E-VISA INDE MEDICAL

FICHE INDIVIDUELLE À REMPLIR

Merci de remplir cette fiche en MAJUSCULE.

Vos noms et prénoms (tels qu’indiqués sur votre passeport) : ..................................

……………………………………………………………………………………………………………….……………………

Quelle est votre ville d’arrivée en Inde ? …………………………………………………………………

Informations demandées par les autorités indiennes à propos de vos parents :

Père :
Prénom : ........................ Nom : ............................... Ville de naissance : .........................

Mère :
Prénom : ........................ Nom : ............................... Ville de naissance : .........................
(Un seul prénom et un seul nom par parent suffisent. Ces champs sont à indiquer même si un de
vos parents est décédé).

Avez-vous déjà été en Inde ? …………… Si oui, année de votre dernier voyage : ……………

Quel(s) pays avez-vous visité ces 3 dernières années ? ……………………..…………………

……………………………………………………………………………………………………………….……………………
(Si Népal, Sri-Lanka, Maldives, Bhoutan, Pakistan, Afghanistan, Bangladesh : ajouter l’année).

Nom de votre société employeuse : …………………………………………………………………………

Adresse de la société : ……………………………………………………………..…………………………………

Votre métier / fonction dans cette société : ………………………………………………………….…………

(Si vous êtes retraité(e), indiquez les informations de votre dernier emploi).
(Si vous êtes sans-emploi, indiquez-le sans autre coordonnée).

Nous n’avons pas besoin d’autres informations.