FICHE D’IDENTIFICATION DE LA CLIENTÈLE

CONNA^ITRE SON CLIENT (KYC)

Personne Physique

Date de la demande*

Objet d’Ouverture de Compte

Domiciliation du revenu : Compte chèque Compte CEDAC

Epargne / Placement : Epargne à vue Placement à terme (DAT/BDC Compte épargne SMART/START

Crédits :
Crédit Immobilier BAYTI Crédit consommation TESHILAT Crédit auto SAYARATI

Produits monétiques : Carte VISA / Mastercard prépayée Carte VISA / Mastercard nominative

Autre, Préciser : .....................

Produits du guichet islamique

Domiciliation du revenu Compte chèque islamique Dépôt à terme islamique/Bons de caisse

islamique

Eparne/placement Compte de dépôts et d’épargne islamique

Financement Mourabaha Teshilet
Compte d’investissement et d’épargne islamique
(Start, Smart, Livert, Carte Epargne)
Financement
Financement Mourabaha Auto
Sayarati
Moyens de paiement et services lies au compte

Carte VISA / Mastercard prépayée Carte VISA/ Mastercard nominative Carte interbancaire (CIB) islamique

Informations Générales

Civilité * Monsieur Madame

Situation familiale * Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (Ve) Sous tutelle ou curatelle*. Le
tuteur/curateur doit renseigner une
nouvelle fiche
Nom *

Nom de jeune fille

Prénom *

N° Acte de naissance *

Lieu de naissance * Date de naissance *:

Pays de naissance * Nationalité *

Nationalité 2 (en cas de double nationalité)* . .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. .. ...
..

Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 1/4
 Informations Générales

Prénom du père *

Nom de la mère *

Prénom de la mère *

(Obligatoire pour personnes mariées* )

Nom du conjoint*

Prénom du conjoint*

Contacts

Daïra * Code Postal *

Wilaya * / Département * Pays *

Commune * Daïra* Wilaya *

Mode d’Identification
Document d’identification* : Permis de conduire Passeport (uniquement pour personne étrangère)

Catre d’identité nationale Carte consulaire (Personnel du consulat)

N° Du document * N° d’identification nationale NIN

Délivré le * Date d’expiration *

Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 2/4
 Fonctionnement du compte
Profession* Employeur*

Salaire DZD Revenu locatif DZD

Retraite DZD Revenu sur le capital DZD

Pension DZD Dividende DZD

Autre DZD

Montant Source

Personnes à charge : Lien de parenté Parents Enfants Autre Nombre

PPE*:
Est-ce que vous (ou l'un de vos proches) occupez ou avez occupé une haute fonction (élu ou nommé par décret): Oui Non
Si oui, veuillez remplir le formulaire PPE en vigueur.

De quoi est constitué votre patrimoine ?* Véhicule Appartement Villa Lot de terrain Local commercial

Autre

Estimation financière du patrimoine* Dinars

Indices d'américanité FATCA

Cocher la bonne case*

Cocher la bonne case parmi les suivantes*:

- Détenez-vous la nationalité américaine*? Oui Non

- Etes-vous nés aux Etats-Unis*? Oui Non

- Avez-vous une résidence aux Etats-Unis*? Oui Non

- Détenez-vous une green card*? Oui Non

- Avez-vous résidé pendant au moins 183 jours Oui Non

aux USA sur les 3 dernières années*

- Souhaitez-vous désigner un mandataire sur votre Oui Non

compte qui répond à l'une des questions ci-dessus?

- Détenez-vous un numéro de téléphone américain? Oui Non

Si vous répondez par OUI à l'une des réponses ci-dessus, la procédure FATCA vous est applicable.
Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 3/4
 Déclaration
Je m’engage et j’atteste de l’exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont
obligatoires. Je m'engage également à mettre à jour mon dossier dès qu'un changement survient par rapport aux
informations reprises ci-dessus ou en cas de demande émanant de AGB. Par ailleurs, j’autorise l’utilisation de ces
informations pour permettre à la banque d’établir une parfaite connaissance de son client conformément à la
réglementation en vigueur.

Cadre réservé au client * Cadre réservé à la banque *

Cachet et signature du client (e) précédée Signature et griffe du conseiller clientèle en agence
de la mention « Lu et Approuvé » Fait à
Le

Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 4/4