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Attestation d’hébergement

Je soussigné(e) :

NOM : ……………………………………………….

Prénom : ..............................................................

Date de naissance : ….... / ……. / …….

Commune de naissance : ……………………………….

Département de naissance : …………………………….

Atteste sur l’honneur, héberger à mon domicile :

NOM : ……………………………………………….

Prénom : ..............................................................

Date de naissance : ….... / ……. / …….

Commune de naissance : ……………………………….

Département de naissance : …………………………….

Depuis le : ….... / ……. / …….

À l’adresse suivante :

…………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………....

Fait à : ……………………………………… Le: ….... / ……. / …….

Signature de l’hébergeant(e) : Signature de l’hébergé(e) :

…………………….... ……………………....

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