Ambassade d’Algérie a Mascate Page 

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FICHE D’IMMATRICULATION

Dossier N° : Principal (e)

Annotation : Gere (e)
Etat-Civil
Nom :…………………………
Prénom :……………………… Affiliation à la Sécurité Sociale
Epouse:……………………….. Caisse:……………………........
Date de naissance :…………………. N°:……………………………..
Lieu de naissance:………………….
Sexe
Situation de Famille:………………….

Nationalité d’origine :………………….
Nationalité actuelle :……………………
Mode d’obtention :……………………...

Profession & Niveau de formation

Profession :…………………………….
Employeur:…………………………….
Niveau de formation:………………….
Signalement
Couleur des yeux :…………………….
Couleur des cheveux :…………………
Taille :…………………………………
Signe Particulier :……………………..
Date d’entrée :………………………...
Date de la 1ère immatriculation :…………….
Filiation
Prénom du père :……………………….
Date de naissance :………………………
Nationalité :………………………………
Nom de la mère :…………………………
Prénom de la mère :………………………
Date de naissance :……………………….
Lieu de naissance :……………………….
Nationalité :………………………………
Conjoint (Etranger ou nom immatriculé) Signature de l’intéressé (e) :

Nom :……………………………..
Prénom :………………………….
Date de naissance :………………
Lieu de naissance :………………
Nationalité :………………………
Date et Lieu de mariage:………… MAE-AC-01
Dossier N° Page : 2/2

Coordonnées à l’Etranger

Adresse………………….

Nombre d’enfants……………
Catégorie de logement…………
Statut du logement…………….

En Algérie
Adresse……………………..

Nombre d’enfants…………..

C.I.C

Date C.I.C………………….

Type du titre de séjour………….

N° Titre séjour………………….
Lieu de délivrance………………
Délivre le………………………..

N° C.C.R …………………..
Délivre par………………………

Immat .Antérieure………………
Poste consulaire…………………

C.N.I.A………………………….
N° C.N.I.A………………………
Date de délivrance………............

Lieu de délivrance……………….
Passeport
N° passeport……………………..
Délivre le………………………..

Lieu de délivrance………………

Enfants portes
Ancien passeport
N° ancien passeport……………..
Délivrance le……………………
Lieu de délivrance………………
Date de restitution………………
Date mise à jour :
Edites le…………………. …….