DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

DECLARATION N° 01### 07

CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION

BORDEREAU AVIS DE VERSEMENT

DE LA CONTRIBUTION DES PATENTES

DE L'ANNEE 2007
SERVICE
N° C/C D'ASSIETTE DES IMPOTS DE COCODY
I - IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE

Nom et Prénoms
Raison sociale
Objet ou activité
Sigle Forme BP: Tél

II- IDENTIFICATION DE L'ETABLISSEMENT DEBUT D'ACTIVITE

Localité Commune de
Quartier (ou zone) Rue N°
N° lot B.P. : 0 Tél.
Autres indications

III - IMPOT EXIGIBLE

01-Droit sur le chiffre d'affaires 02-Droit sur la valeur locative 03 - Impôt exigible

- -

IV - VERSEMENTS

Date (a) Montant acquitté Reste à payer RESERVE A

04 1er versement L'ADMINISTRATION

(03 x 50%) -
05 2e versement
(03 x 50%) - -
TOTAL
- -
(a) La première moitié, est exigible au plus tard le 30 avril,
La deuxième moitié, au plus tard le 30 juillet

Règlement joint à l'ordre du Receveur des impôts

Numéro Date Banque ou établissement Montant
Mode de paiement

Chèque Bancaire
(Cocher)
Postal ###

Espèces

A le
Signature