‫إﺳﺘﻤﺎرة طﻠب اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ ﻓﻲ اﻟﺴﺠﻞ اﻟﻮطﻨﻲ ﻟﻠﺴﻜﺎن‬

* Lien deFormulaire de
parenté : Père-Mère- Frère demande
- Sœur- d’inscription
Oncle - Tante- Grand-père – Grand-mère ... au Registre National
...‫ ـ ﺟدة‬de
‫ﺧﺎﻟﺔ ـ ﺟد‬la
‫ ﺧﺎل ـ‬Population
‫أب ـ أم ـ أخ ـ أﺧت ـ ﻋم ـ ﻋﻣﺔ ـ‬: ‫ﺻﻠﺔ اﻟﻘراﺑﺔ‬ *

Région ......................................‫سطات‬-‫الدارالبيضاء‬..................................... ‫ﺟﮭﺔ‬

Préfecture ou Province ..........................................‫برشيد‬....................................... ‫ﻋﻣﺎﻟﺔ أو إﻗﻠﯾم‬
Pachalik Cercle District ‫ داﺋرة أو داﺋرة ﺣضرﯾﺔ‬،‫ﺑﺎﺷوﯾﺔ‬
Annexe Administrative ou Caïdat .................................................‫الهدامي‬................................ ‫ﻣﻠﺣﻘﺔ إدارﯾﺔ أو ﻗﯾﺎدة‬

Informations Personnelles du demandeur ‫اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﺷﺧﺻﯾﺔ ﻟﺻﺎﺣب(ة) اﻟطﻠب‬

Prénom ABDELHADI .... ‫عبدالهادي‬.‫اﻹﺳم اﻟﺷﺧﺻﻲ‬ Nom HAMDAOUI................... ‫حمداوي‬. ‫اﻹﺳم اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

Etranger Résident ‫ﻣﻘﯾم أﺟﻧﺑﻲ‬ Citoyen Marocain X ‫ﻣواطن ﻣﻐرﺑﻲ‬ Femme ‫أﻧﺛﻰ‬ Homme X ‫ذﻛر‬
LIEU de naissance ‫أوالد عبو برشيد‬ ‫ﻣﻛﺎن اﻹزدﯾﺎد‬ Date de naissance 20/09/1958 ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹزدﯾﺎد‬
N° Acte de Naissance 218/1958 ‫رﻗم رﺳم اﻟوﻻدة‬ Nationalité ‫ﻣﻐرﺑﯾﺔ‬ ‫اﻟﺟﻧﺳﯾﺔ‬
Identifiant numérique civil et social )s’il existe dans le document d’état civil( )‫(إذا ﺗوﻓر ﻓﻲ وﺛﯾﻘﺔ اﻟﺣﺎﻟﺔ اﻟﻣدﻧﯾﺔ‬ ‫اﻟﻣﻌرف اﻟرﻗﻣﻲ اﻟﻣدﻧﻲ واﻹﺟﺗﻣﺎعﻲ‬
Telephone +212 ‫اﻟﮭﺎﺗف‬ N° de CNIE W55161 ‫رﻗم اﻟﺑطﺎﻗﺔ اﻟوطﻧﯾﺔ ﻟﻠﺗﻌرﯾف‬
0668125428
E-mail ‫اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‬ ‫ﺗﻧﺗﮭﻲ ﺑﺗﺎرﯾﺦ‬
@ . Expire le 20/03/2024
Adresse de résidence du demandeur ‫ﻋﻧوان اﻹﻗﺎﻣﺔ ﻟﺼﺎﺣﺐ(ة) اﻟطﻠب‬
Quartier / Résidence / Douar ‫ اﻟﺪوار دوار اﻟﻌﻣﺎﻣرة‬/ ‫ اﻹﻗﺎﻣﺔ اﻟﺳﻛﻧﯾﺔ‬/ ‫اﻟﺣﻲ‬
Avenue / Rue / Passage ‫ ﻣﻤﺮ‬/‫ زﻧﻘﺔ‬/ ‫ﺷﺎرع‬
Commune .............................................................................‫ ﺳﯾدي ﺑن ﺣﻣدون‬. ‫ﺟﻤﺎعﺔ‬
Habitation individuelle X ‫ﺳﻜﻦ ﻓﺮدي‬ Habitation collective ‫ﺳﻜﻦ ﺟﻤﺎعﻲ‬
N° Porte ‫رﻗﻢ اﻟﺑﺎب‬ N° Immeuble ‫رﻗم اﻟﻣﺑﻧﻰ‬
Adresse de résidence ..................................................................‫ دوار اﻟﻌﻣﺎﻣرة ﺳﯾدي ﺑن ﺣﻣدون ﺑرﺷﯾد‬... ‫عﻨﻮان اﻟﺴﻜﻦ‬
Code postal ‫اﻟرﻗم اﻟﺑرﯾدي‬
26450
Réservé au Résident Etranger ‫ﺧﺎص ﺑﺎألﺟﻧﺑﻲ اﻟﻣﻘﯾم‬
Expire le ‫ﯾﻧﺗﮭﻲ ﺑﺗﺎرﯾﺦ‬ N° Passeport ‫رﻗﻢ ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ أو‬
Expire le ‫ﯾﻧﺗﮭﻲ ﺑﺗﺎرﯾﺦ‬ N° Titre de Séjour ‫رﻗم ﺳﻧد اﻹﻗﺎﻣﺔ‬

Informations sur le dépositaire de la demande - En cas de mineurs - - ‫ ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻرﯾن‬- ‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﺣول ﻣودع اﻟطﻠب‬
Représentant légal par décision de la justice ‫ﻧﺎﺋب ﺷرﻋﻲ ﺑﺣﻛم ﻗضﺎﺋﻲ‬ Parmi les proches ‫ﻣن اﻷﻗﺎرب‬ Père/Mère ‫ أم‬/ ‫أب‬
Prénom .......................................... ‫اﻹﺳم اﻟﺷﺧﺻﻲ‬ Nom ....................................................... ‫اﻹﺳم اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

Lien de parenté* ............................................... * ‫ﺻﻠﺔ اﻟﻘﺮاﺑﺔ‬

Expire le ‫ﺗﻧﺗﮭﻲ ﺑﺗﺎرﯾخ‬ N° Carte d’identité ** ‫رﻗم ﺑطﺎﻗﺔ اﻟﮭوﯾﺔ‬

Identifiant Digital Civil et Social ‫اﻟﻣﻌرف اﻟرﻗﻣﻲ اﻟﻣدﻧﻲ و اﻹﺟﺗﻣﺎعﻲ‬

N° dépôt de demande Inscription au RNP ‫رﻗم وﺻل طﻠب اﻟﺗﺳﺟﯾل ﻓﻲ اﻟﺳﺟل اﻟوطﻧﻲ ﻟﻠﺳﻛﺎن‬

Protection des données personnelles ‫ﺣﻣﺎﯾﺔ اﻟﻣﻌطﯾﺎت اﻟﺷﺧﺻﯾﺔ‬

،‫ ﺗﺑﻌﺎ ﻟذﻟك‬Par le biais de ce formulaire, le Ministère de l’Intérieur collecte vos données personnelles en vue de vous ،‫ﺗﻘوم وزارة اﻟداﺧﻠﯾﺔ ﺑﺗﺟﻣﯾﻊ ﻣﻌطﯾﺎﺗﻛم اﻟﺷﺧﺻﯾﺔ ﺑواﺳطﺔ ھذه اﻻﺳﺗﻣﺎرة ﻣن اﺟل ﺗﺳﺟﯾﻠﻛم ﻓﻲ اﻟﺳﺟل اﻟوطﻧﻲ ﻟﻠﺳﻛﺎن وﻣﻧﺣﻛم‬
‫ وذﻟك‬،‫ اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ‬inscrire dans le Registre national de la population et vous attribuer par conséquent un identifiant digital civil et ‫ﻣﻌرﻓﺎ رﻗﻣﯾﺎ ﻣدﻧﯾﺎ واﺟﺗﻣﺎﻋﯾﺎ ﻹﺗﺎﺣﺔ إﻣﻛﺎﻧﯾﺔ اﻟﺗﺳﺟﯾل ﻓﻲ اﻟﺳﺟل اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ اﻟﻣوﺣد ﻣن أﺟل اﻻﺳﺗﻔﺎدة ﻣن ﺑراﻣﺞ اﻟدﻋم‬
social afin de permettre l’inscription dans le registre social unifié pour bénéficier des programmes d’appui
social, et ce conformément à l’article 5 de la loi 72.18. L’inscription au Registre National de la Population a fait ‫ ﯾﺧضﻊ اﻟﺗﺳﺟﯾل ﻓﻲ اﻟﺳﺟل اﻟوطﻧﻲ ﻟﻠﺳﻛﺎن ﻹذن ﻣﺳﺑﻖ ﻣن اﻟﻠﺟﻧﺔ اﻟوطﻧﯾﺔ‬.72.18 ‫ ﻣن اﻟﻘﺎﻧون‬5 ‫وﻓﻘﺎ ﻟﻠﻣﺎدة‬
l’objet d’une demande d’autorisation auprès de la CNDP sous le numéro A-PO-732/2021 du 03/12/2021 03/12/2021 ‫ ﻓﻲ‬A-PO-732/2021 :‫ﻟﻣراﻗﺑﺔ ﺣﻣﺎﯾﺔ اﻟﻣﻌطﯾﺎت ذات اﻟطﺎﺑﻊ اﻟﺷﺧﺻﻲ ﺗﺣت رﻗم‬
Vous pouvez vous adresser à l’autorité administrative locale ou au portail www.rnp.ma pour exercer vos droits ‫ ﻟﻣﻣﺎرﺳﺔ ﺣﻘوﻗﻛم ﻓﻲ اﻟوﻟوج‬www.rnp.ma ‫ﯾﻣﻛﻧﻛم اﻻﺗﺻﺎل ﺑﺎﻟﺳﻠطﺎت اﻻدارﯾﺔ اﻟﻣﺣﻠﯾﺔ او اﻻطﻼع ﻋﻠﻰ اﻟﻣوﻗﻊ اﻻﻟﻛﺗروﻧﻲ‬
d’accès, de rectification et d’opposition conformément aux dispositions de la loi 09-08
09-08 ‫واﻟﺗﺻﺣﯾﺢ واﻟﺗﻌرض وﻓﻘﺎ ﻟﻣﻘﺗضﯾﺎت اﻟﻘﺎﻧون‬

Déclaration sur l’honneur ‫ﺗﺻرﯾح ﺑﺎﻟﺷرف‬

Je soussigné, M./Mme. ‫ﻋﺑداﻟﮭﺎدي ﺣﻣداوي‬ )‫أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ اﺳﻔﻠﻪ اﻟﺳﯾد(ة‬
Porteur du numéro d’identité : W55161 ‫اﻟﺣﺎﻣل(ة) ﻟرﻗم اﻟﮭوﯾﺔ‬
déclare l’exactitude des données personnelles renseignées
‫أﺷﮭﺪ ﺑﺻﺣﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺪﻟﻰ ﺑﮭﺎ ﻓﻲ ھﺬا اﻟطﻠب‬
dans le présent formulaire.
et m’engage à déclarer tout changement relatif à ces données ‫وأﻟﺗزم ﺑﺎﻟﺗﺻرﯾح ﺑﻛل ﺗﻐﯾﯾر ﯾطرأ عﻠﻰ ھذه اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت‬
je déclare également avoir lu et accepté la mention relative à la ‫ﻛﻣﺎ اﺷﮭد ﺑأﻧﻧﻲ اطﻠﻌت وأواﻓق عﻠﻰ اﻟﻔﻘرة اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﺣﻣﺎﯾﺔ اﻟﻣﻌطﯾﺎت‬
protection des données personnelles ‫اﻟﺷﺧﺻﯾﺔ‬
Fait à OULED ABBOU Le : 14/03/2023 : ‫ﺑﺗﺎرﯾﺦ‬ ‫ﺣرر ب أوﻻد ﻋﺑو‬
Signature ‫اﻟﺗوﻗﯾﻊ‬

** Le numéro de la cnie pour un citoyen ou le numéro du titre de séjour pour un étranger ‫ رﻗم اﻟﺑطﺎﻗﺔ اﻟوطﻧﯾﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻣواطن ﻣﻐرﺑﻲ أو رﻗم ﺳﻧد اﻹﻗﺎﻣﺔ ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﻸﺟﻧﺑﻲ‬:‫** رﻗم ﺑطﺎﻗﺔ اﻟﮭوﯾﺔ‬