FICHE IDENTIFICATION PERSONNE MORALE (KNOW YOUR CUSTOMER)

I- IDENTIFICATION
Raison sociale : ____________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________
N°RCCM __________________________________N°NUI ________________________
Date de création : ____________________________________________________________
Nature juridique : □ SARL □ SA □ Autres _______________________________
Domaine d'activité : □ Banque □ Assurance □ Industriel/Commercial □ Autres ______________

II- PRINCIPAUX DIRIGEANTS

Nature* et N° de pièce
Noms, prénoms Contact Fonction Pays et ville de résidence
d’identité
Tel :
E-mail :
Tel :
E-mail :
Tel :
E-mail :
Tel :
E-mail :
*CNI = Carte Nationale d'Identité CS = Carte de Séjour P = Passeport
III- PRINCIPAUX ACTIONNAIRES / ASSOCIÉS
Nature et N° de pièce
Noms, prénoms Fonction % du capital détenu
d’identité

IV- DONNÉES FINANCIÈRES

En milliers FCFA 2019 2020 2021
Chiffres d’affaires
Résultat Net
Total bilan
Capitaux propres
V- NATURE, OBJECTIFS ET MODES D’INVESTISSEMENT
Mode de Gestion des actifs financiers (plusieurs choix possibles)
□ Gestion interne □ Par mandat confié à un gérant
□ Avec recours aux conseils d’un établissement tiers habilité □ Mixte
Support d’investissement déjà utilisés (plusieurs choix possibles)
□ Obligations □ Actions cotées
□ OPCVM □ Actions non cotées
□ Autres ________________________
Attijari Securities Central Africa
Tel. +237 233 43 14 46 – Fax +237 233 43 14 47
R.C.C.M. N° DLA/2016/B/709 NUI N° : M021612490096W – Agrément COSUMAF N° : MFAC-SB-01/2016
Fréquences des opérations financières
□ Hebdomadaire □ Mensuelle □ Trimestrielle □ Annuelle □ Ponctuelle
Objectifs de placement (plusieurs choix possibles)
□ Placement de trésorerie□ Recherche de rendement □ Autres ______________________
Horizon de placement
□ Pas de contrainte de durée
□ 1 an maximum □ 1 à 3 ans □ 3 à 5 ans □ supérieur à 5 ans

VI- RELATION COMMERCIALE

Veuillez décrire la structure de votre clientèle et citer vos principaux clients

Veuillez citer vos principaux fournisseurs

AVERTISSEMENT
L’attention des investisseurs potentiels est attirée sur le fait qu’un investissement en instrument financier
comporte des
risques et que la valeur des titres est susceptible d’évoluer à la hausse comme à la baisse sous l’influence

Je déclare que les renseignements fournis aux présentes sont véridiques, exacts et complets au meilleur de
ma connaissance et que les documents soumis avec cette fiche de renseignement sont authentiques.

Je m'engage à :

• Informer promptement Attijari Securities Central Africa de tout changement sur les informations dournies
ci dessus ;
• Fournir toute information ou document supplémentaire qui pourrait être requis par Attijari Securities
Central Africa.

Je confirme avoir pris connaissance du risque adossé à un investissement en bourse et que la valeur des
mes investissements sont susceptibles d'évoluer à la hausse comme à la baisse.

Je confirme que je suis autorisé à remplir ce document :

Nom et prénom : ___________________________________________
Poste : ____________________________________________
Email : __________________________________
Tel. : __________________________________________________________________________

Fait à _________________ le __________________

Signature

Attijari Securities Central Africa

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R.C.C.M. N° DLA/2016/B/709 NUI N° : M021612490096W – Agrément COSUMAF N° : MFAC-SB-01/2016