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Journal de Chirurgie Viscérale (2015) xxx, xxx—xxx

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MISE AU POINT

L’imagerie des urgences abdominales non

traumatiques de l’adulte夽
Imaging of non-traumatic abdominal emergencies in adults

V. Dubuisson a,∗, E.J. Voïglio b, N. Grenier c,

Y. Le Bras c, M. Thoma d, M.V. Launay-Savary e

a
Service de chirurgie vasculaire et générale, hôpital Pellegrin-Tripode, CHU de Bordeaux,
place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France
b
Unité de chirurgie d’urgence, faculté de médecine Lyon-Est UMR T9405, université de Lyon,
université Claude-Bernard Lyon 1, centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bénite cedex,
France
c
Service d’imagerie diagnostique et interventionnelle de l’adulte, hôpital Pellegrin-Tripode,
CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France
d
Service de chirurgie et transplantation abdominale, service des urgences, cliniques
universitaires St-Luc, UCL, 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique
e
Service de chirurgie viscérale et digestive, centre hospitalier d’Arcachon, avenue
Jean-Hameau, CS 1101, 33164 La Teste-De-Buch cedex, France

MOTS CLÉS Résumé La pathologie abdominale non traumatique est l’un des motifs les plus fréquents de
Urgence ; consultation dans les services d’accueil d’urgences. Une douleur abdominale peut révéler de
Abdomen aigu ; très nombreuses pathologies, dont certaines nécessitent une prise en charge urgente. Le recours
Imagerie à l’imagerie est habituellement nécessaire dans la mesure où l’anamnèse et l’examen clinique
sont rarement suffisants. Le choix des examens, orienté par le contexte clinique, est guidé
par la performance des examens disponibles, dans un souci d’innocuité et de moindre coût.
Les clichés standard n’ont plus de place dans l’exploration de l’abdomen aigu. La disponibilité
encore insuffisante de l’imagerie par résonance magnétique circonscrit le choix à l’échographe
et au scanner. Aucune évidence scientifique ne permet d’imposer une stratégie unique. Il existe
actuellement une alternative entre la réalisation systématique d’une échographie complétée
par un scanner lorsqu’elle n’est pas concluante, et la réalisation d’un scanner en première
intention sauf en cas de douleur de la fosse iliaque droite ou de l’hypochondre droit ainsi que
chez la femme enceinte où l’échographie est l’examen de première intention.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2015.09.019.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : vincent.dubuisson@chu-bordeaux.fr (V. Dubuisson).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2015.09.011
1878-786X/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

JCHIRV-575; No. of Pages 9

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2 V. Dubuisson et al.

KEYWORDS Summary Non-traumatic abdominal pathology is one of the most common reasons for consul-
Emergency; tation in emergency care services. Abdominal pain is the presenting symptom for many diseases,
Acute abdomen; which often require urgent care. Clinical history and physical examination are rarely sufficient
Imaging to establish a definite diagnosis and imaging is usually necessary. The choice of imaging moda-
lity is oriented by the clinical context and guided by the institutional capabilities, safety, and
cost-effectiveness of the available tests. Plain radiographs have little or no place in the eva-
luation of the acute abdomen. Magnetic resonance imaging (MRI) still has limited availability in
many hospitals, thus narrowing the imaging choice to ultrasound (US) and computerized tomo-
graphy (CT). No scientific evidence exists to allow the imposition of one single strategy. At the
present time, the clinician may choose either routine US evaluation complemented by CT in
case the US is inconclusive, or first-line CT (except for the evaluation of right lower quadrant
[RLQ] pain, right upper quadrant [RUQ] pain, and in pregnant women where ultrasound is the
first-line study).
© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction des investigations dont il aura bénéficié [7,8]. Pourtant,

La pathologie abdominale non traumatique est l’un des
motifs les plus fréquents de consultation dans les services
d’accueil d’urgences. La douleur abdominale représente-
rait 5 à 10 % de consultations [1—3] avec un taux élevé
d’admissions secondaires, mesuré à environ 60 % dans le rap-
port de l’Association française de chirurgie 2004 [4]. Il est
rare que l’anamnèse, l’examen clinique et les examens bio-
logiques, aussi précis et minutieux soient-ils, apportent à
eux seuls les informations jugées suffisantes par le clinicien.
Le recours à l’imagerie est donc usuel, souvent redondant.
Il n’y a pas de donnée précise évaluant la proportion de
patients bénéficiant d’au moins un examen d’imagerie [5]
mais Hastings et al. rapportent qu’en 2007, sur 1000 patients
consécutifs s’étant présentés aux urgences pour douleur
abdominale, 21 % avaient un ASP et 42 % un scanner ou une
échographie [2]. Aucune évidence scientifique ne permet
d’imposer une attitude collant aux attentes que l’imagerie
suscite : aide au diagnostic performante, innocuité, rapi-
dité, faible coût. Les développements techniques récents
et avenirs, sous réserve d’une accessibilité suffisante,
doivent permettre une utilisation réfléchie tendant vers ces
objectifs.
Les examens d’imagerie pour le diagnostic
de douleur abdominale
La pathologie abdominale d’urgence englobe un nombre très
élevé de situations et de diagnostics. La douleur abdomi-
nale est l’un des symptômes les plus fréquents motivant
une consultation aux urgences. Elle peut être secondaire
à tout un spectre de pathologies dont la prise en charge
s’échelonne d’un retour à domicile à une intervention
chirurgicale d’urgence, en passant par une surveillance
ambulatoire ou en milieu hospitalier. La prise en charge de
ces patients dans les unités d’accueil d’urgence doit per-
mettre de faire le diagnostic avec acuité et rapidité de
manière à assurer une prise en charge adaptée et efficace.
Le recours à l’imagerie est donc habituel [6], ne serait-
ce parfois que pour assurer le patient de l’exhaustivité
la prescription d’un examen d’imagerie devrait répondre à
une démarche rationnelle. Elle ne se conçoit qu’après un
interrogatoire et un examen clinique permettant de for-
muler une hypothèse diagnostique orientant le choix de
l’examen. La décision de recourir à un examen d’imagerie
reste une question de jugement clinique [9]. Dans un souci
d’épargne de temps, il peut être souhaitable de demander
cet examen avant d’obtenir les résultats des examens biolo-
giques lorsque le tableau est manifestement évocateur [10].
Inversement, en cas de tableau clinique rassurant, il est pré-
férable d’attendre les résultats biologiques, l’absence de
syndrome inflammatoire pouvant être un élément supplé-
mentaire amenant à décider de ne pas réaliser d’examen
d’imagerie [7].
Il n’existe pas d’attitude fondée sur la preuve adaptée
à la diversité des présentations cliniques et à la mul-
tiplicité des diagnostics possibles. Cette diversité rend
difficile l’évaluation des performances des examens dis-
ponibles par des critères objectifs : sensibilité, spécificité,
valeurs prédictives et efficacité diagnostique (l’ « accuracy »
des Anglo-Saxons, à savoir la proportion d’examens exacts
— vrais positifs et vrais négatifs — pour l’ensemble de la
population). Pour évaluer la pertinence et la valeur diag-
nostique des examens utilisés, on trouve plutôt dans la
littérature les notions d’impact de l’examen considéré sur
l’aide au diagnostic, sur les changements de prise en charge
et d’accroissement de cet impact selon l’examen utilisé.
Si l’efficacité diagnostique est le critère principal recher-
ché, le choix des examens radiologiques doit aussi répondre
à des exigences d’innocuité (administration de produits
de contraste, exposition aux rayonnements ionisants), de
rapidité et de moindre coût. Ce choix est limité par des
contingences liées aux contraintes locales organisation-
nelles et de disponibilité ou par les conditions du patient,
insuffisance rénale ou allergie par exemple. La première
recommandation serait donc d’éviter les examens redon-
dants qui n’apportent pas d’information supplémentaire
mais génèrent une perte de temps, un risque d’effets secon-
daires, une irradiation évitable et un surcoût.
Les patients consultant pour une pathologie abdominale
sont parmi ceux dont la durée de séjour dans les unités
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L’imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte
d’accueil des urgences est la plus longue [9]. La réalisa-
tion quasi systématique d’examens d’imagerie participe à
cet effet. La diminution du temps passé à l’exploration
par une adaptation des protocoles et une utilisation rai-
sonnée et rationnelle des examens disponibles permet de
diminuer efficacement les durées de séjour aux urgences
[11—13], participant ainsi à la lutte contre l’engorgement
des structures d’accueil [14]. Inversement, la généralisation
d’examens performants et coûteux à l’ensemble de cette
population dans une optique sécuritaire motivée par la pres-
sion juridique ou la volonté des patients va à l’encontre de
ces objectifs. Dans ce cadre, il est souhaitable de se référer
au Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale
(GBU) élaboré par l’ensemble des spécialités médicochirur-
gicales sous l’égide de la Société française de radiologie
(SFR) et de la Haute Autorité de santé (HAS) en 2013 [15].
Les examens d’imagerie habituellement disponibles pour
l’exploration abdominale en urgence se limitent aux cli-
chés standard, à l’échographie et à la tomodensitométrie
(TDM). Le recours à l’imagerie par résonance magnétique
(IRM) était jusque-là limité par les performances et la dis-
ponibilité de cet examen mais les progrès constants de cette
technique non irradiante la placent progressivement comme
une alternative réelle.
Les clichés standard
Ils étaient il y a encore quelques années les seuls exa-
mens facilement accessibles en permanence dans bien des
structures de soins. Ils associent habituellement un cliché
d’abdomen sans préparation (ASP) debout et couché à un
cliché debout prenant les coupoles. Ils peuvent être complé-
tés par d’autres incidences (rayon horizontal en décubitus
dorsal ou en décubitus latéral gauche) en particulier pour la
recherche d’un pneumopéritoine, mais leurs conditions de
réalisation sont régulièrement altérées par des difficultés
de mobilisation des patients et l’incapacité à maintenir la
station debout.
Un cliché d’ASP délivre une dose d’environ 1 millisievert
(mSv) équivalant à 35 clichés de thorax ou à 4 mois
d’irradiation naturelle moyenne [16]. Les habitudes ancrées
par plusieurs décennies en font un examen encore largement
utilisé en première intention [3].
Pourtant, les performances diagnostiques de ces examens
sont médiocres, en particulier du fait d’une sensibilité insuf-
fisante. Dans une étude portant sur 91 patients, MacKersie
et al. mesuraient la sensibilité, la spécificité et l’efficacité
diagnostique des clichés standard respectivement à 30 %,
87,8 % et 56 % pour la détection d’une anomalie quelle
qu’elle soit [9]. Dans une étude rétrospective portant sur
871 patients, les meilleures sensibilités étaient obtenues
pour la recherche de corps étrangers (90 %) et les occlusions
(49 %) tandis qu’elle était de 0 % pour les appendicites, les
pyélonéphrites, les pancréatites et les diverticulites [17].
Pour Van Randen et al., la sensibilité pour la détection
d’une occlusion était améliorée par la réalisation de clichés
standard, passant de 57 % après l’examen clinique seul à
74 % avec les radios [3] mais pour l’ensemble des patients
et comme l’ont constaté d’autres équipes, l’impact sur
l’accession au diagnostic et les changements d’attitude thé-
rapeutique est nul ou non significatif par rapport à l’examen
clinique seul [1,17,18].
Quand elles détectent une anomalie, pneumopéritoine
ou occlusion par exemple, les radiographies standard ne per-
mettent pas d’en déterminer l’origine avec précision. Ceci
participe probablement au fait que, normales ou non, elles
3
soient complétées dans près de la moitié des cas par un
autre examen d’imagerie plus performant dont l’utilisation
en première intention aurait fournit d’emblée la même
information. Pour Kellow et al., 50 % des patients ont eu
une exploration complémentaire, dans 59 % des cas quand
les radiographies standard étaient considérées comme anor-
males, dans 42 % des cas lorsque les radiographies standard
étaient considérées comme normales, cet examen supplé-
mentaire se révélant alors anormal dans 72 % des cas [18].
Dans l’étude de Sreedharan et al., 41 % des patients ayant
des radiographies standard considérées comme normales ont
eu une exploration complémentaire [8].
Certains référentiels continuent pourtant de recomman-
der les radiographies standard dans certaines situations
particulières : syndrome occlusif, recherche d’un pneumo-
péritoine, recherche de corps étrangers radio-opaques,
surveillance d’une lithiase rénale [19,20]. Dans une revue de
la littérature, Sarah Gans du département de chirurgie de
l’université d’Amsterdam, montre que même pour ces indi-
cations, les clichés standard ont une bonne valeur prédictive
positive mais une sensibilité et une valeur prédictive néga-
tive très insuffisante et qu’ils sont régulièrement complétés
par un autre examen pour confirmer le diagnostic, en pré-
ciser la cause et les caractéristiques, siège d’une occlusion
ou d’un corps étranger par exemple [21].
On peut donc considérer que les clichés standard n’ont
actuellement plus leur place dans l’exploration d’une
pathologie abdominale en urgence, en raison de perfor-
mances diagnostiques insuffisantes occasionnant une perte
de temps, un coût et une irradiation inutile dans la
mesure où des alternatives plus performantes existent
[1,3,5,9,17,18,21]. C’est pourquoi, dans ses recommanda-
tions de 2009, la HAS a proscrit cet examen dans le cadre des
urgences abdominales [22]. Par contre, il reste recommandé
dans la surveillance de la pathologie lithiasique rénale [23].
L’échographie
L’échographie est une modalité d’imagerie non irradiante,
peu coûteuse et facilement accessible car très largement
répandue dans les structures d’accueil d’urgences. Ses
performances sont étroitement liées à l’expérience de
l’opérateur [1] qui peut être un radiologue, un urgentiste
ou un chirurgien [24,25]. C’est un examen dynamique, pos-
tural, orienté par le siège de la douleur et d’éventuelles
données complémentaires d’interrogatoire accessibles en
cours de procédure. Chez la femme, l’exploration de
la cavité pelvienne peut être complétée par voie endo-
vaginale.
L’échographie étudie les organes pleins et détecte les
épanchements intra-péritonéaux et les collections. Consi-
dérée comme limitée par la présence de gaz digestifs, elle
permet en utilisant la technique de compression graduelle
[26] une analyse du tube digestif, notamment de l’épaisseur
de la paroi et de sa mobilité, la disparition du péristaltisme
témoignant d’une atteinte inflammatoire ou tumorale [27].
À condition d’en connaître la sémiologie [28], elle est supé-
rieure aux radiographies standard pour la détection d’un
pneumopéritoine, avec une sensibilité et une efficacité diag-
nostique pouvant atteindre respectivement 92 % et 88 % [29].
Son utilité en complément d’un scanner non concluant
lorsque celui-ci est réalisé en première intention est contro-
versée [30—32].
Compte tenu de son innocuité, de son faible coût et de ses
performances diagnostiques, en particulier dans la patholo-
gie biliaire, elle mérite d’être mise en balance avec la TDM
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4 V. Dubuisson et al.
comme examen de première intention pour l’exploration
des douleurs abdominales [1,33—35]. Son caractère non irra-
diant en fait l’examen de première intention chez la femme
enceinte [36,37].
La tomodensitométrie (TDM)
La diffusion de la TDM a modifié les stratégies d’imagerie
des urgences abdominales de l’adulte mais elle reste un
examen irradiant. Les appareils multi-détecteurs de nou-
velle génération (64 détecteurs ou plus) ont des durées
d’acquisition plus courtes, avec pour conséquences directes
une limitation des artéfacts respiratoires et une diminu-
tion de la durée de l’examen. Grâce à des acquisitions à
haute résolution volumique dites isotropiques, ils autorisent
plusieurs types de reconstructions en deux ou trois dimen-
sions. Celles-ci permettent, en s’exonérant des 3 plans de
l’espace, de dégager des éléments anatomiques situés dans
différents plans de coupes — vascularisation mésentérique,
voies biliaires, voies urinaires par exemple — sans augmen-
tation de la dose délivrée [38,39].
Si l’analyse des coupes axiales reste la référence, l’étude
des différents plans de coupes améliore la performance
diagnostique [40]. Cette amélioration semble encore plus
importante pour les praticiens moins expérimentés pour qui
l’analyse des reconstructions paraît souhaitable [41].
La précision des appareils multi-détecteurs a permis
de s’affranchir des opacifications digestives hautes ou
basses qui augmentent significativement l’inconfort du
patient, le coût et la durée de l’examen [11—13,42,43].
Si l’administration intraveineuse de produit de contraste
n’est pas indispensable [9,43], elle est recommandée dans
la mesure où elle augmente l’efficacité diagnostique de
l’examen, en particulier chez le sujet maigre [5,44].
Elle n’est pas recommandée en première intention dans
l’exploration des douleurs du flanc. Dans ce cas, tant qu’un
obstacle urinaire n’a pas été éliminé [45] ainsi qu’en cas
de tout contexte néphro-urologique, ou chez un sujet de
plus de 60 ans, un dosage de la créatininémie est recom-
mandé avant toute injection. En cas d’allergie avérée ou
d’insuffisance rénale, le rapport bénéfice—risque doit tou-
jours être pesé avant toute injection, et les précautions
recommandées appliquées [46,47].
De nombreux travaux soulignent l’intérêt du scanner en
matière de performance diagnostique et d’impact sur la
prise en charge de la pathologie abdominale en urgence
[1,5,6,9,10,17,21,48—52]. La TDM permet de confirmer le
diagnostic ou, en cas d’erreur d’orientation clinique et
contrairement à l’ASP, de proposer des diagnostics alterna-
tifs. Elle apporte par ailleurs des précisions — cause et siège
d’une occlusion, localisation de l’appendice par exemple —
qui permettent d’adapter au mieux la stratégie thérapeu-
tique, notamment le traitement chirurgical. Cet intérêt
paraît moins évident pour le diagnostic de cholécystite
non compliquée [44,53,54], les douleurs de la fosse iliaque
droite [55] et les douleurs non spécifiques [56]. La TDM n’est
donc pas toujours indiquée en première intention, d’autant
que cette attitude a un coût [57] et qu’elle est irradiante.
L’accroissement du nombre d’examens TDM réali-
sés est responsable d’une augmentation préoccupante
de l’irradiation d’origine médicale [58]. L’apparition
d’appareils multi-détecteurs permet des acquisitions plus
rapides et plus précises mais atténue la diminution des
doses délivrées par examen que les progrès technologiques
permettaient d’espérer. Actuellement, selon les modali-
tés de l’examen, on estime la dose délivrée par une
TDM abdominale entre 7 et 20 mSv, pour une moyenne de
10 mSv équivalent à 500 clichés de thorax ou à 4,5 années
d’irradiation naturelle moyenne [16]. Dans les pays déve-
loppés, les scanners représenteraient en volume 8 % de
l’activité de radiologie conventionnelle mais 47 % de
l’irradiation d’origine médicale. En France en 2007, ces
chiffres étaient respectivement de 10 % et 58 %, sachant que
la même année, 30 % des scanners intéressaient l’abdomen
ou le pelvis [59]. Selon l’Institut de radioprotection et de
sécurité nucléaire (IRSN), la dose efficace moyenne par
habitant et par an du fait des examens radiologiques à
visée diagnostique serait passée en France de 0,83 à 1,3 mSv
entre 2002 et 2007, pour une exposition totale moyenne de
3,7 mSv par personne et par an [59]. Les techniques « basse-
dose » permettent de réaliser la plupart des examens avec
semble-t-il la même performance diagnostique mais elles
ne sont pas applicables à toutes les indications ni à tous les
patients, selon leur IMC [60—62].
L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’IRM est une technique d’imagerie médicale non invasive
et sans effet secondaire connu, qui produit des acquisitions
bi- et tridimensionnelles avec des contrastes multiples selon
les séquences utilisées.
Ces appareils analysent les phénomènes de résonance
magnétique (RMN) des protons de l’eau contenue dans
l’organisme. L’intensité du signal observé pour un élément
de volume donné (voxel) dépend de la concentration en
l’eau à l’endroit considéré et des temps de relaxation T1
(relaxation longitudinale) et T2 (relaxation transversale) des
spins nucléaires. Cette technique est ainsi très sensible à
la charge hydrique des tissus qui augmente dans un grand
nombre de processus pathologiques, en particulier aigus, du
fait de leur composante inflammatoire et de l’œdème qui
en découle.
L’utilisation d’agents de contraste gadolinés dont le rôle
va être de diminuer les temps de relaxation, T1 en parti-
culier, conduit à une augmentation de l’intensité du signal
sur ces séquences, à l’image des produits iodés en scan-
ner. Si l’administration intraveineuse de certains de ces
produits de contraste est contre-indiquée chez les insuffi-
sants rénaux sévères ou dialysés, non pas pour des raisons
de néphrotoxicité, mais du fait du risque de fibrose systé-
mique néphrogénique [46], d’autres peuvent être utilisés
si nécessaire. Ici encore, c’est le rapport bénéfice—risque
qui doit primer. Par contre, ils sont contre-indiqués chez la
femme enceinte en raison du risque tératogène potentiel
[36,37].
Hormis pour le diagnostic d’appendicite [63—65], nous
n’avons pas retrouvé dans la littérature d’étude compa-
rant l’efficacité diagnostique de l’IRM à l’échographie ou
à la TDM dans le diagnostic de douleur abdominale de
l’adulte. Elle semble équivalente à cette dernière [66], voire
supérieure pour les douleurs pelviennes [67] et la patholo-
gie biliaire [66]. Ceci rejoint l’expérience acquise avec les
femmes enceintes chez qui l’IRM est recommandée lorsque
l’échographie n’est pas contributive [36,37]. À l’heure où
l’irradiation liée à l’imagerie médicale et particulièrement
à la TDM devient une préoccupation [58,59], l’IRM pourrait
devenir une réelle alternative et des études cherchant à pré-
ciser sa place dans l’exploration des douleurs abdominales
sont souhaitables. Cependant, son accessibilité insuffisante
reste un obstacle, particulièrement en France où le parc
d’IRM est très insuffisant et inégalement réparti [68].
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L’imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte
Indications des examens d’imagerie
Nous avons vu plus haut que les radiographies standard n’ont
plus d’indication dans l’exploration des douleurs abdomi-
nales aiguës. L’IRM n’étant pas facilement accessible, le
clinicien doit choisir entre échographie et TDM. Ce choix
peut se faire en fonction du contexte et de la localisation
de la douleur ou obéir à une stratégie conditionnelle.
Indications en fonction du contexte
C’est la méthode retenue par le GBU et par l’American
College of Radiology (ACR) pour la rédaction de leurs recom-
mandations.
Douleur de la fosse iliaque droite (FID)
La FID est la localisation la plus fréquente des douleurs abdo-
minales aiguës. La prévalence d’appendicite aiguë serait
de 14 % pour les patients se présentant aux urgences pour
douleur abdominale aiguë [5]. Certains persistent à pen-
ser que le diagnostic d’appendicite est uniquement clinique
mais le recours à un examen d’imagerie divise par trois
le taux d’appendicectomie inutile [69]. Il permet en outre
de dépister les autres causes de douleur de la FID : adé-
nite mésentérique, tumeurs, iléo-colite inflammatoire ou
infectieuse, diverticulite, diverticule de Meckel compli-
qué, anévrysme des artères iliaques compliqué, pathologie
annexielle. . . [44].
Le scanner semble plus performant que l’échographie
pour le diagnostic d’appendicite aiguë [70] surtout par aug-
mentation de la sensibilité [71]. Raman et al. ont rapporté
que l’utilisation de la TDM en première intention avait fait
passer le taux d’appendicectomie inutile de 24 à 3 % sur une
période de 10 ans, mais au prix d’une augmentation du taux
de TDM chez les patients appendicectomisés de 20 à 85 %
[72]. Malgré cela et compte tenu d’une excellente effica-
cité diagnostique, l’ACR recommande la TDM en première
intention pour le diagnostic des douleurs de la FID [55].
Dans le but de limiter l’irradiation de cette population
jeune, la tendance est actuellement de proposer une filière
diagnostique reposant sur l’échographie complétée par TDM
en cas d’examen négatif ou non concluant, avec une effica-
cité comparable [73,74]. Si son accessibilité était suffisante,
l’IRM représenterait une alternative réelle dans la mesure où
ses performances diagnostiques semblent équivalentes à la
TDM [64].
Douleur de l’hypochondre droit (HCD)
Les douleurs de l’HCD sont généralement secondaires à une
complication de la lithiase biliaire. La prévalence de cho-
lécystite aiguë serait de 5 % pour les patients se présentant
aux urgences pour douleur abdominale aiguë [5].
L’échographie est l’examen de première intention pour le
diagnostic de douleur de l’HCD [54] et de cholécystite aiguë
[75]. Sa sensibilité et sa spécificité pour ce diagnostic sont
respectivement de 50 à 88 % et de 80 à 88 % [75]. Le signe de
Murphy échographique est très spécifique et le recours au
doppler pulsé est utile [75].
La TDM injectée est utile pour le diagnostic des cho-
lécystites compliquées [53,54] et de l’angiocholite [76].
Elle permet de dépister les autres causes de douleur de
l’HCD : appendicite sous-hépatique, diverticulite droite,
ulcère duodénal perforé, abcès ou tumeur du foie, infarctus
du grand épiploon. . . [44].
5
L’IRM permet, comme la TDM, le diagnostic étiologique
de l’angiocholite [76]. Quand elle est disponible, elle repré-
sente donc une alternative non irradiante pour le diagnostic
et l’évaluation de la lithiase biliaire compliquée [54,76].
Douleur de la fosse iliaque gauche (FIG)
Elles sont dominées par la diverticulose et ses complications.
La TDM est sensible (97 %) et spécifique (98 %) pour le
diagnostic de diverticulite, avec une efficacité diagnos-
tique de 98 %. Elle l’est également pour le diagnostic
des complications, perforation ou abcès, avec une effica-
cité diagnostique de 96 % et 98 % respectivement [77] et
peut donc être proposée en première intention [78,79].
L’échographie a une efficacité semblable et peut aussi être
utilisée en première intention [80], en particulier chez
la femme en âge de procréer car elle permet d’explorer
la filière génitale notamment si elle est complétée par
voie endo-vaginale [78,79]. Cependant, la TDM permet de
mieux diagnostiquer les autres causes de douleur de la
FIG : tumeur colique, colites, appendagites, causes urolo-
giques ou vasculaires. . . [77,80]. Le GBU en recommande
donc l’usage en première intention dans ce contexte [15].
L’IRM permet le diagnostic et l’évaluation de la diverti-
culose compliquée [67,81] mais n’a pas été véritablement
comparée aux autres techniques [78,79].
Douleur de l’hypochondre gauche (HCG)
Les douleurs localisées à l’HCG sont plus rares. Elles peuvent
avoir diverses origines : spléniques, pancréatiques, gas-
triques coliques ou rétro-péritonéales. Elles sont au mieux
explorées par la TDM [44].
Douleur épigastrique
Une douleur épigastrique peut être causée par une pancréa-
tite, un ulcère gastro-duodénal éventuellement perforé,
une ischémie mésentérique, une occlusion intestinale, une
colique hépatique et un infarctus du myocarde [82]. Un taux
de lipases supérieur à trois fois la normale permet d’affirmer
le diagnostic de pancréatite [83—85].
La stratégie des investigations dépend de l’état général
du patient, de la présence d’une défense abdominale fai-
sant suspecter une perforation de viscère creux et du taux
de lipases. Chez un patient en bon état général, sans défense
abdominale et avec des lipases élevées, le diagnostic de
pancréatite aiguë non compliquée est posé. Chez ce patient
présentant un premier épisode, l’examen de première inten-
tion est l’échographie abdominale à la recherche d’une
lithiase vésiculaire et d’une dilatation de la voie biliaire
principale. Si une lithiase de la voie biliaire principale est
suspectée, une cholangio-IRM permettra de la visualiser en
urgence différée. Le scanner ne devrait pas être réalisé
avant la 48 à 72e heure après le début des signes car, réa-
lisé trop tôt, il est peu informatif et sous-évalue la gravité
[84,86,87]. En présence d’une altération de l’état général,
d’une défense abdominale faisant craindre une perforation
de viscère creux, ou si l’on suspecte une ischémie mésen-
térique ou une occlusion intestinale, la TDM avec injection
de produit de contraste est l’examen de choix en première
intention. En cas de contre-indication à l’administration de
contraste iodé, la TDM sera réalisée sans injection de pro-
duit de contraste ou remplacée par une IRM sans et avec
produit de contraste [66,86—88].
Modele +
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6 V. Dubuisson et al.
Douleur des flancs
Quand le contexte clinique évoque une atteinte de l’arbre
urinaire, la TDM non injectée basse-dose est l’examen le
plus rapide et le plus efficace pour l’évaluation d’une dou-
leur du flanc [45,89]. Le recours à des reconstructions
coronales facilite l’appréciation de la taille et la loca-
lisation du calcul et, partant, la décision thérapeutique
[90,91]. Ce n’est qu’après avoir éliminé un obstacle sur
la voie excrétrice que l’on peut envisager l’injection de
produit de contraste iodée qui est surtout utile pour le dia-
gnostic différentiel urologique (pyélonéphrite, tumeur) ou
abdominal (côlon, appendice, hématome rétro-péritonéal,
phlébolithe) [44,45].
Cependant, pour limiter l’irradiation de cette population
souvent jeune, il est possible pour les coliques néphrétiques
récidivantes de recourir au couple ASP-échographie, et de
ne proposer la TDM basse-dose que pour les examens non
concluants.
Chez la femme enceinte, l’examen de première intention
est l’échographie, complétée par l’IRM en cas de résultats
non contributifs [37,45]. Si l’IRM n’est pas disponible, la réa-
lisation d’un scanner basse-dose est envisageable car, dans
ce contexte, la grossesse est souvent déjà avancée et le
risque tératogène beaucoup plus limité [15,37].
Douleur pelvienne
L’approche est différente selon le sexe. Nous n’avons pas
retrouvé de recommandations concernant l’exploration des
douleurs pelviennes chez l’homme. L’origine de ces dou-
leurs pouvant être multiple et superposable aux douleurs des
fosses iliaques, il paraît licite, après avoir éliminé un globe
vésical et une prostatite aiguë, de proposer un scanner en
première intention.
Chez la femme en âge de procréer, la multiplicité des
causes à évoquer amène à baser le choix d’un examen
d’imagerie sur une enquête clinique et biologique très pré-
cise. L’échographie trans-pariétale et trans-vaginale doit
être préférée quand on suspecte une cause gynécologique
ou obstétricale. La TDM est plus performante quand on
s’oriente vers une cause intestinale ou génito-urinaire [92].
Chez la femme enceinte, L’IRM, quand elle est disponible,
doit être préférée au scanner basse-dose si l’échographie
n’est pas contributive [37,67].
Douleur abdominale non spécifique
Elles peuvent également avoir de multiples origines. Les
examens d’imagerie doivent permettre de dépister rapide-
ment les patients nécessitant une prise en charge urgente et
d’orienter le traitement. Le contexte clinique permet géné-
ralement d’évoquer une occlusion, une perforation d’organe
creux, une ischémie digestive ou une cause vasculaire, ané-
vrysme ou dissection aortique.
La TDM réalisée en première intention permet
d’identifier chacune de ces étiologies [5,44]. Ce n’est
qu’en cas d’instabilité hémodynamique que l’échographie
sera privilégiée pour faire le diagnostic d’anévrysme de
l’aorte rompu motivant un transfert immédiat au bloc
opératoire.
Dans les occlusions intestinales, les radiographies stan-
dard n’ont plus d’indication dans la mesure où la TDM
confirme à elle seule le diagnostic, précise le siège et la
cause de l’obstacle et que son impact sur la décision thé-
rapeutique est important [5,44,93,94]. Les reconstructions
multi-planaires facilitent l’interprétation et augmentent la
précision de l’examen [95,96].
Les péritonites par perforation sont la plupart du temps
d’origine duodénale ou sigmoïdienne. Le siège initial de la
douleur oriente vers son origine. La TDM est l’examen le plus
sensible pour la détection du pneumopéritoine, en particu-
lier en fenêtre « pulmonaire » [5]. La localisation du gaz et
l’analyse des parois intestinales, facilitées par les recons-
tructions multi-planaires, aident à déterminer le siège de la
perforation et donc l’attitude thérapeutique [97,98].
L’ischémie mésentérique est une affection plus rare mais
dont le pronostic reste sombre notamment en raison du
retard de prise en charge [99]. Évoquer le diagnostic doit
conduire à proposer une angio-TDM avec reconstructions
multi-planaires dans les plus brefs délais [5,44,99,100].
Elle permet de diagnostiquer la nature artérielle ou vei-
neuse de l’ischémie, le siège de l’obstruction vasculaire
et son mécanisme, occlusif ou non. La qualité des parois
et le siège des calcifications artérielles sont parfaitement
évalués. L’analyse des parois digestives au temps veineux
apprécie la souffrance digestive [5,44]. Ces éléments parti-
cipent, avec le contexte clinique, aux choix thérapeutiques
qui dépendent des possibilités de revascularisation et du
degré d’ischémie [99].
Les colites ischémiques sont souvent diagnostiquées par
TDM réalisée devant une douleur abdominale non spécifique.
Sauf en cas de péritonite ou de défaillance d’organe initiale,
l’attitude thérapeutique repose moins sur l’aspect radiolo-
gique que sur les résultats de la coloscopie. Cette dernière
est même à réaliser avant tout examen d’imagerie quand le
contexte est évocateur, après chirurgie aortique notamment
[101].
Stratégies conditionnelles
Plutôt que d’orienter le choix d’un examen d’imagerie
en fonction du siège de la douleur, certaines équipes
préconisent une stratégie conditionnelle où la réalisation
d’examens d’imagerie complémentaires est indiquée ou non
en fonction d’un premier examen de « débrouillage » sen-
sible, facilement accessible, peu coûteux et non invasif.
L’échographie, moins sensible que la TDM mais non irra-
diante, répond bien à cette définition. Selon le résultat de
celle-ci, le clinicien peut décider de renvoyer le patient à
domicile ou de l’hospitaliser, de proposer un traitement ou
de demander un autre examen d’imagerie.
Cette stratégie a été testée par l’équipe de l’Academic
Medical Center d’Amsterdam [1]. Ils ont comparé les per-
formances du diagnostic clinique seul, du diagnostic clinique
associé à un examen unique d’imagerie, ASP, échographie ou
TDM, de la réalisation systématique d’une échographie avec
TDM complémentaire en cas d’échographie négative ou non
concluante, de stratégies basées sur les caractéristiques du
patient (âge, indice de masse corporelle) et des stratégies
basées sur le siège de la douleur. Ils concluent que la réali-
sation systématique d’une échographie complétée par une
TDM en cas d’échographie négative ou non concluante est la
stratégie la plus sensible et la moins irradiante.
Conclusion
La douleur abdominale non traumatique est un motif
fréquent de consultation dans les structures d’accueil
d’urgences de l’adulte. Elle peut révéler de très nombreuses
pathologies, dont certaines sont graves. Il est essentiel
Modele +
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L’imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte
de dépister rapidement et efficacement les patients méri-
tant une prise en charge rapide. L’examen clinique et les
examens de laboratoire suffisent rarement à satisfaire cet
objectif et le recours à l’imagerie est donc la règle. Celle-ci
se doit d’être sensible et spécifique, sans effet secondaire,
facilement accessible et si possible peu coûteuse.
Cette revue de la littérature nous incite à conclure qu’il
existe actuellement une alternative entre la réalisation sys-
tématique d’une échographie complétée par TDM en cas
d’échographie non concluante, et la réalisation d’une écho-
graphie en cas de douleur de l’HCD ou de la FID et d’un
scanner dans toutes les autres localisations, hormis chez la
femme chez qui les douleurs pelviennes et de la FIG peuvent
être explorées en première intention par échographie en
fonction du contexte. Il n’y a actuellement pas de preuve
qu’une de ces attitudes soit supérieure à l’autre. C’est sur-
tout la précision de l’analyse clinique qui doit permettre
de choisir d’emblée l’examen le plus adapté pour éviter la
perte de temps et le surcoût lié à la répétition des examens.
Chez la femme enceinte, l’échographie est l’examen de
première intention, complétée par IRM lorsque celle-ci est
non concluante ou par TDM basse-dose lorsque l’IRM n’est
pas disponible.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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