Liste des abrviations

Abd : abdomen ACE : arrire cavit des piploons AMG : arrire de matires et des gaz ASP : abdomen sans prparation ATCD : antcdents CH : cholique hpatique CPRE : cholangiopancratographie rtrograde D.A : douleur abdominale DCD : dcd

CIVD : coagulation intravasculaire dssimine FKP : faux kyste du pancras HTA : hypertension artrielle IDM : infarctus du myocarde IV : intraveineux LB : lithiase biliaire LV : lithiase vsiculaire NE : nutrition entrale PA : pancratite aigue NTP : nutrition totale parentrale PAID : pancratite aigue idiopathique PAG : pancratite aigue grave PANH : pancratite aigue ncrotico-hmorragique PAO : pancratite oedmateuse Sd : syndrome SE : sphinctrotomie endoscopique Se. : Sensibilit Sp : spcificit

SNJ : sonde nasojjunale T : temprature Trt : traitement

SRIS : syndrome de rponse inflammatoire systmique

VBP : voie biliaire principale VBEH : voie biliaire extrahpatique VBIH : voie biliaire intrahpatique

Plan

. 1

Liste des abrviations ..8 Introduction 9 Rappel embryologique et anatomique du pancras 13

I- Embryologie . 14 II- Anatomie du pancras . 17
B - Anatomie topographique 20 C Vascularisation, innervation et drainage lymphatique . 25

A - Anatomie descriptive . 17

Rappel histologique du pancras ..27

A Structure du pancras 28 B Scrtion du pancras exocrine 30 C Pancras endocrine 31

A Evolution clinique et physiopathologique de la pancratite aigue 34

Historique

33

B Evolution de la thrapeutique .. 35

Epidmiologie.37
C- sexe ... 38

A- frquence 38 B- ge 38 D- facteurs prdisposants .. 38

A- lsions pancratiques 40 B- lsions extra pancratiques 41

Anatomie pathologie..39

C- lsions gnrale des lsions pancras 41

D- conclusion ..42

Physiopathologie

.. 44

Partie pratique... 49
I- matriels et mthodes 50
A- matriels 50 B- mthodes 50 fiche dexploitation . 51

A- donns pidmiologiques 54 1- frquence de la PAB 54 2- Rpartition selon lge 54

II- rsultats 54

3- Rpartition selon le sexe 55 4- ATCD et Pathologies associes 55 1- signes fonctionnelles 56 B- diagnostic clinique 56 2- signes physiques 57

C- les explorations biologiques 58 1- bilan vise diagnostic 58 D- les explorations radiologiques 60 2- radiographie de poumon de face 60

3- examen abdominale 57

2- bilan de surveillance . 58 1- abdomen sans prparation 60 3- chographie abdominale 61

E- mode de surveillance 64

4- tomodensitomtrie abdominale 62

F- traitement 64 1- traitement mdicale 64 - traitement des PANH - traitement des PAO

2- traitement chirurgical et endoscopique 67 a- les voies dabords 68 b-1- traitement des PAO 69 3- Au total : traitement et volution 73 2 b-2- traitement des PANH 69 b- les gestes opratoires 68

Discussion .

74

I- Etiologies . 75
B- le sexe 76

A- frquence 76 C- ge ..76

II- diagnostic clinique de la pancratite aigue .. 77

A- diagnostic des PA non compliques 77

1- la douleur abdominale 77 2- signes fonctionnels associs 77 3- signes gnraux 78

B- diagnostic des formes compliques 79

4- signes physiques 78 1- les hmorragies digestives 79 2- ltat de choc 80 3- les troubles de ltat de conscience 80 4- latteinte respiratoire 81 5- les manifestations cardiovasculaires, hmatologiques et hmatologique81

6- lanurie ou loligoanurie par linsuffisance rnale 82 C- diagnostic biologique de la PA 85 1- signes biologiques spcifiques 85 a- dtermination des taux damylases sanguine et urinaire 85 a-1- lhyperamylasmie 85 b- dosage de la lipase srique 86 c- dosage du trypsinogne du type II 87 d- autres enzymes 88 2- signes biologiques non spcifiques 90 a- lhyperglycmie 90 b- la calcmie 90 c- ionogramme sanguin et urinaire 91 d- numration formule, plaquettes et hmatocrite 91 e- la CRP 92 f- la gazomtrie 92 e- sensibilit et spcificit des dosages enzymatiques 88 a-2- lhyperamylasurie 86 7- les signes cutanes 82

1- lASP 93

D- diagnostic dimagerie 93

2- la radiographie pulmonaire 94 3- l chographie abdominale 95 4- aspects tomodensitomtriques 98

5- IRM et la PA .. 108
a- lchoendoscopie 109

6- autres examens 109

b- les opacifications biliaires et canalaires 110

c- les opacifications digestives .. 110

d- les opacifications vasculaires 111

III- diagnostic positif de la PA biliaire 111

A- les arguments clinico-biologiques B- les arguments dimagerie 113 113

2- TDM abdominale 114

1- lchographie abdominale 113

3- Echo-endoscopie 115 4- cholangio-IRM 115 5- La cholangiographie rtrograde endoscopique 115 6- quelle stratgie adopter ? 116

IV- diagnostics diffrentiels 118

A- les autres tiologies de la PA 118 2- PA dorigine infectieuse 118 4- PA post traumatique 121 3- PA iatrogne 120 1- PA dorigine alcoolique 118

5- PA dorigine mtabolique 122 6- PA mdicamenteuse et toxique 123 7- PA de causes obstructives . 125 8- Pancratites inflammatoires 125 9- autres causes 126

10- Pancratites idiopathiques 126 B- les syndromes abdominaux douleureux 129

V- diagnostic de gravit 129

A- critres cliniques isols et terrain ............................................................ 129 1- lobsit 129 2- lge 129 3- les signes cutans 130 4- autres 130 B- facteurs biologiques 132 C- ponction du pritoine 133

D- scores bio-cliniques de gravit ............................................................... 133 1- scores spcifiques 133 a- score de RANSON 133 b- score dIMRIE 135 a- le systme OSF 136 b- APATCH II 138 E- scores tomodensitomtriques F- au total 144 140

2- scores non spcifiques 136

VI- les complications de la PA .. 145

A- les complications prcoces .. 145 B- les complications tardives ........................................................................ 146 1- la pancratite suppure 147 2- le pseudokyste du pancras 149 3- les complications vasculaires 152 b- le pseudoanvrysme 153 d- les fistules artrio-veineuses 153 a- les rosions vasculaires directes 152 c- les thromboses veineuses msentriques 153 4- les complications msentriques 154

5- les complications diverses 154

A- traitement mdical 155 2- la lutte contre la douleur 156 1- le monitorage des pancratites aigues grave 156

VII- traitement 155

3- la sonde naso-gastrique 157 4- les mesures antiscretoires 157 5- lutte contre le choc 158 5

6- lutte contre la dnutrition 159 7- lutte anti-infectieuse 161 B- traitement instrumental non opratoire ................................................... 162 1- traitement endoscopique 162 a- traitement endoscopique de la LVBP : la CPRE avec sphinctrotomie 162 2- la ponction dialyse pritonale 168 3- le drainage du canal thoracique 168 4- ponction percutane sous chographie ou scanner 169 b- traitement endoscopique de la ncrose 167

a- ponction percutan simple 169 b- labord percutan pour le traitement de la ncrose 170

C- le traitement chirurgical 171 1- but et heure de la chirurgie .. 171 2- le volet biliaire 171 b- Quelle stratgie adopter devant la LVBP ? 178 a- les voies dabords 179 a- les voies dabord 171

3- le volet pancratique 179 b- lexploration 180

c- les gestes raliss en cas de ncrose pancratique 182 D- traitement du faux kyste du pancras d- les gestes associs . 186 186

1- la ponction radiologique . 187

2- traitement endoscopique 189 E- quelle stratgie adopter devant une PA ? 3- traitement chirurgical .. 190 1- attitude conservatrice dlibre 192 192

2- attitude chirurgicale dlibre (ou chirurgie prcoce) . 193

VII- Evolution 194

B- volution . 195 2- sjour en service en chirurgie .. 196 a- volution des PAO ..196 b- volution des PANH .. 196 1- dlai avant hospitalisation en service de chirurgie ..196

A- la mortalit et la morbidit des PA 194

3- volution des PA dans notre srie .. 196

Conclusion Rsums .. Bibliographies

198

200

207

INTRODUCTION

La pancratite aigu (PA) est une urgence mdico-chirurgicale dont la gravit est trs variable [1], et dont lvolution est imprvisible [2]. Elle ncessite une prise en charge multidisciplinaire impliquant chirurgiens, gastro-entrologues, ranimateurs, anesthsistes, radiologues, urgentistes et biologistes.

Chaque tape de sa prise en charge (diagnostic positif, choix des examens dimagerie, diagnostic tiologique, apprciation de la gravit, place de

lantibiothrapie prophylactique, conduite tenir devant la ncrose strile ou infecte) est lobjet de controverses.

La

pancratite

aigu

(PA)

est

dfinie

anatomiquement

comme

une

inflammation aigue de la glande pancratique allant de ldme la ncrose pancratique ou pripancratique [1].

Selon ltendue et le degr dinflammation, il est classique dindividualiser deux formes cliniques Pancratite aigu dmateuse (PAO) : habituellement bnigne, elle

correspond un aspect oedmateux et friable du pancras. Pancratite aigu ncrotico-hmorragique (PANH) : est la forme grave de la maladie, et correspond une ncrose du tissu adipeux, du tissu interstitiel et du tissu glandulaire.

10

Il est admis que la lithiase biliaire reprsente la cause la plus frquente de pancratite aigue (plus de 40% dans notre contexte) ; le plus souvent, elle est secondaire une hyperpression dans lampoule de vater, avec reflux du liquide digestif dans le canal de wirsung. Une meilleure comprhension de la

physiopathologie de la PA qui reste complexe et mal connue, a permis damliorer le traitement et le pronostic des formes graves de la PA [3, 4, 5].

La tomodensitomtrie (TDM) sest impose comme la meilleure technique actuelle dans ltude des PA en facilitant le diagnostic, en contribuant lvaluation du pronostic, en assurant la meilleure volutive la recherche de complications et en guidant certains gestes de radiologie conventionnelle.

Le diagnostic positif de la PA est assur par lassociation de donnes cliniques, dune douleur abdominale pigastrique, et une augmentation forte de lamylasmie et/ou de la lipasmie, de llimination dautres causes dabdomen aigue avec augmentation des enzymes pancratiques sriques, et la dmonstration des lsions pancratiques et/ou pripancratiques au scanner [5].

Le diagnostic positif dune PAB est pos par au minimum une chographie biliaire et un dosage des transaminases en plus du dosage des enzymes pancratiques. Simultanment, la gravit initiale est value sur les donnes cliniques, biologiques et morphologiques, particulirement aux scores les plus utiliss (APATCH II et RANSON pour les scores clinico-biologiques, BALTHAZAR pour les scores morphologiques). Lapprciation initiale de la gravit permet de dcider de la meilleure orientation du malade (soins intensifs ; chirurgie).

11

La majorit des pancratites aigus sont oedmateuses et rgressent sans squelles. Quant aux formes graves ncrosantes, elles sont responsables de dcs, de dfaillances viscrales et de complications intra abdominales ; Les complications gnrales prcoces : (hypovolemie, insuffisance cardiaque ; rnale et respiratoire) et locorgionales tardives (ncrose surinfecte, faux kystes, fistules, perforation, hmorragie) [2].

Le traitement est plus souvent mdical (aspiration digestive, ranimation, antalgiques, antibiotiques adapts, drainage percutan) que chirurgical (drainage ; ncrosectomie). Le traitement spcifique de la PA biliaire est la cholcystectomie et/ou sphinctrotomie endoscopique [4,5].

Le but de notre travail est dessayer de donner un clairage sur : les moyens de diagnostic positif, de surveillance ; mettre en vidence les diffrentes complications ; la prise en charge thrapeutiques des PAB dans notre service.

Notre travail constitue une tude rtrospective de 76 cas de PAB traites au service de chirurgie A du CHU HASSAN II de fs durant une priode de 6ans allant de janvier 2001 mars 2007.

12

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ET ANATOMIQUE DU PANCREAS

13

I- Embryologie :
la suite des travaux de A. DELMAS [6], il est admis que le pancras provient au moins de deux bauches drivant de lendoblaste de lanse doudenale primitive (figure1-2). Lbauche ventrale prendra part la constitution de la face postrieure de la tte et de segment rtro veineux du pancras. Lbauche dorsale donnera naissance au reste du parenchyme pancratique ; elle est plus volumineuse et se dveloppe initialement dans le msoduodenum, puis dans le msogastre postrieur dont elle suivra les modifications topographiques.

Initialement les deux bourgeons dorsal et ventral sont indpendant, mais se runissent plus tard pour former un canal principal : - Le Canal de Wirsung qui va drainer la partie gauche; puis avec un trajet oblique pour drainer la tte pancratique et rejoindre D2. - Le deuxime canal est le Canal de Santorini ; il reste indpendant vis--vis des voies biliaires et se termine en amont.

Le pancras peut tre le sige danomalies embryonnaires, par exemple [6,7]: La persistance de 2 bauches distinctes (pancras divisum) ; Rotation anormale et formation dun pancras annulaire ; Persistance du canal de Santorini.

14

Figure 1 : dveloppement embryologique du pancras (6)

15

Figure 2 : tapes du dveloppement pancratique (7) Le dveloppement embryologique du foetus approximativement quatre semaines de gestation avec les bourgeons dorsaux et ventraux sont forms (A). Six semaines avec le pancras ventral se prolongeant vers le pancras dorsal (flches indiquant l'axe de rotation) (B). Pendant sept semaines avec la fusion du pancras dorsal et ventral et du commencement d'anastomose ductal (C), et la naissance le pancras est un organe simple et lanastomose ductale est alors complete (D).

16

II Anatomie :
Le pancras est une glande la fois exocrine scrtant le ferment digestif, et endocrine fabriquant l insuline et le glucagon, le pancras est le plus profond des organes abdominaux, presque entirement retropritoniale lexception de sa queue. Il est daspect pyramidal, entour par le cadre duodnal la manire dune jante et dun pneu [8, 9, 10].

A - Anatomie descriptive du pancras :

Le pancras est une glande molle, lobule, grise, rostre, allonge lombaires, aplatie davant en

transversalement en avant des premires vertbres

arrire, de forme irrgulire compare un crochet ou un marteau [9]. On distingue au pancras une tte, un corps, une queue et des canaux excrteurs (figure 3). 1. la tte : Elle est partiellement encadre par les quatre portions duodnales ; volumineuse et renfle, on y trouve : le crochet le tubercule pancratique la gouttire du duodnum.

2. le corps : Il est runi la tte par le col et comprend : le tubercule pancratique droit postrieur le tubercule pancratique gauche.

17

3. la queue : Cest une extrmit mince et mobile qui est creuse dune gouttire par les vaisseaux splniques. Cest une rgion la plus haute du pancras, occupant les deux tiers de lhypocondre gauche. Mobile, cest la seule rgion du pancras qui soit entirement peritonise. Avec le corps, elle forme la paroi postrieure de larrirecavit des piploons. Elle se termine dans les feuillets du ligament splno-rnal avec les vaisseaux splniques.

4. les canaux excrteurs : Ils sont aux nombre de deux : lun principal (Wirsung), lautre accessoire (Santorini) [8] : Le canal de Wirsung, qui commence la queue, parcourt tout le corps, transperce la tte du pancras puis la paroi de la deuxime portion o il est accol au canal choldoque. Il souvre dans le duodnum au niveau de la grande caroncule. Le canal de Santorini, qui traverse la partie suprieure de la tte pancratique et stend du col de la glande jusqu la petite caroncule duodnale.

18

Figure 3 : vue antrieure schmatique montrant la configuration gnrale du pancras 5- Les dimensions du pancras et des canaux sont habituellement : -le pancras : hauteur (max tte) ; 3-6 cm (6-8cm) diamtre antropostrieur : - 3-4 cm tte - 2-3 cm corps - 1-2 cm queue paisseur 2 cm.

-le canal de Wirsung a : une longueur de 15 cm ; un diamtre de 3 4 cm.

-le canal de Santorini mesure 6cm de long environ. -le poids du pancras est de 65 75 grammes environ.

19

B Rapports topographiques du pancras :

1. la tte du pancras : Elle est place entre les quatre portions du duodnum. Aplatie davant en

arrire, elle prsente la forme dun disque ou dun quadrilatre. De son angle infro mdiale part un prolongement qui se porte gauche en contournant la face postrieure des vaisseaux msentriques suprieurs. On lui donne le nom de crochet ou petit pancras [8, 10].

1.1. la face antrieure : La face antrieure est croise par la racine du msocolon transverse dont les deux feuillets se portent en haut et en bas pour recouvrir la tte du pancras en avant.Au dessous du pritoine, la face antrieure de la tte est directement en rapport avec (figure 4-5) : Les vaisseaux msentriques suprieures qui cheminent en avant du crochet ; Lartre gastro-doudnale et ses branches de division, lartre gastro piploque droite et lartre pancratico-duodnale suprieure droite. Par lintermdiaire du pritoine, la tte est en rapport avec le clon transverse et avec la portion pylorique de lestomac.

1.2. la face postrieure : Elle est directement en rapport avec le canal choldoque et les rameux postrieures des artres pancratico-duodnales. Elle rpond encore la veine porte, puis la veine cave infrieure dont elle est spare par la lame de treitz. Par son pourtour, la tte du pancras rpond aux quatre portions du duodnum.

20

2. le col : Il runit la tte au corps du pancras et prsente : Une chancrure suprieure qui rpond la premire portion du duodnum. Une chancrure infrieure qui est en rapport avec les vaisseaux msentriques suprieures. Et deux faces, lune antrieure recouverte par le pylore et la portion antrale de lestomac ; et lautre suprieure.

Figure 4: rapport du pancras aux structures rtro-pritonales et de la cavit abdominale (11)

21

3. Le corps : Lgrement oblique en haut et gauche, il est aplati davant en arrire et prsente deux faces et deux bords [10]. a-la face antrieure : est en rapport par lintermdiaire de larrire cavit des piploons avec la face postrieure de lestomac.

b-La face postrieure :

est creuse de deux sillons lun suprieure et lautre

infrieure, oblique en haut et en bas et de gauche a droite ; dans la gouttire suprieure sinueuse, chemine larrire splnique et dans linfrieure , la veine splnique. Elle est croise par la veine msentrique infrieure qui se jette dans la veine splnique au niveau du col (figure 6). La face postrieure rpond successivement de droite gauche : laorte et lartre msentrique suprieure ; la veine rnale gauche jusquau hile du rein ; la capsule surrnale gauche et la face antrieure du rein gauche au dessus du colon transverse.

c-Le bord suprieur, qui prsente son extrmit gauche une chancrure qui indique la limite entre le corps et la queue du pancras et sur laquelle passent les vaisseaux splniques pour se rendre la rate. son extrmit droite, se trouve le tubercule piploique ; ce tubercule qui marque la limite gauche du col du pancras, rpond en arrire au tronc coeliaque.

22

d-. Le bord infrieur ; il est en rapport avec la racine du msocolon transverse dont le feuillet suprieure se rflchit en haut sur la face antrieure du corps du pancras pour former le feuillet postrieure de larrire cavit des piploons, tandis que le feuillet infrieure se porte en bas sur la paroi abdominale postrieure.

4. La queue du pancras : Tantt longue et effile, elle arrive jusqu la rate et se met en rapport avec la partie infrieure de la face mdiale de la rate, en arrire du hile. Tantt courte et massive, elle reste une certaine distance de la rate laquelle elle est relie par un repli pritonale dans lequel cheminent les vaisseaux splniques, cest lpiploon pancratico splnique [11].

23

Figure 6 : vue antrieure montrant les rapports du pancras (12)

24

C .Vascularisation, innervation et drainage lymphatique du pancras : 1. Les artres : Les artres du pancras sont reprsentes par [8,9]: Les artres pancratico duodnales droites suprieures et infrieures, branche de lartre gastro-duodnale ; Lartre pancratico duodnale gauche, branche de lartre msentrique suprieure, cette dernire sanastomose sur la face postrieure de la tte du pancras avec les artres pancratico-duodnales droites et forme avec elles deux arcades artrielles rtro-pancratiques. Les rameaux pancratiques de lartre splnique. Lartre pancratique infrieure, branche de lartre msentrique

suprieure (figure 7). 2. Les veines : Les veines suivent en gnral le trajet des rameaux artriels. Tout le sang veineux du pancras est dvers dans la veine porte, par lintermdiaire des veines ; Splnique ; Msentrique suprieure ; Pancratico-duodnales suprieures.

3. Les lymphatiques : Les vaisseaux lymphatiques du pancras aboutissent : Aux ganglions de la chane splnique ; Aux ganglions rtro pyloriques, sous pyloriques, duodeno-

pancratiques antrieures et postrieures de la chane hpatique ; Aux ganglions de la chane msentrique suprieure ; Enfin les ganglions juxta aortiques, parfois mme aux ganglions du msocolon transverse. 25

4. Les nerfs : Linnervation se compose principalement de fibres sympathiques venant du plexus sympathiques.

Figure 7 : vue antrieure du pancras montrant la disposition des artres pancratique 26

RAPPEL HISTOLOGIQUE DU PANCREAS

27

A. Structure du pancras:
Le pancras est entour par une capsule conjonctive trs fine qui envoi des traves internes cloisonnant lorgane en lobules. Dans ces traves cheminent des vaisseaux sanguins, des nerfs et des canaux excrteurs. Le pancras exocrine est constitu de deux portions : lune scrtrice, forme par les acinis, lautre excrtrice, correspondant aux canaux [13].

1- Acini :
Lacinus pancratique est de type sreux, constitu de cellules scrtrices en forme de tronc de cne, reposant sur une membrane basale. Les cellules possdent toutes les caractristiques des cellules scrtrices de protines et prsentent une polarit morpho-fonctionnelle marque. Le noyau sphrique, clair, avec un nuclotide bien visible, est situ dans le tiers basal dans le cytoplasme riche en mitochondries, le rticulum granulaire est trs abondant au ple infrieur.

Lappareil de Golgi est bien dvelopp .Au ple apical, se regroupent les grains de zymogne qui sont limits par une membrane, et dont le contenu se densifie au fur et mesure quils se rapprochent de la lumire. Les techniques cytologiques ont montrs que ces granules contiennent des enzymes digestives physiologiques.

Les cellules acineuses sont disposes autour dune lumire de petit calibre. Le noyau dune cellule ou cellule centro-acineuses, est souvent observ ce niveau. Celle ci correspond une petite cellule cubique de lpithlium du canal excrteur de lacinus, qui se trouve place dans le centre de la sphre acineuse en raison du caractre compact du tissu pancratique [14] 28

2. Canaux excrteurs :
On distingue plusieurs segments dans les voies excrtrices : Les canaux intralobulaires, font directement suite aux acinis. Leur paroi est compose dun pithlium cubique simple fait de cellules cytoplasme pale et pauvre en organites. Les canaux interlobulaires cheminent dans les traves conjonctives. Leur lumire plus large est borde par un pithlium prismatique simple contenant quelques cellules caliciformes. Ils sont entours par une fine gaine conjonctive riche en fibres lastiques (figure 8). La paroi de ces canaux interlobulaires repose, par lintermdiaire dune membrane basale, sur un chrion conjonctif riche en lastine et contenant quelques petites glandes muqueuses proximit du duodnum.

Figure 8 : parenchyme pancratique

29

B . Scrtion du pancras exocrine :

Le suc pancratique est une solution aqueuse contenant des bicarbonates des lectrolytes,

et des protines, dont environ 80% sont reprsentes par des

enzymes digestives. Il est dvers principalement dans le tube digestif au moment des phases de repos et provient de libration des granules scrtoires des cellules acineuses (figure 9).

Laction du suc pancratique sur le bol alimentaire porte principalement sur la digestion des protines (endopeptidases, exopeptidases) et les lipides (lipase), mais aussi sur celle des glucides (alpha-amylase) et des acides nucliques (Nuclases).

La rgulation de la scrtion pancratique est double, nerveuse et humorale. Les fibres cholinergiques du pneumogastrique stimulent llaboration dun suc riche en enzymes [14]. La rgulation hormonale est sous le contrle de deux substances libres par la muqueuse duodnale au contact du bol alimentaire : La scrtine, qui entrane lafflux dun suc riche en eau et en bicarbonates, et pauvres en enzymes ; La cholcystokinine (ou pancrozymine), qui stimule la scrtion dun suc riche en enzymes digestives.

30

C. Le pancras endocrine :
Les lots de Langhans naissent, comme les acinus exocrines du pancras, de la prolifration cellulaire des extrmits des tubes pancratiques primitifs issus des bourgeons pancratiques ventraus et dorsaux, prolifrations endodermiques de la portion caudale de l'intestin antrieur. Les lments conjonctivo-vasculaires drivent du msenchyme avoisinant.

Les lots de Langhans sont de petits amas cellulaires tunnliss par un trs abondant rseau de capillaires sanguins fentrs. Sur les prparations histologiques ordinaires, ils apparaissent comme de petites plages arrondies, claires, disposes sans ordre et en nombre variable l'intrieur des lobules pancratique [13].

Les cellules glandulaires endocrines qui les composent sont de trois types (A, B, D) qui ne peuvent tre distingus en microscopie optique que par des colorations particulires, mais qui sont assez facilement reconnaissables en microscopie lectronique par l'aspect, la taille et la densit de leurs grains de scrtion. Les cellules B scrtent de l'insuline, les cellules A du glucagon et les cellules D de la somatostatine. L'innervation sympathique et parasympathique des lots de Langhans est trs riche. Des corps cellulaires neuronaux y sont parfois visibles.

31

Figure 9: montre la double appartenance du parenchyme pancratique : Le parenchyme exocrine (PE) est essentiellement form d'acinus; deux volumineux lots endocrines ou lots de Langerhans (IL) comportent de multiples petites cellules colores en vert ou en rouge

32

HISTORIQUE

33

A. Evolution clinique et physiopathologique :

1. Etape clinique :
La premire description clinique pouvant tre rattache une PA fut sans doute faite par GRISELIUS en 1682 [15, 16]. En 1700, HONNETUS parle pour la premire fois de ncrose pancratique. SHMCKEFFER en 1817, CLASSEN et FREIDREICH en 1842 en font ensuite une description plus intressante [15]. En 1880 FITZ note trois groupes de lsions : Ncrose hmorragique, Ncrose phlegmoneuse, Ncrose infectieuse.

Cest HEILSER qui, dcrit en 1882 les fameuses tches de bougies ou cytostato- ncrose. Ce nest quen 1906 et grce aux travaux de DIEULAFOY que ltude clinique est enfin prcise. Ltude clinique de la pancratite aigu fut remarquablement dcrite dans les livres de BROCO et MONDOR et ceci respectivement en 1926 et en 1929 [16].

2. Etape biologique :
La dcouverte en 1927 par ELMAN dune amylasmie lev a apport un lment de grande valeur dans le diagnostic de la pancratite aigue.

3. Etape physiologique :
Les premiers travaux exprimentaux furent raliss par ARNAZON et VILLARD en 1884. OPPIE en 1901 mit en vidence un petit calcul enclav dans lampoule de VATER qui fut lorigine de la thorie canalaire de laffection ceci lors dune 34

premire

autopsie

dun

malade

ayant

une

pancratite

aigu

ncrotique

hmorragique. Cette thorie canalaire a t pendant longtemps la seule thorie pathognique accepte. ARCHIBALD en 1919 a pens quun simple spasme oddien suffit entraner un reflux bilio pancratique et dtermine le dbut dune pancratite. En 1936 RICH et DUFFERT ont voqus la possibilit dune atteint vasculaire. En 1958, MALLEY GUY a mis la thorie nerveuse en tudiant par radiomanomtrie le mcanisme nerveux de la rgulation wirsungienne [15].

B. Evolution de la thrapeutique :
On peut la dfinir en trois tapes :

1- priode de lintervention systmatique :

Au dbut du sicle BROCQ (1928) a prconis lincision de la capsule pancratique pour dcomprimer la glande et permettre ainsi larrt de

lautodigestion du pancras [15, 17]. Aprs les constatations dOPPIE certains auteurs prnent le drainage des voies biliaires [15, 17]. Cependant malgr ces tentatives chirurgicales la mortalit reste toujours lourde (60 80%) et les chirurgiens vont sorienter vers labstention.

2. priode de labstention chirurgicale :

Cette priode va stendre du 1935 1950 principalement aprs ltude

comparative de NORMAN en 1635 ou la mortalit post opratoire des pancratites est suprieure celle des malades contre 20% [18, 19]. Avec le progrs de la ranimation et lintroduction des corticodes, la mortalit globale tomba moins de 50% (STEPHENSON en 1952).

35

Enfin lutilisation des anti enzymes, si elle a entrane une dimunition de la mortalit immdiate, na pas t la mesure des grands espoirs placs en elles [20].

3. priode actuelle :
La frquence de la coexistence de la lithiase biliaire avec la pancratite aigue et la ncessit de drainage de la collection ncrotique de la loge pancratique expliquent le retour de la chirurgie ; cest la phase du traitement mdicochirurgical. (Acadmie de chirurgie en 1953 congrs de Philadelphie en 1965).

Actuellement depuis 1970 le traitement de PA est en pleine volution mais de nombreux travaux cliniques et exprimentaux consacres ltude

physiopathognique de cette affection nont pas encore permis de prciser une ligne de conduite thrapeutique nettement dfinie.

Les chirurgiens Russes (SERGA), Anglo-Saxons (WATTS et RANSON) et surtout Franais (EDELMAN, COLIN, MAILLET, HOLLANDER, RIVES, MERCADIER) furent les premiers sengager dans la chirurgie dexrse prcoce mais la mortalit est toujours leve [20, 21, 22].

Depuis le dbut des annes 80, cette affection a largement bnficie de lapport considrable de la TDM , cette dernire ne des mthodes dimagerie diagnostiques non invasive contribue une facilitation du diagnostic, une codification des indications thrapeutique et un meilleur suivi des malades.

36

EPIDEMIOLOGIE

37

1. Frquence :
La lithiase biliaire reprsente lune des principales tiologies de la pancratite aigue, cot de lorigine alcoolique. Plus de 45% des patients qui ont un syndrome clinique et biologique compatible avec le diagnostic de PA, sont porteurs de calculs biliaires [23].

2. Sexe :
On note une nette prdominance fminine dans la plupart des sries (La lithiase vsiculaire est 3x plus frquente chez la femme) [24].

3. ge :
Lincidence de la pancratite aigue dorigine biliaire augmente avec lge ; la moyenne dge est de 55ans (variant entre 30 70ans) (1).

4. Facteurs prdisposant :
la race : certains races sont trs exposes comme les indiens dAmrique (le biais alimentaire est vident) ; le poids : la PA dorigine lithiasique est plus frquente chez les obses ; lalimentation : lincidence de la LV croit paralllement lapport calorique jusqu la ration de 3000 cal/j, mais plus au-del. Mais pour plusieurs auteurs, ces facteurs ne semblent ils jouer aucun rle [1, 3].

38

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

39

A. les lsions pancratiques :

Il existe deux types de pancratite aigue (6, 17) : les pancratites aigues dmateuse PAO (85%): il y a une inflammation

exsudative avec dme diffus, le pancras apparat tumfi, turgescent, luisant ddme, sans hmorragies ni ncrose. Histologiquement on note un dme interstitiel une dilatation des capillaires mais surtout il n'y a pas d'atteinte visible des cellules acinaires et tubulaires ni de thromboses capillaires.

la pancratite aigue ncrotico-hmorragiques PANH (15%) : elles associent trois

types de lsions fondamentales: * la cytostatoncrose : o ncrose graisseuse qui est la laparotomie le premier signe indicateur de pancratite. Il s'agit de petites levures planchtes ou jauntres dissmines dans la cavit pritonale. * la ncrose glandulaire : la glande pancratique est sige de lsions ncrotique et hmorragique variables : en petits foyer atteignent parfois tout un segment pancratique, rarement tout le pancras. La ncrose peut s'tendre au msentre, au msocolon, l'arrire cavit des piploons, et au rtropritoine. Se sont de variables coules destructrices. Histologiquement, il y'a une thrombose des petits vaisseaux et une destruction des cellules et de l'architecture tubulaire acineuse. * Lhmorragie : panchement srosanglant dans la loge pancratique souvent diffus distance.

40

B. Lsions extra pancratique :

Lexistence des lsions peut se faire vers les organes voisins : pritoine, graisse pritonale ou juxta-surrnalienne, rate, estomac, duodnum, foie, voies biliaires et colon. On dcrit des thromboses, des ruptures vasculaires, des ruptures d'organes (rate) , des perforations (colon, estomac), des ncroses, des compressions par les pseudo kystes surtout la dssimination des foyers de ncrose est possible ; atteinte pleuro pulmonaire, de la moelle, de tissu sous cutan et des os [25].

C. Evolution gnrale des lsions :

Le passage de la forme dmateuse la forme ncrotique est possible. La cytostatonecrose peut disparatre sans squelles ou s'organiser et

exceptionnellement se calcifier. Les lsions parenchymateuses peuvent laisser des cicatrises sclreuse, mais gnralement cette sclrose n'est ni mutilante ni volutive. La gurison anatomique est habituelle chez les malades qui ont survcu leur PA.

Des complications peuvent survenir : * L'infection: la ncrose est voue la surinfection et parfois la suppuration ; les germes responsables sont dans 80% des cas d'origine intestinale ( gram ngative, anarobie) et dans 20% des cas nosocomiaux (porte d'entre veineuse, respiratoire ou urinaire). (figure 10)

41

* Pseudokystes pancratiques : les dbris ncrotiques, le sang et le suc pancratique constituent un coagulum cloisonn par les organes de voisinage (plus rarement intra pancratique), la surface de cette structure s'organisera

ultrieurement jusqu'a forme une paisse capsule fibreuse, dlimitant un kyste sans paroi ; le pseudo kyste. On comprend aisment que cette particularit interdit toute chirurgie dexrse et condamne lattentisme ou la drivations.

* Autres complications : la fistulisation, la rupture vasculaire est rarement la stnose cicatricielle du canal de wirsung responsable de pancratite damont, il sagit l du seul mcanisme de passage de la pancratite aigue la pancratite chronique.

D.Conclusion :
Une telle classification en formes interstitielles pures dune part, et ncrotiques dautre part, quoique pratique pour la pdagogie et la dcision thrapeutique, est quelque peu discutable : il nexiste pas de relle discontinuit entre ces deux formes qui semblent ntre que les divers stades dune mme maladie, et difficiles classer seront PAO saccompagnant dune raction Inflammatoire interstitielle, ou de micro foyers ncrotiques.

42

La classification clinique est des plus difficiles et fixe souvent a posteriori : en cas de PA de rsolution spontane et sans squelles, on admet avoir eu affaire une PAO. Certains PA initialement authentiquement dmateuse voluent

secondairement (ventualit rare) vers la ncrose redoutable sans que lon sache vraiment pourquoi .Le scanner constitue un progrs considrable et dcisif dans le diagnostic et lvaluation des ncroses pancratiques et pri pancratiques.

Figure 10 : Sens de diffusion de la ncrose pancratique (11)

43

PHYSIOPATHOLOGIE

44

La PA ralise une autodigestion de la glande pancratique par ses enzymes normalement inactivs et stocks au niveau des acinis .L'action des enzymes librs et leur passage dans la circulation sanguine expliquent d'une part la constatation anatomopathologique au niveau du pancras et des tissus voisins (ncrose pri pancratique), d'autre part les manifestations systmiques [24,25].

Les mcanismes physiopathologiques de la PA sont obscures, et reposent sur deux thories probablement associes : la thorie canalaire et la thorie acineuse. Selon ces deux thories, la PA serait due des perturbations des mtabolismes cellulaires et une activation enzymatique avec hyperstimulation du pancras.

En effet, la premire perturbation serait quune fois le trypsinogne parvient dans la lumire duodnale la suite de sa scrtion par exocytose dans les canaux excrteurs pancratiques, lentrokinase duodnale convertit ce trypsinogne en trypsine, qui son tour active les autres enzymes pancratiques telles que la protase et la phospholipase, et dclanche une intense raction inflammatoire [19, 20, 24].

Le suc pancratique contient des inhibiteurs sriques des protases, et un inhibiteur spcifique de la trypsine ; do le conflit quantitatif entre les enzymes et les inhibiteurs naturels (figure 11). Au cours de cette raction inflammatoire qui entrane un syndrome de rponse inflammatoire systmique (SIRS) ; la libration de diffrents mdiateurs va stimuler la production des protines de la phase aigue telles que la C-ractive protine, et activer les granulocytes et les macrophages au sein de la glande pancratique et dans les tissus pripancratiques

45

La dgradation de ces cellules va librer des radicaux libres oxydants, linterleukine 6 et des enzymes protolytiques et lipolytiques telles que la PMN lastase qui vont inactiver les inhibiteurs naturels des protases.

Les effets tissulaires des enzymes pancratiques actives sont [5] ; phospholipase A2 : altration du surfactant pulmonaire. Elastase : dgradation des fibres lastiques vasculaires et hmorragies intra pancratiques. Trypsine : activation du complment et des quinines, jouant un rle dans la CIVD, dans la survenue dun choc et/ou dune insuffisance rnale aigue. Kallicrine : linstabilit hmodynamique. Lipase : ncrose de la graisse et des tissus pripancratiques.

Linfection de la ncrose amplifie le syndrome inflammatoire et majore le risque de dfaillances viscrales multiples. Les sources de linfection sont : les voies biliaires, les urines, et surtout le colon. La contamination de la ncrose se fait par les voies biliaires et le Wirsung, par translocation bactrienne travers le pritoine et la cavit abdominale, et surtout partir du tube digestif [5,24].

Le syndrome de dfaillance multiviscrale (SDMV) qui fait au SIRS, est d aux enzymes pancratiques et aux mdiateurs de linflammation : cytokines, facteurs dactivation des plaquettes (PAF), radicaux libres doxygne (24, 25, 26).

46

Ltude de la rponse acineuse lagression montre que cette rponse diminue le SIRS conscutif une pancratite aigue exprimentale. Au fait, lagression saccompagne dune induction de lapoptose par la cytokine TNFa (tumor necrosis factor) qui, en prvenant la ncrose des cellules trop altres pour survivre, permet leur limination sans activation de linflammation [27]. Une meilleure comprhension du rle jou par les mdiateurs de linflammation est ncessaire la dfinition de nouvelles approches thrapeutiques.

47

Figure 11: physiopathologie de la dfaillance multiviscrale au cours de la PA (26)

48

PARTIE PRATIQUE

49

I. Matriels et mthodes :
1. matriels :
Notre travail est une tude rtrospective, qui a porter sur lexploitation de 76 dossiers de patients atteints de PAB et hospitalises au service de chirurgie-A de CHU Hassan II de fs entre janvier 2001 et mars 2007.

2. mthodes :
Pour cette tude, nous allons prciser pour chaque patient les paramtres suivants (voir fiche dexploitation) : lge et le sexe du sujet ; les ATCD des patients ; le tableau clinique prsent ; les rsultats des examens biologiques ; les rsultats des examens radiologiques ; les gestes pratiqus ; lvolution.

Pour lvaluation du pronostic, lutilisation des diffrents scores de pronostic a t difficile vu labsence de plusieurs paramtres notamment pour le calcul du score dIMRIE ou de RANSON, et mme le cas pour le calcul du systme APATCH II ou le systme OSF. Alors que pour la classification scanographique de RANSON qui comprend 5 grades a t respecte et mise en vidence. .

50

Numro dordre : Age : Sexe : Fminin oui o non o

FICHE DEXPLOITATION
Masculin oui o non o

Dlai avant hospitalisation :..(en jours) Sjour en ranimation :..(en jours) Antcdents :
obsit Hypertension artrielle IRC oui oui oui o o o non non non o o o diabte cardiopathie autres

oui oui oui oui oui oui oui

o o o

Non Non non

o o o

Evaluation clinique initiale Douleur abdominale vomissement Arrt des matires et gaz collapsus oui oui oui oui o o o o non non non non o o o o fivre ictre Dtresse neurologique Hmorragie digestive

o non o non o non o non

o o o o

Evaluation biologique initiale Leucocytes Ure cratinmie Glycmie Calcmie Albuminmie LDH Transaminases GOT Transaminases GPT Lipasmie Amylasmie Amylasurie Elastase Interleukine 6 oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui o o o o o o o o o o o o o o non non non non non non non non non non non non non non o o o o o o o o o o o o o o Si oui, la valeur est de : Si oui, la valeur est de : Si oui, la valeur est de : Si oui, la valeur est de : Si oui, la valeur est de : Si oui, la valeur est de : Si oui, la valeur est de : Si oui, la valeur est de : Si oui, la valeur est de : Si oui, la valeur est de : Si oui, la valeur est de : Si oui, la valeur est de : Si oui, la valeur est de : Si oui, la valeur est de :

Lsions anatomiques
-Abdomen sans prparation Niveaux hydro-arique Anse sentinelle - Radiographie thoracique Epanchement pleural Oedme aigu du poumon lsionnel -Ponction lavage du pritoine -Laparotomie : Epanchement intra pritonale Ncrose pancratique Ncrose digestive Faux kystes du pancras oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui o o o o o o o o o o o o non non non non non non non non non non non non o o o o o o o o o o o o Lithiase vsiculaire cytostatoncrose Hmorragie pritonale Abcs pancratique , Si oui grisaille normal ,si oui Opacit parenchymateuse normale

oui oui oui oui

o o

non non non non

o o

o o

o o

oui oui oui oui

o o o o

non non non non

o o o o

51

-Echographie abdominale -TDM abdominale

oui oui

o o

non non non oui non

o o o o o

, si oui . , si oui . , si oui .

o -Ponction scano ou choguide oui -Examen bactriologique direct et culture o Prsence de germes oui

Non , si oui : Absence de germes

oui

non

-Indice pronostique spcifique -CRP 48 heures -Indice non spcifique

Indice dIMRIE : . o non o , si oui la valeur est de oui OSF APATCH II

modre

oui

o non

Formes de gravit o grave o non oui

svre

oui

o non

Traitement
-Remplissage -Antalgique -Antiulcreux -Insuline -Nutrition Parentrale glucose Triv 1000 Dure : ( en jours) Entrale Voie naso-jjunale jjunostomie Voie naso-gastrique Voie orale -Antibiotiques -Hparine de bas poids molculaire oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui o o o o o o o o o o o o o o o o non non non non non non non non non non non non non non non non o o o o o o o o o o o o o o o o , , , , si si si si oui avec .. oui la molcule ... oui sa dure est de .... (en jours) oui sa dure est de .... (en jours)

, si oui o non o totamine oui o non o Voie centrale oui , , , , , , , si si si si si si si oui oui sa dure est de .. (en jours) oui sa dure est de .. (en jours) oui sa dure est de .. (en jours) oui sa dure est de .. (en jours) oui la molcule est . oui la molcule est ..

Evolution
-Clinique : favorable oui o non o

complications Si oui Si oui Si oui non

oui

non

-APATCHII
-Echographie abdominale -Tomodensitomtrie -Ponction scano ou choguide oui oui oui o o o non non non oui non non o o o o o o

-Examen bactriologique direct et culture Prsence de germes o oui -CRP oui o

;. ; ... ;. o , si oui .

o non Absence de germes oui , si oui la valeur est de

Complications
-Respiratoires - Rnales - Cardiovasculaires - Hmatologiques -Neutopsychiques -Abdominales Fistule biliaire Fistule digestive pritonite Pritonite post opratoire oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui o o o o o o o o o o non non non non non non non non non non o o o o o o o o o o

, si oui ... , si oui , si oui , si oui , si oui . , si oui .

Ascite Hmorragie digestive Hmatmse Rectorragies oui oui oui oui o o o o non non non non o o o o

52

Pritonite par perforation dulcre Oesophagite+gastrite+bulbite Abcs pancratique Faux kystes du pancras -Infections nosocomiales

oui oui oui oui oui

o o o o o

non non non non non

o o o o o

Maelena Eviscration Ncrose infcte Ncrose aseptique

oui oui oui oui

o o o o

non non non non

o o o o

, si oui

Traitement complmentaire
o - Chirurgicale oui non Ncrosctomie avec drainage de la loge pancratique : o Elective oui non Toilette pritonale avec drainage des gouttires Cholcystectomie : o oui Chirurgie ouverte o oui Coeliochirurgie Anastomose kysto-jjunale -Exploration endoscopique -Drainage percutan cho ou scano-guid : o , si oui : oui o non o o mdiane oui o oui o non non o o oui oui oui o o o non o non o non o si oui ; si oui ;. , si oui avec voies dabord : o oui non o non o non o

si oui ;..

-Embolisation

oui

non

Evolution finale Favorable oui

o

non

Dcs

oui

non

53

A. donnes pidmiologiques :
1. Frquence :
Nous avons trait 76 cas de PAB au service de chirurgie A du CHU HASSAN II de fs durant une priode de 6ans stalait entre janvier 2001 et mars 2007.

II. Rsultats :

2. Rpartition selon lge :

Lge varie entre 21 et 80ans ; le pic de frquence est situ entre 50 et 59 ans avec un ge moyen de 51ans.

Diagramme 1: rpartition des PAB selon l'age

35 30 25 Nombre de 20 malades 15 10 5 0 1 AGE 2 16 11 9 5 2

31 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

54

3. Rpartition selon le sexe : Nous avons nots une prdominance fminine avec 54 femmes soit 71% alors que les hommes reprsentaient 22 cas soit 29% soit un sexe ratio de : 0.44%

Diagrmme 2: rpartition des PAB selon le sexe

22 Hommes Femmes 54

4. ATCD et Pathologies associes : Dans 33cas, soit 43,62%, une tare a t associe la PA : LHTA dans 10cas, Diabte 14cas, Alccolisme occasionnel chez 3 patients ; Alors que lobsit a t retrouve chez 6 de nos patients.

55

B. diagnostic clinique :
1. Signes fonctionnels :
a- La douleur : Prsente chez la quasi-totalit de nos malades 100%. a-1- Mode dinstallation : Le mode dinstallation de la douleur a t brutale dans 59cas (77.63%), progressive dans 12cas (15.75%) et non prcis dans 5cas. a-2- Localisation : La douleur a t pigastrique dans 50cas (65.41%).Diffuse dans 16cas (20.05%), localise lhypochondre droit dans 9cas (11.58%) et dans 1cas pri ombilicale. a-3- Irradiation : Postrieure dans 54 cas (71.11%), diffuse dans 10cas (12.76%), colique hpatique avec irradiation scapulaire dans 7cas (9.33%) et non signale dans 5cas (5.88%). a-4- Intensit : Trs intense dans 64cas (85.88%) et de moyenne intensit dans les 12cas restant.

b- vomissement : Ont t retrouvs dans 34cas (44.52%) et non signals dans 31cas (36.47%).

c-Arrt des matires et des gaz : Na t retrouv chez aucun de nos malades.

56

2. signes physiques :
a- ictre ou subictre : Cest un signe qui tmoigne de lexistence dun calcul dans la VBP, a t signal 23fois soit 30.29% des cas.

b- tat de choc : Fait partie des signes de gravit dune PA, a t not chez 10 patients (13.15%). Il se traduit par les signes habituels : sueurs froides, facis altr, pouls faible et rapide, baisse de la TA, extrmit froides livides ou cyanotiques. Notre prise en charge dans ce cas, a consist en un remplissage par des collodes, et dont lvolution a t favorable.

c-temprature : Une temprature suprieure 38a t releve chez 31cas soit 40.78%.

3. examen abdominal :
Les renseignements fournis par lexamen de labdomen ont t rapports dans les observations comme suit : dfense localise ou diffuse dans 20cas (26.31%), sensibilit diffuse dans 25cas (32.4%), mtorisme dans 30cas (39.29%), une contracture abdominale dans 1cas (5.8%).

57

c. explorations biologiques :
1- bilan a vise diagnostic :
a- lipasmie : Qui reste un bon moyen de diagnostic dune PA, a t dose chez 68 patients soit 88.23%, avec une valeur de dosage : suprieure 400US/ 100ml dans dans 40 cas (62.66%) ; comprise entre 50 et 400US/100ml dans 20 cas (32%), infrieure 50US/100ml dans 4cas.

b- amylasmie : Dose dans 13 cas soit (18.3%) ; elle a t suprieure 1000 US/100ml dans 3 cas (23.07%) ; et dans les 10 autres cas, a t infrieure 300US/100ml soit (76.92%).

c- amylasurie : Dans notre srie cet examen na pas t pratiqu

2. bilan de surveillance :
a- glycmie : A t dose dans 56cas (73.36%), elle a t leve dans 11cas (19.64%).

b- urmie : A t dose chez 69 malades (90.17%) ; elle a t suprieure 1.5g/l dans 2cas (2.8%) ; comprise entre 1 et 1.5g/l dans un 3cas (4.34%) ; entre 0.5 et 1g/l dans 14cas (20.22%) et inf 0.5g/l dans 50cas (72.46%). 58

c- cratinmie : A t dose chez 69cas (90.17%) ; elle a t suprieure a 30mg/l dans 3cas (4.34%) et comprise entre 15 et 30mg/l dans 7cas (10.14%).

d- leucocytose : Un geste de biologie ralis chez tous nos malades. Elle a t suprieure 15000/mm3 dans 40cas (52.63%) comprise entre 10000 et 15000 GB/mm3 dans 20cas (26.31%) et infrieure 10000 dans 16cas (21.02%).

e- calcmie : Pratique chez 11malades (14.47%), permettant ainsi dobjectiver

lhypocalcmie dans 4cas (36.36%)

f- lhmatocrite : A t dtermine dans 68 cas soit 89.05% ; il a t infrieure 30% dans 15cas (20.05%)

g- les transaminases (ALAT ; ASAT) : Ont t dose chez 32malades (42.10%); elles ont t comprises entre 100 et 200UI/ml dans 6 cas (37.64%), et infrieure 100UI/ml le reste des cas.

h- le taux de prothrombine (TP) : A t dos chez 54cas (71.05%) ; il a t infrieure 70% dans 12 cas (22.22%).

59

i- C protine ractive : Elle a t pratiqu chez 11 malades soit 14.29%; elle a t leve dans 6 cas soit (60.63%). j- bilirubine directe : Elle a t dose chez 32 cas soit 42.10% ; elle a t leve chez 15 cas soit (46.19%).

k- pression artrielle doxygne (PaO2) : Cet examen na pas t pratiqu dans notre srie.

D. Explorations radiologiques :
1. radiographie de labdomen sans prparation (ASP) :
A t pratiqu dans 48 cas (53.47%) il a montr les anomalies suivantes; une grisaille diffuse dans 10cas (24.39%), une arocolie dans 8cas (19.51%), Cet examen a t normal dans 30cas (62.5%)

2. radiographie pulmonaire de face :

A t faite chez 63 cas soit 82.35% ; elle a montr un panchement pleural dans 9cas (14.28%) et dans le reste des cas sest rvl normal.

60

3. Echographie abdominale :
A t ralis chez tous nos malades, ou elle a montre les lsions suivantes ; a- tat du pancras : pancras augmente de taille dans 33 cas (43.42%) ; chostructure vocatrice de PAN dans 29 cas (36.62%). Collections pri-pancratique dans 10 cas soit 13.69% ; Faux kyste du pancras dans 2 cas soit 5.4% ; Pancras normal dans 11 cas (14.47%).

b- tat de la vsicule et des voies biliaires : une vsicules lithiasique a t objective dans 65 cas (82.19%) ; la voie biliaire principale (VBP) et les voies intra hpatiques (VBIH) ont t dilates dans 23 cas (22.76%), alors que la prsence de lithiases dans la VBP a t note dans 12cas (9.58%). Un panchement intra pritonal a t not dans 17 cas.

61

4. la tomodensitomtrie abdominale :
A t faite chez tous nos patients, et a montr les lsions suivantes (tableau ci-dessous): Lsions observes -pancras normal -pancras augmente de taille -Ncrose pancratique -Epanchement intrapritoneal -Collection pri-pancratique -Bulles dair -Inflammation pri-pancratique -Faux kystes pancras -Abcs du pancras -Dilatation des voies biliaire n 11 39 48 9 13 6 10 2 1 21

%
10.76 90.76 32.30 13.84 20 9.23 15.38 13.84 4.61 73.84

En nous nous rfrant la classification de balthazar ci dessous;

stade A : pancras normal ; stade B : augmentation de la taille du pancras ; stade c : densification de la graisse pri-pancratique ; stade D : prsence dune coule de ncrose ; stade E : prsence de deux coules ou plus dans deux espaces anatomiques

diffrents, ou abcs.

62

Nous pouvons rpartir nos 76 malades bnficiant dune exploration TDM comme suit (tableau ci-dessous) :

Grade A B C D E

Nombre de cas 11 13 20 7 25

%
14.47 17.10 26.31 9.2 32.89

Diagramme 3: rpartition des PAB selon leur grade TDM

25 25 20 Nombre de 15 malades 10 5 0 1 GRADE 11 13 7 20 Grade A Grade B Grade C Grade D Grade E

63

E. mode de surveillance :
Le traitement de nos malades a t instaur sous une surveillance stricte, adapte la gravit du patient; cette surveillance a pour but de prvenir et de diagnostiquer temps l'infection de la ncrose pancratique, qui est la complication la plus grave de la PA; notre surveillance a t: Clinique: un examen clinique biquotidien a t effectu avec prise de pouls, de pression artrielle, temprature, frquence respiratoire et lvaluation de la conscience. Biologique : ionogramme et NFS et CRP au moins une fois par semaine. Scannographie: on fait une TDM la moindre suspicion d'infection.

F. Traitement:
Le traitement comporte 3 principaux volets: le traitement mdical et le traitement chirurgical et endoscopique.

1. Le traitement mdical :
Tous les malades ont reu un traitement mdical, soit comme premier volet d'une stratgie mdicochirurgicale dans 67cas soit (88.15%), soit comme seul arme thrapeutique d'une stratgie mdicale dans 9 cas soit (11.84%).

le traitement mdical a comport: Un traitement de la douleur par des antalgiques mineurs ou majeurs ont t

prescrit chez tous nos malades, particulirement TEMGESIC (morphine), ACUPAN (nfotam), PRODAFALGAN (propactamol).

64

Larrt de lalimentation orale est applique pour tous malades, alors que la

pose dune sonde nasogastrique en cas de vomissements, est certainement le geste le plus ralis en pratique courante, ds que le diagnostic de PA est port ; 34 malades ont bnficis de ce geste soit 44.82%. L'administration d'anti- scrtoire, sous forme danti-H2 injectable chez 59 de

nos malades soit 77.63%. L.'antibiothrapie a t prescrite dans 18 cas (21.17.%) sous forme

dassociations ( lactamines + aminosides ou damoxiciline protg), vu lassociation soit de langiocholite ou de la cholcystite aigue la pancratite aigue. La transfusion sanguine a t ncessaire dans 11 cas (12.94 %) en

propratoire dans 2 cas, en pri opratoire dans 9 cas et aucun de malades na t transfus en post opratoires ; La Jejunostomie d'alimentation a t ralise chez un malade prsentant une

PANH abcde opr pour ncrosectomie. Un traitement anticoagulant, base de HBPM (calciparine) s'est prconise

chez 23 malades (30.29%). La mise en route dune surveillance de la glycmie et linstauration dune

insulinothrapie en fonction du dextro a t indispensable dans 11cas (12.94 %).

65

 Dans les pancratites aigues dmateuses: (stade A, B et C la T.D.M = 44cas) : 39 malades ont t oprs (61.29%), et 5 malades ont reu un traitement mdical seul. La rpartition des malades non oprs en fonction de leur stade la T.D.M. a t comme suit:

2 malades au stade A, 1 malades au stade B et 2 malade au stade C. Sous rserve que ces malades selon la thorie devaient bnficier d'une cholcystectomie une fois la phase aigue dpasse, une rhospitalisation tait prvue mais vue l'volution favorable initiale, ils ont t perdus de vue ou oprs dans dautres formations aprs leur sortie. L'volution a t favorable chez tous ces malades.

Dans les pancratites aigues ncrotico-hmorragiques: (stade D et E la T.D.M= 32cas) : 7 malades sont classs au stade D : 6 malades ont t oprs pour leur

lithiase, et 1seul malade qui a reu un traitement mdical seul, avec une volution favorable chez tous ces malades.

25 malades sont classs au stade E dans notre srie ; donc ayant prsent

deux ou plusieurs coules de ncrose la T.D.M ; 22 malades ont t oprs soit un taux d'oprabilit de (94.28%) dont lvolution a t favorable, alors que 3 malades n'ont pas t oprs (6.72%) et qui sont dcds par la suite.

2 de ces dcs (malades non oprs) sont survenus en U.S.I dans un tableau

de dfaillance multiviscrale et un seul dcs dans un choc septique a t not dans notre service de chirurgie. 66

La rpartition des malades oprs ou non en fonction de leur stade de pancratite a t comme suit :

TDM stade de la PA

Nombre de malades oprs

Nombre de malades non oprs

Stade A (7cas) Stade B (14cas) Stade C (10cas) Stade D (6cas) Stade E (28cas) total

9cas 11cas 18cas 6cas 22cas 67cas (62.18%)

2cas 1cas 2cas 1cas 3cas 9cas (38.82%)

Tableau 1: rpartition des malades oprs et non oprs selon leur stade la TDM

2. Le traitement chirurgical et endoscopique :

Ce traitement dans notre srie comporte trois volets: Un volet biliaire qui agit sur l'tiologie biliaire de la pancratite et qui peut

comporter selon les cas: une cholcystectomie (avec ou sans drainage biliaire, celuici peut tre effectu soit sur la canal cystique ou sur la voie biliaire principale), et / ouune sphinctrotomie endoscopique. le volet pancratique qui comporte une ncrosectomie avec drainage, ainsi

que le volet nutritionnel comportant une Jejunostomie d'alimentation, ont t ralises chez un seul malade.

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a. Les voies d'abords: 69 malades ont t oprs ; La voie d'abord coelioscopique a t utilise chez 4 de nos malades ; il sagissait de pancratite oedmateuse dans 3cas et un seul cas de PANH stade E; le geste a consist en une simple cholcystectomie et les suites taient satisfaisantes. Une sous costale a t utilise chaque fois que le geste ncessaire se limitait au volet biliaire ; cholcystectomie avec ou sans drainage biliaire. Elle a t faite chez 54 malades. L'incision mdiane a t prfre chez 2 malades. Chez un seul de ces malades, le geste tait la fois biliaire et pancratique associant une cholcystectomie et une jjunostomie dalimentation avec ncrosctomie. La voie bi sous costale qui offre la mme exposition d'une mdiane largie mais qui serait plus intressante particulirement chez l'obse na pas t utilise. La sphinctrotomie endoscopique a t utilise chez 9 malades, traits avec succs et sans complications ultrieures au service de gastroentrologie par Pr. SIDI ADIL IBRAHIMI.

b. Les gestes opratoires: Nous allons sinder les gestes opratoires en deux volets: b-1 : Le traitement des P.A.O. 39 malades ont t opr (92.35%), 9 malades au stades A et 12 malades au stade B, et 18 malades au stade C. Vu la bnignit de cette entit, tous les malades n'ont reu aucun geste sur le

pancras, le geste opratoire s'est limit au geste biliaire. La cholcystectomie a t faite dans les 33 cas et en fonction de la vacuit de la voie biliaire des gestes de

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drainage ont t effectus ; un drainage transcystique dans 1cas, une choldocotomie avec mise en place d'un drain de Kehr dans 3cas (tableau 2). La sphinctrotomie endoscopique a t faite chez 8 patients. L'volution a t favorable chez tous ces malades ce qui est en parfaite

concordance avec les donnes de la littrature. La tendance actuelle du service est d'effectuer ce geste biliaire au cours de la

mme hospitalisation, en moyenne aprs 12 jours d'hospitalisation et en mieux par voie coelioscopique si les explorations propratoires dmontrent la vacuit de la voie biliaire principale et que les bonnes conditions de ce geste seront respectes.

TDM stade de PA

Nombre

de

Geste biliaire Cholcys tectomie Drainage transcystique 1cas 1cas 1cas 3 2 Kehr SE

Geste sur le pancras ncrosectomie drainage

malades oprs

Evolution Favorable

Stade A Stade B

9cas 12cas

8cas 9cas

Aucun geste -

Stade C

18cas

16 cas

1cas

Aucun geste

favorable

Tableau 2 : classification des malades oprs dans les PAO

b-2 le traitement des PANH : 28 malades ont t oprs (94.76%), 6 malades au stades D et 22 malades au stade E. Pour les malades classes au stade D la TDM le geste opratoire sest limit au geste biliaire. Ils ont bnfici dune cholcystectomie avec une volution favorable (tableau 3);

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TDM stade de PA

Nombre de malades oprs

Geste biliaire Cholcys tectomie Drainage Transcystique Kehr SE

Geste sur le pancras ncrosectomie drainage Evolution

Stade D

6cas

6cas

2cas

Aucun geste

Bonne

Tableau 3: Classification des malades oprs au stade D la TDM

Pour les malades oprs du stade E la T.D.M, ils sont rpartis comme suit: 19 malades ont des coules de ncroses sans infection, 1 malade au stade dabcs pancratique et 2 malades ont dvelopp des faux kystes du pancras.

Pour les 19 malades ayant des coules de ncrose sans images d'abcs la TDM associe une lithiase soit vsiculaire, soit de la VBP, ils ont t oprs dans un dlai de 45 60 jours, le geste opratoire s'est limit au geste biliaire avec abstention de geste sur le pancras. Nous avons effectu 16 cholcystectomies, un drainage des voies biliaires avec mise en place d'un drain de Kehr dans 2cas et par voie transcystique dans 1 cas, alors que la sphinctrotomie endoscopique a t ralise chez un seul malade (malade au stade E la TDM avec angiocholite associe). L'volution a t favorable chez tous ces malades.

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 Pour le seul malade au stade d'abcs pancratique la T.D. M. Ce dernier a t opr tord au urgence de notre CHU pour un tableau de pritonite. Le geste biliaire a consist une cholcystectomie, un drainage de la voie biliaire avec mise en place d'un drain de Kehr. J7 notre patient a prsent une infection de la ncrose du pancras ce qui nous a pousser raliser une ncrosectomie avec confection dune Jejunostomie dalimentation. L'volution a t critique vu que ce patient a t reprit 3fois ultrieurement, o la dernire reprise on a ralise une laparostomie avec ncrosctomie. Lvolution finale est favorable vu que notre patient est encore vivant et sans squelles.

Pour les 2 malades ayant dvelopps des F.K.P, un seul patient dj cholcystomis a bnfici dun drainage biliaire (drain de kher) avec une anastomose kysto-jjunale sur anse en Y, alors que lautre patient sest fait cholcystectomis sans drainage et sans geste sur le kyste vu sa petite taille. Lvolution a t favorable chez ces patients.

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Stade E (25cas)

Malades non oprs 3cas (5.71%) Mortalit : 3 cas

malades oprs 22 cas (94.28%) volution favorable

Ncrose sans infection (19 cas)

Abcs pancratique (1 cas)

Faux kyste pancratique (2 cas)

Pancras : 0cas VB et VBP : -cholcystectomie : 16 cas -drainage transcystique : 1cas -drain de Kehr : 2cas -SE : 1cas Jejunostomie : 0cas Evolution : favorable

Pancras : -ncrosectomie : OUI -drainage : O lame de delbet : OUI VB et VBP : -cholcystectomie : OUI -drain de kher : OUI Jjunostomie : OUI Evolution : -favorable : OUI

Pancras : -anastomose kystojjunale : 1 cas VB et VBP : -cholcystectomie : 1cas -drain de kher : 1cas Evolution : Favorable dans tous les cas

Tableau 4 : malades oprs au stade E la TDM

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3. Au total : traitement et volution :

TDM stade de PA Nombre de cas Mdical seul traitement Chirurgical et endoscopique (oprs) 39cas (91.29%) Pancras : 0cas PAO : Stade A-B-C 44cas 5cas VB et VBP: - Cholcystectomie: 3cas - Drain transcystique : 1cas - Drain de kher : 3cas - SE : 8cas 6cas (99%) Pancras : 0cas PANH Stade D 7cas 1cas VB et VBP : -cholcystectomie : 6cas -drainage des VB : 2cas (drain de kher) 22cas (94.28%) Abcs du pancras : 1cas Ncrose sans infection : 19cas FKP : 2cas Les gestes : Pancras : - ncrosectomie : 1cas - drainage : 1cas VB et VBP : PANH Stade E 25cas 3cas -cholcystectomie : 18cas -drainage de la VB : 5cas -SE : 1cas -Jjunostomie : 1cas Au total : Evolution : -favorable 66cas (92.53%) -mortalit 3cas (7.69%) Malades oprs : -favorable Malades non oprs : -3 dcs Favorable dans tous les cas Favorable dans tous les cas volution

Au total: tous stades confondus ;

Volet biliaire:

Cholcystectomie : 57 dont 4 par voie clioscopique. drainage des voies biliaire : 11 drainage dont 10 par drain de kher et 1 par drain transcystique. SE : 9

Volet pancratique :

1 seule ncrosectomie avec drainage par lame de delbet. 1 seule Jejunostomie dalimentation.

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DISCUSSION

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I. Etiologies :
A. la frquence :
Les chiffres disponibles sur l'incidence de la PA montrent d'importantes disparits selon les pays et les priodes mais concordent presque tous sur la raret de cette pathologie [28, 29]. Une tude prospective rcente a t ralise durant le mois davril 2000 a montr que le taux dincidence en France peut tre estim 22 pour 100000 habitant de plus de 15ans [30]. La majorit des sries occidentales ont montrs une nette prdominance des PA alcoolique par rapport aux autres tiologies. Par contre pour les pays maghrbins ; par exemple, en Tunisie o une tude ancienne faite au CHU de Tunis entre 1963 et 1977 ou BOUJNAH a rapport 120cas traits dont 67% de cause biliaire [23], mme chose au Maroc o les diffrentes sries ralises soit au CHU de rabat ou de celui de casablanca ont confirms cette prdominance biliaire (voir tableau 5). Dans notre srie, nous avons colligs 76 cas de PAB sur un total de 95 cas de PA, soit 80% sur une priode de six ans. Ces cas ont t tirs parmi 3564 urgences viscrales (2.38%).

B. sexe :
Cette mme tude Franaise (2000) (30) a montr que 60% des malades taient de sexe masculin en rapport avec ltiologie, l'inverse des sries maghrbines et de notre propre sries qui montrent que la prdominance est plutt fminine. Dans notre srie 69% sont des femmes. Ceci s'explique par la frquence importante de lorigine biliaire.

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C. ge :
L'ge moyen des PA dans notre srie est de 51 ans, il est plus jeune que celui retrouv dans la littrature qui est de l'ordre de 54 ans (tude prospective ralise en 2000 France).
Etiologies Rfrence Hamel and coll. 1999(5) Millat-B 1999 45% 35% 10 % Lithiase biliaire 45% 35% alcool Post traumatiques 10% toxiques mtabolique indtermine

(20)
Soran and coll. 2000 (31) BOUJNIA casa2001(32) Hpital Beaujon France-2001 27% 34% 4% 10% 9% 61.1% 1.1% 8.9% 1.1% 1.1% 26.7% 45% 17% 12%

(33)
Hpital trousseau France-2002 41% 37.5% 5.5%

(34)
Rhazali rabat2003 (35) Hpital bergan Norway-2004 48.5% 17 % 55% 5.83% 37.5%

(36)
Hpital southern taiwan-2006 20% 66.2% 37.5%

(37)
Notre srie 71.75% 1.17% 17.64%

Tableau 5: la frquence de ltiologie biliaire par rapport aux autre tiologies de la PA entre les diffrentes sries marocaines et occidentales

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II. Diagnostic clinique des PA:

Le diagnostic de pancratite aigu repose sur lassociation dune douleur abdominale pigastrique et dune lvation de la lipasmie. Il est confort par le scanner abdominale qui permet den apprcier la gravit value par les diffrent index biocliniques [20, 21, 30].

A. Diagnostic clinique de la PA non complique :

1. La douleur abdominale : La douleur est le matre symptme de la pancratite aigu prsent dans 100% des cas. Elle est caractristique lorsqu'elle est pigastrique d'intensit majeure, irradiant dans le dos, transfixiante, parfois irradiant vers les deux hypochondres, Sans position antalgique nette. S'installant de faon rapidement progressive, permanente, pour atteindre son maximum en quelque heures et se prolongeant au del de 24h ; elle peut survenir aprs une prise alimentaire.

noter qu'il n'est pas dcrit de formes totalement indolores de la maladie, sauf si les circonstances, rendent impossible l'expression douloureuse [20]].

La frquence de la douleur dans la littrature est de 95% [38], dans notre srie elle a t not dans 100% des cas.

2- Les signes fonctionnels associs: Les nauses et les vomissements constituent le second signe. Ils

accompagnent la douleur, ils sont bilieux, parfois alimentaires, prcoces et ne soulagent pas le malade, leur frquence est de 80% [38]. Dans notre srie, les vomissements ont t rapports dans 44.52% des cas.

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Arrt des matires et des gaz: il n'est que rarement total, tmoignant habituellement d'un ilus intestinal. Sa frquence dans la littrature est de 70% (88). Dans notre srie il na t retrouv dans aucun cas.

3- Les signe gnraux: Ils sont souvent alarmants, l'aspect du malade peut frapper d'embler par son agitation, son angoisse extrme parfois s'installe un tat confuso-onirique avec hallucinations, agitation psychomotrice. Un tat de choc existe dans 15% des cas [5, 21], dan notre srie il est de 11.76%, fait de pleur, tachycardie, hypotension), le choc est en gnral prcoce mais peut survenir secondairement surtout l'occasion des complications. Une fivre est prsente au dbut de l'affection, en gnral modre sa frquence: dans la littrature est de 75% [38] elle est de 60% dans notre srie.

4- Signes physiques: L'examen est pauvre en regard de la douleur. a. l'ictre: La prsence doit faire suspecter une lithiase choldocienne, la stnose du choldoque par une tte pancratique oedmatie tant plus rare, il peut galement traduire une angiocholite

b. L'examen abdominal: L'examen de l'abdomen est souvent pauvre, plus pauvre que ne le "voudraient" les plaintes du malade ou l'altration parfois svre de l'tat gnral. Il s'agit selon MONDOR, "au total d'un tableau qui tient de la pritonite et de l'occlusion, mais qui n'est parfaitement ni l'un ni l'autre".

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Cet examen met en vidence une douleur provoque, de sige identique

celui de la douleur spontane. Dans les formes graves, il est possible de retrouver une dfense, voir

contracture, qu'elles soient pigastriques, localises ou diffuses, tmoignant d'un panchement pritonal. Les frquences de la dfense et de la contracture sont respectivement de 70% et 20%. Dans notre srie; la dfense localise ou diffuse a t prsent dans 26.31%

des cas, et la contracture abdominale dans 5.8% des cas. Le mtorisme abdominal, localis ou gnralis est frquent, il est

secondaire l'ilus rflexe, il est prsent dans 65% (88) des cas dans la littrature contre 39.29% des cas de notre srie. Un emptement pigastrique: correspondant l'infiltration de la glande et des

tissus pri pancratiques. Sa frquence varie entre 6 et 20% contre 27.5% [38] dans notre srie.

B. Diagnostic clinique des formes compliques :

La forme que nous venons de dcrire est la plus habituelle, elle fait voquer rapidement la possibilit d'une PA. Plus rarement on pourra constater d'emble des signes de PA compliques [28, 29, 38].

1. Les hmorragies digestives: Elles peuvent fixer elles seules le pronostic lorsqu'elles sont abondantes. Elles proviennent le plus souvent de l'rosion d'un organe creux par la ncrose extensive que d'un ulcre de stress, et peuvent tre favorises par des troubles de la crase sanguine accompagnant la toxmie enzymatique, elles sont rarement inaugurales. Leur frquence, dans la littrature est de 5% [38].

79

Alors que dans notre srie, une seule patiente sest complique dune hmorragie digestive haute (hmatmse) et qui sest par la suite transfre au service de gastroentrologie pour prise en charge.

2. Le choc: Il se traduit par les signes habituels: sueurs froides, facis altr, pleur, pouls faible et rapide, baisse de la tension artrielle, extrmits froides, livides, cyanotiques. Il est avant tout hypovolmique par diminution importante de la masse plasmatique et cration d'un troisime secteur considrable. L'absence de rponse un remplissage hydro-lectrolytique et par des substituts de plasma, et la non rponse aux drogues vasoactives peuvent tres observs, malgr une ranimation trs active. La prsence de cet tat de choc prcoce constitue un facteur de pronostic pjoratif. Sa frquence dans la littrature est de 15% [5, 29, 38], dans notre srie elle a t de 13.15%.

3- Les troubles de l'tat de conscience: Ils sont extrmement variables dans leurs expression: Le malade peut tre adynamique, voir comateux ou, au contraire, agit, inquiet, dlirant, confus, victime d'hallucinations, il peut prsenter des syncopes plus ou moins prononces. Ces signes peuvent tre rattachs l'tat de choc, un diabte aigu, un delirium tremens chez l'alcoolique, un tat septicmique, une hypoglycmie ou la rare encphalopathie pancratique, cette dernire constitue un diagnostic d'limination, elle n'est rencontre qu'au cours des PA svres, et tmoignerait d'une diffusion enzymatique massive, son pronostic est pjoratif [39].

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4. L'atteinte respiratoire: L'hypoxmie prcoce, avec polypne modre, superficielle, est due la fois la douleur, la gne mcanique par les panchements pleuraux ou abdominaux, et l'dme pulmonaire lsionnel secondaire une altration de la membrane alvolo-capillaire, surtout du surfactant par les enzymes circulantes [40]. Un vritable syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte imposant une ventilation assiste et pression positive expiratoire peut tre observ. Un panchement pleural est retrouv dans 20% des PA, plus gauche qu' droite. Sa ponction ramne un liquide citrin, riche en amylases ; dans notre srie, il a t retrouv dans 14.28% [38].

5. Les manifestations cardio-vasculaires et hmatologiques autres que le choc: Elles sont varies et peu spcifiques [39, 40] Les rares cas d'atteintes cardiaques, peu spcifiques de la PA, pouvant tre rencontres ds la phase prcoce de la maladie type dinsuffisance cardiaque aigu favorise par le choc hypovolmique et toxique, dinfarctus du myocarde d'volutivit variable, de troubles du rythme varis et peu spcifiques, et exceptionnellement pricardite enzymatique dont la pathognie est similaire celle de l'atteinte pleurale. Dans notre srie, une seule patiente sest prsente dans un tableau de PAB associe une insuffisance cardiaque congestive. Cette malade a t par la suite transfre au service de cardiologie pour prise en charge. Une coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) peut survenir, en partie du fait de la libration de la trypsine qui entrane une activation du complment et du systme des quinines. Cette atteinte hmatologique est aggrave en cas de choc et de complications infectieuses systmiques. Elle peut tre relativement peu parlante cliniquement, mais peut entraner ou aggraver une hmorragie.

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6. L'anurie ou l'oligurie par insuffisance rnale: La survenue d'une atteinte rnale au cours des PA est un vnement frquent et relativement grave, son origine peut tre relie, du moins au dbut la frquence de l'hypovolemie, et de l'hypotension. Mais cette atteinte rnale peut progresser vers la ncrose tubulaire [38]. Une atteinte plus spcifique avec dpt fibrinaire dans les capillaires glomrulaires a pu tre dcrite sur le plan histologique, suggrant que l'altration de la perfusion rnale et de l'ischmie rnale rsultante pouvont tre secondaires une hyper coagulation induite par la libration de diverses substances comme la trypsine.

7- Les signes cutans: Les lsions cutanes au cours des pancratites, bien que rares (2% des cas) sont varies [28, 38, 39]. a- Les cytostato-ncroses sous cutanes: Sont les plus frquentes, surviennent plus frquemment chez l'homme, volontiers dans un contexte d'thylisme. IL s'agit de nodules sous cutans rentrant dans le cadre du diagnostic des hypodermites aigues et qui se traduisent parfois par leur caractre inflammatoire aigu, et l'association frquente une phlbite. Ils sigent essentiellement au niveaux des membres infrieurs. L'volution des lsions cutanes se fera vers la rgression en deux trois semaines laissant une cicatrice pigmente et volontier atrophique, soit vers l'ulcration avec coulement d'un liquide strile, soit vers la formation de psendoabcs pouvant s'tendre au tronc, l'abdomen ou aux membres suprieurs. L'existence de lsions cutanes au cours des pousses de pancratite aigu semble tre un lment pjoratif.

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b- Les autres manifestations cutanes au cours des pancratites sont plus rares: Les xanthomes ruptifs, Les lsions purpuriques.

c- les signes cutans de gravit [38, 41]: En cas de pancratite ncrosante grave on trouve les signes suivants : coloration bleute de lombilic (Syndrome de Cullen) ; Dcoloration cutane priombilicale par vasoconstriction, associ une infiltration hmorragique des flancs (Syndrome de Grey Turner) ; Des flashes du visage ; Des ruptions morbiliformes red drop qui sont des ruptions rythmateuses diffuses sur le tronc et les membres ; Des livdos rticulaires de la paroi abdominale.

Aucun signe cutan de gravit na t mentionn dans notre srie.

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SYMTOMES
-Douleurs abdominales -Vomissement -Arrt des matires et des gaz -fivre -Dfense abdominale -Contracture abdominale -Mtorisme abdominal -Masse abdominale -Ictre ou subictre -hmatmse -choc

Hamell et coll. (5)

Boujnia (32)

Hopital trousseau (34)

Benali J (42)

Rhazali (35)

Notre srie
100% 36.17% 40.78% 26.31% 5.8% 35.29% 30.29% 13.15%

100% 80% 25% 75% 50% 15% 65% 20% 30% 5% 15%

100% 45% 9% 45% 23% 29% 41% 3% 26% 2% 19%

96% 23% 46% 52% 36% 14% 23% 23% 16%

100% 56% 17% 45% 42% 12% 36% 5% 12% 3% 10%

69% 59% 6% 23% 56% 19% 36% 11% 36% 5% 15%

Tableau 6: signes cliniques Tableau rcapitulatif et comparatif entre les diffrentes sries

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C. diagnostic biologique des PA :

Il repose essentiellement sur le dosage des enzymes pancratiques.

1. Les signes biologiques spcifiques:

1-1. Dtermination des taux d'amylases sanguines et urinaires: 1-1-1 L'hyperamylasmie: L'amylase est trs majoritairement mais non exclusivement synthtis par le pancras. Il convient donc thoriquement de distinguer l'amylase pancratique des autres iso enzymes correspondant aux isomylases de type salivaire. En pratique, le dosage spcifique de l'isoamylase pancratique est rarement demand,

probablement parce que les circonstances cliniques le justifient rarement (sauf peut-tre en cas d'infection ourlienne). En d'autres termes le dosage de l'isoamylase pancratique ne contribue pas au diagnostic diffrentiel des autres urgences abdominales puisqu'il s'agit dans presque tous les cas de la libration d'une isoamylase de type pancratique [43, 44].

La cintique de l'amylase srique est caractrise par son lvation prcoce, atteignant son maximum quelques heures aprs le dbut de la PA et par une demivie courte de l'ordre de 12h. Ainsi, la normalisation de l'amylasmie survient gnralement dans les 24 h suivant l'arrt du processus inflammatoire. La valeur diagnostic de l'amylasmie est donc troitement dpendante du dlai coul entre le dbut de la PA et l'heure de son dosage srique.

Dans notre srie lamylasmie a t pratique 13fois soit 18% ; elle a t suprieure a 1000UI/l dans 3cas et infrieure 300UI/l dans les 10 restants.

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1-1-2. L'hyperamylasurie: Aprs son passage glomrulaire, l'amylase est partiellement rabsorbe mais aussi limine dans les urines [43]. La clairance de l'amylase / clairance de la cratinine s'lve au cours de la PA. Essentiellement en raison d'une diminution relative de la rabsorption tubulaire de l'amylase, la mesure de ce rapport a t propose avec enthousiasme comme test diagnostique. En fait, l'lvation de ce rapport n'est pas spcifique de la PA, et ne semble finalement pas apporter d'avantage par rapport au dosage de l'amylasurie, par sa normalisation plus tardive que l'amylasmie. Le dosage de lamylasurie permet de redresser un diagnostic tardif. En fait, l'intrt de ce dosage a beaucoup diminu au profit de celui de la lipasmie, de ce faite cet examen na pas t demand pour nos patients.

12. Dosage de la lipase srique: l'inverse de l'amylase, la lipase est presque exclusivement synthtise par le pancras, l'lvation de son taux srique, est donc thoriquement hautement spcifique d'une atteinte pancratique. En outre, sa cintique est plus lente que celle de l'amylase. Au cours de la PA, son lvation est un peu retarde par rapport celle de lamylasmie, et sa normalisation intervient plus lentement (gnralement plus de 48 h aprs le dbut de la PA). Ainsi, la lipasmie apparat la fois plus spcifique et plus sensible que l'amylasmie [43].

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La spcificit de la lipasmie vis vis du diagnostic de la PA n'est tout de mme pas absolue, puisque des lvations modres de son taux srique (en gnral <3N) ont t observes au cours d'autres syndromes abdominaux aigus, (essentiellement au cours des perforations digestives) et en cas d'insuffisance rnale, Le dosage de la lipasmie doit tre raliser par une mthode fiable (turbidimetrique ou enzymatique) [43, 45]. Dans notre srie, la lipasmie a t dose 68fois (88.23%), elle a t >400 us dans 47cas, comprise entre 50 et 400 us / 100 ml dans 20 cas et inf. 50us / 100 ml dans 4 cas.

1.3 Trypsinogne de type 2 : Les trypsinognes cationique (type 1) et anionique (type 2) sont deux zymognes d'origine pancratiques mesurables dans le srum, l'inverse de la trypsine qui est inhibe par lalpha-antitrypsine et lalpha2 macroglobuline. Au cours de la PA, on constate une augmentation prfrentielle du trypsinogne type 2.

En outre, le trypsinogne de type 2 est limin dans les urines, Cette proprit a t mise profit pour le diagnostic prcoce de PA sur bandelette urinaire par une mthode immumo-chromatographique dont la lecture (Qualitative) et peut tre ralise en cinq minutes [43, 46].

Les rsultats des tudes prospectives dont certaines n'ont pas encore t intgralement publies, font tat de performances comparables (en termes de sensibilit et de spcificit) celles de l'amylasmie voire de la lipasmie. En fait, ce test urinaire simple et rapide semble se distinguer par sa haute valeur prdictive, ngative (99%), alors que sa valeur prdictive positive n'atteint pas 60% sous rserve d'une exprience plus large [56]. 87

La mesure du trypsinogne de type 2 sur bandelette urinaire pourrait tre propose dans les services d'urgence pour liminer l'hypothse d'une PA. Cet examen na pas t demand dans notre srie.

14-Autres enzymes : Les dosages des autres enzymes tels l'lastase (de cintique plus lente que celle de la lipase), la phospholipase A2, la parocarboxypeptidase B ou pancreas spcific proteine (PASP), ou encore pancratitis associated proteine (PAP) sont beaucoup moins utilises en pratique, parce que leurs performances se sont avres comparables aux dosages de l'amylase et de la lipase ou parce que leurs mthodes de mesure ou leurs cots ne permettent pas jusqu'ici de rpondre aux contraintes d'un diagnostic rapide et individuel en routine [43]. Les dosages enzymatiques raliss sur les liquides pleuraux ou pritonaux, par aspiration ou par lavage, trouvent gnralement des taux trs suprieurs ceux mesurs dans le srum. Toutefois, l'intrt diagnostique de ce dosage systmatique n'est pas dmontr en dehors des rares cas o les taux sriques sont normaux mais qu'il persiste un doute sur l'existence d'une PA.

15-Sensibilit et spcificit des dosages enzymatiques [43, 45] Les sensibilit (Se) et spcificit (Sp.) de l'amylasmie, La lipasmie, l'lustinmie et plus rcemment, du trypsinogne 2 urinaire dans la littrature des quinze dernires annes, prsentent des carts assez considrables (tableau 7). L'interprtation de cesrsultats mrite donc quelques commentaires.

88

En effet, la sensibilit de ces tests est troitement dpendante du dlai coul depuis le dbut de la PA. Ainsi, dans les mmes circonstances cliniques, l'amylasmie peut se normaliser en 24 h alors que l'lastasmie peut rester leve pendant plus de cinq jours. La spcificit est dpendante des critres retenus pour le diagnostic final de PA.

Dans d'autres tudes, ce seuil a t tabli rtrospectivement comme celui durant le meilleur rapport Se / SP. Ce seuil serait de l'ordre de 5 6 fois la normale pour l'amylasmie et de l'ordre de 3 4 fois la normale pour la lipasmie [45].

Ces valeurs peuvent faciliter le diagnostic diffrentiel, mais des valeurs infrieures ces seuils ne permettent pas d'liminer formellement l'hypothse d'une PA s'il existe des signes cliniques en faveur de ce diagnostic.

Enfin, rien ne permet de dire que l'association de deux ou plusieurs dosages amliorent la Se et la Sp. de la lipasmie mesure isolment. Ainsi, l'association d'un syndrome douloureux abdominal aigu intense et d'une lvation de la lipasmie suprieure 3 ou 4 fois la normal dans les 48 heures qui suivent le dbut des symptmes pourrait reprsenter le gold standard du diagnostic de PA [43].

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Sensibilit %
-amylasmie -ISO amylasmie pancratique -lipasmie -elastinmie -Trypsinogne2 urinaire

Spcificit % 83-98 85-98 82-99 79-96 89-92

46-100 67-100 82-100 97-100 92-96

Tableau 7 : sensibilit et spcificit des principaux dosages enzymatiques proposs pour le diagnostic de la PA (53)

2. Signes biologiques non spcifiques : Associes aux dosages enzymatiques, ils peuvent faciliter le diagnostic positif de PA, certains de ces signes sont surtout pris en compte pour leur valeur pronostique [43]. 21-L'hyperglycmie: La dcouverte d'une hyperglycmie au cours d'un syndrome douloureux abdominal doit faire voquer la PA, son association une hyperamylasmie revt une haute valeur diagnostique, un taux >2g/l, associ une hypocalcmie, elle a une signification pronostique pjorative. Dans notre srie lhyperglycmie a t signal chez 11cas soit 19/64%.

2-2-la calcmie: Lhypocalcmie fait classiquement partie des signes de mauvais pronostic et doit tre value sur les 48 premires heures (51, 52). Elle serait due, d'une part, la fixation du calcium sur les foyers de ncrose, d'autre part l'hypoprotinemie, certains invoquent galement des modifications hormonales. 90

Dans notre srie ; la calcmie a t dose 11cas soit 12.94% dont 4cas dhypocalcmie.

2-3. lonogramme sanguin et urinaire (52): Ses modifications peuvent tmoigner: - D'une insuffisance rnale fonctionnelle: natriurse basse, rapport ure urinaire / ure plasmatique> 10, hyperazotmie franche, hypercratinmie. - D'une insuffisance rnale organique: de pronostic redoutable, natriurse leve, avec rapport ure urinaire / ure plasmatique < 6; cratinmie leve. - Dans notre srie, on note :

- urmie :

Dose 69 fois soit 81.17% avec : 1.5g/L : 2 cas Entre 11.5g/l : 3 cas Entre 0.5g/l et 1g/l : 14 cas

- cratinmie :

Dose 69 fois soit 81.17% avec : 30mg/l : 3 cas Entre 15 et 30mg/L : 7 cas

2-4. Numration formule; plaquette, hmatocrite: La polynuclose est frquente et fait partie de certains scores pronostiques. Dans notre srie, la leucocytose a t faite dans 76cas (100%) o elle a t suprieure 15000/mm3 dans 40 cas (48.23%) comprise entre 10000 et 15000 GB/mm3 dans 20cas (31.76%) et inf 10000 dans 16cas. La chute de l'hmatocrite de plus de 10% au cours des 48 premires heures constitue, selon RANSON, un indice de mauvais pronostic.

91

Dans notre srie, hmatocrite a t dtermine dans 68 cas soit 89.05% ; il a t inf 30% dans 15cas (20.07%). L'anmie peut tre masque par l'hmoconcentration initiale. La thrombopnie doit faire rechercher une CIVD.

Les autres signes biologiques non spcifiques, telles des perturbations transitoires du bilan hpatique ou une hypertriglycridmie majeure (>10mumol/l) peuvent orienter vers ne cause biliaire ou mtabolique [43].

2-5. La CRP : Le dosage de la C- ractive protine (CRP), facile obtenir aujourd'hui en routine, n'a pas de valeur diagnostique mais mrite d'tre ralis prcocement puis renouvel comme marqueur potentiel de ncrose [47, 48]. Dans notre sries ; elle a t pratiqu chez 11 malades soit 14.29%; elle a t leve dans 6 cas soit (52.18%).

2-6. la gazomtrie : La gazomtrie peut tre utile pour qualifier le degr d'hypoxie et prciser une ventuelle acidose, rappelons que le syndrome de dtresse respiratoire avec une Pa02 <50mmHg s'accompagne d'au moins 50% de dcs [43].

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D. diagnostic d'imagerie:
D'une faon gnrale, les donnes de l'interrogatoire, l'examen clinique et le bilan biologique d'entre permettent, sinon d'affirmer, ou au moins de suspecter la PA. Les examens suivants ont surtout pour but : Affirmer ou confirmer le diagnostic ; Prciser la gravit et contribuer valuer le pronostic ; Rechercher une cause ; Surveiller l'volution et dpister les complications ; Guider les gestes thrapeutiques ventuels.

1. Les clichs d'abdomen sans prparation (ASP): Les clichs d'abdomen sans prparation (ASP) sont les pralables

indispensables face un syndrome abdominal aigu [49]. Les clichs d'ASP raliss en position debout et en dcubitus vrifient l'absence de pneumopritoine, de niveaux hydroariques tmoins, d'une occlusion intestinale vraie, ou de calcifications pancratiques.

Ils recherchent la prsence de signes plus ou moins vocateurs : Une clart gazeuse homogne ou non, situe dans l'aire pancratique

responsable d'un dplacement de l'estomac et du colon transverse, faisant voquer un abcs de la loge pancratique. Une image d'ilus rgional, soit une distension gazeuse gastro-duodnale ou colique, soit le signe de l'anse sentinelle de Grollman par distension d'une anse jjunale aux plis paissis [50].

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 Une dilatation colique segmentaire avec amputation brusque ou colon cut- off Sign de Price. Des opacits tachetes ralisant un aspect grumeleux extra-luminal, correspondant aux dpts en taches de bougies de cytostatonecrose.

D'autres signes inconstants et non spcifiques sont rapports [49, 51] : L'opacit diffuse de la loge pancratique en rapport avec une collection pancratique et / ou pri pancratique ; L'absence de tous gaz digestifs ; Une lithiase biliaire radio-opaque ; Des signes d'panchements intra et rtropritonaux ; Un panchement pleural plus frquent gauche.

Dans notre srie ; ASP t pratiqu dans 48cas (56.47%) il a montr les anomalies suivantes : une grisaille diffuse dans 10cas, une arocolie dans 8cas. Cet examen a t normal dans 30cas (62.5%).

2. La Radiographie pulmonaire [51] : La radiographie pulmonaire recherche : un panchement pleural. Le plus souvent gauche, rarement bilatrale ; Une surlvation des coupoles diaphragmatiques ; Atlectasies sous segmentaires avec aspect feuillet des bases, et sert de rfrence en cas dinstallation ultrieure dune dfaillance respiratoire. Opacits pulmonaires.

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Dans notre srie ; cet examen a t fait chez 63 cas soit 82.35% ; il a montr un panchement pleural dans 9cas (12.85%) et dans le reste des cas il sest rvl normal.

3. L'chotomographie Abdominale (E. T. G.) : C'est habituellement une technique de choix lors d'un syndrome abdominal aigu en raison de la rapidit de sa ralisation [3, 5, 20, 49, 51]. Nanmoins; ses limites sont frquentes dans les PA en raison des gaz lis l'ilus rflexe notamment durant les 48 premires heures, ou de l'obsit frquente des patients. Une exploration pancratique complte n'est possible la phase initiale que dans environ 20% des cas.

31. Objectifs: Exclure un autre diagnostic : cholcystite aigu, abcs hpatique occlusion digestive. Evaluer la vsicule et les voies biliaires la recherche d'une lithiase. Dceler une tumfaction pancratique globale ou segmentaire. Rechercher : Un phlegmon pancratique ou pri-pancratique: masse mixte associant lments solides et liquides reprsentant un mlange d'exsudats inflammatoires, dhmorragies et de tissus ncrotiques. Une collection liquidienne anchogne. Une lsion hmorragique devant une masse chogne.

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32. Technique: Mticuleuse, l'chotomographie associe des coupes transversales,

longitudinales et coronales par le flanc gauche, dans diffrentes positions du patient. Le couplage au Doppler puls ou le Doppler couleur contribue au bilan des PA et notamment la recherche de complications vasculaires. 33. Rsultats: Le pancras peut tre globalement tumfi et hypo-echogne en raison de l'oedme interstitiel dans 1/3 des cas [49]. Un pancras normal peut cependant tre observ ne permettant pas d'exclure le diagnostic de PA. Diffrents facteurs influencent l'chognicit du pancras dans les PA et en premier chef la priode d'exploration : hypo-chognicit glandulaire est observe 2 5 jours aprs l'pisode initial. Le canal de wirsung peut tre dilat la phase aigu.

La rptition des examens chographiques permet la mise en vidence inconstante des changements de la lithiase; de l'chognicit de la glande et du calibre de son canal. Des lsions focales intra pancratiques, mal limites et d'cho structure htrogne, peuvent tre observes en rapport avec un phlegmon ou un foyer hmorragique plus chogne. L'association de plages hypo-chognes et de foyers hyperchognes dans une glande hypertrophie voque une PANH [51].

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Des coules migratrices extra pancratiques peuvent tre observes du pricarde aux rgions inguinales, Les localisations les plus frquentes sont l'arrire cavit des piploons ACE, l'espace para rnal antrieur gauche et le msocolon transverse. Les phlegmons et les collections de l'ACE sont gnralement bien visibles sur les coupes longitudinales tandis que ceux de lespace para rnal antrieur gauche sont bien dmontrs par des coupes coronales du flanc dans 75% des cas, par contre ; en raison des gaz digestifs, lextension au msocolon transverse est plus difficile identifier [51]. Des collections intra pritonales seront systmatiquement recherches par une tude de la poche de Morrison, des gouttires para coliques et du cul de sac de Douglas. Des complications vasculaires et notamment les psendo-anvrysmes et les thromboses veilleuses seront plus aisment dceles par un examen Doppler ou le Doppler couleur. L'chographie recherche une lithiase vsiculaire ventuellement associe une dilatation de la voie biliaire principale [52].

3-4. La rptition des chographies: La rptition des chographies contribue la surveillance des phlegmons intra- pancratiques. Leur maturation en collection hypo-echogne peut s'observer vers le 10 me jour aprs l'pisode initial. Si la majorit de ces lsions disparaissent avec le temps, les psendokystes contenue liquidien persistant plus de 6 semaines ne rgressent pas quand au diagnostic d'abcs, il est souvent difficile affirmer devant des lments chogne, en rapport avec des bulles gazeuses, au sein d'une tumfaction d'chostructure htrogne.

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Dans notre srie ; lchographie abdominale a t pratique chez tous nos malades. Nous comparons ainsi nos rsultats avec dautres sries dans le tableau suivant (tableau 8):

Boujnia-w (casa) 1995-2000 90cas (32)

Benali-J (rabat) 1995-2003 170cas (42)

Notre srie 2001-2006 85cas

-nombre dchographie -pancras augmente de volume -chostructure vocatrice de PANH -pancras normal -pancras non vu ou non dcrit -lithiase biliaire

73

81.1%

77

96.25%

76

100%

26

35.6%

11.25%

33

43.42%

25

34.2%

16

20%

29

36.82%

10 -

13.69% -

5 -

6.23% -

11 -

14.47% -

42

57.5%

62

77.5%

65

85.52%

Tableau 8: Echographie abdominale ; Tableau comparatif

4. Aspects tomodensitometriques (T.D.M): La TDM reprsente actuellement la principale exploration dans le bilan des PA permettant une adaptation de la thrapeutique notamment dans les formes svres. [3, 5, 51, 53]. 4-1. Objectifs: Ils sont triples : a -Intrt diagnostique : Analyse du pancras et des espaces pri-pancratique La TDM peut apprcier la qualit et l'homogncit de la pancratographie.

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 Evaluation de l'extension des fuses ncrotiques migratrices, pritonales et rtro pritonales, pelviennes, mdiastinales et viscrales. Dpister une lithiase de la voie biliaire principale et notamment un calcul enclav au niveau de la papille ; Rechercher des signes orientant vers une tiologie alcoolique. statose, cirrhose, hypertension portale, calcifications pancratiques lors de pousses aigus maillant Lvolution d'une pancratite chronique.

b- Valeur pronostique : en combinant la stadification scanographique au score biologique. c- Surveillance volutive la recherche de complications.

4-2. technique : Une opacification pralable du tractus digestif est indispensable pour diffrencier les causes intestinales des lsions inflammatoires et des collections. Des coupes sans injection sont ncessaires pour dpister un calcul enclav de la papille, des foyers hmorragiques rcents et pour slectionner le plan axial transverse idal du pancras o dbutera l'angio-scanographie [53]. Des coupes de 4 5 mm d'paisseur en angio-scanographie (1ml/Kg 3ml sec de produit de contraste iod par injecteur lectrique), permettent ainsi une bonne analyse des anomalies parenchymatograhique et des contours glandulaires. Des coupes de 8 10 mm d'paisseur, tag du diaphragme au pelvis sont ralises sous injection intraveineuse de produit de contraste, un dbit de 0.2 0.5 ml/sec. Le protocole d'exploration sera adapt lors de l'utilisation d'un scanographe balayage spiral.

99

43. Aspects scanographiques des P.A : La TDM value la fois les lsions intra et extra pancratiques des PA [51]. 4-31. Lsions pancratiques : Les anomalies parenchymateuses varient selon la svrit de l'atteinte : Dans les formes mineures et modres; la TDM montre un pancras d'aspect normal (14 28% des cas); ou une lgre hypertrophie glandulaire; soit globale, soit focalise (18%). Dans les formes plus svres, la TDM rvle une hypertrophie glandulaire massive avec des contours flous.

Avant Injection, le pancras est globalement hypodense. La prsence de plages

hyperdenses tmoigne de foyers hmorragiques rcents. Aprs injection de produit de contraste; la parenchymographie est le plus

souvent htrogne ; avec des plages hypodense correspondant l'dme, des foyers ischmiques ou des plages de ncrose. Ces dfects parenchymographiques n'ont aucune spcificit la phase initiale et

la ncrose glandulaire ne peut tre apprcie qu' partir du 10me jour, sous forme d'une hypodensit circonscrite, entoure souvent d'une cerne hyperdense.

Nanmoins Ces amputations parenchymographiques constituent un signe de gravit. Le canal de wirsung peut tre normal ou transitoirement augment de calibre.

4-3-2. Lsions extrapancratiques : En raison de l'absence de capsule pancratique, des modifications

scanographiques pri-pancratique dues l'extravasation des enzymes sont visibles un stade prcoce. 100

Dans les formes modres, on observe un obscurcissement de la graisse pripancratique avec augmentation de sa densit, un effacement des septas graisseux intraglandulaires et un paississement des fascias adjacents responsables de contours pancratiques flous.

Dans des formes svres des phlegmons ralisant des masses inflammatoires mal limites d'un faible coefficient d'attnuation (20 40 UH) et impavides aprs angioscanographique. Sont prsentes dans l'atmosphre pri-pancratique, ces phlegmons ne permettent pas de prjuger de la composition des lsions et regroupent les processus oedmateux, hmatiques et ncrotiques. l'volution, en fonction de leur degr de maturation et de leur nature, des phlegmons deviendront des collections, de densit liquidienne contours nets; apprciables avec une cerne dense sous Injection de produit de contraste [53, 54].

Topographie des lsions: les phlegmons et les collections liquidiennes peuvent rester localiss au niveau de la loge pancratique sur la face antrieure de la glande en arrire du pritoine parital postrieur. Ils peuvent surtout dans les formes svres migrer travers les fascias et le long des msos, ralisant de vritables fuses ou coules ncrotiques. Les localisations les plus frquentes sont l'arrire cavit des piploons et l'espace para-rnal antrieur gauche. Plus rarement ils atteignent les espaces para-rnaux antrieur droit; pararnaux postrieurs et exceptionnellement pri-rnaux. La TDM montre que des phlegmons de topographie rtro-rnale peuvent tre localiss dans un prolongement de l'espace para-rnal antrieur ou dans un ddoublement du fascia de Grota postrieur. Le msentre et le msocolon transverse sont des voies d'extension classique de phlegmons; tmoignent souvent de formes svres (20% des cas). Leur 101

atteinte est suspecte devant l'effacement plus ou moins modulaire des densits graisseuses. L'infiltration du grand piploon peut tre l'origine d'un gteau piploique secondaire l'adiponcrose plus ou moins tendue [50].

Selon leur localisation initiale, les collections peuvent atteindre la rate par le ligament pancratico splnique, et le foie par le petit piploon et le sillon du canal d'Arantius. Les localisations intrapritonales; dans le compartiment psoas iliaque et au niveau du pelvis ne sont pas rare, alors que l'extension mdiastinale avec atteinte pricardique reste exceptionnelle.

L'paississement et l'htrognit des tissus sous cutans et des muscles du flanc et de la fesse ont t rapports dans des formes svres [56, 58]. Ces lsions rattaches une coule ncrotique ou une libration enzymatique extravasculaire sont responsables de coloration anormale de la paroi expliquant le classique signe de Turneur.

4-3-3. Lsions associes : Non spcifiques et inconstantes, elles sont essentiellement reprsentes par : L'paississement des fascias rtropritonaux, en particulier du fascia de Grota antrieur gauche. L'paississement de la paroi des viscres creux de voisinage. Les panchements liquidiens des sreuses: l'ascite est frquente (7%) et observe dans les formes svres, les panchement pleuraux, plus volontiers gauche, mais parfois bilatraux sont nots dans 1/3 des cas, et peuvent tre associs des troubles ventilatoires des bases pulmonaires.

102

Au total; la TDM assure un excellent bilan anatomique de l'tendue des lsions pancratiques et extra-pancratiques. La multiplicit et le caractre trs ubiquitaire des lsions rend cet examen indispensable pour l'valuation de l'extension des lsions et la surveillance volutive. Dans les deux grandes sries rapportes, la sensibilit de la TDM est de 92% (Balthazar) [58]. Les faux positifs sont rares et essentiellement observs dans les cas de PA en amont d'une tumeur pancratique ou lors d'abcs intra-abdominaux d'une autre origine. En pratique, chez un patient avec un syndrome abdominal aigu, l'aspect normal du pancras et des structures rtropritonales permet d'exclure une forme svre de pancratite aigu [53].

434. Stadification et valuation scanographique du pronostic [57, 58, 59]: De nombreuses tudes ont tents d'tablir une corrlation entre, d'une part l'extension des lsions en TDM et d'autre part la morbidit et la mortalit des PA. Des tudes pralables ont voulu corrler les rsultats scanographiques de la phase initiale avec le pronostic (Hill, Balthazar).

a- Classification de Balthazar [58]: La classification de Balthazar est actuellement la plus utilise et permet de comparer les diffrentes sries rapportes dans la littrature.

103

Elle individualise 5 grades:

Grade A : pancras normal. Grade B : hypertrophie diffuse ou Iocalise du pancras et ou irrgularits des contours. Grade C : obscurcissement de la graisse pri-pancratique, hypertrophie et htrognit du pancras. Garde D : Phlegmon ou collection pri-pancratique unique. Grade E : Phlegmon ou collections multiples etlou prsence de gaz intra ou pripancratique.

b- Classification de Ranson [53]:

Stade A : T.D.M normale. Stade B : Elargissement isol du pancras Stade C : Inflammation limite au pancras et la graisse pri-pancratique. Stade D : prsence d'une collection pripancratique. Stade E : prsence de plusieurs collections liquidiennes.

La

valeur

prdictive

du

stade

scanographique

dans

la

survenue

de

complications a t rapporte par Ranson et Balthazar.

104

Schmatiquement, les stades A et B ne se compliquent pas d'abcs, quelque soit le nombre d'arguments cliniques et biologiques pjoratifs. Par contre, dans les stades C, D, E le nombre de complications est plus frquent et les stades D et E reprsentent des groupes haut risque de complications dans toutes les sries rapportes.

Ainsi dans la srie de 82 PA de Ranson et Balthazar (1985) [53], sur les 16 cas de garde 0 et E, 54% des patients prsentaient une rsolution, spontane des collections, tandis que 46% dveloppent une pancratite suppure, des

psendokystes, une hmorragique ou une complication systmique. Cette volution pjorative a t confirme par une seconde tude prospective de Balthazar et al (1990), intressant 88 patients avec un grade D ou E de pancratite aigu et dont 51% ont dvelopps une complication.

Ranson a soulign l'intrt de corrler la stadification scanographique initiale au score bio-clinique pour valuer la gravit et identifier les patients haut risque.

Nanmoins, la classification de Balthazar est insuffisamment discriminante et l'analyse de nombreuses sries permet d'adjoindre deux critres scanographiques pour l'valuation du pronostic : Le nombre et le volume de phlegmon et des collections extrapancratiques. La prsence et l'importance de la ncrose glandulaire value sur l'amputation parenchymograhique en angio-scanographie.

105

La valeur de l'aspect scanographique du pancras la phase initiale et durant Lvolution a t galement tudie : - Sur les T .D.M. prcoces, oedme et ncrose ont le mme aspect de dfect parenchymographique. La diffrenciation devient plus prcise sur les explorations ultrieures car l'dme tend rgresser alors que les foyers hypodenses persistants reprsentent de la ncrose.

- Gnralement, l'amputation parenchymographique en angio-scanographie est associe d'importantes lsions extrapancratiques. Nanmoins de volumineux phlegmons ne sont pas ncessairement associs une ncrose extensive. Enfin une ncrose pancratique peut apparatre tardivement dans un pancras initialement normal en TDM.

- Dans l'tude prospective sur 88 patients avec une PA, Balthazar et al ont valu la signification pronostique de la ncrose pancratique dtecte en TDM. Ils trouvent une diffrence significative en terme de morbidit et de mortalit entre d'une part les patients avec une ncrose prcoce et/ou tardive et d'autre part ceux sans ncrose. La valeur prdictive pour le dveloppement d'un abcs pancratique tait de 84% chez les patients avec une ncrose associe des phlegmons (grade D et E) ; 77% chez ceux prsentant seulement une ncrose et 46% chez les patients avec seulement des phlegmons [53].

106

- Ces rsultats montrent que l'tendue de la ncrose et l'extension des phlegmons sont deux facteurs pronostiques de la svrit des PA mais le degr de la ncrose prcoce suspect sur la TDM initiale ne semble pas avoir de valeur pronostique en raison de l'incapacit, cette phase, de diffrencier ncrose Inflammatoire, ischmie ou dme [51].

- Par contre, la survenue d'une ncrose tardive durant la surveillance volutive chez les patients ayant une parenchymographie pancratique initiale normale est un facteur pjoratif responsable de 11 % de morbidit et de 4% de mortalit.

Ces lments soulignent la ncessit d'une surveillance scanographique rpte tous les 15 jours chez des patients avec des phlegmons pri-pancratique ou un rythme plus rapproch selon la gravit de l'tat clinique et biologique.

Mais dans une tude rcente mene par Anne Sophie Knoepfli et Andelfinger [60], sur une tude prospective appele DOLPHY sur un collectif de 310 patients. Cette tude a permis de mettre en vidence quatre points statistiquement significatifs pour prdire lvolution svre dune pancratite aigu. Il sagit de lge et des trois critres radiologiques suivants : la taille pancratique objective, lanomalie de la graisse pri pancratique et ltendue de la ncrose. Ces critres, par une analyse ROC, se sont rvls plus performants que ceux utiliss dans ltude de Balthazar, actuellement encore considre comme le gold standard pour lvaluation de la svrit dune pancratite aigu par CT- scan.

107

Dan notre srie, tous nos malades ont bnficis de cet examen. Laspect TDM du pancras a permis la rpartition de nos cas, selon la classification de BALTHAZAR comme suit : Grade A : 11cas ; Grade B : 13 cas ; Grade C : 20 cas ; Grade D : 7 cas ; Grade E : 25 cas. Parmi les malades classs grade A, B, et C (44cas), nous avons not une volution favorable dans tous les cas, et parmi les malades classs au stade D une rsolution spontane de la ncrose avec volution favorable dans tous les cas ; alors que parmi les malades au grade E (25cas), nous avons dplors 3 dcs.

5. lIRM et la PA : Les tudes sur l'IRM des PA sont encore peu nombreuses. Les squences de spin- cho prsentent des limites lies aux artefacts respiratoires, vasculaires et au pristaltisme digestif. Les squences rapides en chos de gradient, la saturation de la graisse, l'injection intraveineuse de chlate de Gadolinium, l'absorption d'agent de contraste digestif contribuent amliorer l'analyse du pancras et des espaces pripancratique. Des tudes prospectives sont ncessaires pour valuer lIRM dans ce secteur de la pathologie pancratique nomoins son intrt dans les contre indications de la TDM avec IV de produit de contraste iod.

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LIRM permet le dpistage de lhypertrophie pancratique et des anomalies du signal glandulaire, lidentification des remaniements hmorragiques hyper intenses en T1 et celui des collections ou des pseudo-kystes hypo intenses en T1 et hyper intenses en T2. Enfin les squences HASTE (drives de la squence RARE) permettent une bonne valuation des voies biliaires et du canal de wirsung doivent contribuer au diagnostic des tiologies lithiasiques des PA. Dans notre srie, deux patients ont bnfici dune bili-IRM vu la prsence dun ictre associ au tableau clinique, et qui a montr lexistence des microlithiases de la VBP.

6. Autres examens: a. L'cho endoscopie: Les signes cho endoscopiques de PA ont t rapports: hypertrophie pancratique, contours flous, phlegmons ou collection intra et pri-pancratique hypo ou anchogne. Les aspects inflammatoires de l'estomac et du duodnum se traduisent par un paississement hypo-echogne de la paroi digestive. La contribution essentielle de lchndoscopie rside dans son pouvoir de dtection des minis lithiases dans une voie biliaire principale non dilate et dans l'identification d'une PA d'origine lithiasique plus rarement l'choendoscopie dclra un pancras divisum ou une petite tumeur responsable d'une pancratite d'amont [51]. Cet examen na pas t ralis dans notre srie vu la non disponibilit de cet appareil dans notre formation.

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b. Les opacifications biliaires et canalaires : La biligraphie intraveineuse dont l'objectif tait le diagnostic d'une lithiase choldocienne n'est plus indiqu compte du risque d'aggravation d'une insuffisance rnale lors de la PA et en raison des performances des nouvelles techniques d'imagerie et notamment l'echoendoscopie.

La cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique responsable ellemme de cas de PA, ne se discute qu'en l'absence de diagnostic de pancratite biliaire par les autres techniques [61].

L'choendoscopie devrait rester la technique de choix. La sphinctrotomie endoscopique de la carencul permettant un drainage de la voie biliaire et / ou du canal de wirsung est d'indication discute dans les formes graves de PA avec obstacle lithiasique. Une extraction de la lithiase par une sonde de Dormia ou ballon et peut tre indique pour lever l'obstacle. Nanmoins des complications ont t dcrites au dcours de ces actes endoscopiques: hmorragie; cholangite : perforation, aggravation de la PA. La sphinctrotomie endoscopique a t ralise chez 9 de nos patients prsentant une lithiase de la voie biliaire principale sur pancratite grave dont 6 cas dans un tableau dangiocholite.

c. Les opacifications digestives: Les opacifications des organes de voisinage (estomac, duodnum, grle, colon) ont perdu de leur intrt dans le diagnostic des PA. L'opacification gastro-duodnale peut dceler hypertrophie du plissement, un refoulement ou une stnose en particulier duodnale.

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Le lavement opaque peut objectiver une atteinte du clon transverse et plus prcisment de son bord infrieur en raison de la voie d'extension des fuses ncrotiques migratrices [57]. En pratique les de lindications encore justifies lors d'une PA sont la recherche d'une stnose ou d'une fistule : La stnose peut tre dorigine inflammatoire ou ischmique. Les fistules spontans ou secondaires un drainage sont suspectes devant la

prsence de bulles de gaz et font discuter une pancratite suppure.

d. Les opacifications vasculaires : L'artriographie du tronc coeliaque et de l'artre msentrique suprieure recherche un psendo-anvrysmes ou une thrombose veineuse compliquant la PA. L'cho Doppler, angioscanographie et l'angio IRM contribuent de faon moins invasive au diagnostic de ces atteinte vasculaires.

III. diagnostic positif dune PA biliaire :

Lorigine biliaire de la PA est rechercher en priorit de sa frquence et de lexistence dun traitement spcifique. A. Les arguments clinicobiologiques : Ils sont essentiels pour suspecter la responsabilit de la lithiase biliaire dans une pousse de pancratite. Ce sont : un ge suprieur 50ans ; le sexe fminin ; labsence dalcoolisme ; un ictre et laugmentation de lamylasmie (suprieure 13fois la normal).

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Le meilleur marqueur biologique de PA biliaire est llvation des ALAT qui doivent tres doses prcocement; au seuil de 2fois la normal, leur valeur prdictive est de 95%. Le taux de phosphatase alcaline est lev ; cette augmentation plus de 205 fois la normale est une variable indpendante pour la prdiction de la lithiase au cours de la pancratite aigue.

Llvation de la bilirubine avec un taux suprieure 25 micro.mol/l a t observe dans 50 62% PAB tmoigne plus dun obstacle choledocien persistant que de lorigine biliaire dune PA [28, 62].

Il existe un score bas sur les transaminases, phosphatases alcalines, lamylasmie, le sexe et lge qui permet dorienter vers une PA biliaire, cest le score de blamey :

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LE SCORE DE BLAMEY
Facteurs analyss :

Age + 50ans

sexe fminin

phosphatases Alcalines +300ui/L (+2xN)

ALAT +100ui/L (+2xN)

amylasmie +400ui/L

Probabilit dune tiologie biliaire en fonction du nombre de facteurs prsents : Nombre de facteurs prsents : 0 1 2 3 4 5 %de pancratite biliaire : 5% 14% 55% 86% 95% 100%

Tableau 9 : SCORE DE BLAMEY (28) B. les arguments dimagerie : 1. lchographie abdominale : La valeur de lchographie abdominale pour le diagnostic de lithiase vsiculaire nest plus dmontrer, lexception du diagnostic de microlithiases. La prsence dune lithiase vsiculaire associe ou non une dilatation de la voie biliaire est un argument indirect pour le diagnostic de lorigine biliaire dune pancratite. La valeur de sensibilit de lchographie pour le diagnostic de la lithiase vsiculaire est leve (90%), il est recommand de rpter lchographie avant de pratiquer des explorations plus complexes [51].

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La prsence dun Sludge vsiculaire est dinterprtation dlicate chez les malades jeun depuis plusieurs jours. Une chographie vsiculaire normale nexclut pas lorigine biliaire dune PA.

2. La TDM : Ralise dans le cadre du bilan de gravit, peut tre utile au diagnostic de lithiase vsiculaire ou choldocienne, quand lchographie est gne par les gaz (ilus rflexe) mais sa valeur prdictive ngative est faible.

Figure 12 : TDM montrant une pancratite aigue dorigine lithiasique

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3. Lchoendoscopie : Est une technique dimagerie, non invasive, en plein dveloppement, qui couple endoscopie et chographie, permettent a progression de la sonde chographique dans le duodnum au contact de la sphre biliopancratiques. Elle permet de rsoudre deux problmes de lchographie conventionnelle percutane : - Plus proche des structures biliopancratiques ; - Non gne par lobsit et les gaz digestifs frquent en cas de pancratite. Elle est plus performante que lchographie et le scanner, et au moins aussi performante et surtout moins invasive que la cholangiographie rtrograde endoscopique pour le diagnostic de microlithiases de la voie biliaire principale qui peut mme passer inaperue lopacification rtrograde endoscopique (95%). Au niveau vsiculaire, elle peut dtecter des calculs non vus en chographie (minicalculs de moins de 2 mm ; calculs infundibulaires).

4. Cholangio- IRM : Cest une mthode non invasive elle a une spcificit est une sensibilit suprieure 90% pour le diagnostic de calcul choledocien suprieure 3mm de diamtre. Cependant, elle na pas t value spcifiquement dans la PA et son

efficacit pour la dtection des petits calculs vsiculaires nest pas valide [61].

5. La cholangiographie rtrograde endoscopique [51, 63] : Malgr son caractre invasif, elle est considre comme la mthode la plus performante pour le diagnostic de la lithiase choldocienne ; - aspect endoscopique : papille hypertrophie, force, calcul enclav. - aspect radiologique : calcul la cholangiographie.

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La sphinctrotomie endoscopique permet lextraction des calculs et le drainage de la voie biliaire. Cette mthode prsente ainsi des inconvnients : checs techniques, ncessite souvent une anesthsie lgre, risque daggravation de la pancratite.

5. Quelle stratgie dexploration adopter ? Le bilan endoscopique initial dune PA doit comprendre au minimum une chographie biliaire et un dosage des transaminases [28, 63]. En labsence dlvation des transaminases et de lithiase vsiculaire, une origine biliaire nest pas exclue compte tenu de la sensibilit de chacune des mthodes, mais nest pas vidente demble. Le suivi devrait donc tre tiologique, avec une surveillance rgulire de la bilirubine qui tmoigne avec une bonne prcision de la persistance ou de lapparition dun obstacle biliaire.

Si la bilirubine slev, une CPRE prcde ou non dune choendoscopie ou dune cholangio-IRM est ncessaire. Si le bilan hpatique ne se modifie pas, un bilan tiologique distance simpose, dans un dlai raisonnable de huit jours un mois [82], pour sassurer de labsence de mini lithiases vsiculaire.

Lchndoscopie parait tre lexamen le plus indiqu, compte tenu de ses performances dans ce domaine, condition dtre prcde par une nouvelle chographie.

En cas prsence dun calcul mise en vidence par lchographie ou TDM, en cas dangiocholite associe ou dictre, la probabilit dun obstacle lithiasique est suffisante pour ne pas raliser dautre examens diagnostiques et pour proposer une CPRE avec sphinctrotomie biliaire [64]. 116

En cas de prsence demble dune lithiase vsiculaire et ou dune lvation des transaminases, sans ictre ou angiocholite associe, deux cas de figure se prsentent selon le niveau de preuve attribu chacune des trois sries prospectives concernant la place de la CPRE en cas de PA grave. Si lon considre dmontr lintrt de la CPRE et de la sphinctrotomie biliaire dans cette indication, il faut raliser une CPRE en cas de PA grave vue dans les 72h. En cas de PA non grave, on peut raliser systmatiquement une chographie ou cholangio-IRM afin dliminer une lithiase choldocienne rsiduelle qui pourrait rajouter morbidit infectieuse, ou mettre en place une surveillance du bilan hpatique, particulirement de llvation de la bilirubine, qui pourrait alors amener a raliser une CPRE prcde ou non de dune chndoscopie ou dune changioIRM. Lavantage du rapport cot efficacit de lchndoscopie biliaire avant CPRE est probable dans le bilan de la lithiase choldocienne. Si lon considre les rsultats de ltude de FOLSH et AL [95], lapport thrapeutique de la CPRE nest pas dmontr.

Lindication dune chndoscopie ou dune cholangio-IRM prcoce ne doit tre envisage quen prsence darguments en faveur de la persistance dun obstacle biliaire, comme une lvation de la bilirubine totale [64].

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IV. diagnostics diffrentiels :

A- Autres tiologies de la PA : 1. Pancratite aigu d'origine alcoolique:
L'alcool est en cause dans 40 50% des pancratites en France [1, 5, 29]. Les patients atteints sont pratiquement toujours des alcooliques chroniques. Les mcanismes invoqus sont nombreux, discuts, parfois associs: toxicit directe de l'alcool sur la cellule acineuse, malnutrition chronique, hyperstimulation de la scrtion pancratique par l'alcool, obstruction de la papille par une duodnite, ou au contraire abaissement du tonus du sphincter d'Oddi et reflux duodnal intrapancratique, hypertriglycridmie (surtout de type III et IV); ou encore toxicit particulire d'un reflux biliaire par modification de la composition de la bile chez l'thylique [65].

Sur le plan volutif, les PA alcooliques sont plus souvent rcurrentes, globalement moins graves que celles d'origine lithiasique et prsentent un risque lev d'volution vers la pancratite chronique (dformation progressive des canaux, calcifications, pseudokystes).

2. P.A d'origine infectieuse:

De nombreux virus sont responsables de PA dont le mcanisme est inconnu. Il s'agit du virus ourlien chez l'enfant et les entrovirus chez l'adulte, qui sont le plus souvent en cause. Des PA ont t dcrites au cours d'infections bactriennes Mycoplasme pneumonie, Campylobacter jejuni, Legionella et leptospira (tableau 10). Les PA d'origine parasitaire (Ascaris lumbricoides, lamblia, taenia). Surtout dcrit en Asie du Sud-Est sont en fait d'origine mcanique par colonisation parasitaire des voies digestives [30]. 118

Il faut enfin signaler le cas particulier du syndrome d'immunodficience acquise o latteinte pancratique peut tre secondaire une infection par le cytomgalo virus, cryptococcus, toxoplasma gondi. Mais aussi en relation avec le VIH lui mme qui a un tropisme pancratique. Dans un tiers des cas la PA est due un traitement de linfection par le VIH.

Tableau 10 : tiologies virales, microbiennes et parasitaires des PA (30)

-Virus enfant - Ourlien (oreillons++) - Epstein barr : mononuclose infectieuse - Varicelle zona -Virus adulte - Enterivirus++ - Hpatite A, hpatite B - Cytomgalovirus - Varicelle- zona (sida) -bactries - Mycobactries : Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium intracellulaire (sida) -Autres bactries (exceptionnelles) - Legionella (pneumophila, longbeachx, micdadei) - Mycoplasma pneumonix - Fivre thyrode - Chlamydia trachomatis - Brucella melitensis - Yersinia enterocolitica - Campylobacter jjuni -parasitaires - Ascaris lumbricoides++ - Echinococcus (granulasus, multiloculaires) - Teania (saginata et solium) -mycolitiques - Candida albicans-cryptococcus neoformans - Histoplasma capsulatum-spergillus fumigatus

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3. P.A iatrognes: a- P.A aprs cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) et sphinctrotomie endoscopique (SE) : Associe le traumatisme mcanique et thermique de la papille, la pression d'injection, l'hyperosmolarit du produit de contraste, l'activation intracanalaire des enzymes, et une possibilit de contamination bactrienne ct de

lhyperamylasmie simple frquente aprs opacification des voies biliaires ou des voies pancratiques (de 40 70% des cas) [66].

lL faut dfinir la PA post CPRE comme des douleurs abdominales survenant dans les suites immdiate de la CPRE, s'accompagnant d'une lvation des chiffres de l'amylasmie et / o de la lipasemie ncessitant une hospitalisation de plus de 42 h et requrant la prise d'antalgiques [67]. Il s'agit d'une affection iatrogne souvent imprvisible et parfois grave, survenant dans les suites d'un geste diagnostic (opacification simple) ou thrapeutique (SE). La frquence varie de 0.9 7.6% aprs CPRE et de 1.7 10.8% en cas de SE [68].

b- Post-opratoires: Elles surviennent classiquement aprs chirurgie sus msocolique : chirurgie biliaire (13%) (Cholcystectomie sous coelioscopie: 0 0.2%); chirurgie pancratique (4%); gastrectomie (1.2%), mais aussi aprs chirurgie cardiaque associe ou non a une circulation extracorporelle, aprs transplantation rnale et hpatique. Les mcanisme sont multiples: traumatisme pancratique. Hypoxie et lhypothermie. Il s'agit de pancratites de diagnostic souvent tardif difficile et classiquement de plus mauvais pronostic.

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4. P.A post-traumatiques : On les rencontre surtout aprs traumatisme ferm du duodno pancras. (Rupture du parenchyme ou du systme canalaire pancratique). Elles sont plus frquentes chez l'enfant et l'adulte jeune [1, 69].

Mais en gnral les traumatismes du pancras sont rares et leur prise en charge nest pas clairement codifie. Dans ce contexte la survenue dune pancratite aigu post-traumatique constitue une complication grave associe une lourde mortalit.

Dans le cadre des pancratites aigus post-traumatiques, la recherche dune lsion des canaux pancratiques par la TDM spirale ou par la Wirsungographie peropratoire doit tre systmatique.

La dcouverte dune lsion des canaux pancratiques impose la ralisation dun geste de rsection pancratique. Le diagnostic prcoce des traumatismes pancratiques est marqu par une absence frquente de corrlation entre la gravit des lsions et la smiologie initiale. Le retard au diagnostic peut tre responsable de complications graves, dont le traitement peut tre difficile.

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5. PA dorigine mtaboliques : Les causes mtaboliques reprsentent une faible part de lensemble des PA : 1.3 3.5% sont dues une hypertriglycridmie, moins de 1% sont secondaires une hypercalcmie, elle-mme principalement secondaire une hyperparathyrodie (1, 4, 5, 29, 30);

L'hypertriglycridemie s'intgre le plus souvent dans une

hyper-lipopoteinmie de type I ou V (plus rarement IV). La PA survient sur un pancras sain et apparatre la faveur d'un cart de rgime ou d'un arrt d'un mdicament hypolipmiant plus rarement, il s'agit d'un malade diabtique ou alcoolique chronique avec l'hypertriglycridmie non contrle, Dans la plupart des cas, hypertriglycridemie est majeure (>11 mmol), La rcidive peut tre prvenue en normalisant l'hypertriglycridemie [68].

L'hypercalcmie observe au cours de l 'hyperparathyrodie peut tre

responsable de pousses de P.A et d'une pancratite chronique, Des pousses de pancratite compliquent 1.5 6% des hyperparathyrodies. Il faut savoir rechercher une hypercalcmie, hypophosphormie, et une hyperscrtion de parathormone, en cas de P.A a priori non biliaire et non alcoolique, et les rattacher un adnome voir un cancer parathyrodien.

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6. PA mdicamenteuses et toxiques : Un certain nombre de mdicaments sont susceptibles d'induire des P.A. celles-ci sont souvent bnignes et leur frquence ne dpasse pas 1%. Les

mcanismes sont mal connus et variables selon les mdicaments immumoallergiques (sulfamides), toxiques (ttracyclines, paractamol), mtabolique ou canalaires

(oestrognes,

antirtroviraux),

ischmiques

(oestroprogestatifs)

(morphiniques, codine) (tableau 11).

Le diagnostic est voqu en l'absence d'autre cause classique de pancratite, devant une pousse survenant peu aprs l'introduction du mdicament ou aprs augmentation des doses. La pancratite tant rsolutive et sans rcidive aprs arrt dfinitif du mdicament incrimin, les malades atteints du syndrome de

l'immunodficience acquise peuvent prsenter des pousses de P.A lies aux infections virales et parasitaires, mais aussi par la prise de didanosine (videx R). Trimtoprime, mtronidazol de pentamidine [1, 70].

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Tableau11 : tiologies mdicamenteuse des PA (70) -Association certaine - Azathioprine - strognes -Association probable - Corticostrodes - Ttracyclines - Sulfamides - Furosmides - Hydrochlorothiazides - Chlortalidones - Asparginase - Ethachridine -Association possible - Acide salicylique - Amphtamines - Cholestyramine - Cimtidine - Cyproheptadine - Diazoxide - Histamine - Indomtacine - Isoniazide - Mereaptopurine - Opiacs - Propoxyphne - Rifampicine

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7. Causes obstructives: a- Adnocarcinome pancratique : Il peut se rvler dans 3 9 % des cas par une pousse de PA (1, 30). Elle peut rvler relativement prcocement un cancer du pancras puisque ce dernier se dveloppe partir des cellules ductales.

b- Obstacles papillaires : Un engagement ascaridien, un choldococle et une tumeur bourgeonnante de la rgion vaterienne seront mis en vidence sur le simple aspect endoscopique.

c- Pancras divisum : C'est la malformation pancratique la plus frquente, observe chez 5 7% des sujets ayant en une CPRE. Le pancras divisum est une variation anatomique qui rsulte d'un dfaut de fusion embryologique du systme canalaire des pancras dorsaux et ventraux. Le mauvais drainage du pancras dorsal pourrait, pour certains, tre responsable de la pancratite rcurrente [68].

9. Pancratites inflammatoires : Le terme de pancratite inflammatoire regroupe les atteintes pancratiques pouvant survenir au cours de certaines maladies auto-immunes, lors dune infiltration de polynuclaires osinophiles, au cours dune infection par le virus de limmunodficience humaine et aprs radiothrapie abdominale [71]. Leurs caractristiques cliniques, biologiques mais surtout radiologiques et anatomopathologiques diffrent de celles des pancratites chroniques calcifiantes.

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9. Autres causes [68]: Ulcre duodnal perfor :

Des PA ont t associes aux ulcres duodnaux perfors pntrant dans le parenchyme pancratique ; Mucoviscidose Dysfonction du sphincter d'Oddi. Maladies systmatiques: LEAD, PAN, purpura thombopnique idiopathique.

10. pancratites idiopathiques: Une microlithiase biliaire mconnue serait en cause dans 66 75% des cas de P.A dite idiopathique [28,30]. L'examen le plus sensible pour la recherche d'une microlithiase biliaire est lchoendoscopie. La migration de Sludge biliaire ou de polypes vsiculaires cholestroliques a t rapporte comme cause possible de PA.

B. les syndromes abdominaux douleureux :

Au stade clinique, tous les syndromes douloureux abdominaux doivent tre discuts : cholcystite aigue, occlusion du grle, perforation dulcre, infarctus msentrique, fissuration dun anvrisme de laorte voir infarctus du myocarde ou pneumopathie (tableau 12).

Le choix du seuil de 3 fois la normal pour laugmentation de lamylase srique est un compromis entre sensibilit (risque de faux ngatifs) et spcificit (risque de faux positifs). La sensibilit de laugmentation de lamylasmie pour le diagnostic de PA est de 0.85 lorsque le seuil est fix 1 fois la normal et de 0.70 lorsque est fixe 3 fois la normal [43].

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Cependant entre 1fois et 3fois la normal, les faux positifs sont nombreux, tant chirurgicaux (occlusions ou ischmies intestinales, perforations digestive, grossesse extra utrine) que mdicaux (infarctus du myocarde, diabte dcompens, insuffisance rnale, parotidite) [68].

1/ Ulcre gastroduodenal compliqu (ulcre perfor) 2/Colique hpatique/Cholcystite aigue 3/Occlusion intestinale 4/Thrombose msentrique (veineuse ou artrielle) 5/Pritonite 6/Diverticulite/perforation colique 7/Pleuro pneumopathie basale 8/Infarctus du myocarde

Tableau 12: principaux diagnostic diffrentiels de la PA pour les syndromes abdominaux doleureux (68)

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Tableau rcapitulatif des principales causes de la PA (68)

Associe a une lithiase biliaire Alcoolique Post opratoire Traumatique Endoscopie rtrograde de la papille et/ou sphinctrotomie Mtabolique -hypertriglycridmie -hypercalcmie -insuffisance rnale -dficit en apoprotine Hrditaire Infectieuse ou parasitaire : -bactries : mycobactries, lgionelle, chlamydia, mycoplasme, brucellose, salmonelles, yercinia, cytomgalovirus, oreillons, hpatites A et B. -parasites : ascaris, hydatidose, Teania mdicamenteuses Pentamides, sulfamides, Azathioprine, asparginases, diurtiques thiazidiques 1 2%, furosmide, oestroprogestatifs, aminosalicyls, paractamol, morphine et codine. Maladies systmiques : -Lupus rythmateux dssimins -Priarthrite noueuse -Purpura thrombopnique idiopathique Ulcre duodnal perfor Obstruction de la papille -Antrieure rgionale (crohn duodnal) -Diverticule duodnal Pancras divisum mucoviscidose Dysfonction du sphincter dOddi Cancer du pancras idiopathiques 10 20% 40% 35% 0.4 7.6%

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V. diagnostic de gravit :
La PA grave est dfinie par lexistence dune dfaillance dorganes et/ou par la survenue dune complication locale type de ncrose, dabcs ou de pseudokystes. Elle est associe une mortalit de 30% [5]. Les lments dapprciation de la gravit du pronostic doivent permettre de slectionner et dorienter les malades graves vers un service de ranimation, didentifier ceux dont laggravation ncessitera une prise en charge diffrente et de dfinir des cohortes de malades homognes statiquement comparables. Sitt le diagnostic de la PA retenu, lvaluation de la gravit doit tre faite grce la surveillance clinique, biologique, et tomodensitomtrique [72].

A. Critres cliniques isols et terrain :

1- lobsit : Le progrs rcent le plus vident en termes dapprciation du pronostic a t la mise en valeur du rle de lobsit comme critre de gravit ultrieur. Le risque de PA svre, dabcs et de dcs est significativement plus lev chez les obses. Lexplication propose fait intervenir la facilit de la graisse pri-pancratique dvelopper de la ncrose [73].

2-lge : HAMEL et coll. [5] ont rapport un travail rcent qui dmontre que les patients de sexe masculin, gs de plus de 55ans et souffrant de pancratite alcoolique ou dorigine inconnue, auraient un risque de gravit suprieure.

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3- les signes cutans : MALLADANT et coll. [22] rapportent une tude de 1993, dans laquelle les ecchymoses des flancs ou de la rgion pri-ombilicale qui traduisent lhmorragie rtro pritonale sont associes, pour la plupart des auteurs 80-90% des formes svres. Cependant, ces conclusions ont t modres dans une tude rcente de rapporte aussi par MALLEDANT et coll., en prcisant que linfiltration de la paroi antrieure, ou tache de Cullen [41] (figure 13), prsente dans 1.8% des cas de PA, est davantage lie aux voies de drainage de la tte du pancras qu la svrit de la PA, ainsi le signe que la dcoloration cutane priombilicale par vasoconstriction, associ une infiltration hmorragique des flancs (Syndrome de Grey Turner).

4- autres : Dautres variables cliniques sont associes la gravit de la PA, telles que ltat de choc (pression artrielle systolique inf 90 mmgh et/ou frquence cardiaque sup. 130/min), la polypne ou la dfaillance respiratoire, la prsence dun syndrome docclusion intestinale, dun syndrome pritonale, dune

hmorragie digestive ou de signes neurologiques. Quelle que soit lexprience de lobservateur, lvaluation clinique initiale mconnat la gravit ladmission de plus de 6 malades sur 10 [72].

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Figure 13 : Signe de gravit signe de Cullen (41)

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B. facteurs biologique : Biologiquement [75]] ; le dosage de la LDH, des leucocytes, de la cratinmie et de lalbuminmie est lun des examens utiles ladmission pour le diagnostic de svrit de la PA. De mme lure sanguine suprieure 0.44g/L, la glycmie suprieure 1.98g/L, la calcmie infrieure 80mg/L ladmission et

laugmentation de la CRP (sup. 60mg/L 24H ; sup. 70mg/L 48H ; sup. 120mg/L 72H) sont associes la gravit de la PA.

La CRP est facilement obtenue en routine. Elle est relativement efficace dans la recherche de ncrose et de son infection (seuil de 150mh/L), mais son augmentation ne se fait qu la 48em heure.

Llastase granulocytaire a t suggre comme marqueur efficace, mais son dosage est difficile. Le mme type de reproche peut tre fait linterleukine 6 lorsquon cherche utiliser ce marqueur pour un patient donn, puisque le dosage de ce marqueur intressant est extrmement cher et nest plus disponible que trs tardivement.

Une mthode de dosage du trypsinogne dans les urines a t labore. Toutefois, cette mthode nest pas disponible en pratique courante. Une augmentation de lactivit catalytique de la phospholipase A2 est observe dans le srum des patients atteint de PA. Elle a t fortement implique dans la svrit des PA. Elle serait responsable des principales complications systmiques (dme pulmonaire lsionnel, insuffisance rnale). Lactivit de lenzyme est fortement corrle la svrit de la PA, mais sa dtermination est mthodologiquement courante [3,5]. 132 difficile, excluant jusquici un usage en pratique

Il existe une corrlation entre la baisse de l2 macroglobuline et la gravit de la PA. Vu ses faibles sensibilit et spcificit, ce paramtre est peu utilis pour le diagnostic prcoce de gravit. De mme le retard de laugmentation de l1 antitrypsine la 72h lui enlve tout intrt pour le un diagnostic prcoce de svrit.

C. ponction du pritoine : La ponction de plus de 20ml de liquide dans la cavit pritonale et/ou son aspect fonc, et/ou la couleur du liquide de lavage tmoignent dune PA svre. Mais le cot agressif de cette exploration explique quelle est utilise que pour les patients jugs graves cliniquement [5].

D. scores biocliniques : Dans le cadre lvaluation de la gravit de PA, de nombreux auteurs ont dvelopp partir de donnes cliniques et biologiques des indices spcifiques, alors que dautres ont appliqus des indices de gravit non spcifiques utiliss habituellement chez les patients de ranimation [73, 75].

1. indices spcifiques : a- score de RANSON : Ce score associe cinq paramtres biocliniques mesurs ladmission et six la 48m heure. Chaque paramtre tant affect dun cfficient 1, lindice peut varier de 0 11 (tableau 13). On parle de pancratite bnigne lorsque les scores sont inf 3 (inf 1% de mortalit), de pancratite grave quand ils sont compris entre 3 et 5 (15% de mortalit), et pancratite svre au-del de 5 (40 100% de mortalit).

133

Toutes tiologies l'admission - ge - Leucocytose - Glycmie - LDH - ASAT 48me heures - Chute de lhmatocrite - Ure sanguine - Calcmie - Rserve alcaline - Po2 - Squstration liquidienn - Albuminmie > 10% Augmentation > 0,02 g/l < 2,0 mmol/l Chute > 4 mEq/l < 8 kPA > 61 ----> 10% > 55 ans > 16 000 /mm3 > 10 mmol/l > 350 UI/l > 250 USF (*)

Lithiase biliaire

> 70 ans > 18 000 /mm3 > 11 mmol/l > 400 UI/l > 250 USF (*)

Augmentation > 0,02 g/l < 2,0 mmol/l Chute > 5 mEq/l < 8 kPA > 41 -----

(*) Units Sigma Frankel ; (**) Aspartate aminotransfrase

Tableau 13: score de Ranson

Un certain nombre de critiques ont t formules depuis le milieu des annes 1980, montrant les limites de ce score [76]; - le recueil de 11 paramtres clinico biologiques en deux priodes distinctes sur 48H ; - certains paramtres sont difficiles obtenir en urgence (LDH) ou valuer (squestration liquidienne) ; - il existe une interfrence avec les traitements asymptomatiques administrs (hmatocrite, dficit en base, squestration liquidienne) ; - les patients oprs en urgence sont exclus ; 134

- lutilisation rtrospective est souvent impossible en raison des donnes manquantes ; - le score de RANSON est davantage aux pancratites thyliques : ge et transaminases ont des significations pronostiques diffrentes selon que lon se situe dans un contexte alcoolique ou lithiasique ; - la valeur pronostique du score est bonne uniquement aux extrmes (chiffre 2 ou 6), alors que la grande majorit des patients se situent entre 2 et 6.

b. score dIMRIE ; Les critiques concernant le score de RANSON ont justifi le remplacement progressif du score de RANSON par le score dIMRIE qui est plus simple. Le score dIMRIE est fait de 9 paramtres cots de 0 1, il a t simplifi avec la suppression du dosage des transaminases ALAT. Les dcs surviennent chez 6% des patients ayant moins de 3 facteurs positifs et chez 40% des autres [76].

Labondante valuation dont ce score a fait lobjet montre que la simplification na pas nuit aux performances pronostiques. Le score dIMRIE est lquivalent du score de RANSON souvent prsent comme la rfrence. Ainsi, le score dIMRIE est plus simple, aussi efficace et peut tre trs utile. Il classe convenablement 80% des malades.

Le score dIMRIE a galement des inconvnients : le dlai ncessaire au recueil de la totalit des paramtres (48 heures), sa valeur limite cette priode excluant une valuation au fil des jours de la gravit de la maladie.

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Toutes tiologies l'admission - ge - Leucocytose - Glycmie - LDH - ASAT ou ALAT (***) 48me heure - Ure sanguine - Calcmie - Rserve alcaline - pO2 - Albuminmie Taux> 16 mmol/l < 2,0 mmol/l ----< 8 kPA > 55 ans > 15 000 /mm3 > 10 mmol/l > 600 UI/l > 200 UI/l

Lithiase biliaire

> 70 ans > 15 000 /mm3 > 10 mmol/l > 600 UI/l -----

Taux> 16 mmol/l < 2,0 mmol/l ----< 8 kPA ----< 32 g/l

- Squestration liquidienne ----< 32 g/l

(***) Alanine aminotransfrase

Tableau 14: score dIMRIE

2. scores non spcifiques :

Les quipes mdico- chirurgicales ont cherch valuer la gravit de la PA ladmission et au cours de son volution, par des scores de gravit non spcifiques utiliss dans les services de ranimation (75). a- le systme OSF : KNAUS et coll. ont propos en 1985 le systme OSF (organ system faillure). Lindice OSF mesure dune faon simple et rapide le nombre de dfaillances viscrales (cardiaque, respiratoire, rnale, hmatologique et neurologique).

136

Il est applicable tout patient, quelque soit le moment de son entr en soins intensifs par rapport au dbut de la maladie. Il existe en effet une bonne corrlation entre cet indice et la mortalit (tableau 15).

1. Dfaillance cardiovasculaire (prsence d'au moins un des critres suivants) - Frquence cardiaque 54b min-1 - Pression artrielle moyenne 49 mmHg

- Tachycardie ventriculaire et/ou fibrillation ventriculaire - pH 7,24 avec PaCO2 mmHg

2. Dfaillance respiratoire (prsence d'au moins un des critres suivants) - Frquence respiratoire - PaCO2 - AaDO2 50 mmHg 350 mmHg (AaDO2 = 713 FIO2 - PaCO2 - PaCO2) 5 ou 49 c min-1

- Ventilation au 4 e jour de dfaillance viscrale 3. Dfaillance rnale (prsence d'au moins un des critres suivants chez des malades sans insuffisance rnale chronique) - Diurse 479 mL/24 h ou 159 mL/8 h

- Cratinmie

3,5 mg/100 mL

4. Dfaillance hmatologique (prsence d'au moins un des critres suivants) - leucocytes - Plaquettes - Hmatocrite 1 000/m3 20 000 mm3 20 %

5. Dfaillance neurologique - Score de Glasgow 6, en l'absence de sdation

Tableau 15 : Dfinitions des dfaillances d'organe (OSF), d'aprs Knaus et al Ann. Surg 1985; 205:685-93

137

c-APACHE II :
Il sagit du frre cadet de lIGS (indice de gravit simplifi) ou SAPS (simplified acute physiologic score), drivant comme lui dune diminution de nombre ditems du score physiologique APS (acute physiology score) qui constitue la premire partie du systme APACHE [75, 76].

Le score APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation) prend en compte 12 paramtres qui refltent le degr danormalit des systmes

physiologiques majeurs, ainsi que lge et ltat de sant antrieur (tableau 16). ladmission, lAPACHE II identifie environ les deux tiers des pancratites aigues graves, et 48em heure, sa prcision pronostique est comparable celle des scores RANSON et dIMRIE.

Les avantages de lAPACHE II sont : - de permettre une valuation de la gravit des PA indpendamment du dlai coul avant ladmission, et sans que les mesures thrapeutiques naient dinfluence majeure sur ce score ; - de nutiliser que des paramtres disponibles en urgence, faciles obtenir lors de tout bilan dentre, et rapides calculer au lit du malade ; - davoir par une valuation quotidienne, un suivi squentiel de ltat du malade au cours de lvolution, qui est utile pour le dpistage des complications et la surveillance de lvolution de la ncrose pancratique ; - la supriorit de ce score par rapport lindice dIMRIE et de RANSON pour prvoir lapparition des collections pancratiques.

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Si les valeurs extrmes de lAPACHE II dterminent aisment les formes trs graves et bnignes, ce score est beaucoup moins discriminatif dans les valeurs moyennes o se situe la majorit des patients [75]. Aucun dcs ne survient chez les patients dont le score APACHE II est inf 10 dans les 3 premiers jours. La valeur moyenne de lAPACHE II ladmission varie de 10 19 selon les sries.

Tableau 16 : score APACH II

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E. scores densitomtriques : La TDM a pris une grande importance dans lvaluation pronostique des PA. Le score tomodensitomtrique de RANSON qui classe les atteintes du pancras en cinq stades cots de A E a t propos :

stade A : pancras normal ; stade B : augmentation de la taille du pancras ; stade c : densification de la graisse pri-pancratique ; stade D : prsence dune coule de ncrose ; stade E : prsence de deux coules ou plus dans deux espaces anatomiques

diffrents, ou abcs

Pour RANSON, les stades A et B sont associes constamment une volution bnigne ; sans abcs, ni dcs. En revanche, tous les dcs surviennent chez les patients classs D et E. Cette classification en cinq stades a des limites, notamment dans quatre circonstances : - elle ne permet pas daffirmer la notion daugmentation de la taille du pancras, car des variations importantes existent entre les individus ; - la notion de densification de la graisse pri- pancratique est difficile dterminer ; - cette classification mconnat les anomalies de rehaussement, aprs injection de produit de contraste, de la glande pancratique, qui peuvent isoles sans coules ; - le stade D est souvent difficile diffrencier dun stade E. 140

 partir de ce score, lindex de svrit scanographique de BALTHAZAR et RANSON, qui associe limportance de latteinte pancratique et de la ncrose, a t tabli : (tableau 17)

Tableau 17 : score de Balthazar (58) Ainsi balthazar et Ranson proposent une cotation de 0 10 points, attribuant de 0 4 points au stade A E majore par 2 points sil existe 30% de ncrose, 4 points sil existe 50% de ncrose. La lecture du tableau si dessus montre que les critres de gravit est lexistence de ncrose de plus de 30% et une extension extrapancratique correspondant aux grades D et E de RANSON.

141

Plus le score est lev, plus les risques de complications et de mortalit augmentent. Les performances de la TDM peuvent tres prises en dfaut. Cest le cas notamment lorsque la ncrose est rare ou dissmine (lsion de moins de 3cm intressant moins de 30% de la glande) [75].

Cependant, la valeur pronostique des signes tomodensitomtriques qui mesurent la gravit des lsions anatomiques est inf celle des scores bio cliniques qui mesurent la gravit du malade. Le diagnostic tomodensitomtrique de la ncrose pancratique est sensible pour la prdiction de la svrit (presque toutes les PA graves sont parmi les PA avec ncrose), mais peu spcifique (prs de la moiti des PA avec ncrose nont pas de gravit clinique) [78]. Index de svrit 3 4-6 7-10 Morbidit % 8 35 92 Mortalit % 3 6 17

Tableau 18 : index de svrit TDM

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143

F. Au total :
Les performances du score APACHE-II sont comparables celles des scores spcifiques de gravit. Ce score est peu utilis en gnral, mme en ranimation. Vu labsence de plusieurs paramtres chez les malades de notre srie, les diffrents scores de gravit ne sont pas utiliss.

Le dosage du peptide activateur de la trypsine (TAP) est prometteur mais encore en cours de validation [72].

L'IRM, bien que suprieure que la TDM dans l'apprciation des lsions pancratiques et pri pancratiques, est difficilement utilisable pour les malades de ranimation et mal adapte aux gestes interventionnels. Le nombre restreint d'appareils est une contrainte majeure. Alors que pour les critres morphologiques avec la TDM injecte cest eux quon a utiliss pour la stadification des malades de notre srie. L'tude du liquide pritonal, trop invasive pour un rendement diagnostique faible, doit tre abandonne [73].

La survenue d'une dfaillance viscrale justifie elle seule et tout moment le passage en ranimation. Sa recherche est effectue de faons pluriquotidiennes dans les 48 premires heures. Aprs 48h, on dfinit des malades risques sur la base d'un score de Ranson ou d'lmrie > 3, d'une CRP > l50mg IL, d'un index de svrit TDM > 4, ou d'un terrain particulier. Ces malades justifient une surveillance renforce clinique, biologique (cratinmie, gaz du sang, hmogramme quotidien et CRP bihebdomadaire) et radiologique (TDM tous les 10 15 jours ou en cas de suspicion de complications) (78). 144

VI. Les complications de la PA :

Les complications systmiques ou abdominales sont plus frquentes dans les pancratites graves. Ltude des scores biocliniques et scanographiques permet de dpister des patients haut risque [77].

A. Les complications prcoces : Phasede la toxmie pancratique Elles sont dordre gnral surtout :

- Choc. (Dans notre srie t de 13.15%) - Dtresse respiratoire. - Insuffisance respiratoire. - Complications rnales : (+ + +) Se traduisent par une oligurie, voire une anurie pouvant rvler la PA ou constituer une complication volutive. Elles correspondent une ncrose bilatrale de pronostic sombre ou une nphrite tubulo-interstitielle plus favorable. - Troubles psychiques. - Hmorragie (CIVD).

Ce sont les causes les plus frquentes de la mortalit pendant cette phase (les 2 premires semaines).

145

B. Complications tardives : phase des complications locales Les complications abdominales sont secondaires la ncrose et sont essentiellement reprsentes par les abcs, les pseudo-kystes, les atteintes vasculaires et les stnoses digestives [2]. Ce sont les causes de mortalit durant la phase tardive (au-del de la 2me semaine).

- La surinfection du foyer de pancratite : Est note dans des cas; plus souvent ; il sagit dun abcs pancratique ou pripancratique volontier migrateur qui a la fcheuse tendance se fistuliser dans les organes de voisinage. Dans notre srie, on a not un seul cas dabcs pancratique qui a t opr. - Fistules digestives : Frquentes, intressant le clon, duodnum, jjunum et estomac. - Hmorragie par ulcration vasculaire. (Dans notre srie t de 1.3%, pour une seule patiente prsentant une hmorragie digestive haute) - Fistule pancratique (atteinte du Wirsung). - Pseudo-kystes du pancras. - Eviscration, suppuration.

Les complications abdominales sont secondaires la ncrose et sont essentiellement reprsentes par les abcs, les pseudo-kystes, les atteintes vasculaires et les stnoses digestives [77].

146

1. La pancratite suppure : Complication la plus grave des PA, labcs pancratique impose un drainage chirurgical ou percutan. Les abcs se dveloppent habituellement 2 4 semaines aprs lpisode initial au sein dune zone de ncrose pancratique ou dune coule ncrotique pri-pancratique [64].

Linfection des phlegmons ou des collections survient dans 3 21% des PA selon les sries. Elle est considre comme la cause majeure de dcs des PA. La clinique peut tre soit trs vocatrice devant un tableau de suppuration profonde avec syndrome septique, soit trompeuse justifient le suivi scanographique des PA graves.

Si la TDM est essentiellement la technique la plus performante pour le diagnostic dabcs pancratique, les signes ne sont cependant pas spcifiques :

- labcs se traduit par une masse de faible densit mais gnralement suprieure 20 UH, dont les parois paisses et irrgulires sont rehausses en densit aprs injection IV de produit de contraste.

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La prsence de bulles gazeuses produites par des germes anarobies au sein

du pancras ou dune collection, est un signe trs vocateur retrouv dans environ 30% des cas. Dans un contexte septique, quelques bulles disperses dans une collection sont pratiquement synonymes de pancratite suppure, alors quun niveau hydro-arique peut tre en rapport avec un abcs ou une fistule. Il est rare que le diagnostic de fistule soit assur par lopacification du tube digestif lors de la TDM. Il faut noter que cette fistule peut tre une cause de rgression spontane du foyer abcde [51].

148

En labsence de bulles gazeuses, le diagnostic sera confirm par une ponction

dirige sur la zone suspecte avec tude bactriologique du liquide. Il convient dviter de traverser une anse digestive pour prvenir la contamination dune collection aseptique [22].

Dans notre srie sa frquence t de 1.3% (1seul cas). Ce patient a prsent une infection de la ncrose du pancras et il a bnfici dune ncrosectomie avec confection dune Jjunostomie dalimentation, son volution t critique vu sa reprise 3fois par la suite, o dont la dernire on a ralise une laparostomie avec ncrosectomie. Son volution finale est favorable et sans squelles associes.

b. Le Pseudokyste pancratique : Son incidence est variable selon les auteurs car le terme de Pseudokyste regroupe souvent dans la littrature les collections liquidiennes dans leur ensemble. Il doit sagir dune collection de densit liquidienne sans paroi propre (faux kystes), secondaire laccumulation de suc pancratique ou une liqufaction localise dun phlegmon, circonscrite par une raction inflammatoire des tissus avoisinants.

Le terme de Pseudokyste ne peut donc tre utilis quaprs maturation du phlegmon et organisation de la collection, c'est--dire partir de la sixime semaine aprs lpisode initial de la PA. Ainsi, contrairement aux phlegmons et aux collections qui peuvent disparatre spontanment, les faux kystes persistent le plus souvent longtemps [78].

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 Aspects des pseudokystes : les pseudokystes apparaissent dans les cas typiques comme des masses anchogne et de densit liquidienne (0 20 UH) limites par une pseudo paroi mieux visible aprs injection de produit de contraste. Certains faux kystes ont un contenu htrogne plus chogne et de densit plus lev d des dbris ncrotiques, une hmorragie, une infection et/ou une fistulisation.

Figure 14: TDM montrant de multiples collections fluides (faux kystes) en rapport avec la rate et le pancras (51)

Le nombre, la taille et le sige des pseudokystes sont variables. Si certains sont intrapancratique, ils peuvent se former dans tous les secteurs de migration des phlegmons et notamment dans lACE, les espaces para-rnaux antrieurs ainsi que dans le msentre.

150

Des localisations distance (pelvis et mdiastin) doivent tre recherches. Ils peuvent se dvelopper dans la paroi dun viscre ceux telle que la face postrieure du duodnum, reconnaissable soit par leur forme tubulaire, soit par laplatissement de lun de leurs bords sur la paroi digestive. Enfin ils peuvent prsenter une topographie sous capsulaire ou intra parenchymateuse splnique, hpatique ou rnale.

Lvolution des pseudokystes : La rgression est possible mais rare aprs huit semaines dvolution. Ils disparaissent rarement spontanment par drainage dans le canal de Wirsung, par rosion du tube digestif ou par rupture dans la cavit pritonale.

Des complications peuvent survenir notamment lorsque leur taille est suprieure 4cm :

la fistulisation et/ou la surinfection responsable de bulles gazeuses (figure 15);

lhmorragie intra kystique suspecte devant une masse de densit leve ; la rupture intra pritonale.

151

Figure 15: fistulisation dun Pseudokyste dans le duodnum

3. les complications vasculaires : Elles sont secondaires lpisode initial ou la formation dun pseudo kyste ou dun abcs. Trois types de complications vasculaires maillent lvolution des PA: a- Les rosions vasculaires directes : Les rosions vasculaires directes par le processus inflammatoire sont lorigine de la formation dhmatome suspecte devant une masse hyprechogne. La TDM peut les mettre en vidence en montrant au cours du suivi volutif laugmentation de volume dun secteur pancratique, dun phlegmon ou pseudokystes et une lvation spontane de leur densit. LIRM contribue au diagnostic par le dpistage dune lsion au signl caractristique [20, 21].

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b- Le pseudo anvrysme : Le pseudo anvrysme est plus rare mais gravissime car il est susceptible de rompre. Lcho-Doppler couleur, angio-scanographie peuvent lidentifier et le diffrencier dun Pseudokyste. Il se dveloppe partir de lartre splnique, de lartre pancratique ou dune branche pancratique. Le bilan artriographie est ncessaire pour dcider le traitement chirurgical ou instrumental endovasculaire.

c- les thromboses veineuses msentriques : Des thromboses veineuses msentriques et splniques sont observes et peuvent tre responsable dune hypertension portale segmentaire. Une thrombose portale est possible lors de la migration dune collection dans le petit piploon. Ces thromboses sont affirmes en doppler ou devant labsence de

rehaussement en densit en angio-scanographie et devant les classiques signes dhypertension portale et notamment la dilatation des systmes veineux

anastomotiques. La thrombose dune veine rnale ou de la veine cave infrieure est exceptionnelle [77].

d-Les fistules artrio-veineuses : Les fistules artrio-veineuses peuvent sobserver lors des PA notamment au niveau de la rate. Elles sont responsables dhypertension portale segmentaire parfois dentropathie exsudative. Le diagnostic suspect en doppler couleur sera confirm par artriographie.

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4. les complications mcaniques : Elles sont en rapport avec une compression digestive par des phlegmons, des collections ou des pseudo-kystes en particulier au niveau du duodnum et de langle colique gauche. De telles lsions stnosantes seront parfois diffrencier dun processus noplasique [5, 77].

5. Complications diverses : Citons surtout : Le diabte persistant ; dans notre 1seule patiente a t adresse en service dendocrinologie pour ajustement de son diabte. De mme la PA induisant ou aggravant un IDM.

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VII. Traitement :
Le traitement de la pancratite aigu reste encore essentiellement symptomatique, aucun traitement vise physiopathognique (luttant contre l'action des enzymes pancratiques o contre les mdiateurs de la rponse inflammatoire) n'a dmontr une efficacit clinique [74]. Tout patient atteint d'une pancratite aigu doit tre hospitalis pour affirmer le diagnostic, rechercher sa cause et estimer sa gravit. Il faut alors distinguer les formes bnignes purement oedmateuses ou peu ncrosantes des formes graves ncrosantes susceptibles de gnrer des dfaillances viscrales et des complications locorgionales intra- abdominales [79]. Actuellement le traitement des PA comporte trois volets o les controverses ne manquent pas, un traitement mdical, un traitement instrumental non opratoire, puis un traitement chirurgical [80].

A- traitement mdical : Ce traitement mdical standard est le mme dans ses principes tant pour la forme bnigne que pour la forme svre. La diffrence entre ces deux dernires existe au niveau de lintensit de la thrapeutique et le lieu de sa ralisation. Pour la forme bnigne une hospitalisation dans un service de mdecine ou de chirurgie est possible avec des soins habituels alors que le patient atteint dune forme svre doit tre hospitalis dans un service de ranimation intensive [80, 81].

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1. monitorage des pancratites aigues graves : Pour mener bien ce traitement, le ranimateur doit raliser un monitorage qui se structure autour dune pression veineuse centrale (PVC), une pression artrielle sanglante ventuellement, une surveillance de la saturation artrielle en oxygne et une monte dune sonde de Swan-Ganz dans certains cas de pancratite grave [82]. Au cours de lvolution de la maladie on peut tre amener faire les gestes suivants :

Administration de drogues amines sous contrle dun cathter de Swan-Ganz. Evacuation dun panchement pleural. Ventilation pression positive (spontane). Ventilation pression positive (assiste en cas de dtresse respiratoire). Hparinothrapie en cas de C.I.V.D. et perfusion des facteurs de la coagulation (P.F.C., facteur V, perfusion de plaquettes...).

2. La lutte contre la douleur : Elle utilise des antalgiques usuels et mme morphiniques par voie parentrale. Le paractamol est une bonne drogue, il peut tre suffisant mais doit tre utilis avec prudence chez le malade alcoolique, alors que laspirine est contre-indique (risque hmorragique et frquence des interventions chirurgicales au cours de lvolution de la maladie). Les drivs morphiniques sont un bon moyen pour lutter contre la douleur de cette affection [82, 83]. Dans notre srie, tous les paliers dantalgiques sous forme injectable ont t utiliss en fonction de lintensit de la douleur, particulirement TEMGESIC (morphine), ACUPAN (nfotam), PRODAFALGAN (propactamol).

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3. La Sonde nasogastrique : Thoriquement laspiration gastrique devrait limiter larrive de liquide acide dans le duodnum et ainsi diminuer la stimulation de la secrtions hydro lectrolytique pancratique et donc la gravit de la PA. En pratique la pose dune sonde nasogastrique, retarde la reprise de lalimentation, allonge le dlai de reprise du transit, la dure de la priode douloureuse, les besoins en analgsiques et la dure totale de lhospitalisation. De plus, des effets secondaires cette sonde gastrique (hmorragies, douleurs oro-pharynges) ont t rapports. En dehors des vomissements incoercibles, la pose dune sonde nasogastrique daspiration devrait tre

formellement vite [81]. Dans notre srie, 34 malades not bnficis de la mise dune sonde nasogastrique soit 44.52%.

4. mesures antiscretoires : 4-a- jeune et alimentation : Tout patient atteint dune PA est mis jeun. Ce jeune simpose dautant plus quil existe des douleurs abdominales, des nauses ou des vomissements et un ilus rflexe. Les malades seront nourris progressivement ds la disparition de la douleurs et la reprise du transit [80]. Un support nutritionnel rapide nest indiqu quaux seuls cas de pancratites svres ou pour lesquels laffection perdure ou se complique. Par contre, pour les formes non compliques, la mise en route dune nutrition artificielle est inutile si la reprise de lalimentation se fait avant le septime jour [84, 85]. Ainsi, dans notre srie, le june simposait, et une ralimentation orale progressive a t dmarre en moyenne aprs 48heure sans douleur.

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4-b- Mdicaments antiscretoires : Antiscrtoires gastriques type des anti H2 ou plus actuellement les inhibiteurs de la pompe proton (I.P.P) ont deux intrts thoriques : la prvention des ulcres et hmorragies de stress, et la diminution de la scrtion pancratique secondaire linhibition de la scrtion gastrique [80]. Dans les formes modres, les antiscretoires gastriques, la somatostatine, Loctrotide, les extraits pancratiques nont pas dindication. Dans notre srie, 43 malades ont bnficis dune danti-scrtoire, sous formes danti H2 soit 49.45%.

5. La lutte contre le choc [82] : Elle vise restaurer la volmie au moyen de soluts cristallodes et/ou collodes. Lapport de sang et de ses drivs en fonction des rsultats biologiques. Un bilan prcis des entres et sorties permettra avec laide des examens biologiques de restaurer au mieux la volmie. Chemin faisant, les troubles hydro lectrolytiques, les modifications acidobasiques, lhypocalcmie, lhypophosphormie, lhypomagnsmie et

lhyperglycmie seront corrigs. Dans les cas trs svres, ce volet thrapeutique peut ncessiter plusieurs litres par jour cause de la squestration liquidienne. Dans notre srie, ltat de choc a t observe chez 10 malades sous formes de sueurs froides, facis altre, pouls faible et rapide, baisse de la TA, et des extrmits froides livides, soit 11.76% des cas, tmoignant ainsi de la gravit de la pancratite aigue. Tous ces malades ont bnficis dun remplissage par collodes et dont lvolution a t favorable par la suite.

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6. La lutte contre la dnutrition : Elle permet un apport nutritionnel adquat au cours de cette affection hypercatabolisante, aprs correction de ltat hmodynamique et la fonction respiratoire [84].

Une alimentation parentrale est en gnral mise en route au dbut permettant la mise au repos du pancras et intervenant aussi comme moyen thrapeutique visant lamendement de la pousse de la pancratite. Pour certains, elle est larme essentielle de la thrapeutique (figure 16). Cette alimentation parentrale sera remplace par la voie entrale (Jjunostomie) chez les patients qui seront oprs.

La nutrition parentrale n'est pas indique dans les PA non graves (dure prvisible de jene infrieure 1 semaine), alors que la nutrition Parentrale Totale est indique le plus prcocement possible dans les PA graves (elle n'amliore pas l'volution, mais lutte contre la dnutrition); l'administration d'mulsions lipidiques (qui doivent reprsenter 30% de l'apport nergtique non protique) n'est aucunement contre-indique, sauf dans les rares cas o la PA est induite par une hypertriglycridmie. il faut de toute faon, au mme titre que la glycmie, surveiller la triglycridmie qui ne doit pas dpasser 4 g/l [85].

Dans notre srie, un seul patient opr pour une infection de la ncrose du pancras, a bnfici dune Jjunostomie dalimentation.

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Figure 16 : algorithme du support nutritionnel de la pancratite aigue (84)

160

7. La lutte anti-infectieuse : Il faut garder en mmoire que, de faon simpliste, les antibiotiques diffusent mal dans la ncrose pancratique. Faut-il de plus ajouter le problme dune ncrose pancratique infecte germes rsistants aux antibiotiques ?

La conclusion est donc paradoxale, les choix thrapeutiques factuels dans le cadre de la prescription systmatique dune antibioprophylaxie pour une pancratite aigu svre sont donc associs un bon niveau de preuve notamment une ponction cho ou scannoguide avec confirmation de prsence de germes mais les rsultats sont contradictoires [82], alors que les formes non compliques, les antibiotiques donns prventivement nont aucune indication [86].

Enfin, ce jour lapport de lantibiothrapie dans la diminution de la mortalit na pas t dmontr dune manire indiscutable. Ceci fait que lantibiothrapie na pas dindication dans cette affection en dehors dune angiocholite associe. La prsence dune cholcystite aigue est par contre une indication dune lantibiothrapie [86, 87].

Dans notre srie, lantibiothrapie a t prescrite dans 18cas soit 21.17% sous formes dassociation ( lactamines + aminosides), ainsi 10 patients ont bnficis de cette antibiothrapie pour lassociation dune cholcystite leur pancratite,

alors que pour les 8 autres malades pour lassociation dune angiocholite leur tableau clinique.

161

B. traitement instrumental non opratoire :

La place de ce traitement est trs intressante en matire surtout de PAG associe une angiocholite ou simplement une LVBP, ce qui permet de librer la VBP et viter les complications de la pancratite et de langiocholite dont lassociation augmente de faon importante la mortalit.

1. traitement endoscopique a. traitement endoscopique de la LVBP : La C.P.R.E. avec sphinctrotomie : Elle doit tre pratique dans les 72 premires heures, ou mieux dans les 48 premires heures suivant ladmission dune pancratite aigu dorigine biliaire ou le dbut de la maladie. Pass ce dlai, cette thrapeutique na aucun intrt [88, 98]. La sphinctrotomie est indispensable pour dsobstruer la voie biliaire principale en cas dangiocholite et/ou dictre obstructif associe la pancratite aigue et ce quelque soit le dlai (mme si le dlai des 48 ou des 72 h est dpass).

La cholangiopancratographie rtrograde (CPRE) associe la sphinctrotomie endoscopique (SE) a le mme objectif que la chirurgie: vacuer les calculs de la voie biliaire principale afin d'viter la progression des lsions pancratiques [98]. Il a t tabli que la SE ralise au cours des 72 premires heures , divisait par quatre la mortalit des PA , d'une part prsumes svres et d'autres part prsumes d'origine lithiasique. Par ailleurs, il n'existe un bnfice raliser trs prcocement, dans les 24 premires heures une CPRE, que dans les PA svres lithiasiques. Ce bnfice est rapport la diminution lective des complications infectieuses biliaires.

162

La CPRE (plus ou moins SE) ralise au cours des 72 premires heures d'volution de la maladie ne se rvle nullement suprieure au traitement conservateur, dans les PA de cause biliaire sans angiocholite. La seule indication valide de la CPRE en urgence est langiocholite associe la pancratite [88].

Parmi les complications de la CPRE et la SE, on observe les hmorragies et les perforations, ainsi que d'autres complications. Les facteurs favorisant ces

complications sont la mauvaise indication ou l'oprateur inexpriment.

Les auteurs concluent que des prcautions doivent tre prises lors de la CPRE, et que la SE doit tre ralise prcocement par un oprateur entran. Dans ces conditions, la SE rduit la ncessit de recourir la chirurgie dans la PA grave d'origine biliaire [90, 97].

Les risques de complications de la CPRE sont la coagulopathie, le jeune ge, le pancras divisum, l'absence de pancratite chronique, et l'inexprience de lendoscopiste. L'hparine de bas poids molculaire protge contre la PA de la CPRE [80].

Dans notre srie, la CPRE avec SE a t pratique chez 9 patients, qui ont bnficis en mme temps dune sphinctrotomie endoscopique, ces malades sont traits avec succs et dont lvolution a t favorable. Entre ses 9 malades, 8 taient classs PAO, et un seul malade au stade de PANH, dont 3 malades dj cholcystctomis, et qui en plus de la PA, six entre eux prsentaient une angiocholite associe.

163

IMAGE DE PAPILLE*

PAPILLE AVEC UN CATHER*

*Image propre au service de gastroentrologie (Pr. Sidi adil ibrahimi)

164

PAPILLE AVEC SPHINCTROTOMIE*

IMAGE DE PAPILLE COUPE*

*Image propre au service de gastroentrologie (Pr. Sidi adil ibrahimi)

165

BALLONET*

SONDE DE DORMIA*

*Image propre au service de gastroentrologie (Pr. Sidi adil ibrahimi)

166

b. traitement endoscopique de la ncrose : La ncrosectomie endoscopique est une nouvelle modalit thrapeutique dont la morbidit acceptable et surtout une mortalit nulle. Cette approche doit permettre une rhabilitation des patients plus rapide en particulier en terme de ralimentation, d'arrt des antibiotiques et de rduction significative du temps d'hospitalisation. Il s'agit d'une nouvelle avance dans la prise en charge des pancratites aigus ncrosantes et infectes graves [92, 93].

Cet abord a t rapport chez 6 patients traits avec succs par L.P. Gambiez [94] qui prconise un drainage transgastrique de labcs pancratique par deux drains placs dans lestomac permettant ainsi lacheminement du pus dans le tube digestif. Comme pour labord percutan, il est encore trop tt pour se prononcer sur cette technique.

Figure 17 : traitement endoscopique de la ncrose

Dans notre srie, ce traitement na pas t pratiqu par manque de moyens. 167

2. Ponction -dialyse- pritonale : Elle consiste en lintroduction de deux cathters dans la cavit pritonale pour des sances de lavage avec un liquide de dialyse des quantits importantes (jusqu 20 litres par jour).

Avantages : elle permet :

Lamlioration clinique. La disparition de la douleur. La correction plus aise de ltat de choc. La diminution des complications respiratoires. La diminution de la mortalit prcoce.

Cependant cette technique na pas dinfluence sur linfection secondaire ainsi que la mortalit tardive [87].

3. Le drainage du canal thoracique : Elle a les mmes buts que la dialyse pritonale. Il permet dvacuer la lymphe riche en enzymes pancratiques et autres substances toxiques.

Avantages : elle permet :

La correction de linstabilit cardio-vasculaire. La gurison du syndrome de dtresse respiratoire. Mais comme pour la dialyse pritonale, cette technique ne change rien dans lvolution de la ncrose et la mortalit tardive [88, 91].

168

4. La ponction percutane sous chographie ou scanner : Cette technique sadressait lorigine aux collections apparues en cours du traitement, alors quactuellement certains centres lutilisent pour drainer les foyers de ncrose et essayent de trouver une place ce type de traitement dans le cadre de la prise en charge de cette affection [95].

Le drainage percutan guid par tomodensitomtrie est un traitement efficace des abcs pancratiques, d'autant plus que la lsion est hypodense, homogne et non hmorragique. La tomodensitomtrie permet un abord optimal, vitant le tractus digestif. L'abord percutan se fait par la technique de Seldinger ; les drains utiliss, de gros calibre, varient de 14 30 french en fonction du contenu de labcs, qui peut tre trs pais [95, 97].

Le drainage percutan est aussi un traitement du Pseudokyste du pancras, au-del de la 5 - 6me semaine quand sa taille est de 5cm, ou quand il s'infecte [40, 58, 62, 64, 74].

a. La ponction percutane simple : Elle permet de :

Faire la distinction entre collection, pseudo-kystes et abcs. Diagnostiquer une infection de la collection dcele au scanner, et

ventuellement son traitement par la mise en place de drains avec lavage.

Traitement des pseudo-kystes [97].

169

Avec cette technique, la gurison peut-tre obtenue avec des frquences variables (102). Mais dans la majorit des cas des abcs et des pseudo-kystes, la chirurgie devient indispensable. Tel est le traitement non chirurgical propos une pancratite aigu svre. Mais au cours de lvolution de cette affection, la chirurgie une place non ngligeable et vient actuellement rattraper les checs du traitement mdical et dans certains cas tre indique demble [97].

b- labord percutan pour le traitement de la ncrose : Cest un traitement qui a t utilis avec succs dans des cas de ncrose. Mais il semble quil va falloir attendre une inclusion dun grand nombre de patients pour pouvoir avoir un jugement dfinitif. Actuellement, il existe un abord dirig grce la tomodensitomtrie et un abord rtro-pritonal et un traitement endoscopique de la ncrose pancratique [94, 105].

Reconstruction tridimensionnelle de balayage de CT de divers drainage 170

Figure 18: Drainage de la ncrose (93)

C. Traitement chirurgical : 1. Buts et heure de chirurgie : Pour Hartmann (99), on opre une PA Pour viter la rcidive en traitant la LV. Pour traiter la complication. Lintervention sera mene en urgence : En cas de complications aigu ; trs rares (hmorragies, pritonites, ncrose digestive) Lintervention sera mene en urgence diffre ou froid : Pour traiter une complication survenue au cours de la PA : * Ncrose infecte * Abcs pancratique * Pseudokyste du pancras * Enfin pour prvenir les rcidives par intervention sur les voies biliaires.

2. le volet biliaire : a. les voies dabords : la voie coelioscopique : Les interventions sous clioscopie sont maintenant parfaitement codifies. La lithiase vsiculaire reprsente aujourdhui une indication tout fait adapte ce type de chirurgie (figure 19).

171

Il sagit en effet dune technique parfaitement rgle offrant la mme scurit que la chirurgie traditionnelle avec des avantages non ngligeables :

la diminution des douleurs post-opratoires ; une reprise rapide de lactivit ; une diminution de la dure de sjour hospitalier ; labsence de squelles paritales.

La revue de la littrature [100] a permis de conclure que le traitement coelioscopique de la LB au cours dune PA est faisable, sr, efficace et probablement efficient. Le taux global d'applicabilit est de l'ordre de 85 95%.

Figure 19 : Lquipe opratoire dune coeliochirurgie

172

Pour la position des trocarts : Trocart ombilical de 10mm : trocart optique. Trocart pigastrique de 5mm, utilis pour l'introduction d'un instrument qui

permettra de soulever le lobe droit du foie (pince fentr, palpateur, canule d'aspiration). Trocart latral droit de 5 mm. Ce trocart sert l'introduction d'une pince

prhension utilise par la main gauche de l'oprateur. Ce trocart est galement utilis pour saisir le cathter cholangiographie. Trocart flanc gauche de 10 mm : Cest le deuxime trocart oprateur. Il sert

introduire la pince clip, le crochet d'lectro- coagulation, le dissecteur, les ciseaux, la canule d'aspiration. Des orifices de trocart placs trop prs les uns des autres, ou des instruments travaillant en angle aigu, crent des conditions opratoires sans confort, c'est--dire sans scurit (figure 20). Lorsque le trocart oprateur aura t introduit, il pourra tre utilis pour le branchement de l'insufflation gaz afin d'viter la formation de bue sur l'optique.

Figure 20 : position des tocards 173

La mortalit globale ne dpasse pas 1,5% et nulle dans la plupart des sries, des complications majeures ne surviennent que dans moins de 10%. Cependant il faut noter que la plupart des sries portent sur des malades slectionns et que l'exprience du chirurgien est le facteur pronostique majeur [100].

La voie d'abord clioscopique a t utilise chez 4 de nos malades ; il sagissait de pancratites oedmateuses dans 3cas et un seul cas de PANH stade E; le geste a consist en une simple cholcystectomie et les suites taient satisfaisantes.

1- Clipage du canal et de lartre cystique

3- Ablation de la vsicule

2- Section du canal et de lartre cystique

4- Extriorisation de la vsicule par un orifice Du trocart

Figure 21 : les diffrentes tapes dune cholcystectomie coelioscopique (101)

174

La chirurgie ouverte : Le traitement standard de la lithiase biliaire comportait, jusqu'

l'avnement de la SE et la coelioscopie, la cholcystectomie par voie ouverte (soit par voie sous costale ou par voie mdiane) associe ou non une exploration de la VBP selon les donnes de la cholangiographie peropratoire.

Figure 22 : voies dabords pour chirurgie ouverte

D'aprs la littrature [102], le traitement chirurgical par voie ouverte de la LB est incontestablement sr chez les malades jeunes et en bon tat gnral, il l'est probablement moins sr chez les sujets gs.

Globalement, le taux de calculs rsiduels aprs exploration chirurgicale de la VBP est en moyenne de 5% pouvant atteindre 15%. Le chiffre a nettement diminu depuis l'avnement de la choldocoscopie (91). La chirurgie ouverte a t pratique chez 56 de nos patients.

175

Les gestes raliss au cours de chirurgie ouverte : La srie prospective publie par Morceaux en 1995 est l'une des plus illustratrices de la performance de la chirurgie ouverte (19). Dans cette tude, 579 malades ont t oprs froid ou en urgence pour une suspicion de la LVBP. La cholangiographie peropratoire a t effectue dans 85% des cas, la voie transcystique a t utilise dans 18% des cas et la choldocotomie dans 79% des cas; le taux global de mortalit tait de 0,3% et le taux global de morbidit de 25%; la chirurgie d'urgence augmentait la mortalit 1,4% ; la dure moyenne de sjour tait de 17 jours environ. Les gestes associs la chirurgie ouverte sont des gestes pratiqus devant une tiologie biliaire lithiasique et/ou une complication survenue au cours de lvolution de la maladie.

La cholcystectomie : elle permet lablation du rservoir de calculs et de la vsicule gnralement malade.

- Dans la srie de Boujnia wouafae (casablanca 2001), la cholcystectomie a t ralise dans 33.33% des cas. - Dans la srie de benali-jihane (rabat 2004), la cholcystectomie a t pratique dans 45.26% des cas. - Dans la srie de FARKAS et coll. (99); la cholcystectomie a t faite dans 45,07 % des cas. - Dans la srie de FERNANDEZ-DEL CASTILLO et coll. (100), la cholcystectomie a concern 35,93 % des cas. - Dans notre srie, la cholcystectomie a t ralise chez 57 patients, soit 75 % des cas. 176

Le contrle radiologique des voies biliaires (Cholangiographie peropratoire

systmatique), endoscopique (Choldocoscopie peropratoire), quand le diamtre du choldoque le permet. Dans notre srie, cet examen na pas t pratiqu.

La choldocotomie : faite devant une V.B.P. lithiasique pour permettre la

dsobstruction ; ailleurs, elle est faite en cas de doute sur la vacuit de la V.B.P. et titre dexploration (faux ngatif la cholangiographie per opratoire). Dan notre srie sa frquence t de 13.5%.

Le drainage de la V.B.P. par drain transcystique ou mieux par un drain de Kehr. Dans notre srie, ce drainage a t ralis dans 13.5%.

Anastomoses biliopancratiques na pas t ralise dan notre srie.

177

b. Quelle stratgie adopter devant une LVBP ?

Pas dangiocholite associe

Angiocholite associe

Traitement mdical En cas daggravation

Pas de CRPE/SE prcoce

CPRE/SE prcoce

Vsicule en place

cholcystectomie

vsicule en place

cholcystectomie antrieure

Traitement chirurgical En un seul temps lors de la mme Hospitalisation de prfrence par Voie coelioscopique

PRE/SE durant la mme hospitalisation si suspicion de LVBP.

CC durant la Mme hospitalisation

STOP

Figure 23: schma thrapeutique propos pour le traitement des pancratites aigues biliaires (28)

178

3. volet pancratique : a. les voies dabords : Abord limit et lectif comprenant : abord rtropritonal ou postrieur du pancras. Ce geste est prconis par Fagniez [104] devant un foyer de ncrose abcd. Labord large ou classique comprenant : Laparotomie mdiane Bi-sous costale. Transversale. Ce sont les quatre voies utilises. Elles ont leurs avantages et leurs inconvnients. En fait le choix de lune ou lautre est affaire dcole. Dans notre srie, un seul malade a bnfici dun geste sur le pancras, avec une laparotomie mdiane largie.

179

Voies d'abord du pancras : incision bi-sous-costale (A) Ou laparotomie mdiane (B).

Abord rtropritonal du pancras. Vue infrieure d'une coupe anatomique passant par le corps vertbral de L1

180

b. lexploration : Cest un temps capital mener avec douceur et minutie. Il doit tre complet et respecter les temps suivants :

a) Recherche des lsions en faveur de la pancratite aigu. b) Recherche des coules de ncroses distance, au niveau des msoclons, de la racine du msentre. c) Dcollement duodno pancratique par manoeuvre de Kocher. d) Ouverture de larrire cavit des piploons par effondrement des ligaments gastro colique et gastro hpatique (petit piploon). e) Dcollement des clons droit et gauche. f) Recherche dune lithiase biliaire. La C.P.O. est indispensable. g) Une vrification de lintgrit du canal de Wirsung est indispensable, par une Wirsungographie (puisque latteinte du Wirsung est associe un plus mauvais pronostic). h) Ouverture de la capsule pancratique.

Les gestes chirurgicaux dpendront de ce bilan lsionnel : sige, intensit, lsions distance, lsions associes ou lorigine (LB), avec comme grande orientation, des ncrosectomies et drainage actif [104]. Lindication dune exrse semble logique quand les lsions sigent gauche et sont importantes. Tels sont les moyens actuels utiliss pour faire face une pancratite aigu svre.

181

c. les gestes raliss en cas de ncrose pancratique : c-1- Les rsections pancratiques : lheure actuelle les rsections pancratiques sont pour la majorit dentres elle abandonnes (notamment la duodno-pancratectomie cphalique et la pancratectomie totale) [105]. Les rsections gauches gardent une indication limite surtout lorsque les lsions sont trs destructrices, situes uniquement gauche et que cette exrse permet de rsquer toutes ces lsions [103].

c-2- Les ncrosectomies et sequestrectomies : Elles sadressent aux tissus ncross et se font par digitoclasie ou au bistouri. Le moment dlection de leur pratique se situe entre le 8me et le 10me jour pour les ncrosectomies, et beaucoup plus tard pour les squestrectomies (> 3 semaines). Ces gestes concernent aussi bien le pancras que les coules de ncrose distance. Ces ncrosectomies et sequestrectomies sont suivies de mise en place de drainage. Cest le geste le plus pratiqu lheure actuelle.

Figure 24 : ncrose pancratique 182

Figure 25 : A- image per opratoire mantrant le site dincision B-Squestrectomie la curette et au tampon.

183

c-3- Comment finir lintervention (ncrose et infection rsiduelle) : le drainage simple : par lame ou drain tubul, il est pratiquement inefficace pour

pouvoir vacuer les dbris ncrotiques au fur et mesure de leur dtachement. Cest un drainage passif qui se fait soit ventre ouvert ou ferm.

Le ventre ouvert : Cest une mthode utilise par E.L. Bradley [107]. Elle consiste laisser le ventre ouvert pour permettre au chirurgien de revenir autant de fois quil sera ncessaire jusqu ce que la cavit pritonale soit propre et indemne de tous foyers de ncrose ou infectieux. Cest une mthode trs lourde cause des reprises effectues qui peuvent tre la cause de complications. Cette modalit saccompagne de 21,2 % pour E. Bradley [96].

Le ventre ferm : Cest une mthode pratique par H. G. Beger [99]. Elle consiste en une irrigation lavage utilisant une grande quantit de srum physiologique durant 24 48 heures. Elle est aussi trs lourde comme la prcdente. Ces trois dernires modalits de traitement de la ncrose rsiduelle demandent un personnel comptent et dvou. De mme les structures doivent disposer de moyens adquats pour mener correctement le plan thrapeutique prtabli. La mortalit avec cette modalit est de 19,8 % pour H. G. Beger.

184

Le drainage actif prolong : Cest une mthode qui se droule en deux phases : la premire phase utilise

un drainage capillaire par sac de Mikuliecz. Un ou plusieurs sacs peuvent tre mis en regard dun foyer de ncrose. Le ou les sacs sortent soit travers lincision soit par une contre incision. Cette premire phase dure entre 10 - 16 jours.

Dans la deuxime phase, un drain tronconique spcialement conu est viss dans la chemine et permet lirrigation continue des foyers opratoires. Une deux fois par jour, le drain tronconique est retir, le cratre est irrigu en jet et le malade est mis en position de drainage (dcubitus ventral). Le drainage de posture pendant 15 minutes jusqu vacuation des dbris ncrotiques et purulents.

ce moment, le drain est remis en place. Ce drainage est maintenu jusqu amlioration franche des signes biologiques et tarissement des liminations pyoncrotiques, entre le 35me et 45me jour. Ce drainage employ dune faon prcoce a permis lquipe de Saint-Antoine dabaisser la mortalit des pancratites graves jusqu 16 %. Elle est efficace, mais elle prsente linconvnient davoir ses propres complications comme les fistules digestives dues aux modules de drainage.

185

d- les gestes associs :

La Jejunostomie dalimentation la Witzel pour une alimentation entrale :

geste trs important dans la prise en charge ultrieure du patient, permettant un apport nutritionnel adquat, volet capital dans la prise en charge de la maladie. Dans notre srie, un seul patient a bnfici opr pour une infection de ncrose de pancras a bnfici de ce geste.

Rsection ou stomie : en cas de fistule digestive, un geste non pratiqu dans notre srie.

D. traitement du faux kyste du pancras :

Le traitement des pseudo-kystes par chirurgie ou par radiologie

interventionnelle sera indique si :

Le faux kyste est asymptomatique Sa taille > 6 cm Son volution > 6 semaines Epaisseur de la paroi > 6 mm.

Un pseudo-kyste de petite taille, asymptomatique et non compliqu peut tre surveill par chotomographie [78].

186

En cas de syndrome douloureux ou de complication, un traitement est justifi dont les moyens sont les suivants :

IL peut s'agir d'un drainage : radiologique (ponction par voie transcutane sous contrle chographique ou tomodensitomtrique avec mise en place d'un drain) ; endoscopique (anastomose kysto-duodnale ou kysto-gastrique endoscopique). ou chirurgicale (anastomose kysto-gastrique, kysto-duodnale ou kystojjunale). une intervention de rsection pancratique est rarement ncessaire.

1. La ponction radiologique : Il n'est pas un traitement de choix des pseudo-kystes car la rcidive rapide est la rgle (figure 26). Elle est utile pour confirmer le caractre douloureux du pseudokyste et pour diagnostiquer une surinfection. Les indications de la ponction sont les obstructions gastro-intestinales, une augmentation rapide du volume du kyste ou une infection du contenu kystique. Mais des fistules aprs ponctions ont t signales [97].

187

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

Figure 26 : les diffrentes tapes du traitement dun Pseudokyste par ponction

9)

188

2. Traitement endoscopique : Actuellement une nouvelle modalit thrapeutique est offerte ; la technique endoscopique qui consiste en un drainage transpapillaire par la mise en place d'une prothse et la drivation directe des kystes dans l'estomac ou le duodnum (figure ci-dessous).

Les complications essentielles sont l'hmorragie, parfois grave, et l'infection du kyste, en cas d'obstruction de la prothse kysto-digestive. La gurison est

obtenue dans 90 % des cas environ [78].

189

C. Traitement chirurgical : La kysto-entrostomie peut tre propose en cas de kyste responsable d'un bombement dans la lumire digestive ; en l'absence de compression de la paroi digestive, un drainage transmural peut tre fait sous contrle choendoscopique (figure 27).

Les complications sont rares, reprsentes essentiellement par une infection de la cavit kystique ; jusqu' prsent la mortalit a t nulle ; la disparition des kystes est observe dans 75 91 % des cas [108].

Dans notre srie, deux malades ont dvelopps des faux kystes du pancras, le premier a t dj cholcystctomis, prsentant une LVBP, il a bnfici dun drainage biliaire (drain de kher) avec une anastomose kystojjunale sur anse en Y. Le deuxime malade a t cholcystctomis sans aucun geste sur le faux kyste vu sa petite taille infrieure.

190

Figure 27 : des images peropratoire dune chirurgie ouverte dun Pseudokyste pancratique (78)

191

E. Quelle stratgie adopter devant une PA?

Il semble que deux grandes tendances existent : 1. Une attitude conservatrice dlibre : Elle sadresse avec une chirurgie ne sadressant quaux complications volutives (abcs, ncrose, viscrale, pseudo-kystes....) plus qu la ncrose ellemme [102]. Elle utilise la mthode de dialyse pritonale, les perfectionnements de la ranimation (ventilation artificielle assiste, assistance nutritionnelle,

hmodialyse) et les ponctions des collections pries pancratiques sous scanner.

- Avantages :

Diminution de la mortalit prcoce. Gurison possible sans chirurgie. Pas de sacrifice de tissu pancratique.

- Inconvnients :

Pas daction sur lvolution tardive et mortalit des complications surtout type dabcs, hmorragie et perforation digestive.

Retard de la thrapeutique chirurgicale dans les formes trs svres.

192

2- Une attitude chirurgicale dlibre (ou chirurgie prcoce) : Elle a pour principe de proposer une intervention ds que le diagnostic de ncrose est tabli, en partant du fait que la surinfection est constante aprs 2 4 semaines dvolution dans les ncroses tendues. Elle est au mieux pratique au 10me jour o la fin de la 2eme semaine, moment o la ncrose est identifiable et dtachable des tissus sains [81].

- Avantages :

Traitement de la cause : lithiase biliaire. Drainage des foyers de ncrose. Traitement des fistules intestinales, hmorragies et abcs.

- Inconvnients :

Sacrifice de tissu pancratique sain en cas de rsection. Reprises itratives. Peut-tre lorigine de fistules digestives et dhmorragie (drains).

En fait, les deux attitudes ont un taux de mortalit de 15 - 20 %, ce qui dnote peut-tre les progrs de la ranimation et une heure chirurgicale mieux matrise que laspect des attitudes elles-mmes.

193

VII. Evolution:
La surveillance de lvolution des PA est assure par la clinique, les examens biologiques et les examens dimageries domines par la TDM dont la frquence dpend de la gravit de laffection [101, 108].

A. la mortalit et morbidit de la PA :
La mortalit est actuellement, infrieure 20% pour les 2 attitudes, alors que

pour notre tude la mortalit est de 4% vu lattitude conservatrice adopte par notre service. Auteurs
-H. Berger (56)
-Soran and coll. (31) -BOUJNIA casa-(32)

Anne 1997 2000 2001 2002 2002 2003 2006 2007

Mortalit en % 15.3 18.6 35.6 28.5 13.8 33.33 22.3 4

-c. louis (99)

-Hpital trousseau France-(34) -Rhazali rabat-(35) -Hpital southern Taiwan-(37)

-Notre srie

Tableau 19: Comparaison des pourcentages de mortalit de PA entre les diffrentes sries marocaines et occidentales.

194

La morbidit est reprsente par les diffrentes complications. Elle oscille entre 40% et 90% dans la littrature, pour 8% dans notre srie. Pour tous nos malades tous stades confondus ; nous relevons les

complications suivantes : - une seule patiente a prsente une crise ulcreuse (hmorragie digestive haute) transfre par la suite au service de gastrntrologie ; - deux patientes ont prsentes une infection urinaire ; - une patiente transfre au service dendocrinologie prise en charge de son hyperglycmie ; - une seule patiente transfre pour prise en charge dune insuffisance cardiaque congestive ; - 5 patientes transfres au service de ranimation chirurgical pour prise en charge de leur PAG dont les deux dcs sus cits.

B. lvolution :
Dans la littrature, lvolution en gnrale est favorable dans environ 2/3 des cas. Dans les formes mineures et modres le pancras reprend plus ou moins rapidement une forme et une densit normales [1O8]. Dans les formes les plus svres une volution favorable est galement possible avec rgression des phlegmons et des collections en 6 8 semaines. Le seul stigmate est gnralement un paississement des fascias de Grota.

195

Alors que dans notre srie, lvolution de nos malades oprs ou non a t comme suit : 1- dlai avant lhospitalisation en service de chirurgie : Le dlai avant lhospitalisation en chirurgie viscrale varie entre 3heures et 4jours avec moyenne de 44 heures. 2- sjours au service de chirurgie : La dure moyenne du sjour en service de chirurgie viscrale tait de 10jours. 3- volution des pancratites aigues : a- Evolution dans les P.A.O : 44malades de notre srie ont prsent une P.A.O soit 57.69%, 5 malades ont reu un traitement mdical seul avec une volution favorable, et 39 malades ont t oprs avec une volutions favorable. Ces rsultats sont en parfaite concordance avec les donnes de la littrature Nombre de cas 44cas (57.69%) Traitement Mdical seul : 5 cas Evolution Favorable dans tous les cas 100%

Tableau 20 : volution des PAO

b- volution dans les PANH : Pour les malades classs au stade D la TDM ; 1 malades ont reu un

traitement mdical seul et 6 malades ont t oprs, l'volution dans cette catgorie a t favorable chez tous les malades.

196

Nombre de cas 7 cas (9.21%)

Traitement Mdical seul : 1 cas Chirurgical : 6 cas (trt biliaire)

Evolution Favorable dans tous les cas

Tableau 22: volution des PANH stade D

25 malades sont classs au stade E dans notre srie, soit (43.07%). 3 malades ont reu un traitement mdical seul soit (5.71 %) dont l'volution

initiale au service de chirurgie a t critique. 1seul dcs au service de chirurgie dans un tableau de choc septique, alors pour les deux autres leurs dcs est survenu en USI dans un tableau de dfaillance multiviscrale (dfaillance hmatologique et rnale pour lun et dfaillance hmatologique et respiratoire pour lautre).

22 malades ont t opr soit 64.28%. Ils sont rpartis comme suit: -abcs pancratique : 1cas. -ncrose sans infection: 19 cas avec LB ou LVBP. -faux kyste du pancras: 2 cas Stade E Nombre de cas 1cas opr Oprs : 19cas Non oprs : 3cas Oprs : 2cas 25cas mortalit 3cas 3cas (16.66%)

-Abcs pancratique -Ncrose sans infection -FKP -Total

Tableau 23: la mortalit dans les PANH stade E. 197

CONCLUSION

198

La pancratite aigue biliaire est une pathologie svre qui ncessite une prise en charge miltudisciplinaire. Le diagnostic positif repose sur la prsence dun syndrome douloureux abdominal, lexistence dune hypamylasmie ou mieux dune hyperlipasmie. Si les diagnostics cliniques et biologiques sont imprcis, la tomodensitomtrie est justifie. Lvaluation de la gravit initiale, qui doit tre faite le plus prcocement possible, repose sur la surveillance clinique et biologique surtout par la CRP 48 heures, et sur les scores clinico-biologiques spcifiques ou notamment le score dIMRIE, le score APATCH II ladmission et durant lvolution, et aussi sur lindex de svrit tomodensitomtrique de BALTHAZAR et RANSON. Le traitement est dabord mdical et conservateur, et vise prvenir et traiter les complications systmiques telles que les dfaillances viscrales. Le traitement chirurgical prcoce na dindication que sil y a un doute diagnostic ou une complications ; sinon la chirurgie est diffre succeptible daggraver le pronostic. La cure chirurgical de la lithiase biliaire se fera distance est en dehors de la survenue des complications. Le drainage percutan est un traitement des pseudokystes des pancras quand ils se compliquent, et aussi des abcs pancratiques pour lesquels il est efficace. La cholangiopancratographie rtrograde associe la sphinctrotomie, est rserve aux formes les plus svres de pancratite aigue biliaire. car la chirurgie prcoce est

199

RSUMS

200

Rsum
La pancratite aigu biliaire est une urgence mdico-chirurgicale qui reste relativement frquente dans notre contexte marocain. Elle ncessite une prise en charge multidisciplinaire. Le diagnostic de PA doit tre voqu devant toute douleur abdominale aigu associe une hyperamylasmie, de lhyperlipasmie aprs avoir limin dautres urgences abdominales par les examens radiologiques usuels (radiographie standard + chographie abdominale). Alors que la TDM qui reste lexamen de choix pour le diagnostic et la classification et son volution, ne doit tre demande que 48 heures aprs la crise. La PA est grave si : Elle est de stade D ou E de la classification scanographique de Balthazar. Lge est > 55ans. Lobsit y est associe. Une tare y est associe. Prsence dun panchement pleural gauche. Pour essayer d'claircir les donnes pidmiologiques, la prise en charge

diagnostique et thrapeutique, nous avons tudi de faon rtrospective 76 cas de pancratites aigues biliaires parmi 95 cas de pancratites aigue soit 80%, traits au service de chirurgie A du CHU Hassan II de Fs, en collaboration avec le service de ranimation des urgences chirurgicales durant une priode de 6ans allant de janvier 2001 mars 2007. Nous avons nots une prdominance fminine avec 54 femmes soit 69.94% alors que les hommes reprsentaient 22 cas soit 30.05% soit un sexe ratio de : 0.44%. L'ge de nos malades varie entre 21 et 90 ans, avec un pic de frquence entre 50 et 59 ans, et une moyenne dge de 51ans. Nous avons relev 44 cas de pancratites aigus oedmateuses (PAO) et 32 cas de pancratites aigus ncrotico-hmorragiques (P ANH).

201

57 malades ont t oprs : 1seule ncrosectomie. 1 seul cas de drainage de la loge pancratique. 52 cholcystectomies avec abstention sur le pancras). L'volution a t favorable dans tous les cas de pancratites aigus oedmateuses alors que dans les pancratites aigus ncrotico-hmorragiques, on note un taux de morbidit de 7,89% et un taux de mortalit de 3,39% vu l'ge avanc des malades et les tares associes. Ainsi, nous devons appliquer les recommandons internationales suivantes : Pour les P ANH : Abstention chirurgicale avec surveillance troite en unit de soins intensifs ; L'intervention ne se pose que devant l'infection et / ou les complications aigus. La chirurgie biliaire est secondaire. Pour les P AO : chirurgie biliaire dans la semaine qui suit l'hospitalisation. Pas d 'antibioprophylaxie systmatique. Pour rduire la mortalit, la prise en charge des pancratites aigues doit tre multidisciplinaire et le diagnostic de gravit doit tre fiable et prcoce.

202

Summary
The biliary acute pancreatits is a medical-surgical urgency which remains relatively frequent in our Moroccan context. It requires responsibility. The diagnosis of PA must be evoked in front of any acute abdominal pain associated a hyperamylasemy, hyperlipasemy after having eliminated another abdominal urgency by the usual radiological examinations (standard radiography + abdominal echography). Whereas the TDM which remains the examination of choice for the diagnosis and classification should be required only 48 hours avoided the crisis. PA is serious if : It is stage D or E of the scanographic classification of Balthazar. The age > 55ans. Obesity is associated there. A tare is associated there. Presence of epanchement pleural a left. To try to clear up the epidemiologic data, the diagnostic and therapeutic assumption of responsibility, we studied in a retrospective way 95 acute cases of pancreatitis whose 76 biliary acute cases of pancratites are 80%, treated by the surgical service (A) of the CHU Hassan II of Fs, in collaboration with the intensive care unit of the surgical urgencies during one period of 6ans energy from January 2001 to March 2007. We noted a female prevalence with 54 women is 69.94% whereas the men represented 22 cases either 30.05% or a sex ratio was 0.44%. The age of our patients varies from 21 to 80 years, with a peak of frequency between 50 and 59 years with an average age of 51ans. We raised 44 edematous acute pancreatitis cases (57.89%) and 32 cases of necrotizing pancreatitis. 57 patients were operated: one necrosectomy ; one the drainage of the pancreatic cabin ; a multidisciplinary assumption of

203

52 cholecystectomy with a pancreatic abstinence.

The evolution has been found favorable in all acute edematous pancreatitis cases, whereas in the necrotizing pancreatitis, one notes a rate of morbidity of 7,89% and one death rate of 3,39% considering due to the advanced age of the patients and the associated defects.

So we must to aplicate the acute biliary pancreatitiss international recommandations:

For necrotizing pancreatitis : Surgical abstention with narrow monitoring in unit from intensive care; The intervention is posed only in front of the acute infection and/or complications. The biliary surgery is secondary.

For oedematous acute pancreatitis : biliary surgery in the following week. A systematic antigioprophylaxy is not recommended. To reduce and prevention among patients carrying a multilithiasic blister mortality, the assumption of responsibility of the acute pancreatitis must be multidisciplinary and the diagnosis of gravity must be reliable and early.

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. ) (. . :

- .

. .- .

. 08% ) (A 1002 7002. 49.96% 22 50.03%. 12 15 .

502

 44 23 .

96 : -

75 . 98.7% 99.3% .

- .

: . . .

602

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