E-VISA RUSSIE : FICHE INDIVIDUELLE À REMPLIR

(Merci de remplir cette fiche en MAJUSCULE)

Vos noms et prénoms (tels qu’indiqués sur votre passeport) : .............................................................................................

Etes-vous né(e) en Russie ou URSS ? (oui / non) : ….………….…… Si oui, date d’émigration : ……………………………...….…..…

Motif de séjour (Tourisme / Affaires / Privé / Évènement) : …………….………………….…………………………………………………………….

Logement en Russie (Nom de l’hôtel ou de l’hébergeant + Adresse + Tél) : ………………………………………………..….………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..

Quel(s) pays avez-vous visité ces 3 dernières années ? ………………………………………………..…………………………………………..

Quel est votre statut marital ? (Célibataire / Marié / Divorcé / Pacsé / Veuf) : ………………………..……………………………………….
Si autre réponse que célibataire, informations demandées par les autorités à propos du conjoint ou ex-conjoint :

Prénom : .................. Nom : …............... Date naissance : .................. Ville naissance : .................. Nationalité : ..................
(Un seul prénom et nom suffisent).

Informations demandées par les autorités à propos de vos parents :

Père :
Prénom : ......................... Nom : ............................... Date naissance : ......................... Ville naissance : .............................

Mère :
Prénom : ......................... Nom : ............................... Date naissance : ......................... Ville naissance : .............................
(Un seul prénom et nom par parent suffisent. Ces champs sont à indiquer même en cas de parent décédé).

Avez-vous de la famille en Russie ? (oui / non) : ….……… Si oui, Lien + Nom + Prénom + Adresse + Date de naissance du
membre de famille : ……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

Votre métier (Fonction + Organisme + Adresse + Tél + Email) : …………………………………………………………….…………….…

………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..…………………………..………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….…………..……………………………..………….
(Si retraité ou sans-emploi, indiquez retraité ou sans-emploi, puis les coordonnées de l’ancien métier ou établissement d’études).
(Si étudiant ou écolier, indiquez les coordonnées de l’établissement).

Uniquement si affaires, contact pro visité en Russie (Nom + Adresse + Tél) : ………………….…………….…………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………..….………………………………………………

Uniquement si passeport non-français, votre adresse de domicile : ……………………………………….……..………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..….………………………………………………

Nous n’avons pas besoin d’autres informations.