‫اجلمهورية اجلزائرية الدميقراطية الشعبية‬

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Ministère des affaires étrangères ‫وزارة الشؤون الخارجية‬

Consulat Général d’Algérie à Paris ‫القنصلية الجزائرية العامة بـباريس‬

Demande de l’extrait de l’acte de naissance 12S‫طلب مستخرج شهادة الميالد‬

Pour l’établissement du 12S il faut la copie intégrale de l’intéressé(é) de la mairie

de son lieu de naissance daté moins de trois (03) mois.

Remarque importante :
Le 12S est délivré une seule fois dans la vie. Ce formulaire doit être rempli obligatoirement en deux
langues: arabe et français. Une fois l’acte validé et imprimé, aucune rectification ne pourra avoir lieu,
toute personne ne maîtrisant pas l’arabe doit se référer aux documents d’état-civil des parents, ou des
proches pour connaitre l’orthographe exacte des noms et prénoms.

«Marié (e)»

Nom: .…………………………………………... .................................................................... :‫المقب‬

Prénom: ………………………………………... ..................................................................... : ‫االسم‬

Date de naissance: ……………………………..
.............................................................. :‫تاريخ الميالد‬
Lieu de naissance: ……………………………...
.............................................................. :‫مكان الميالد‬

1 / L’intéressé‫ المعني باألمر‬/ 2/ Les parents‫ األبوين‬/

Prénom du père: .……………………………… ........................................................... :‫اسم األب‬

Nom de la mère: ……………………………….. ........................................................... :‫لقب األم‬

Prénom de la mère: …………………………….
............................................................ :‫اسم األم‬

3 /Les Mentions marginales‫ البياناث الهامشيت‬/3

Premier mariage date le : …………………………………..
Lieu du mariage: ………………………………………...….
Avec* Nom :......................................................................
* Prénom : ........................................................................
Divorce date le: .................................................................
Lieu du divorce: ...............................................................
............................................ :‫الزوج (ة) األول (ة) يوم‬
......................................................... :‫مكان الزواج‬
............................................................ :‫ اللقب‬/ ‫مع‬
.................................................................. :‫االسم‬
........................................................... :‫الطالق يوم‬
......................................................... :‫مكان الطالق‬

Deuxième mariage date le : ………………………………..
Lieu du mariage: ………………………………………...….
Avec* Nom :......................................................................
* Prénom : ........................................................................
Divorce date le: .................................................................
Lieu du divorce: ...............................................................
Troisième mariage date le : ………………………………
Lieu du mariage: ………………………………………...….
Avec* Nom :......................................................................
* Prénom : ........................................................................
Divorce date le: .................................................................
Lieu du divorce: ...............................................................
Quatrième mariage date le : ………………………………..
Lieu du mariage: ………………………………………...….
Avec* Nom :......................................................................
* Prénom : ........................................................................
Divorce date le: .................................................................
Lieu du divorce: ...............................................................
Date : …………………………………………………………………
Signature : …………………………………………………………
Suite page 02 verso
........................................... :‫الزوج (ة) الثاني (ة) يوم‬
......................................................... :‫مكان الزواج‬
............................................................ :‫ اللقب‬/ ‫مع‬
.................................................................. :‫االسم‬
........................................................... :‫الطالق يوم‬
......................................................... :‫مكان الطالق‬
........................................... :‫الزوج (ة) الثالث (ة) يوم‬
......................................................... :‫مكان الزواج‬
............................................................ :‫ اللقب‬/ ‫مع‬
.................................................................. :‫االسم‬
........................................................... :‫الطالق يوم‬
......................................................... :‫مكان الطالق‬
........................................... :‫الزوج (ة) الرابع (ة) يوم‬
......................................................... :‫مكان الزواج‬
............................................................ :‫ اللقب‬/ ‫مع‬
.................................................................. :‫االسم‬
........................................................... :‫الطالق يوم‬
......................................................... :‫مكان الطالق‬
Téléphone : ……………………………………………………………………….