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3 0 1 2 3 4 5
A un f hypo-
7
actif(ve))
0 1 2 3 4 5
9 A un comportement lent 0 1 2 3 4 5
11 0 1 2 3 4 5
© 2012-2022 G. Leonard Burns, SoYean Lee, Mateu Servera, Keith McBurnett, and Stephen P. Becker.
French translation by Sébastien Henrard, Hervé Caci and Diane Purper-Ouakil, 2022.
Partie 2 Anxiété
Presque
Très
jamais Rarement Parfois Souvent Presque
souvent
Veuillez entourer la réponse qui indique la (jamais ou (environ (plusieurs (environ toujours
(plusieurs
fréquence à laquelle ce comportement s'est environ une fois fois par une fois (plusieurs
fois par
une fois par mois) semaine) par jour) fois par jour)
produit au cours du dernier mois à l'école. par mois)
jour)
Partie 3 Dépression
Presque
Très Presque
Veuillez entourer la réponse qui indique la jamais Rarement Parfois Souvent
souvent toujours
(jamais ou (environ (plusieurs (environ
fréquence à laquelle ce comportement environ une une fois fois par une fois
(plusieurs (plusieurs
s'est produit au cours du dernier mois à fois par fois par
fois par par mois) semaine) par jour)
jour) jour)
l'école. mois)
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French translation by Sébastien Henrard, Hervé Caci and Diane Purper-Ouakil, 2022.
Inattention
Partie 4 : L'apparition des neuf comportements suivants (items 1 à 9) n'est PAS due à un
comportement d'opposition, de défi, de colère, d'hostilité ou à une incapacité à comprendre la
tâche ou les instructions.
Presque
Très
Veuillez entourer la réponse qui indique la jamais Rarement Parfois Souvent Presque
souvent
(jamais ou (environ (plusieurs (environ toujours
fréquence à laquelle ce comportement environ une une fois fois par une fois
(plusieurs
(plusieurs fois
s'est produit au cours du dernier mois à fois par
fois par par mois) semaine) par jour) par jour)
jour)
l'école. mois)
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French translation by Sébastien Henrard, Hervé Caci and Diane Purper-Ouakil, 2022.
Hyperactivité - impulsivité
Partie 5 : L'apparition des neuf comportements suivants (items 1 à 9) n'est PAS due à un
comportement d'opposition, de défi, de colère, d'hostilité ou à une incapacité à comprendre
la tâche ou les instructions.
Presque
Veuillez entourer la réponse qui indique la jamais Rarement Parfois Souvent
Très
Presque
fréquence à laquelle ce comportement souvent
(jamais ou (environ (plusieurs (environ toujours
(plusieurs
s'est produit au cours du dernier mois à environ une une fois fois par une fois
fois par
(plusieurs
l'école. fois par par mois) semaine) par jour) fois par jour)
jour)
mois)
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French translation by Sébastien Henrard, Hervé Caci and Diane Purper-Ouakil, 2022.
Partie 6 / collège
Presque
Veuillez entourer la réponse qui indique jamais Rarement Parfois Souvent
Très
Presque
la fréquence à laquelle ce comportement souvent
(jamais ou (environ une (plusieurs (environ toujours
(plusieurs
s'est produit au cours du dernier mois à environ une fois par fois par une fois
fois par
(plusieurs
l'école. fois par mois) semaine) par jour) fois par jour)
jour)
mois)
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French translation by Sébastien Henrard, Hervé Caci and Diane Purper-Ouakil, 2022.
Partie 7 Emotions
© 2012-2022 G. Leonard Burns, SoYean Lee, Mateu Servera, Keith McBurnett, and Stephen P. Becker.
French translation by Sébastien Henrard, Hervé Caci and Diane Purper-Ouakil, 2022.
Partie 8 Retentissement social
Veuillez entourer la réponse qui décrit le Aucune Difficulté Difficulté Difficulté Difficulté
difficulté légère modérée sévère très sévère
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French translation by Sébastien Henrard, Hervé Caci and Diane Purper-Ouakil, 2022.
Partie 10 Retrait social
Veuillez entourer la réponse qui décrit le Aucune Difficulté Difficulté Difficulté Difficulté très
difficulté légère modérée sévère sévère
Compétences en lecture et en
2 compréhension de la lecture
0 1 2 3 4
Compétences en arithmétique et en
3 mathématiques
0 1 2 3 4
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French translation by Sébastien Henrard, Hervé Caci and Diane Purper-Ouakil, 2022.