FICHE D’IDENTIFICATION DE LA CLIENTÈLE

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CONNAITRE SON CLIENT (KYC)
Personne Physique

Date de la demande*

Objet d’Ouverture de Compte

Domiciliation du revenu Compte chèque Compte CEDAC

Epargne / Placement Epargne à vue Placement à terme (DAT/BDC) Compte épargne SMART / START

Crédits Crédit Immobilier BAYTI Crédit consommation TESHILAT Crédit auto SAYARATI
Crédit consommation TESHILAT Crédit consommation SAYARTI
(conforme au principe de Chariaa) (conforme au principe de Chariaa)

Produits monétiques Carte VISA / Mastercard prépayée Carte VISA / Mastercard nominative

Autre, préciser :

Informations Générales

Civilité * Monsieur Madame

Situation familiale * Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (Ve) Jeune sous tutelle

Nom *

Nom de jeune fille

Prénom *

N° Acte de naissance *

Lieu de naissance * Date de naissance *

Pays de naissance * Nationalité actuelle *

Nationalité d’origine *

Prénom du père *

Nom de la mère *

Prénom de la mère *

Nom du conjoint

Prénom du conjoint

( Obligatoire pour personnes mariés * )

Lieu de naissance * Date de naissance *

Profession du conjoint

Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 1/3
Contacts

Adresse Permanente *

Commune * Daïra * Code Postal *

Wilaya * / Département * Pays *

Autre adresse

Commune * Daïra* Wilaya *

Nº Tél. cellulaire 1 * Nº Tél cellulaire 2

Nº Tél fixe E-mail *

Mode d’Identification

Document d’identification * : Permis de conduire Passeport (uniquement pour personne étrangère)

Catre d’identité nationale Carte consulaire (Personnel du consulat)

N° Du document * N° d’identification nationale NIN

Délivré le * Date d’expiration *

Délivré à

Fonctionnement du compte

Profession Employeur
Si PPE veuillez remplir le formulaire PPE en vigueur.

Revenu * : Revenu annuel en DZD

Salaire DZD Revenu locatif DZD

Retraite DZD Revenu sur le capital DZD

Pension DZD Dividende DZD

Autre DZD

Si revenu en devises, veuillez préciser :

Montant Source

Personnes à charge : Lien de parenté Parents Enfants Autre Nombre

Situation Patrimoniale

De quoi est constitué votre patrimoine ? Véhicule Appartement Villa Lot de terrain Local commercial

Autre

Estimation financière du patrimoine : Dinars

Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 2/3
 Déclaration
Je m’engage et j’atteste de l’exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont
obligatoires. Par ailleurs, j’autorise l’utilisation de ces informations pour permettre à la banque d’établir une parfaite
connaissance de son client conformément à la réglementation en vigueur.

Cadre réservé au client * Cadre réservé à la banque *

Signature du client (e) précédée Signature et griffe du conseiller clientèle en agence

de la mention « Lu et Approuvé » Fait à
Le

Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 3/3