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DEMANDE DE RACHAT PARTIEL

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épar

À retourner à la MIF / 23 rue Yves Toudic / 75481 PARIS CEDEX 10 / Service Gestion Assurances
202201IM2C1
VOUS
M.** Mme ** Nom d’usage *:

Prénom *:

J’indique mon N° de Sociétaire *:

VOTRE DEMANDE DE RACHAT PARTIEL >> J’indique le numéro de contrat concerné *:

a Je souhaite procéder à un Rachat Partiel sur mon contrat MIF.

l Je précise le montant (1) *:
, €

Le règlement sera effectué par virement sur le compte bancaire (à votre nom) pour lequel vous avez joint un RIB.
Le capital est versé dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de réception de la demande à la MIF,
accompagnée de l’intégralité des pièces nécessaires.

l Je choisis l’option fiscale (2) suivante *: Prélèvement Forfaitaire Libératoire (PFL).

Impôt sur le Revenu (IR).

(choix par défaut si aucune des deux cases n’est cochée)

l Je précise le motif de mon rachat *: Projet immobilier, travaux.

Remboursement d’un prêt.

Achat de biens de consommation : P R É C I S E R *

Donation ou don manuel et de sommes d’argent.

Épargne ou placement dans un autre établissement.

Autre : P R É C I S E R *

IMPORTANT - Joignez à votre demande de rachat partiel :

a La copie de votre pièce officielle d’identité, en cours de validité.

CNI (recto/verso) Passeport J’indique la date de fin de validité du document *: J J M M A A A A
(les 4 premières pages)
a Un relevé d’identité bancaire (RIB) à votre nom (sauf en cas de réemploi total).

Toute demande incomplète ne pourra pas être traitée.

Date de signature *: J J M M A A A A

Lieu de signature *: V I L L E

Signature de
l’adhérent-souscripteur,
précédée de la mention * champ obligatoire ** au moins un des champs obligatoires
« lu et approuvé » *:

(1) Montant minimum de rachat partiel :

Compte Épargne MIF (CEM), Plan d’Épargne Populaire (PEP), Compte Épargne Garantie Intégrale (CEGI) : 250 € ; Compte Épargne Libre Avenir (CELA), MIF Projet Vie (VIP),
MIF Intergénérations (CIM), MIF Horizon Euroactif (CERU) : 100 € ; Compte Épargne Transmission (CET) : 300 € ; Compte Épargne Enfant (CEE) : 125 €.
Rappel 1 : pour le PEP, aucun rachat partiel ne peut être effectué avant 10 ans. Après 10 ans, les rachats partiels interdisent tout versement ultérieur.
Rappel 2 : pour le CEE, jusqu’aux 18 ans de l’enfant, la demande doit être établie par le souscripteur. À partir des 18 ans de l’enfant, la demande doit être établie par ce dernier.
Montant minimum à laisser sur le contrat :
CEM, PEP, CEGI, CERU : 250 € ; CELA, VIP, CIM : 100 € ; CET : 300 € ; CEE : 125 €.
(2) Les prélèvements sociaux seront prélevés à la source, quelle que soit l’option choisie. Pour choisir l’option fiscale la plus avantageuse, il vous appartient de comparer le taux
marginal de votre IR (Impôt sur le Revenu) au taux de PFL (Prélèvement Forfaitaire Libératoire) applicable. Le choix de l’option fiscale concerne les produits issus des versements
effectués avant le 27/09/2017. Les produits issus des versements effectués à compter du 27/09/2017 sont soumis d’office au PFU (Prélèvement Forfaitaire Unique).
Si vous optez pour le PFL, le prélèvement varie selon l’âge de votre contrat : 35 % des plus-values réalisées si le contrat est détenu depuis moins de 4 ans ; 15 % si le contrat est détenu
entre 4 et 8 ans ; 7,5 % au-delà de 8 ans de détention, après abattement forfaitaire annuel de 4 600 € pour une personne seule ou 9 200 € pour un couple soumis à imposition commune.
Si vous optez pour l’IR, vous devez déclarer les produits générés au titre de ce rachat dans votre revenu imposable.
Cas d’éxonération fiscale : lorsque le rachat résulte de la perte d’emploi indépendante de sa volonté ; cessation d’activité de travailleur indépendant à la suite d’un jugement de
liquidation judiciaire ; mise à la retraite anticipée ; invaliditié de 2ème ou 3ème catégorie Sécurité sociale. Ces situations visent l’adhérent-souscripteur lui-même ou son conjoint ou
partenaire de PACS. L’éxonération s’applique aux produits perçus jusqu’à la fin de l’année qui suit la réalisation de l’un de ces événements.
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MIF : LA MUTUELLE D’IVRY (la Fraternelle)

Siège social : 23 rue Yves Toudic - 75481 PARIS CEDEX 10 / Tél. 0 970 15 77 77 / www.mifassur.com
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité / Identifiée sous le numéro SIREN 310 259 221
Contrôlée par l’ACPR - 4 Place de Budapest - CS 92459 - 75436 PARIS CEDEX 09
MISE À JOUR DE MES INFORMATIONS PERSONNELLES
Je profite de ma demande pour mettre à jour mes informations personnelles
Votre N° de Sociétaire *: * champ obligatoire ** au moins un des champs obligatoires
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Monsieur **
Nom d’usage *:
Madame **
Prénom *:

IDENTITÉ
Nom de naissance *:

Né(e) le *: J J M M A A A A Pays de naissance (hors France) :

Code postal *: Commune de naissance *:

de naissance
Indiquez votre département de naissance *:

Indiquez votre nationalité *: Française Autre : Préciser

Indiquez votre pays de résidence fiscale *: France Autre : Préciser

Êtes-vous citoyen ou résident américain ? *: Non Oui

Répondez-vous à la définition des «Personnes Politiquement Exposées» ? *: Non Oui

Si OUI, précisez les fonctions exercées *(1): (1) Reportez-vous aux conseils en bas de cette page pour renseigner le code correspondant.

Êtes-vous majeur capable ? *: Oui Non

Si NON, précisez le régime de protection juridique et joignez impérativement une copie du jugement *(2): Préciser
(2) Mesures définissant le régime de protection juridique : tutelle, curatelle, sauvegarde de justice, autre cas (préciser).

COORDONNÉES
Adresse du domicile *: N° T Y P E , V O I E

Complément adresse : E N T R É E , B A T. , R É S I D E N C E

Complément adresse : N° A P P T , E S C. , É T A G E

Lieu-dit :

Code postal *: Ville *:

Pays de résidence *:

Adresse courriel *:
(en lettres capitales)

Téléphones **: F I X E M O B I L E P R O

SITUATION PROFESSIONNELLE
w Êtes-vous Agent (Retraité) SNCF / RATP ? Votre N° CP SNCF **: ou votre matricule RATP **:

Situation professionnelle *: Exécution Maîtrise Cadre Cadre supérieur Retraité(e)

(Reportez les deux premiers caractères de votre secteur
w Sinon, indiquez le code de votre CSP *: et le code de votre secteur d’activité *: d’activité professionnelle. Ce code (APE ou NAF) est
présent sur votre dernière fiche de paie).

Indiquez votre profession *: Préciser

SITUATION PATRIMONIALE
w Revenu mensuel net personnel *: ≤ 1 500 € de 1 501 € à 3 000 € de 3 001 € à 6 000 € de 6 001 € à 10 000 € > 10 000 €

w Revenu mensuel net du foyer *: ≤ 1 500 € de 1 501 € à 3 000 € de 3 001 € à 6 000 € de 6 001 € à 10 000 € > 10 000 €

w Patrimoine estimé du foyer *: ≤ 150 000 € de 150 001 € à 300 000 € de 300 001 € à 600 000 € de 600 001€ à 1 000 000 € > 1 000 000 €
(immobilier inclus)
w Origine de votre patrimoine *: Revenus Héritage, succession Autre : Préciser
(plusieurs réponses possibles)

CONSEILS POUR BIEN METTRE À JOUR VOS INFORMATIONS PERSONNELLES

>> Coordonnées : Si vous êtes une Personne Politiquement Exposée, indiquez le code correspondant à votre profession :
1 Chef d’Etat, chef de gouvernement, membre d’un gouvernement national ou de la Commission européenne 6 Ambassadeur, chargé d’affaires
Membre d’une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ; 7 Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d’une armée
2 membre de l’organe dirigeant d’un parti ou groupement politique soumis aux dispositions 8 Membre d’un organe d’administration, de direction ou de surveillance d’une entreprise publique
de la loi n° 88-227 du 11 mars 1988 ou d’un parti ou groupement politique étranger
Membre d’une cour suprême, d’une cour constitutionnelle ou d’une autre haute juridiction 9 Dirigeant d’une institution internationale publique créée par un traité
3 dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours
10 Directeur, directeur adjoint, membres du conseil d’une organisation internationale créée par un traité,
4 Membre d’une cour des comptes ou une personne qui occupe une position équivalente en son sein
5 Dirigeant ou membre de l’organe de direction d’une banque centrale 11 Je ne réponds à aucun de ces critères
>> Situation patrimoniale : Veuillez répondre à l’ensemble des questions posées qui permettent à la MIF d’exercer son devoir de conseil ainsi que de faciliter la gestion de votre contrat pour
vos démarches futures. En l’absence de réponse, la MIF pourra être amenée à vous demander d’y répondre ultérieurement.
Les données à caractère personnel vous concernant sont recueillies et enregistrées par l’Assureur, responsable du traitement, pour les besoins de la passation, de la gestion et de l’exécution de votre contrat.
Cette collecte et ce traitement ont un caractère contractuel et obligatoire et conditionnent la souscription et la gestion de votre contrat. À défaut, le contrat ne peut être conclu ou exécuté.Vous disposez
sur ces données de droits dédiés, notamment un droit d’accès, de rectification, d’opposition, d’effacement, de limitation du traitement, de portabilité que vous pouvez exercer par voie électronique auprès
de donneespersonnelles@mifassur.com ; ou par courrier : Le délégué à la protection des données, MIF, 23 rue Yves Toudic, 75481 PARIS CEDEX 10.
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Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité / Identifiée sous le numéro SIREN 310 259 221
Contrôlée par l’ACPR - 4 Place de Budapest - CS 92459 - 75436 PARIS CEDEX 09