Demande de dispense de prélèvement fiscal(*)

TITULAIRE
Identifiant banque en ligne :
 Mme  M.
Nom de famille : Nom marital ou d’usage :
Prénom :
Né(e) le : à

Si la demande n’est pas effectuée par le titulaire

 Mme  M.
Nom de famille : Nom marital ou d’usage :
Prénom :
Né(e) le : à
Agissant en tant que : Représentant légal / Mandataire(1)

Je demande la dispense de prélèvement fiscal au titre des revenus financiers à percevoir en année __________ (2), générés par les contrats
du titulaire soumis à ce prélèvement (**) et ouverts à La Banque Postale (***). J’atteste sur l’honneur et sous ma propre responsabilité que sur
l’avis d’imposition ________ (3) relatif aux revenus __________ (4) du foyer fiscal de rattachement du titulaire, il est indiqué que le ou les
contribuables constituant ce foyer sont (5) :

 célibataires ou veufs ou divorcés, et que le revenu fiscal de référence (RFR) figurant sur cet avis :
 est inférieur à 25 000 €. La dispense de prélèvement fiscal s’applique alors aux :
• dividendes
• intérêts
 est supérieur ou égal à 25 000 € et inférieur à 50 000 €. La dispense de prélèvement fiscal s’applique alors uniquement aux :
• dividendes
 mariés ou pacsés (soumis à imposition commune), et que le revenu fiscal de référence (RFR) figurant sur cet avis :
 est inférieur à 50 000 €. La dispense de prélèvement fiscal s’applique alors aux :
• dividendes
• intérêts
 est supérieur ou égal à 50 000 € et inférieur à 75 000 €. La dispense de prélèvement fiscal s’applique alors uniquement aux :
• dividendes

Fait à , le

Signature

Retourner ce formulaire complété et signé à l’adresse suivante :

La Banque Postale
Centre financier
Pôle Option Fiscale
TSA 10400, 69945
Lyon CEDEX 20
(1) Rayer la mention inutile
(2) Renseigner par l’année prochaine
(3) Renseigner par l’année en cours
(4) Renseigner par l’année passée
(5) Pour que cette demande de dispense soit recevable, cocher une seule et unique case selon le cas concerné
(*) Cette attestation doit être remise à La Banque Postale au plus tard le 30 Novembre de l’année précédant l’année d’application de la dispense
(**) Ne sont pas concernés par cette demande de dispense les revenus exonérés d'impôt sur le revenu versés dans le cadre de : Livret A, livret jeune, livret de développement
durable et solidaire, livret d'épargne populaire, plan d'épargne populaire, plan d'épargne en actions, plan d’épargne en actions PME-ETI, compte épargne logement ouvert
avant le 01/01/2018, plan d'épargne logement de moins de 12 ans ouvert avant le 01/01/2018
(***) La demande de dispense sera appliquée à l’ensemble des comptes individuels du titulaire. Si le titulaire détient un ou plusieurs comptes joints, en indivision ou
collectifs, pour s’appliquer à ce(s) compte(s) pluri-titulaires, la dispense devra être demandée par tous les titulaires de ce(s) compte(s) pour une même catégorie de
revenu.

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