FICHE D’IDENTIFICATION DE LA

CLIENTÈLE
CONNA^ITRE SON CLIENT (KYC) Date de la demande*

Personne Morale

Objet d’Ouverture de Comptes*

Produits du guichet islamique

Informations Générales

Dénomination sociale *

Groupe :

Forme juridique * : EURL SARL SPA SNC Autre (préciser) :

Résidence en Algérie * : Société résidente Société non résidente

Type de client * : Administration publique Rep. Diplomatique Compagnie cotée en bourse EPIC

Compagnie privée Compagnie d’assurance Institution financière Correspondant bancaire Société multinationale

Institution publique Société à capitaux mixtes EPE EPE Institution financière réglementée

Autre (préciser)

Capital social * (DZD) Date de création*

Identification des Actionnaires*: Nombre d'actionnaires*:.....................

Nom/Prénom ou raison sociale * Nationalité * % du Capital *

• • •
• • •
• • •
• • •
• • •
• • •
• • •
• • •
• • •
Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 1/7
 Informations Générales
Identification des bénéficiaires effectifs:
Si l’actionnaire est une personne morale détenant 25 % et plus du capital ou droit de vote pour les nationaux et 10% ou plus pour les
étrangers, indiquez ses actionnaires personnes Physique ou Morale associés*:

Personne Morale Associée * Nom et prénom des associés Date de naissance/Date Création* Nationnalité* % du capital
personne physique ou
Morale

• • • • •
• • • • •
• • • • •
• • • • •
• • • • •
• • • • •
• • • • •
• • • • •

Registre de commerce électronique * : RCE N°

Valide du : Au :

Numéro d’immatriculation *

NIF N° NIS N°

Agrément et/ou Autorisation N° Date de délivrance

Adresse du siège social *

Commune * Daïra*

Wilaya*

Commune * Daïra*

Wilaya*

Nº Tél. cellulaire 1 * Nº Tél cellulaire 2

Nº Tél fixe Nº Fax *

E-mail*
Web

Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 2/7
 Informations Activité
Activité principale *

Activité secondaire : Non Oui (préciser) :

Date de création de l’activité * Chiffre d’affaires * (dernier exercice ) : en Dinars

Nombre d'effectif* : ...............................................Total bilan ( dernier exercice ) * en Dinars

Vos flux moyens créditeurs / trimestre *

Si applicable en commerce extérieur : % du CA

(Le volume des opérations transfrontalières réalisé et/ou prévisionnel)

Vos principaux clients : Pays

• •

• •

• •

• •

• •

• •

Vos principaux fournisseurs Pays

• •

• •

• •

• •

• •

• •

Modalités d’utilisation de compte *

Encaissements / paiements de chèque

Versements / retraits d’espèce

Virements
Encaissements / Paiement d’effet

Opérations monétiques

Autre (préciser) :

Autres sources de revenu *

Revenu locatif, montant approximatif

Les dividendes

Autre, à préciser

Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 3/7
 Informations Additionnelles
Les biens de l’entreprise sont-ils *

En location
En toute propriété

Autre (préciser) :

Autre domiciliation bancaire*

Banque 1

Banque 2

Banque 3

Engagements et placements chez les confrères *

Ligne de crédit

DAT/BDC

Opération de commerce extérieur

Autre (préciser) :

Y a-t-il des procurations se rapportant au compte de la société *:

Non

Oui (préciser le nom du mandataire )

Banque à distance

AGBONLINE
TPE
Carte Business
WEB Marchand

Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 4/7
 Informations du/des Gérant(s)/Représentant légal
Si le nombre de dirigent est supérieur à 1, rajoutez une fiche de renseignement pour chaque dirigeant.

Civilité * Monsieur Madame

Nom *

Nom de jeune fille

Prénom *

Date et lieu de naissance * :

N° Acte de naissance *

Lieu de naissance * Date de naissance *

Pays de naissance * Nationalité actuelle *

Nationalité 2 (en cas de double nationalité)* : ...........................

Document d’identification * : Catre d’identité nationale Permis de conduire Passeport (uniquement pour personne étrangère)

Autre, préciser

N° du document * N° d’identification nationale NIN

Délivré le * Date d’expiration *

Délivré à

Commune * Daïra*

Wilaya*

Contacts

Nº Tél. cellulaire 1 * Nº Tél cellulaire 2

Nº Tél fixe Nº Fax *

E-mail*

Résident: Oui Non (à préciser): ..............

PPE*:

Est-ce que vous (ou l'un de vos proches) occupez ou avez occupé une haute fonction (élu ou nommé par décret): Oui Non
Si oui, veuillez remplir le formulaire PPE en vigueur.

Indices d'américanité FATCA*:

Détenez-vous au moins un des critères d'américanité ci-dessous? Oui Non

- Né aux Etats-Unis, nationalité Américaine, Résident Américain, détenteur de Green card , téléphone américain, adresse aux USA
Séjour de plus de 183 jours aux USA. Autre lien avec les Etats-Unis..........

Si Oui, la procédure FATCA vous est applicable.

Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 5/7
 Informations des Actionnaires
Si le nombre d’actionnaires est supérieur à 1, détenant directement ou indirectement plus de 25 % du capital
social pour les algériens et 10% pour les étrangers, rajoutez une fiche de renseignement pour chaque actionnaire.

Actionnaire N° *

Type de personne * : Personne Physique Personne Morale

Civilité (Si personne Physique)* Monsieur Madame

Identification*

Nom et Prénom/
Dénomination sociale

Nom de jeune fille

Date de naissance /
Date de création
Lieu de naissance /
Lieu de création
Nationalité /
Pays d’origine

Coordonnées*

Adresse

Commune

Wilaya / Département Pays

Participation*

Participation dans le capital en % %

Nature de l’apport : En numéraire Nature Technique

PPE*:

Est-ce que vous (ou l'un de vos proches) occupez ou avez occupé une haute fonction (élu ou nommé par décret):
Oui Non

Si oui, veuillez remplir le formulaire PPE en vigueur.

Indices d'américanité FATCA*:

Détenez-vous au moins un des critères d'américanité ci-dessous? Oui Non

- Né aux USA, nationalité USA, résident aux USA, détenteur de Green card, adresse aux USA, séjour de
plus de 183 jours aux USA. Autres liens avec les USA (à préciser):…………………………….

Si Oui, la procédure FATCA vous est applicable.

Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 6/7
 Déclaration
Je m’engage et j’atteste de l’exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci
sont obligatoires. Je m'engage également à mettre à jour mon dossier dès qu'un changement survient par rapport aux
informations reprises ci-dessus ou en cas de demande émanant de AGB. Par ailleurs, j’autorise l’utilisation de ces
informations pour permettre à la banque d’établir une parfaite connaissance de son client conformément à la
réglementation en vigueur.

Cadre réservé au client * Cadre réservé à la banque *

Cachet et signature du client (e) précédée Signature et griffe du conseiller clientèle en agence
de la mention « Lu et Approuvé » Fait à
Le

Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 7/7