FICHE D’INFORMATION DU STAGIAIRE

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A. Informations Personnelles :
Nom et Prénom : …….……………………………………………….. Genre: ………………………....................
N° CIN : ……………………………………… Email : ……………………………………..………..……….……………….
Date et Lieu de Naissance : ……………………………………………………. Age :………………………………
Adresse Actuelle : ……………………………………………………………………………..……………………….……..
N° de Téléphone :………………………………………………N° de Téléphone d’un proche :………………………………
Type de stage accordé :
□ Stage d’observation □ Stage mission □ Projet fin d’études □ Stage vacances

B. Informations sur la formation

Nom de l’Etablissement de formation : …….………………………………………………………………….
Diplôme préparé : ………………………………………………………………………………………………………..
Année d’étude : ……………………………………………………. Spécialité :…………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………..………………………………………..
N° de Téléphone :……………………………………… N° de fax :.…………………………………………………
E-mail :…………………………………………………………………………………………………………………………

C. Informations sur le tuteur de l’école (Stage conventionné)

Nom et Prénom : …….……………………………………………….. Genre: ………………………................
N° CIN : ……………………………………… Email : ……………………………………..………..……….…………..
Date et Lieu de Naissance : …………………………………………………………………………………………….
Discipline enseignée : ……………………………………………………………………………..……………………..
Adresse Actuelle :……………………………………………………………………………………………………………
N° de Téléphone :…………………………………………………………………………………………………………….

D. Les modalités du stage

Type de contrat :

Le stage est conventionné □ Oui □ Non

Le stagiaire bénéficiera d’une indemnité de stage □ Non □ Oui, de ……………….. Dhs / mois

Remarques générales :
Je soussigné (e) …………………………………………., déclare sur l’honneur n’avoir donné que des
informations correctes dans ce formulaire.
Je m’engage à respecter le règlement intérieur de l’entité d’accueil, ses collaborateurs, et m’engage à
réaliser les objectifs du stage, ainsi que de rendre les rendus demandés, dans le respect des délais.

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Signature du Stagiaire: Date :