DECLARATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e),

Nom et prénom:…………………………………………..……………………..

Numéro de la Carte Nationale:………………………..…………………………

Numéro du passeport perdu:…………………………..…………………………

Lieu de la perte du passeport:……………………………………………………

Date et lieu de naissance:………………………………………………………..

Adresse aux USA:……………………………………………………………….

Dernière adresse au Maroc:……………………………………………………..

Nom du Père:……………………………………………………………………

Nom de la mère:…………………………………………………………………

Déclare sur l’honneur avoir perdu mon passeport N° ………..……………..

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Ma signature engage ma responsabilité et m’expose aux poursuites prévues par la loi en

cas de fausses déclarations.

Date:…………………………………

Signature:…………………………….