nature)

Revenu annuel escompté

Volume prévu des

transactions

Nature des transactions

prévues

Tendance prévisible des Mensuelle Trimestrielle

entrées de fonds (la
fréquence ou les variations
saisonnières, par exemple
mensuelle, trimestrielles….)

Description sommaire de la
nature des activités
commerciales du client (Pour
les clients qui ont des revenus issus
d’activités commerciales
uniquement)

Chiffre d’Affaire sur les 3

dernières années (Uniquement
pour les sociétés commerciales et Année 1 (A préciser) :
les entreprises individuelles)
Année 2 (A préciser) :

[T
1-Les champs précédés d’un astérisque sont obligatoires. Page 6
 Année 3 (A préciser):

PARTIE II EVALUATION DU RISQUE DE BLANCHIMENT DU CLIENT

Notation (1 -3) Evaluation Note de la moyenne

du risque pondérée

Présence 0.2

Domicile/Nationalité 0.1

Nature des activités/Métier exercé 0.3

Durée de la relation avec la banque 0.1

Les produits et les services de la banque 0.3

utilisés par le client

La Moyenne Pondérée (MP) = Notation x Evaluation du risque

Note < Faible 1 < Note < 2.5 Moyen Note >= 2.5 Élevé
1

Le code de la catégorie du 1 2 3
client

Justification de la notation du
risque client

PARTIE III ANALYSE CLIENT

Nationalité de l'entité ou des actionnaires de pays à haut risque : OUI NON

Actionnaires PPE (Uniquement pour la société commerciale et l’entreprise individuelle) : OUI

NON

Flux à destination ou en provenance de pays à haut risque : OUI NON

Eléments de connaissance défavorables sur la situation du client et/ou des actionnaires (litiges
juridique, mise en cause médias) : OUI NON

PARTIE IV LISTE DES ACTIONNAIRES DETENNANT AU MOINS 10% DU CAPITAL SOCIAL

(Uniquement pour la société commerciale et l’entreprise individuelle)

1)

[T
1-Les champs précédés d’un astérisque sont obligatoires. Page 7
2)

3)

4)

PARTIE V ATTESTATION DU GESTIONNAIRE DU COMPTE

En ma qualité de gestionnaire du compte du client potentiel ci-dessus, j’atteste avoir mené les diligences
nécessaires requises pour établir l’identité, l’adresse et la nature des activités de la Société en vue de
déterminer son éligibilité en tant que titulaire d’un compte auprès de la banque.
Sur la base des informations provenant de mon entretien avec le client et des diligences menées, je confirme
que mon évaluation du risque de blanchiment du potentiel client est adéquate et conforme à la politique de
la banque.
Je reconnais qu’il est de ma responsabilité de surveiller en permanence le titulaire du compte/les opérations
sur le compte et de promptement informer le Chef d’agence, le Chef des Opérations de l’agence et le Chargé
de la Conformité de tout changement significatif dans le statut actuel du ou des titulaires du compte. Je
déclarerai toute transaction suspecte identifiée sur le compte.

Gestionnaire du compte N° matricule

Signature Date

PARTIE VI ACCORDS ET APPROBATIONS

L’accord du Chef des Opérations de l’agence :

Je souscris à l’évaluation du risque de blanchiment (dans la PARTIE III du présent formulaire) du client par
le gestionnaire du compte.

Chef des Opérations de N° matricule

l’agence

Signature Date

Le Chef d’agence/ Directeur de l’Exploitation :

J’approuve l’ouverture de ce compte.
Chef d’agence/Directeur de N° matricule
l’Exploitation

Signature Date

Approbation exceptionnelle (pour les comptes à haut risqué uniquement)

Agent ordonnateur Désignation

Signature Date

[T
1-Les champs précédés d’un astérisque sont obligatoires. Page 8