NC501

DEMANDE D’ENREGISTREMENT D’UN NOM COMMERCIAL

(Remplir électroniquement ce formulaire, sans rature ni surcharge)
Le (la) soussigné (e) dépose la présente demande conformément à l’annexe V de l’Accord de Bangui
Cadre réservé à l’Administration Nationale Cadre réservé à l’OAPI
Numéro PV SNL Date de réception Numéro de dépôt

Pays Date de réception Date de dépôt

Selectionner un pays
Visa Visa

I-Nom commercial

II-Genre d’activités

III-Lieu d’activités

VI–Déposant(s) Nombre de déposant(s) 1

Feuille(s) supplémentaire(s) utilisée(s) 1 Nombre feuille(s) supplémentaire(s) 0
Type de déposant Nationalité
Selectionnez le type de déposant Sélectionner une nationalité
Dénomination sociale / Nom et prénom

Adresse du déposant

CP/BP Ville Pays Selectionner un pays

Adresse pour la correspondance 2

CP/BP Ville Pays Selectionner un pays

1 Cette feuille est renseignée lorsqu'il y a plus d'un déposant.
2 Lorsque des communications doivent être envoyées à une adresse autre que celle indiquée à la rubrique « Adresse du déposant , une adresse
pour la correspondance doit être indiquée dans cet espace. NC501 (Fr) - V20220221
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Adresse électronique
Téléphone mobile 1 Téléphone mobile 2 Téléphone fixe

Email Réseau social Adresse du média social

Sélectionner le réseau social

V – Mandataire
Type de mandataire
Selectionner le type de mandataire

Dénomination sociale / Nom et prénom

Adresse(s)

CP/BP Ville Pays

Selectionner un pays
Téléphone mobile 1 Téléphone mobile 2 Téléphone fixe

Email Réseau social Adresse réseau social

Sélectionner le réseau
XI – Signature du déposant ou du mandataire
Nom du signataire

Qualité

Fait à le

Signature et cachet

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FEUILLE DE CALCUL DES TAXES

PRIX UNITAIRE
LIBELLE TAXE (en F CFA)
QUANTITE MONTANT

Taxe de dépôt personne morale 20.000 1 20.000

Total décompte des taxes 20.000
Mode de paiement Date

Selectionner le mode de paiement

Montant (en lettres)

Référence de paiement

PIECES JOINTES
(Documents accompagnant la présente demande)
Cadres réservés à l’OAPI
Visa OAPI Observation OAPI
Libellé (accusé de
réception)

Pouvoir de mandataire

Justificatif de paiement

Autres pièces à préciser

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