SCL-90-R ®

Inventaire de symptômes psychologiques

Leonard R. Derogatis, PhD

Questionnaire

Nom - Prénom : ...............................................................................................................................

Age : ...............................................................................................................................................

Sexe : F  M

Date d’administration : ....................................................................................................................

Nom du professionnel : ...................................................................................................

Informations complémentaires : .....................................................................................................

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CONSIGNES

Ce questionnaire se présente sous la forme d’une liste de problèmes que les gens rencontrent
parfois. Lisez attentivement chacun d’entre eux et entourez le chiffre qui indique le mieux à quel
point ce problème vous a gêné ou perturbé au cours des sept derniers jours, y compris
aujourd’hui.
N’entourez qu’un seul chiffre pour chaque problème (0 1 2 3 4).
Si vous changez d’avis, faites une croix sur votre première réponse, puis entourez votre nouvelle
réponse (0 1 2 3 4).
N’oubliez aucun problème de la liste.
Lisez bien l’exemple avant de commencer.
Si vous avez des questions, n’hésitez pas à les poser maintenant.

EXEMPLE

0 = Pas du tout 1 = Un peu 2 = Modérément 3 = Beaucoup 4 = Extrêmement

À QUEL POINT CE PROBLÈME VOUS A-T-IL GÊNÉ OU PERTURBÉ ?

Courbatures ………………………………………………………………………… 0 1 2 3 4

1
Copyright © 1975, 2004 Leonard R. Derogatis, PhD. All rights reserved. Published and distributed exclusively
by NCS Pearson, Inc. Copyright © 2015 by Pearson France - ECPA - www.ecpa.fr - Tous droits réservés.
0 = Pas du tout 1 = Un peu 2 = Modérément 3 = Beaucoup 4 = Extrêmement

À quel point ce problème vous a-t-il gêné ou perturbé au cours des 7 derniers jours ?
1. Maux de tête 0 1 2 3 4
2. Nervosité ou tremblement intérieur 0 1 2 3 4
3. Pensées désagréables et récurrentes dont vous n’arrivez pas à vous débarrasser 0 1 2 3 4
4. Malaises ou vertiges 0 1 2 3 4
5. Perte du désir ou du plaisir sexuel 0 1 2 3 4
6. Impression d’être critique à l’égard des autres 0 1 2 3 4
7. Impression que quelqu’un d’autre peut contrôler vos pensées 0 1 2 3 4
8. Impression que les autres sont responsables de la plupart de vos difficultés 0 1 2 3 4
9. Difficultés à vous souvenir de certaines choses 0 1 2 3 4
10. Inquiétude à cause de votre insouciance ou de votre négligence 0 1 2 3 4
11. Impression d’être facilement contrarié(e) ou irrité(e) 0 1 2 3 4
12. Douleurs dans le cœur ou dans la poitrine 0 1 2 3 4
13. Sentiment de peur dans les espaces ouverts ou dans la rue 0 1 2 3 4
14. Impression de manquer d’énergie ou d’être ralenti(e) 0 1 2 3 4
15. Idée d’en finir avec la vie (ou de mettre fin à vos jours) 0 1 2 3 4
16. Impression d’entendre des voix que les autres n’entendent pas 0 1 2 3 4
17. Tremblements 0 1 2 3 4
18. Impression que vous ne pouvez faire confiance à personne 0 1 2 3 4
19. Manque d’appétit 0 1 2 3 4
20. Envie fréquente de pleurer 0 1 2 3 4
21. Timidité ou malaise en présence de personnes du sexe opposé 0 1 2 3 4
22. Impression d’être pris(e) au piège ou pris(e) en faute 0 1 2 3 4
23. Peur subite et irraisonnée 0 1 2 3 4
24. Accès de colère que vous n’arrivez pas à contrôler 0 1 2 3 4
25. Peur de sortir de chez vous 0 1 2 3 4
26. Reproches que vous vous faites à tout propos 0 1 2 3 4
27. Douleurs dans le bas du dos 0 1 2 3 4
28. Incapacité à faire avancer les choses 0 1 2 3 4
29. Sentiment de solitude 0 1 2 3 4
30. Sentiment de tristesse et d’abattement 0 1 2 3 4
31. Inquiétude excessive à tout propos 0 1 2 3 4
32. Aucun intérêt pour quoi que ce soit 0 1 2 3 4
33. Sentiment de peur 0 1 2 3 4
34. Tendance à vous sentir facilement blessé(e) 0 1 2 3 4
35. Impression que les autres connaissent vos pensées intimes 0 1 2 3 4

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Copyright © 1975, 2004 Leonard R. Derogatis, PhD. All rights reserved. Published and distributed exclusively by
NCS Pearson, Inc. Copyright © 2015 by Pearson France - ECPA - www.ecpa.fr - Tous droits réservés.
0 = Pas du tout 1 = Un peu 2 = Modérément 3 = Beaucoup 4 = Extrêmement

À quel point ce problème vous a-t-il gêné ou perturbé au cours des 7 derniers jours ?
36. Sentiment que les autres ne vous comprennent pas ou qu’ils se montrent indifférents 0 1 2 3 4
37. Sentiment que les gens se montrent hostiles ou ne vous aiment pas 0 1 2 3 4
38. Lenteur dans l’exécution des tâches pour qu’elles soient réalisées convenablement 0 1 2 3 4
39. Battements de cœur très fort ou très rapide 0 1 2 3 4
40. Nausées ou maux d’estomac 0 1 2 3 4
41. Sentiment d’infériorité vis-à-vis des autres 0 1 2 3 4
42. Douleurs musculaires 0 1 2 3 4
43. Impression qu’on vous observe ou qu’on parle de vous 0 1 2 3 4
44. Difficultés à vous endormir 0 1 2 3 4
45. Besoin de vérifier et revérifier ce que vous faites 0 1 2 3 4
46. Difficultés à prendre des décisions 0 1 2 3 4
47. Peur de prendre l’autobus, le métro ou le train 0 1 2 3 4
48. Difficultés à respirer 0 1 2 3 4
49. Bouffées de chaleur ou frissons 0 1 2 3 4
50. Besoin d’éviter certaines choses, certains endroits ou certaines activités qui vous font peur 0 1 2 3 4
51. Trous de mémoire 0 1 2 3 4
52. Impression d’engourdissement ou de fourmillements dans certaines parties de votre corps 0 1 2 3 4
53. Boule dans la gorge 0 1 2 3 4
54. Impression de ne rien attendre du futur 0 1 2 3 4
55. Difficultés à vous concentrer 0 1 2 3 4
56. Sensations de faiblesse dans certaines parties de votre corps 0 1 2 3 4
57. Impression de tension ou de surexcitation 0 1 2 3 4
58. Sensations de lourdeur dans vos bras ou vos jambes 0 1 2 3 4
59. Pensées liées à la mort ou au fait de mourir 0 1 2 3 4
60. Boulimie, excès alimentaire 0 1 2 3 4
61. Sentiment de malaise quand des gens vous observent ou parlent de vous 0 1 2 3 4
62. Présence de pensées qui ne sont pas les vôtres 0 1 2 3 4
63. Forte envie de frapper, de blesser ou de faire du mal à quelqu’un 0 1 2 3 4
64. Réveil spontané trop matinal 0 1 2 3 4
65. Besoin impérieux de répéter les mêmes actions, toucher, compter ou laver, par exemple 0 1 2 3 4
66. Sommeil agité ou perturbé 0 1 2 3 4
67. Envies irrépressibles de casser ou de fracasser quelque chose 0 1 2 3 4
68. Idées ou croyances que les autres ne partagent pas 0 1 2 3 4
69. Sentiment d’être très mal à l’aise en présence des autres 0 1 2 3 4

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0 = Pas du tout 1 = Un peu 2 = Modérément 3 = Beaucoup 4 = Extrêmement

À quel point ce problème vous a-t-il gêné ou perturbé au cours des 7 derniers jours ?
70. Sentiment d’être mal à l’aise dans la foule, comme dans les magasins ou au cinéma 0 1 2 3 4
71. Impression que tout vous demande un effort 0 1 2 3 4
72. Accès de terreur ou de panique 0 1 2 3 4
73. Gêne à l’idée de manger ou boire en public 0 1 2 3 4
74. Disputes fréquentes 0 1 2 3 4
75. Nervosité quand vous vous retrouvez seul(e) 0 1 2 3 4
76. Sentiment que les autres n’apprécient pas ce que vous faites à sa juste valeur 0 1 2 3 4
77. Sentiment de solitude même en présence des autres 0 1 2 3 4
78. Agitation telle que vous ne pourriez pas rester assis(e) 0 1 2 3 4
79. Impression que vous ne valez rien 0 1 2 3 4
80. Impression que quelque chose de mauvais va vous arriver 0 1 2 3 4
81. Envie de crier ou de lancer des objets 0 1 2 3 4
82. Peur de vous évanouir en public 0 1 2 3 4
83. Impression que les gens vont profiter de vous si vous les laissez faire 0 1 2 3 4
84. Pensées de nature sexuelle qui vous perturbent beaucoup 0 1 2 3 4
85. Idée que vous devriez être puni(e) pour vos péchés 0 1 2 3 4
86. Pensées et images effrayantes 0 1 2 3 4
87. Idée que vous avez un grave problème de santé 0 1 2 3 4
88. Impression de ne jamais vous sentir proche d’une autre personne 0 1 2 3 4
89. Sentiment de culpabilité 0 1 2 3 4
90. Idée que quelque chose ne va pas dans votre tête 0 1 2 3 4

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