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FICHE DE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ELEVE

Nom ………………………………………… Prénom………………………………………………… Sexe…………...………
Né(e) le………………………… à …………………………… Départ. :……………… Nationalité………………………
Régime : Interne Externe Demi-pensionnaire
Langue vivante : LV1 ……………………………………………………… LV2 ………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………N° téléphone portable de l’élève : ..………………………………………….
Mode de transport : ………………………………………………………………………………………………………………
Origine scolaire (Nom et lieu du Collège ou LP) : ……………………………………………………………….
Classe suivie l'année précédente : …………………………………………………………………………………………

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESPONSABLES LEGAUX

Représentant légal 1 Représentant légal 2

NOM
Prénom
Adresse personnelle
(si différente de l’élève)
Tél. Domicile
Tél. Portable
Tél. professionnel
Tél. (cas d’urgence)
E.mail
Situation professionnelle
Adresse de l’employeur

Lien avec l’élève

Pour les parents divorcés ou séparés, nécessité de joindre la photocopie de l'extrait du dernier jugement de
séparation ou de divorce concernant l'autorité parentale et la résidence. Il est à noter que même dans le cas
où un parent exercerait seul l'autorité parentale, l'autre parent dispose du droit de surveiller l'éducation de son
enfant : à cet égard, il doit obtenir communication de ses résultats scolaires. Il est donc nécessaire de renseigner
la rubrique "responsables légaux" quelle que soit votre situation.

Autre personne en lien avec l’élève

Nom et prénom : Nom et prénom :
Situation professionnelle : Situation professionnelle :
Lien avec l’élève :
Si l'enfant réside ailleurs que chez ses parents

Nom et prénom de l’accueillant :

Service :
Adresse :
Ayant délégation d'autorité parentale : Oui Non

Boursier : Oui Non N° d’allocataire CAF :

Nom et adresse de la Compagnie d’assurance (assurance individuelle responsabilité civile) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

N° de sociétaire : …………………………………………………………………………………………………………………..
Acceptez-vous que vos nom, adresse et n° de téléphone soient communiqués aux Associations
de parents d'élèves ? Oui Non

LES FRERES ET SŒURS VIVANT AU FOYER

Nombre total d'enfants (élève compris) : …………………………………………………………………………
Nombre d'enfants à charge : ……………………………………………………………………….

Nom et prénom des enfants Date de naissance Etablissement Régime

scolaire ou autre

Dans son établissement précédent :

OUI NON
Votre enfant avait-il un suivi
par la MDPH
Bénéficiait-il d’un PAI
Bénéficiait-il d’un PAP
Bénéficiait-il d’un
aménagement d’examen

L'élève est-il suivi par un éducateur ? Oui Non

Nom de l'éducateur ………………………………………….… Organisme …………………………………
Adresse et téléphone :……………………………………………………………………
Signatures : Représentant légal 1 Représentant légal 2 Tuteur

Tout changement d’adresse ou de téléphone devra être signalé à l’établissement