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EGBI Dépistage bref (EGBI-0B) , chart 8628

Pour être rempli par l'intervieweur

Nom du Client a. b.
(e): A
(Prenom) (M.!. ) (Nom)

EGBI-DB Date et heure:

---------(MM/JJ/AAAA HH: min)
EGBI Dépistage bref (EGBI-DB)

Version [GVER]: EGBI-DB ver. 3.0.1 CAMH

Les questions qui suivent portent sur des problèmes psychologiques, comportementaux et personnels communs . Ces problèmes sont
considérés significatifs lorsqu'ils persistent pendant deux semaines ou plus, qu'ils réapparaissent constamment, qu'ils vous empêchent
d'assumer vos responsabilités ou lorsqu'ils vous font sentir comme si vous ne pouviez plus aller de l'avant.

Après chacune des questions qui suivent, veuillez SVP indiquer la dernière fois où vous, si jamais , avez eu un problème, s'il y a lieu, en
répondant soit "au cours du dernier mois" (4), "au cours des 2 à 3 derniers mois" (3), "au cours des 4 à 12 derniers mois" (2), "il y a 1 an ou
plus" (1) ou "jamais" (0).

1
4à 1 an Je ne
Dép.DI 1. À quand remonte la dernière fois où vous avez eu des Dernier 2à 3
12 ou Jamais sais Refusé
problèmes significatifs ... mois mois
mois plus pas
a. avec le sentiment d'être très pris(e) au piège, solitaire, triste, avoir
,.,
[ï -· - ,-
les bleus, déprimé(e) ou sans espoir à propos du futur? \
4 3
....; -1 ' 0
' ' DK 1 - RF..
b. avec trouble du sommeil tels que des mauvais rêves, un sommeil
agité ou s'endormir durant la journée ?
4' 3 '2 1 0 DK RF

c. avec le sentiment d'être très anxieux(se), nerveux(se), tendu(e),

effrayé(e), en panique ou comme si quelque chose de mauvais allait 4 3 2 1 0 ' DK C
RF
arriver?
d. en devenant très angoissé(e) et bouleversé(e) lorsque quelque chose
DK RF
vous rappelait le passé ?
4 3
l.. 2 , .. 1 0l
')

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e. avec des pensées à propos de mettre fin à votre vie ou de vous
DK
suicider ?
4
C
3 ! 2 l 0
' -- -RF ,..-,y>

f. en voyant ou en entendant des choses que personne d'autre - -

pouvaient voir ou entendre ; ou en ayant le sentiment que quelqu'un 4 3 2 1 0' 1
DK RF
d'autre pouvait lire ou contrôler vos pensées ?

Après chacune des questions qui suivent, veuillez SVP indiquer la dernière fois où vous, si jamais , avez eu un problème, s'il y a lieu, en
répondant soit "au cours du dernier mois" (4), "au cours des 2 à 3 derniers mois" (3), "au cours des 4 à 12 derniers mois" (2), "il y a 1 an ou
plus" (1) ou "jamais" (0).
-- ----------·-- --- ·--· -- ·-·- 4à -1 an-- - - 7- -
Je ne
Dép.DE 2. À quand remonte la dernière fois où vous avez fait les choses Dernier 2à 3
12 ou Jamais sais Refusé
suivantes deux fois ou plus ? mois mois
,-
....... mois plus _.. ............ pas
- ,
........ .... , .
...• ,
.
a. Mentir ou arnaquer pour obtenir des choses que vous désirez ou afin
d'éviter de faire quelque chose?
4. ,- 1 21
)
1
'-
01
(o , RF .
L.-.. ...-J
r
' r- r-- -
b. Avoir de la difficulté à porter attention à l'école, au travail ou à la
maison?
4 3 12 l 0 ' oÏ< l RF

c. Avoir de la difficulté à écouter les consignes à l'école, au travail ou à

la maison?
4- 3 ' 2 1 0 DK '' ' ' , ... RF

d. Avoir de la difficulté à attendre pour votre tour? 4 3 2 1 0 DK RF

f
' -
e. Intimider (bully) ou menacer d'autres personnes? 4 3 2 1 0 DK RF

4'
-RF
f. Commencer des bagarres physiques avec d'autres personnes ? 3 12 ' 1 0 DK
\ -
.,
g. Essayer de récupérer vos pertes de jeu en retournant jouer un autre
jour?
-
4 3 [ 2 1 0 OK RF

Après chacune des questions qui suivent, veuillez SVP indiquer la dernière fois où vous, si jamais , avez eu un problème, s'il y a lieu, en
répondant soit " au cours du dernier mois" (4), "au cours des 2 à 3 derniers mois" (3), "au cours des 4 à 12 derniers mols" (2), "il y a 1 an ou
plus" (1) ou "j amais " (0) .

4à 1 an Je ne
Dernier 2à3
Dép.S 3. À quand remonte la dernière fols où ... 12 ou Jamais sais Refusé
mois mois
mois plus .,., .... ,.
pas
a. vous avez util isé de l'alcool ou de la drogue à chaque semaine ou DK
4' 3 2 1 0 RF
plus souvent?
--· -
b. vous avez passé beaucoup de temps soit à vous procurer de l'alcool r
ou d'autres drogues, à consommer de l'alcool ou d'autres drogues ou à 4- 'i i 3
,.. 2 1 0J DK RF
ressentir les effets de l 'alcoo l ou d'autres drogues?
HRO
"'

c. vous avez continué à consommer de l'alcool ou d'autres drogues .• - ..,

même si cela causait des problèmes sociaux , entraînait des bagarres ou
vous mettait dans le trouble avec d'autres personnes ?
3
l 2', ..
1
..
' () 1 DK j RF

., ,. ,. (. -•­
d. votre consommation d'alcool ou d'autres drogues vous a amené à ' 3' l l OK
abandonner, à réduire ou à avoir des problèmes lors d'activités
14
'
[2 1 o j
RF
EGBI Dépistage bref (EGBI-DB) Page 2 sur 3

4à 1 an Je ne
Dernier 2à3
Dép.S 3. À quand remonte la dernière fois où . 12 ou Jamais sais Refusé
mois mois
mois plus pas
importantes au travail, a l'ecole, à la maison ou lors d'evenements
sociaux ?
e. vous avez eu des problèmes de sevrage d'alcool ou d'autres drogues
comme des tremblements des mains, des vomissements, de la difficulté
à tenir en place ou à dormir, ou bien vous avez consommé de l'alcool
ou d'autres drogues pour arrêter d'être malade ou pour éviter les
4 3
,,,......

12
- 1 0' DK
...
' \,.,
RF
---
'
problèmes de sevrage ?

Après chacune des questions qui suivent, veuillez SVP indiquer la dernière fois où vous, si jamais , avez eu un problème, s'il y a lieu, en
répondant soit "au cours du dernier mois" (4), "au cours des 2 à 3 derniers mois" (3), "au cours des 4 à 12 derniers mois" (2), "il y a 1 an ou
plus" (1) ou "jamais" (0).

4à 1 an Je ne
Dernier 2à3
Dép.CV 4. À quand remonte la dernière fois où vous ... 12 ou Jamais sais Refusé
mois mois mois
.... plus pas
a. avez eu un désaccord durant lequel vous avez poussé, agrippé ou
r· l
r-- ,- -
bousculé quelqu'un ? ' 4 3
., l2 ...
1 ()
J ,.. OK 1 RF
'···.·-·
-
r- ,...,....
b. avez pris quelque chose dans un magasin sans le payer? '
\
4 j ' 3 ., l 2 ' 1 0 1
l. DK '
.,
RF
r· .,
3
c. avez vendu, distribué ou aidé à produire des drogues illégales ? l ''- - ,_ 2 .)
1
-0 i OK
-
RF
..... .....,,,,,. ,.,.,J

d. avez conduit un véhicule sous l'influence de l'alcool ou de drogues

illégales?
'l 4 3 2 1 0
;
DK RF

e. avez in tentionne llement endommagé ou détruit un bien qui ne vous - 3 2 1 0 RF

appartena it pas ? L4 ; '-- - --DK
Questions supplémentaires ajoutées par CAMH .

Après chacune des questions qui suivent, veuillez SVP indiquer la dern ière fois où vous, si jamais , avez eu un problème, s'il y a lieu, en
répondant soit " au cours du dern ier mois" (4), "au cours des 2 à 3 derniers mois" (3), "au cours des 4 à 12 dern iers mois" (2), "il y a 1 an ou

- --
plus" (1) ou "jamais" (0).
-------- -···· .... -- Je ne
4à 1 an
-
---
AQS. À quand remonte la dernière fois où vous avez eu des problèmes Dernier 2à3
12 ou Jamais sais Refusé
_,.significatifs ... (sans être relié à l'usage d'alcoo .l/ ...............
drogue) mois
·-··- ·--
a. en sautant des repas ou en vomissant la plupart de ce que vous avez
mangé afin de contrôler votre poids ?
,_....
- mois

4 3
mois

2
plus

- 1- . 0'
pas

DK RF .
b. avec des crises de boulimie (binge) ou des moments où vous avez . - ,- -- ---, - RF
mangé une très grande quantité de nourriture sur une courte période 4 3
.. 2 l 0 DK
de temps pour ensuite vous sentir coupable ? '
c. en étant perturbé(e) par des souvenirs ou des rêves de choses
angoissantes de votre passé que vous avez faites, vues ou qui vous 4 3 .; ' f 2 1 0
DK
sont arrivées?
d. avec la pensée ou le sentiment que des gens vous surveillent, vous
- - - RF
4 3 ' 2 1 0 DK RF
suivent ou vous veulent du mal ? .;

e. avec vos habitudes de jeux vidéo et d'usage d'I nternet qui vous ont
'
L O...K . ,
r
amené à abandonner, à réduire ou à avoi r des problèmes lors
4" 3 ! 2 1 0 RF
d'activités importantes ou avec des gens au travail, à l'école, à la ' , .
maison ou lors d'événements sociaux ?
f. avec vos habitudes de jeu (gambling) qui vous ont amené à ,. , ..
abandonner, à réduire ou à avoir des problèmes lors d'activités 1
importantes ou avec des gens au travail, à l'éco le, à la ma ison ou lors
4 ,. 3 .. 2 1 0 OK RF
d'événements sociaux ?

S. Avez vous d'autres problèmes significatifs psychologiques, personnels ou comportementaux avec lesquels vous aimer iez
avoir un traitement ou de l'aide ? (Si oui, s.v. p. expliquer ci dessous)

6. Quel est votre sexe? (Si autre, s'il vous plaît décrire ci-dessous) : si d'autres 1 - Homme 2 - Famme 99 - Au tre

7a. Quel âge avez-vous aujourd 'hui? Âge

7b. Combien de minutes avez-vous pris pour compléter ce questionnaire? Minutes

Usage du personnel seulement

DATE ET HEURE QUE L'ENTREVUE A ÉTÉ TERMINÉE (MM/JJ/AAAA HH:min):

REMPLI PAR : CLIENT(E) INITIALES DU CLINICIEN:

CLINI CIEN

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L _ ortie J