DÉCLARATION DE LA POPULATION LOCALE POUR ENREGISTREMENT

RETARDÉ DE NAISSANCE

Nous sommes la population locale, résidant à Vill……………………………………….

PO…………………………………………..… PS…………………………………… Dist.………………………………… ………..

É pinglette………………………… Bengale occidental. Par la présente, affirmez et déclarez solennellement

ci-dessous.

A) Cette date de naissance exacte de …………………………………………….…. est

………………………………….……… Né à Vill……………………...……… PO……………………………….. .

PS………………………………...……… Dist.……………………………………..

É pingle……………………………………….. Bengale-Occidental.

B) Que son père est ……………………………………………………………………………………………………… C)

Que son/ sa mère est …………………………………………………………………………………………………….

Les informations ci-dessus sont vraies et exactes au meilleur de nos connaissances et de nos
convictions.

Détails du témoin :
É pique non. de Signature du
Sl. Non. Nom du témoin Adresse du témoin
témoin témoin

1.

2.

3.

4.

5.

Signature du candidat :…………………………………

Signature du père :……………………………………… Signature avec cachet

Signature de la mère :…………………………………… Panchayat Pradhan

Date:
Lieu: