FICHA INICIAL

Nombre y apellidos:

Lugar y fecha de nacimiento: Estado civil:

Nivel de estudios: Situación laboral:

¿Padece usted alguna enfermedad actualmente? Si/No

¿Toma usted alguna medicación o sustancia? Si/No

● RGPD

Nad Modera Grav

a Escaso Leve do e
Raramen
te,
Durante las últimas DOS (2) SEMANAS, cuanto o con qué frecuencia has Nun menos Vario Casi
ca que s Más que todos
estado preocupado por los siguientes problemas?
la mitad los
un día o días de días
dos los días
I. 1. ¿Poco interés o placer por hacer cosas? 0 1 2 3 4
2. ¿Se siente deprimido, decaído o desesperado? 0 1 2 3 4
II
. 3. ¿Se siente más irritado, de mal humor o enojado de lo habitual? 0 1 2 3 4
II ¿Duerme menos de lo habitual pero aun así sigue teniendo mucha
I. 4. energía? 0 1 2 3 4
¿Comienza más proyectos de lo habitual o hace cosas más arriesgadas
5. que usualmente? 0 1 2 3 4

I
V
. 6. ¿Se siente nervioso, ansioso, preocupado o al límite? 0
0 1 2 3 4
7. ¿Siente pánico o está asustado? 0 1 2 3 4
8. ¿Evita situaciones que le crean ansiedad? 0 1 2 3 4
V ¿Tiene dolores y molestias inexplicables (p. e. cabeza, abdomen,
. 9. piernas…) 0 1 2 3 4
10
. ¿Siente que sus enfermedades no han sido tomadas en serio? 0 1 2 3 4
V 11
I. . ¿Tiene pensamientos actuales de lastimarse a sí mismo? 0 1 2 3 4
V
II 12 ¿Oye cosas que los demás no pueden oír, como voces incluso cuando no
. . hay nadie alrededor? 0 1 2 3 4

13. Siente que alguien puede oír sus pensamientos, o que tu puede oír lo que 0 1 2 3 4
los demás están pensando?
V
II 14 ¿Tiene problemas con el sueño que afecta a su calidad de sueño en
I. . general? 0 1 2 3 4
I
X
. 15. ¿Problemas con la memoria (p. e. aprender información nueva) o con la 0 1 2 3 4
orientación (p. e. encontrar el camino a casa)?
X 16. ¿Pensamientos, impulsos o imágenes desagradables que ingresan
. repetidamente en tu mente? 0 1 2 3 4
17. ¿Se siente empujado a realizar ciertos movimientos o acciones mentales
una y otra vez? 0 1 2 3 4

X 18 ¿Se siente rechazado o distante de usted mismo, su cuerpo, su entorno

I. . físico o sus recuerdos? 0 1 2 3 4

X
II
. 19. ¿No sabe quién es realmente o que hace con su vida? 0 1 2 3 4
20. ¿No te sientes cercano a otras personas o no disfrutas de las relaciones con
ellos? 0 1 2 3 4
X 21 ¿Bebe al menos 4 bebidas de cualquier tipo de alcohol al día? 0 1 2 3 4
 II
I. .
22. ¿Fuma cigarrillos, puros, pipa, tabaco de mascar o esnifar? 0 1 2 3 4
23. ¿Usa cualquiera de estos medicamentos POR TU CUENTA, es decir, sin 0 1 2 3 4
prescripción médica, en cantidades mayores o alargando el tiempo de lo
prescrito por el médico [p. e. analgésicos (como Tramadol), estimulantes
(Rubifén o Elvanse), sedantes o tranquilizantes (como pastillas para
dormir o Valium) o drogas como la marihuana, cocaína, éxtasis,
alucinógenos (LSD), heroína, inhalantes o disolventes (como el
pegamento) o metanfetamina (como speed)]
A continuación, deberá rellenar un cuestionario de 23 preguntas donde tendrá que marcar con una X qué
intensidad se da en cada una de ellas, puntuando 0 en caso de “nunca” y 4 en caso de “siempre”.

1ª SESIÓN