DEMANDE D’EMISSION DE CARTE BANCAIRE INTERNATIONALE

VISA PREPAYEE CLASSIC GOLD PLATINUM

VISA DOLLARS

 Nom & Prénom :

 Date & lieu de naissance :
 Adresse (& code postal) :
 Tél. (Mobile/Fixe) :

 Mail :
 Situation professionnelle actuelle & revenus1 :

 N° du Compte Devises :
 N° du Compte Dinars :

Je soussigné, déclare :

- Etre titulaire des comptes et que les informations indiquées ci-dessus sont exactes,
- Avoir pris connaissance des conditions générales de fonctionnement des cartes bancaires internationales
et des conditions de banque en vigueur communiquées à ma demande par Gulf Bank Algérie,
- M'engager à utiliser la carte pour mes besoins strictement personnels et à maintenir un solde suffisant sur
mon compte dinars pour couvrir les frais de rechargement et autres opérations à effectuer sur ma
carte,
- Solliciter de Gulf Bank Algérie la délivrance de la carte demandée en lui reconnaissant le droit
discrétionnaire d'effectuer l'enquête d'usage et de décider, éventuellement, de ne pas donner suiteà la
présente demande sans être dans l’obligation d’en indiquer les motifs.

, Le

Cadre réservé à l'Agence

Signature authentifiée le par

Décision du directeur de l’agence

1 Mentionner, selon le cas, ce quisuit : l'employeur et le salaire mensuel (pour les salariés), la raison sociale, le secteur d'activité et le chiffre d'affaires du dernier exercice (pour
les entrepreneurs), la nature du commerce et le revenu annuel (pour les commerçants), la nature de la profession et le revenu annuel (pour les professions libérales). Pour
les autres catégories, porter la mention adéquate (étudiant, sans emploi ou retraité).