‫الـــجمهوريـــــــةالـــتونسيــــــــة‬

REPUBLIQUE TUNISIENNE

‫رئـــــاســـــــةالحــــــكومـــــــــــة‬
PRÉSIDENCE DU GOUVERNEMENT

‫التصريح بالمستفيد الحقيقي‬

DÉCLARATION DU BÉNÉFICIAIRE EFFECTIF

Informations Relatives à la Personne Morale ‫معلومات تخص الذات المعنوية‬

Identifiant Unique de l'entreprises : 1860378B : ‫المعرف الوحيد للمؤسسة‬

Dénomination sociale : STE CAFE B12 : ‫التسمية االجتماعية‬

Informations Relatives au Bénéficiare Effectif ‫معلومات تخص المستفيد الحقيقي‬

Critère de détermination du bénéficiaire Effectif : : ‫معيار تحديد المستفيد الحقيقي‬
Membre de direction ‫المسير الرئيسي‬

Si aucune personne physique ne remplit pas les conditions A et B ‫في حالة عدم وجود شخص طبيعي مطابق للحالة أ و ب يكون المسير‬
le premier responsable sera le bénéficiaire effectif ‫الرئيسي هو المستفيد الحقيقي‬

Informations sur le déposant ‫معلومات تخص المودع‬

Nom & Prenom : Kamel Rebei ‫ كمال الربيعي‬: ‫االسم واللقب‬

Bénéficiaire effectif N°1 1 ‫المستفيد الحقيقي رقم‬

N° Déclaration : C395588452024/1 : ‫رقم التصريح‬

Genre : Masculin ‫ ذكر‬: ‫النوع‬
Nom & Prenom : Kamel Rebei ‫ كمال الربيعي‬: ‫االسم واللقب‬
Nationalité : Tunisienne ‫ تونسية‬: ‫الجنسية‬
Pays : Tunisie ‫ الجمهورية التونسية‬: ‫البلد‬

Actuellement Résident à l'étranger : Non / ‫ال‬ : ‫حاليا موقيم بالخارج‬

Type d'identité : CIN ‫ بطاقة تعريف‬: ‫نوع الهوية‬

Numéro d'identité : 08283145 : ‫عدد الهوية‬

Date de Naissance : 26/11/1983 : ‫تاريخ الوالدة‬

La date à la quelle la personne est ‫التاريخ الذي أصبح فيه الشخص مستفيد‬
05/03/2024
devenue bénéficiaire effectif : : ‫حقيقيا‬

‫أصرح على الشرف انني تحققت من البيانات الواردة أعاله وأشهد بصحتها‬
Je déclare sur l'honneur avoir vérifié les renseignements fournis ci-dessus et cerfié leurs exactitudes

‫االسم واللقب للممثل القانوني‬ ‫التاريخ‬ ‫االمضاء‬

Nom et prénom du représentant légal Date Signature
06/03/2024