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Anesthésie

TABLE DES MATIÈRES

EVALUATION PREOPÉRATOIRE

------- ~ ---

- 011 sultation d'anesthésie

11

Exarnens préopératoires

13

Fac!eurs prédictifs d'intubation difficile

15

F. 1 ·tf'!Urs prédictifs de ventilation au masque difficile

16

ECBU préopératoire

17

1 sque allergique en

R

18

Jf )ne préopératoi re

chez l'adulte

20

Pn -med1cation de l'adulte

21

Maptat1on des traitements

Adaptation

péri-opératoire

de la corticothérapie

Adaptation

péri-opératoire

desanti-épileptiques

.

Adaptation péri-opératoire des AVK

c ,1cténstiques pharmacologiques des 13-bloquants

Eva1uat1on cardiovascula1re en chirurgie non cardiaque

An<llyse du tracé ECG.

TERRAINS

Arw:sthes1e et insuffisance coronaire

Pacemaker et anesthésie

Card1overteur/défibrillateur implantable et anesthésie

C1rd1omyopathie obstructive, hypertrophique septale asymétrique

Re•rec1ssement aortique

ln c~ff1sance aortique

Retrec1ssement mitral

Insuffisance mitrale/prolapsus va lvulaire mitral

AnF>sthésie pour craniotomie

An iSthésie et chirurgie par voie transphénoïdale

Ar iSthésie du paraplégique

Anr.sthésie et sismothérapie

Malad1e de Parkinson

An~>.sthésieet myasthénie

A.

s,.,drome du QT long Syndrome de Brugada S\'ndrome de Wolf-Parkinson-White

1sthésie et porphyries

22

25

27

28

29

30

34

37

40

43

45

46

48

50

52

54

58

60

.62

64

.67

70

73

74

75

34 37 40 43 45 46 48 50 52 54 58 60 .62 64 .67 70

Aresthésie

et

maladies

rares

76

Ar sthésie

et

estomac

plein

95

Anesthésie

et

diabète

97

An~sthésiedu

patient

cirrhotique

102

Anesthésie

du

patient

VI H+

104

<nesthésie

du

patient

obèse

107

•!ndrome d'apnées du sommeil

110

EFR

112

Anesthê~.i~·~~~;·~hi;~;gi~~~j;;;~~~i·;~· ::·:: :::::::: ::

114

Hypertension pulmonaire précapillaire et anesthésie

117

 

ansplantation

rénale

120

1nsplantation

hépatique

124

•meur carcinoïde

.

.

126

Phéochromocytomes

 

127

1

\Jtres tumeurs surrénaliennes fdeme angioneurotique héréditaire

 

129

130

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Mastocytoses systémiques Chim iothérapie et anesthésie

Anesthésie et dépendance aux opiacés

Anesthésie et pathologie psychiatrique

Anesthésie du sujet âgé

Réhabilitation précoce postopératoire

TRANSFUSION ET HÉMOSTASE

Stratégie (d'épargne) transfusionnelle et anémie péri-opératoire Acide tranexamique Agents antiplaquettaires Prévention du risque thrombotique veineux en chirurgie

Utilisation des antivitamines

Antagonisation des AVK

Antagonisation des héparines, HBPM et nouveaux anticoagulants

Utilisation des nouveaux anticoagulants Thrombopénie induite par les héparines Hémophilie Maladie de Willebrand Temps de saignement allongé TI allongé

TCA allongé

Temps de Quick allongé

Principaux troubles biologiques rencontrés dans les

syndromes hémorragiques les plus fréquents

TECHNIQUES ET MÉDICAMENTS EN ANESTHÉSIE

K

oraux

Check-list en anesthésie

Surveillance ECG peropératoire

Troubles de la conduction

Diagnostic d'une bradycardie

Diagnostic d 'une tachycardie

Interprétation du capnogramme

Principaux agents anesthésiques

Antagonistes et anesthésie

Halogénés

AIVOC

Colorants utilisés en anesthésie

Produits de remplissage vasculaire

Index bispectral

Monitorage de la curarisation Réponse à l'expansion volémique Doppler œsophagien

Thermodilution transpulmonaire et analyse de contour de l'onde de pouls

Evaluation hémodynamique par

Cat hétérisme artériel pulmonaire Particularités de l'optimisation hémodynamique péri-opératoi re Nutrition péri-opératoire de l'adulte Abords vasculaires échoguidés

Cœliochirurgie et anesthésie Laser C0 2 en ORL Anesthésie en imagerie par résonance magnétique (IRM) Intubation difficile : conduite à tenir

échocardiographie

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

.21

21

2 1

Intubation

difficile : algorithme

Intubation

nasale chez l'adulte sous fibroscopie

Dispositifs supra-glottiques Vidéo-laryngoscopes (VL) Exclusion pulmonaire Jet ventilation à haute fréquence en ORL (JVHF)

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.

.

247

thes1e ambulatOire .Af16Se d'Aidrete mod1fié

. Cf!te scorres de sort1e de SSPI ut1hsés à l'hôpital de B1cêtre

.

coMPLICATIONS

250

250

Nausees et ~omissements postopératoires c hez l'adulte

251

r~rApen-operatoire

253

rra 1 ternent

et diagnostic des réactions d'hypersensibilité

rned1ate

peropérato1res, choc anaphylactique

255

1111

sronchospasme en anesthéSie

258

H

perthermie maligne

261

A~Cidentsexposant au sang et autres liquides contaminants.

264

conrlu,te à tenir en cas d'accident d'exposition au sang

266

ANTIBIOPROPHYLAXIE ET ANTIBIOTIQUES

pnn 1 pes d'antibioprophylaxie

267

prophylaxie de l'endocardite

269

Ant1b1opro

phylax ie

Ant,Lioprophylaxie

Anl 'b'op ro

phylaxie

en

en

en

chi rurgie orthopédique et traumatologiqu e

270

neurochirurgie

27 1

chirurgie ophtalmologique

271

Ant'b'oprophylaxie pour chirurgie cardiothoracique et vasculaire

Ant<bl p rophylaxie pour chirurgie bariatrique

Ant1b1oprophylaxie pour chirurgie O RL, stomatologique et cervico-faciale

Ant't,,oprophylaxie pour chirurgie gynécologique et obstétricale

Ant•t- oprophylaxie pour c hirurgie urologique

Ant,Oioprophylaxie pour chirurgie viscérale

Ant1b1oprophylaxie pour endoscopies digestives

Anl1b1oprophylaxie pour chi rurgie pédiatrique

Po

>log1e des anti - infectieux

272

273

274

275

276

277

278

279

280

pou r chi rurgie pédiatrique Po >log1e des anti - infectieux 272 273 274 275 276

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CONSULTATION D'ANESTHÉSIE

, Le dossier médical d'anesthésie est un document médico-légal. Il fai t par- ue 1ntégrante du dossier médical.

, L'utilisation d'une liste pré-établie permet d'éviter des oublis aux consé- quences parfois graves. Un auto-questionnaire ne remplace pas la consul- tation mais peut procurer une aide significative en précisant les antécé- dents importants.

, [)epuis le Décret du 5 décembre 1994, cette consultation a lieu au moins 48 h avant l'anesthésie pour les interventions programmées et ne dispense pas de la visite pré-anesthésique dans les heures précédant l'intervention.

LA 1ÈRE PARTIE DE LA CONSULTATION D'ANESTHÉSIE DOIT

REPONDRE À

PLUSIEURS OBJECTIFS _

,

,

Connaissance de la pathologie qui motive l'acte interventionnel

Connaissance des antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux, des traitements habituellement pris (nature, posologie) et définition des 1nterferences médicamenteuses significatives nécessitant une adaptation (cf. Adaptation des traitements)

Evaluation du risque allergique (cf. Risque allergique en anesthésie).

Evaluation du risque cardiovasculaire:

- Evaluation fonctionnelle par 7 grandes questions: angor, dyspnée d'ef-

fort et de décubitus, perte de connaissance, palpitations, œdèmes des

membres inférieurs, artérite).

palpitations, œdèmes des membres inférieurs, artérite). - Définition du score de Lee (cf. Évaluation

- Définition du score de Lee (cf. Évaluation cardiovasculaire en chirurgie

non cardiaque).

Evaluation du risque d'intubation d ifficile (cf. Intubation difficile) et d'esto-

mac plein (cf. Anesthésie et estomac plein).

Evaluation du risque de nausées-vomissements postopératoires (NVPO) (ex:

score d'Apfel) (cf. Nausées et vomissements postopératoires chez l'adulte).

Stratégie

d'épargne transfusionnelle).

d'un syndrome d'apnées du sommeil (score STOP-BANG)

(cl. Syndrome d'apnées du sommeil chez l'adulte).

• Evaluation

• Recherche

du

risque

hémorragique

et

de

transfusion

(cf.

Au terme de cette première partie de la consultation :

• La classe ASA est définie:

Classe 1 : patient en bonne santé.

Classe Il : patient présentant une atteinte modérée d'une grande fonction.

Classe Ill : patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction

qui n'entraîne pas d'incapacité. Classe IV : patient ayant une atteinte sévère d'une grande fonction pré- sentant une menace vitale permanente.

Classe V

: patient moribond dont l'espérance de vie sans intervention

Classe VI

chirurgicale est inférieure à 24 h. : patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe.

U

: si l'intervention est pratiquée en urgence, on le rajoute à la

classe considérée.

• Prevision de la stratégie d'anesthésie retenue et du monitorage requis, d'une

eventuelle transfusion (ou stratégie d'épargne transfusionnelle), du traite- ment de la douleur postopératoire, de la prévention des NVPO, des exa- 1nens standards (si nécessaires) ainsi que des examens et avis spécialisés.

• Prémédication (cf. Prémédication de l'adulte) et antibioprophylaxie sont Prévues.

SECONDE PARTIE: ASPECTS RELATIONNELS _

• Discussion des risques et accord du patient sur la stratégie retenue.

• Reponses aux questions.

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http://www.tresordemedecine.com/ • Documents d'inform ation complémentaires fournis (si d isponibles). Plan

• Documents d'inform ation complémentaires

fournis (si d isponibles).

Plan d'une consultation " réussie " sur le plan relationnel

Construction de la relation (le médecin s'est adapté pour créer une~ tion initiale).

Le médecin connaJî-ille dossier avant ? (ne le découvre oas oendant la consultath

Le médecin (nom, arade

Le médecin a établi d'emblée un contact oculaire et a souri. Le médecin a observé attentivement le patient. Le médecin a recherché une interaction non médicale brève au début de l'entreil;;j La durée de cette phase a é té de durée • acceptable • (de l'ordre d' 1 mn).

Ouverture de la discussion et expression des objectifs de la consultati;j

Le médecin a créé un • agenda • pour cette consultation (si vous êtes d'a~~ nous allons voir ensemble tout d 'abord vos antécédents puis je vous exami

puis nous ferons ensemble le point sur la façon dont nous allons organiser VObt

anesthésie

Le médecin a montré d 'emblée que le temps est • raisonnablement • lim ité 1~.essavons d 'utiliser au mieux le temos dont nous disoosons •\. Le médecin a exprimé d 'emblée une reconnaissance empathique des besoinl

du patient (• voyons ensemble ce que l'on peut faire pour que l'intervention 111

1nasse au mieux •).

Exploration des perspectives du patient (permet de favoriser une Pt1ll

)

se présente au début de la consultation.

en charce " auto-administrée •l

Le médecin a évoqué les craintes spécifiques du patient (NVPO, douleur, 111011

1oeur de ne oas se réveiller

\.

En fin de discussion sur chaaue item et en fin de consultation

Le médecin a résumé et partagé concrètement l' impression de ce qui a ét

discuté auoaravant.

Le médecin a • aligné • les buts et les objectifs avec le patient (• êtes-vous d'aQ

cord si l'on dit que l'un des points importants pour vous est d'éviter la douleu

1oostooératoire ?.l.

Le médecin a demandé la • permission • au patient de prescrire ou de modifià

un traitement lresnonsabilisation, partenariat).

Conclusion

Le médecin a créé le plan de prise en charge en commun et explicité le rôle Q

chacun lsoianants natientl à chacune des étaoes (si iustifié).

Le médecin a cherché à savoir si le pat ient a d'autres préoccup ations/questions (• ~~~

vous d'autres questions ou y a-t-il d'autres problèmes que nous n'avons pas abor

• Plutôt aue • ie oense que nous avons fait le tou r de la question, n'est-ce pas? •).

Communication verbale et non verbale

Le médecin n'utilise oas le iaraon médical. Le médecin fait une utilisation aooronriée de l'humour. Le médecin a réoondu aux indices verbaux et non-verbaux. Le médecin a toléré le silence.

Le médecin a utilisé de f ar.on mixte le • ie

Le médecin a écouté lorsque le patient a besoin de s'exprimer (s' il n'est pa

interromou le natient s'exorime en aénéral

et le • nous •

oend ant moins de 2 min).

Le médecin ne donne pas l'impression d'être pressé.

Le médecin a rassuré le oatient en montrant le rôle oositif du travail en éauioe. Le médecin a rassuré le oatient en sianalant la a ualité de ses oartenaires.

Facteurs associés influencant la relation médecin-oatient

12

Salle de consultation et salle d'attente (locaux mobilier bruit Attitude emoathinue des oersonnels. Distance
Salle de consultation et salle d'attente (locaux mobilier bruit
Attitude emoathinue des oersonnels.
Distance éloianée du domicile.
Problèmes oour obtenir un rendez-vous.
Retards.
'
~
~
j
Disoonibilité du médecin.
~
Pas de rénnnses aux messaaes la1ssés oar le oatlent ltél. notammentl.

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EXAMENS PRÉOPÉRATOIRES

cune donnée scientifique ou norme réglementaire n'impose la pratique ,AUsternatique d'examens com plémentaires. Seuls ceux motivés par les sYnnees de l'interrogatoire, de l'examen, de l'acte et de l'anesthésie envisa-

~s sont

~ontet ainsi disponibles lors de la consultation d'anesthésie.

Chirurgie hémorragique à risque intermédiaire ou majeur

indispensables. Idéalement, ils sont demandés pa r le chiru r gien en

'Ôr111opédie Chlr. visc6rale

• Colectomie

• Œsophage

• Gastrectomie

DPC

• Hépatectomie

• Surrénalec-

~pTG

, PTH

, PTE

, Mhrodèse

r

B

hoS

;stn.

sarrum

tomie

Urologie

Neurochirurgie

ORL-atomato

• Cystectomie

• Prostatecto-

• Chirurgie

intracrânienne

• Chirurgie

carcinologique

mie radicale

• Tumeur

• Pathologies

• Néphrectomie médullaire vasculaires

partielle. totale Transplanta- tien rénale • RTUV, RTUP

(angiome)

• Amygdalec-

tomie

rénale • RTUV, RTUP • (angiome) • Amygdalec- tomie Gnlle de sélection des examens complémentaires avant

Gnlle de sélection des examens complémentaires avant une

intervention chirurgicale

Chl<urgre

hemorragrque

ou ·hrrurgie

ma1Aure

Ct'1r"rg1e non

t1!·rnorragique

€:1 rn1neure

ASA1

• NFS-plaq ; TP, TCA

• Groupe 1

(puis G2, RAI)

lono-créat

(et clairance)

0

> 65ans

ouASA ;t 2

• NFS-plaq ; TP TCA

• Groupe 1,

(puis G2 RAI)

• lono-créat

(et clairance)

ECG < 1 an

• ± lono-créat

(et clairance)

Prise

d'anticoagulants

(AVK,HBPM)

• NFS-plaq ; TP, TCA

• Groupe 1

(puis G2 RAI)

• lono-créat

(et clairance)

• ECG <1 an

• NFS-plaq ; TP, TCA

• Groupe 1

(puis G2 RAI)

• ± lono-créat

(et clairance)

Examens préopératoires de l'hemostase chez l'adulte

Plusieurs questionnaires de diathèse hémorragique ont été proposés, mais

aucun n'a été validé pour évaluer le risque hémorragique péri-opératoire . Un

Questionnaire plus simple est proposé (RFE SFAR 2012) pour le dépistage

d un risque hémorragique modéré. La possibilité d'un trouble de l'hémostase Pourrait être évoquée devant plus de deux des symptômes suivants :

Tendance aux saignements prolongés/inhabituels (saignement de nez, petite coupure) ayant nécessité une consultation médicale ou un traitement.

Tendance aux ecchymoses/hématomes importants (de plus de 2 cm sans choc) ou très importants pour un choc mineur. Saignement prolongé après une extraction dentaire.

1

4

Saignement important après une ch irurgie (notamment saignement après c~rconcision ou amygdalectomies) Pour les femmes :

Ménorragies ayant conduit à une consultation médicale ou un traite-

ment (contraception orale, antifibrinolytiques, fer, etc Hémorragie du post-partum?

)?

Antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique (Willebrand,

hémophilie, autre

)

?

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, ,.""":_~

ECG de repos

Indications

Tout pat1ent > 65 ans + 1ntervent10n •ntermedtéure ou majeure Quel que soit l'âge + 1nterventton •nterméd1a1re ou majeure si Signes cliniques ou FDR ou pathologie cardiovasculalfe

Echocardrographie

transthorac1que

Radio de thorax, GDS. EFR

TP. TCA, plaquettes

• Dyspnée

Insuffisance cardiaque de cause 1nconnue ou récemment

aggravee

Souffle systolique non connu

Susp1cion d'HTAP

Pathologie cardiopulmonaire évolutive ou a1guë

Enfant n'ayant pas acqu1s la marche

Adulte non 1nterrogeable

Hépatopathie. malnutntronfmalabsorption, maladie

hématolog1que ou pnse d'anticoagulants même en l'absence

de symptôme

En référence pour le postopératoire de certa1nes chlfurgies ou

pour l'Introduction d'un tranement

S. Signes à l'anamnèse ou clinique

Hémogramme

Groupage et RAI

Intervention 1nterrnedrarre ou maJCUre

RiSQue de transfuSIOn ou sargnement 1nterméd1a1re à élevé

Durée de validité des RAI négat1ves passe de 3 à 21 j en

t'absence de ctrconstance Immunisante dans les 6 mois

(grossesse. transfusion, greffe)

lono-créat

ctrurance MORD

~-HCG plasmatique 1S. poss1blhté de grossesse à l'anamnèse chez la femme en pénode d'activité génitale

Toute interventiOn intermédiaire ou majeure

• S. srgne à l'anamnèse ou ct1nrque

s

es1e

Non indications

ECG < 1 an dispontble en l'absence de modifications cliniques In terven tion mineure quel que soit l'âge (sauf coronaropath1e sévère) Chez > 65 ans + intervention •ntermédiaJre ou majeure sans FOR,

sans s1gne cliniQue ou pathologie cardiovasculaire

Non systémat1que en préopératorre d'une chirurg1e non cardiothora-

cique quel que SOit l'âge

Non systématique en l'absence de suspicion à l'anamnèse et examen

ct1nrque de trouble de l'hémostase quet que SOit l'ASA. le type

d'1ntervent1on et d 'anesthésie (AG, ALR periphérrque et penmedullalre)

y

compns en obstétrique

lnterventoo m•neure

RiSQue de transfuSIOn ou sargnement nul à fa1ble

Intervention m1neure sans Signe à l'anamnèse ou clintque

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FACTEURS PRÉDICTIFS D'INTUBATION DIFFICILE

Les conditions d'intubation sont appréciées lors de la visite pré-anesthé- Sique. Différents éléments anamnestiques, cliniques et radiologiques peuvent 181 re suspecter une intubation difficile.

DETECTION PAR L'INTERROGATOIRE

Interrogatoire classique et faire préciser :

• ATCD d'intubation {lieu- ancienneté++), notion de difficultés {carte, lettre?).

• ATCD arthrosiques, maladie rhumatismale {polyarthrite rhumatoïde, spon- dylarthrite ankylosante).

• Brûlure, sclérodermie, atteinte de l'articulation temporo-mandibulaire.

• Chirurgie, tumeur, infection de la sphère ORL ou rachidienne cervicale.

• Diabète, surtout de type 1 {signe du prieur : cf. Diabète), goitre, acroméga- lie. grossesse.

• Traumatismes maxillo-faciaux, rachidiens.

• Dysphagie, dyspnée, dysphonie, syndrome d'apnée obstructive du som- meil {SAOS).

• Cntères de ventilation difficile (cf. Ventilation difficile}.

• ATCD familiaux {malformations).

DETECTION PAR L'EXAMEN CLINIQUE

• Rechercher macroglossie, cou court, cicatrices, asymétrie, tuméfactions

faciales, mauvais état buccodentaire, calculer I'IMC.

• Recherche de prognathisme et rétrognathisme : Lip test {Classe 1: le

pat1ent peut mordre sa lèvre supérieure au dessus du vermillon avec ses

1ncis1ves inférieures, Classe 2 : le patient peut mordre sa lèvre supérieure

en dessous du vermillon, Classe 3: ne peut pas mordre le vermillon).

Classe 3 : Attention 1

• Circonférence du cou au niveau du cartilage thyroïde :

---> si > 60 cm : Attention !

---> si >à 45 cm et associé à un SAOS : Attention l

• Apprécier la mobilité cervicale :

distance cartilage thyroïde - menton cou en hyperextension {DTM)

---> si < 6 cm : Attention !

angle

de tête

(angle entre

tête en

---> si < 90° : Attention !

hyperextension

et en flexion)

• Apprécier l'ouverture de bouche:< 35 mm {homme);< 30 mm {femme):

Attention!

• Apprécier la visibilité des stru ctures pharyngées {classification de Mallampati) modifiée.

Classe 1

Classe 2

Classe 3

Classe 3

Classification de Mallampati

_;lasse 1 : luette, voile du palais, piliers du voile vus. Classe Il : pointe de luette masquée par la base de langue. PRUDENCE r;lasse Ill : seul le voile du palais est vu. DANGER + -:;lasse IV : seul le palais osseux est vu. DANGER ++

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16

http://www.tresordemedecine.com/ 16 Vues laryngoscopiques lors d'une intubation oro- trachéale : classification de

Vues laryngoscopiques lors d'une intubation oro- trachéale : classification de Cormack et Lehane.

oro- trachéale : classification de Cormack et Lehane. • Il n'y a pas de parallélisme strict

Il n'y a pas de parallélisme strict entre Mallampati et Cormack :

pati 1peut être Cormack IV.

DÉTECTION PAR LA RADIOGRAPHIE

• Absence d'intérêt en

courante.

• A la fin de ce bilan, si l 'intubation est prévue difficile , il faut patient du risque d'intubation difficile et envisager l'ut ilisation niq ue autre que la laryngoscopie directe ffibros;cooe,lvicléo•lal"mcloscc pour l'intubation au bloc opératoire ou

FACTEURS PRÉDICTIFS

DE VENTILATION AU MASQUE DIFFICILE

• Les conditions de ventilation au masque sont appréciées lors de la

talion pré-anesthésique.

• Les facteurs prédictifs de ventilation au masque difficile sont :

- L'âge supérieur à 55 ans,

- Un

- La présence d'une barbe,

- L'édentation,

- La limitation de la protraction mandibulaire,

- Le ronflement.

IMC (poids/ taille 2 ) supérieur à 26 kg/ m 2 ,

• La présence de 2 facteurs est prédictive de ventilation au masque

• La distance thyromentonnière inférieure à 6 cm et le ronflement sont critères prédictifs de ventilation impossible.

distance thyromentonnière inférieure à 6 cm et le ronflement sont critères prédictifs de ventilation impossible.

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-- ECBU PRÉOPÉRATOIRE

cHIRURGIE PROGRAMMÉE mdication BU et/ou ECBU en préopératoire

Facteurs de risque (FOR) d'infection ou de colonisation urinaire : signes cli- niques d'infect~on urinaire, ~ge physiologique avancé, diabète, institution, catheterisme ves1cal prolonge.

-

,

c; 1 rurg1e des voies urinaires :

.

RTUP. prostatectomie, adénomectomie

RTU V, cys t ectomie, cyst ocopie

Changement de JJ, urétéroscopie, urethrotomie Nephrectomie partielle Transplantation rénale programmée :

FOR +

ECBU

donneur vivant apparenté et son rece- veur si diurèse conservée _TVT. TOT, prothèse pénienne

Ch1rurgie gynécologique du prolapsus/

1ncont1nence

Ch1rurg 1e orthopédique prothétique

Toute autre chirurgie

ECBU

BU (ECBU si BU+

sur leuco ou nitrite)

FOR -

ECBU

BU (ECBU si

BU+ sur leuco

ou nitrite)

Rien

Conduite à tenir en fonction du résultat de I'ECBU

• Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) : pas de symptôme et

;?: 10 UFC/ml d'au moins un germe.

• Infection urinaire : au moins un symptôme parmi : fièvre, douleur de fosse

lombaire ou sus-pubienne. hématurie, si patient désondé: impériositésl

bruiures fictionnelles/pollakiurie sans autre étiologie et ECBU avec <!: 10"

UFC d'au moins un germe (mais pas plus de 2).

ECBU stérile

< 15 j

avant chirurgie

Chirurgie

~ nfectiOrlürirîaire

ECBU de contrôle avant chirurgie (direct et culture)

-~ -'--~0 ,.+

CHIRURGIE UROLOGIQUE URGENTE

Pyélonéphrite obstructive, r--------+-

abcès rénal

1

Communautaire :

Ceftnaxone 2 g/j IV S1allerg1e : levofloxacine 500

Nosocomial :

Ceftazidirne 1 g x 3/j ou pipéltazocilline 4 g x 4/j IV

~~===~

ou ' m1 pénème 1 9 x 3/j

S 1 allergie : ciprofloxac1ne 500 mg x 2/j IV

• A adapter à un antibiogramme antérieur récent

• Pas de bithérapie sauf si choc

• Posologie à adapter à la fonction rénale

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RISQUE ALLERGIQUE EN ANESTHÉSIE

DÉFINITIONS

Réaction allergique: réaction immunologique pathologique lors contact renouvelé avec un antigène survenant chez un sujet déjà sensibj lisé. Sensibilisation silencieuse d'une durée de 10 JOUrs minimum. L'allergie ou l'hypersensibilité allergique immédiate est liée à la production d'anti- corps spécifiques de type IgE.

Réactions d'hypersensibilité immédiate (RHI): allergiques (habituel-

lement liée à la présence d'IgE spécifiques) ou non allergiques (ancienne- ment, réactions anaphylactoïdes), le plus souvent par :

Histaminolibération non spécifique: action pharmacologique du médi-

cament sur les mastocytes et basophiles qui induit une libération d'hista-

m ine, modulée par la vitesse d'injection du produit.

Anaphylaxie ou réaction anaphylactique: terme réservé à une réaction

grave d'hypersensib ilit é allergique ou non.

Atopie : susceptibilité anormale d 'un organisme à synthétiser des IgE cifiques contre des antigènes naturels de l'environnement.

L'incidence des

1996).

Les agents anesthésiques

décroissant: curares (1 / 6500) >latex >hypnotiques > antibicltiqustl l

>

RHI a été évaluée à 1/ 13000 anesthésies (en France,

les plus fréquemment en cause sont par

substituts du plasma > morphiniques > divers.

Les manifestations cliniques : (cf. Traitement des réactions allergiques).

PÉRIODE PRÉ-ANESTHÉSIQUE

Dépistage des patients à risque de réactions d'hypersensibi

peranesthésique avant TOUTE anesthésie

• Patient allergique à un produit susceptible d'être utilisé en anesthésie,

établi en consultation d'allergologie.

• Patient ayant présenté des signes évocateurs d'allergie lors d'une précé-

dente anesthésie ou lors d'une exposition au latex, non explorés.

• Patient ayant présenté

des manifestations cliniq ues d 'allergie lors

).

exposition au latex quelles que soient les circonstances d'exposition (bal-

lon, préservatif, port de gants

• Enfant multi-opéré, notamment pour spina bifida ou myéloméningocèle

raison de la fréquence importante de la sensibilisation au latex et de l'inci-

dence élevée de RHI au latex chez ces patients.

18

• Manifestations cliniques à l'ingestion d'avocat, kiwi, banane, châtaigne, sarrasin ou lors d'exposition au Ficus benjamina : risque de serlSil)ili~;at;ionl croisée au latex.

Bilan allergologique pré-anesthésique

• Dans la population générale, chez les patients atopiques ou

la population générale, chez les patients atopiques ou un médicament non utilisé en anesthésie, il n

un médicament non utilisé en anesthésie, il n 'y a pas lieu de

à

d

produits utilisés pendant l'anesthésie.

'investigations à la recherche d'une sensibilisation aux médicaments

• Chez les patients à risque d'anaphylaxie peranesthésique, il faut ser un bilan allergologique à la recherche d'une sensibilisation. soient les tests pratiqués, ils ne permettent pas une sécurité diaqn,::>stiqu abso lue. En cas d'ATCD d'allergie aux curares, tester les curares ment commercialisés.

Algorithme décisionnel

A mettre en œuvre chez un patient ayant présenté une réaction d' sensibilité immédiate lors d'une précédente anesthésie sans avoir hor1otir1111• de bilan allergologique:

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Réaction anaphylactique lors d'une anesthésie antérieure non explorée

Recherche protocole

d'anesthésie antérieur

l lnconnult

Consultation d'allergoanesthésie Tester tous les curares et latex (Prick test et/ou IDA ± IgE spécifiques)

Histoire clinique

compatible

1 Oui 1

I Non l

nvironnement sans latex so~

ALR, soit AG en évitant les

Tester médicaments du protocole :

Si curares : tester tous les curares (IDA)

Si anesthésiques locaux : tests cutanés

Si n · atifs : tests de provocation

~ curares et les produits histamino-

111bèrate ur s .

Pnvilégier halogénés, propofol,

morphiniques.

Prémédication

• Aucune prémédication ne permet d'éviter une réaction anaphylactique.

• Une prémédication par un anti-H1 modifie significativement la réactivité

cutanée et les effets systémiques de l'histamine. Elle prévient le bronchos-

pasme induit par l'histamine c hez les asthmatiques.

• Aucune indication des corticoïdes.

Antibioprophylaxie

L'administration intraveineuse de l'antibioprophylaxie adaptée aux proto-

coles doit être débutée au bloc opératoire chez un patient éveillé et mani-

taré. 5 à 10 minutes avant l'induction anesthésique (plus grande facilité dia-

gnostique et réanimation d'un choc plus facile chez patient non anesthésié).

CAS PARTICULIERS

Allergie aux produits de contraste iodés (PCI)

L'Implication de l' iode n'a jamais été démontrée dans les réactions anaphy-

lactiques. Il s'agit en fai t d'allergie au produit de contraste (et pas à l'iode).

La séquence allergénique responsable de la sensibilisat ion des patients

n est pas connue pour les PCI. Les allergies aux produits de la mer ne sont

pas un facteur de risque à l'allergie aux PCI.

Les réactions anaphylactiques graves existent et sont exceptionnelles mais

do1vent faire pratiquer un bilan complet (identification de la substance en

cause et recherche d 'une

L' 1nc 1dence des réaction s d'HSI aux PC I se ra it augmentée c h ez les patients

cdhmatiques.

Préférer les produits de contraste iodés non-ioniques de basse osmolalité ou un sel de gadolinium (notamment chez l'asthmatique).

L'utilisation de corticoïdes dans la prévention d'une réaction à un PCI en admi- nistration unique avant anesthésie n'a pas fait la preuve de son efficacité.

Dans tous les cas: WP avec

médicaments de réanimation prêts dans le service de radiologie.

cristalloïdes. scope, PNI et Sp0 2 , matériel et

éventuelle réaction croisée avec d'autres PCI).

Allergie au latex

• Programmer en première position.

• F1ltre antibactérien sur circuits (tuyaux en latex).

• K1t ma t ériellatex-f ree (liste nécessa ire du matériel contenant du lat ex dans vhaque bloc). seul le ballonnet des Swan-Ganz n'est pas substituable (uti- ~er un autre monitorage).

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JEÛNE PRÉOPÉRATOIRE CHEZ L'ADULTE

JEÛNE PRÉOPÉRATOIRE CHEZ L'ADULTE CHIRURGIE RÉGLÉE Pour les solides • La règle du NPO

CHIRURGIE RÉGLÉE Pour les solides

• La règle du NPO (nil per os = rien pa r la bouche) au moins 6 havant l'heure prévue de la chirurgie s'applique chez tous les malades programmés.

Pour les liquides

• L'ingestion de liquides clairs (eau, thé, café, jus de pomme ou jus d 'orange sans pulpe) es t recommandée jusqu'à 2 h avant l'heure prévue de 1a chirurgie si l'on est certain que le patient comprend bien la règle.

• La quantité de liquide bue n'est pas limitée.

• Alcool et boissons lactées sont interdits.

• Fumer une cigarette avant la chirurgie n'augmente pas le risque d'avoir l'estomac plein et ne contre-indique pas la réalisation de celle-ci.

• Une prophylaxie pharmacologique n'est pas recommandée.

CHIRURGIE URGENTE Facteurs favorisants d'inhalation

• Reflux gastro-œsophagien.

• Pathologie œsophagienne.

• Occlusion intestinale.

• Diabète de type 1 si gastroparésie ou dysautonomie.

• ATCD d'ulcère peptique et de gastrite.

• Insuffisance rénale chronique sévère.

• Repas récent.

• Grossesse à partir de 20-24 semaines d 'aménorrhée.

• Chirurgie bariatrique (anneau ou bypass) plus à risque que l'obésité mor-

bide (IMC > 30 kg/ m").

tension intra-crânienne.

• Douleur intense ou poly1raumatisme.

• Pathologie neurologique avec diminution de l'état de conscience ou hyper-

En pratique

• NPO : ni solides ni liquides.

• Privilégier l'anesthésie locorégionale.

• Prophylaxie pharmacologique : ranitidine 300 mg effervescente 2 compri·

més dans 30 ml d 'eau (cf. Anesthésie et estomac plein).

• Induction en séquence rapide

(cf. Anesthésie et estomac plein).

si AG et facteurs de risque présents

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--- PRÉMÉDICATION DE L'ADULTE

seule est abordée la prémédication anxiolytique dans ce chapitre. La pré- vent1on des NVPO et l'induction pour estomac plein font l'objet de chapitres

~~~:',:~icationanesthésique a pour objectif principal l'anxiolyse du at 1 ent. En effet, une anxiété préopératoire trop importante peut entraîner ~neréponse inadaptée en per- ou postopératoire (réactivation d'expérience ~nx 1 ogène,agressivité, évitement, majoration de la douleur). Elle est délivrée au patient avant un acte chirurgical sous AG ou A LR. La prémédication est presente au mieux ~.'a fin de la consultation d 'an~sthésie. Le besoin d'une premèdlcat1on est reevalue au cours de la v1s1te pre-anesthésique.

LES IDÉ ES FORTES

• La prémédication ne doit pas être systématique.

• L'anxiété doit au mieux être évaluée au moment de la consultation d'anes-

thesie: il existe des échelles spécifiques (i.e APAIS), mais une simple • EVA anx1èté" peut être suffisante. Une p rémédication médicamenteuse est pro- bablement nécessaire pour une «EVA anxiété»supérieure à 6.

• Une consultation d'anesthésie, une visite pré-anesthésique de qualité, des

une visite pré-anesthésique de qualité, des paroles rassurantes au bloc et un comportement serein de

paroles rassurantes au bloc et un comportement serein de l'anesthésiste

s< 1nt la prémédication idéale ca r sans toxicité ni effet secondaire.

• Le rapport bénéfice/risque doit être discuté chez les patients très âgés,

ou présentant des troubles de conscience, une insuffisance respiratoire

sevère ou un syndrome d'apnée du sommeil: en pratique, la posologie des

medicaments doit être divisée au moins par 2.

• Les somnifères habituels doivent être poursuivis la veille de l'intervention.

• Latropine systématique est inutile et potentiellement dangereuse. En IV,

elle permet de traiter le malaise vagal lié à la ponction d'une ALR faite en

pos1tion assise.

EN PRATIQUE

La veille au soir de l'intervention (si anxiété importante) : p rivilégier

les benzodiazépines de demi-vie courte: loprazolam 1 mg. zopiclone

7.5 mg, zolpidem

Le jour de l'intervention:

- Prémédication standard : gabapentine per os 2 h avant l'intervention :

10 mg, lorazépam 2,5 mg par exemple.

.

.

Procure anxiolyse. sédation et effet anti hyperalgésique.

Dose unique 1200 mg (900 mg chez patient âgé ou insuffisant rénal).

. Utilisable même en chirurgie ambulatoire. -Alternative: midazolam 0,1 mg/kg per os (sur sucre). Effet max en 30 min. Autre alternative : clonidine Sédatif, anxiolytique, épargne antalgique, réduction de la variabilité de la PA en peropératoire.

.

Effet max en 3 h, demi-vie 13 h (inconvénient).

Posologie 2 à 3 IJg/kg.

.

Risque d'hypotension artérielle peropératoire et de sédation prolongée.

-

Du fai t de son pouvoir anxiolytique moindre, de sa longue demi-vie, et de ses effets anticholinergiques, l'hydroxyzine n'est pas l'agent le mieux adapté à la Prémédication.

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N

 

Médicaments

 

13-bloquants

 

lnh1b1teurs calciques

Denvés n1tr és

lnh1b1teurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs à l'angiotensine Il

DIUrétiques Antiarythmiques Classe 1(dans le traitement de l'AC/FA)

"

' agonistes (clon1d1ne)

Arniodarone. sotalol, digitaliques, nicorand1l

S

t a t ines

Fibrates

 

Aspirine

Clopidrogrel

Prasugrel (Efient®)

Ticagrélor (Bnhque®)

An11v1tamine K

Nouveaux anticoagulants oraux

1

;

Préopératoire

J-2

J- 1

Matin

JO

Cardiovasculaire

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Ü UI

Ou1

OUI

OUI

Oui

Non si HTA

Ou1s1IC

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

OUI

Non

OUI

Oui

O UI

ÜUI

OUI

Non

Oui

OUI

Ou i

ÜUI

Arrêt à J-3 si risque hémorragique 1mportant

(cf. antiplaquettaires)

Arrêt à J -5 si risque hémorragique Important

(cf. anttplaquettaires)

Arrêt

à J-7 (cl. antiplaquettatres)

Arrêt à J-5 {cf. antiplaquettatres)

Arrê t à J-5 et rela1s par hé pan ne SI nécessai re

(cf. Utilisation des an ticoagulants oraux)

-

·

nesthésie

Précautions

R1sque de sevrage s1 arrêt. VOte IV s1 PO 1mposs1ble.

Cible de fréquence card1aque entre 60 et 70 bpm. sans hypotension artérielle

Arrêt si hypotension artérielle

Interrompre >12h SI t raitement HTA.

Maintien en cas de traitement de fond de 1'1nsuff1sance cardiaque (IC).

Prendre en compte le risque d'hypotension artérielle .

Attention hypovolem~e, contrôle de la

Arrêt 24h

kaliemie

R1sq ue effet rebo n d SI arrêt. S1 arrêt d

Pas de substitution.

u trans1t : adm i nis t ra ti on pa r S NG

Poss1bli1té de fa" e un relais par aspnne SI risque thrombot1que élevé.

Pas de geste 1nvasif avec le prasugrel ni le t1cagrélor.

R1sque de pauses card1aques avec le ticagrelor.

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1

Médicaments

Antidépresseurs tricycliques

Inhibiteurs de la monoamine oxydase sélectifs et non sélectifs

Inhibiteurs de la recapt ure de la sérotonine

Inhibiteurs recapture noradrénaline et sérotonine (milnacipran et venlafaxine)

lmip raminiques

Antiparkinsoniens, L Dopa

Anticholinergiques

Lithium

Neuroleptiques, antiépileptiques

Anticholinestérasiques

Glucocorticoïdes (Cf. Adaptation péri-opératoire de la corticothérapie)

Hormones thyroïdiennes

Antid~bétiquesoraux

N

w

Préopératoire

J-1

J-2

Matin

JO

Neuro-psychiatrie

Précautions

\

\

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Eviter molécules tachycardisantes. Risque syndrome cholinergique

Risque syndrome sérotoninergique et crise hypertensive. Utiliser avec

précaution morphiniques et médicaments sympathomimétiques

Risque syndrome sérotoninergique

Risque d'hypertension peropératoire. Risque sd sérotoninergique

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

O ui

Oui

Oui

Oui

Oui

Arrêt en cas de pathologie cardia-vasculaire. Risque sd sérotoninergique

Stratégie de substitution si voie per os impossible.

Vérifier lithémie,

calcémie et fonction rénale, fonction thyroïdienne

Augmentation modérée de la durée d'action de la succinylcholine.

Pathologies endocriniennes

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

(cf. Anesthésie et diabète)

TIT > 5 j : risque d'insuffisance surrénalienne.

Chir mineure : HSHC 50 mg

Chir majeure : HSHC 50 mg/6 heures pendant 48 à 72 heures

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Anesthésie

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Médicaments

Morphiniques palier Il et Ill

AINS et Coxibs

Antiépileptiques, antidépresseurs et benzod1azép1nes à v1sée antalgique

TTT subst~utifde la toxicomanie

Héroïne

Cannabis

Cocaine

TTT antituberculeux

TTT antirétroviraux

Ciclosporine A (Néoral®)

Tacrolimus (Prograf®)

Thalidomide Méthotrexate Azat hioprine, Cyclophosphamide, Mycophénolate rnofétil (Cellcept®) Anticorps monoclonaux anli-TNF : Etanercept (Enbrel®),

r

nes

es1e

Préopératoire

J-2

J-1

Matin

JO

Précautions

Oui

Oui

Douleur chronique, toxicomanie

Oui

Oui

Oui

Oui

Poursuivre à doses équivalentes ou substitution à doses équi-analgésiques par un

autre opiacé. Eviter l'utilisation de naloxone

Sauf neurochir intracrânienne. RTUP, RTUV, amygdalectomie, ophtalmologie autre que

cataracte, orthopédie lourde (rachis) : arrêt 24

h.

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

_liqll

-

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Non

Non

Non

Favoriser ALR. Cl des aQonistes-antagon i stes

Pas de sevraQe précipité. Substituer héroine par morphine PO

Arrêt > 12h

Sevrage d'une semaine en préopératoire. Cl aux bêtabloquants

et

des antaQon.stes

~.

Anti-infectieux, immunosuppresseurs

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

IV!

Oui

Oui

Non si AG

Oui

Oui

Oui

Oui

+ Vitamine 81 et 86. Avis spécialisé si voie PO impossible.

Cl au Pentothal. Attention à l'hépatotoxicité.

Avis spécialisé si voie PO impossible.

Surveillance des taux plasmatiques (à H2) et de la fonction rénale. Voie IV si PO impos-

sible > 24-48 h.

Surveillance des taux plasmatiques (résiduelle) et de la fonction rénale. V01e IV si PO

impossible > 24-48 h.

Risque de neuropathies et de thrombose veineuse profonde. Toxicité hémato et rénale (Cl aux AINS et protoxyde d'azote).

Avis spécialisé si voie PO impossible > 48 h.

No(l t!~~isé nécessaire. ~t >.~semaine'~ septique). Sauf~ colique1

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ADAPTATION PERl-OPERATOIRE DE LA CORTICOTHÉRAPIE

L.A CORT~COTHÉRAPIE AU LONG COURS E~T LA CAUS~ LA pL.US FREQUENTE D'INSUFFISANCE SURRENALE AlGUE _

Toute corticothérapie, dès que la posologie dépasse l'équivalent journalier de la sécrétion hormonale en cortisol, entraîne une inhibition de la sécrétion en ACTH i.e dès 5 mg/j de prednisone. L'insuffisance surrénale aiguë com- plique le plus souvent un traitement au long cours, mais reste possible pour une corticothérapie de courte durée (s 5 j.). Les estimations en sécrétion de cortiSOl au repos sont de 5-1 0 mg/m 2 /j, soit l'équivalent de 20-30 mg d'hy- drocort isone ou 5-7 mg de prednisone chez l'adulte. La synthèse de cortisol

en s1tuation de stress peut au

Remarq ues pour la pratiqu e: il ne faut pas arrêter brutalement un traite-

ment corticoïde au long cours. Le maintien de la corticothérapie au-delà 5 mg de prednisone ne nécessite pas de substitution po ur une Intervention

mineure . Il n 'est pas nécessai re de substituer au-delà d es doses physiolo- g,ques. La dose de 4 mg de dexaméthasone équivaut à 100 mg d'hydrocor-

tisone. L'étomidate, en une injection unique, inhibe

pendant près de 24 h, à l'origine d'une insuffisance surrénale transitoire.

TABLEAU COMPARATIF DES DIFFÉRENTS

GLUCOCORTICOÏDES DE SYNTHÈSE

gmenter 5 à 10 fois jusqu'à 100 mg/m 2 /j.

la synthèse de cortisol

Activité glucocortlcoide

Cortisol

Hydrocortisone®

Prednisone

Cortancyl®

Prednisolone

Hydrocortancyl®

Solupred®

Activité

mln6nllo-

cortlcol'de

2+

1+

1+

Activité antl

lnflllmmatolre

1

3,5

4

DoH

6qulvalente

è20mg

d'hydro-

cortisone

20

5

5

1/2

vie

(min)

100

200

120

à

300

Méthyl-

0,5

5

4

120

Prednisolone

à

Médrol®

180

Solumédrol®

Dépomédrol®

Dexaméthasone

0

30

0,75

150

Décadron®

à

Soludécadron®

270

Dectancyl®

Durée

d'ac:tlon

(h)

8

24

24

36

72

270 Dectancyl® Durée d'ac:tlon (h) 8 24 24 36 72 ADAPTATION PÉRI- OPÉRATOIRE DE LA CORTICOTHÉRAPIE

ADAPTATION PÉRI- OPÉRATOIRE DE LA CORTICOTHÉRAPIE ET PRÉVENTION DE L'INSUFFISANCE SURRÉNALE

Stress chirurgical mineur (ex: cure de hernie inguinale)

• Prescrire la corticothérapie habituelle à H-2 avec la p rémédicat ion (PM).

• Il peut être administré,

éventuellement, en IV à l'induction, 25 mg IV

d'hydrocortisone (HSHC) ou 5 mg de méthyl-prednisolone (MP) ou 1 mg

de dexaméthasone

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Stress chirurgical modéré (ex: cholécystectomie)

Stress chirurgical modéré (ex: cholécystectomie) • En chirurgie réglée: prescrire la corticothérapie

En chirurgie réglée: prescrire la corticothérapie habituelle à H-2 avec PM, puis 25 mg de HSHC IVD/6-8 h (ou 10-15 mg/j de MP) pendant 48 maximum, avec reprise du traitement antérieur.

En urgence: injecter 25-50 mg HSHC en IVD à l'induction, puis 25-50 HSHC IVD/6-8 h pendant 48 h. Reprendre à J+2 le traitement antérieur os ou l'équivalence en HSHC IVD 3 fois par jour.

Stress chirurgical majeur (ex : hépatectomie, chirurgie cardio. thoracique, neurochirurgie)

En c h irurgie réglée:

prescrire la corticothérapie habituelle à H-2 avec la

PM, injecter 50 mg d'HSHC en IVD à l'induction, puis 50 mg d'HSHC IVD/6-8 h pendant plusieurs jours (selon les suites opératoires). Reprenckt

ensuite le traitement antérieur per os ou l'équivalence en HSHC IVD 3 fOis par jour, si suites simples.

IVD à l' induction, puis 50 mg d'HSHC

IVD/ 6-8 h pendant plusieurs jours (selon les suites opératoires). Reprendre ensuite le traitement antérieur per os ou l'équivalence en HSHC IVO

3 fois par jour, si suites simples.

• Urgence: injecter 100 mg d'HSHC en

PRISE EN CHARGE PÉRI-OPÉRATOIRE DE L'INSUFFISANT

SURRÉNALIEN SUBSTITUÉ

Le traitement substitutif de l'insuffisant surrénalien primaire associe habituel- lement 20-30 mg/j
Le traitement substitutif de l'insuffisant surrénalien primaire associe habituel-
lement 20-30 mg/j d'hydrocortisone (en 2-3 prises) et 10-20 ~g/j de ftudro-
cortisone.
La veille de l'intervention : traitement habituel.
Le jour de l'intervention
• Prémédication: 9-alp h a-fludrocortisone: 1 cp à 50 ~g
(desoxycortone): 5 mg lM.
• Peropératoire: HSHC 50 mg IVD puis 10 -20 mg/ h.
En postopératoire jusqu'à la reprise du transit
HSHC IVD lente 50 mg/8 h + Syncortyl®: 5 mg/j lM.
En postopératoire après reprise du transit
• Hydrocortisone (comprimé à 10 mg): 50 puis 40 puis 30 mg/j
• 9-alpha-fludrocortisone: 50 ~g/j
Suivi postopératoire
• Régime normosodé, surveillance de la pression artérielle et des bilans
trolytiques et glycémiques sanguins et urinaires (quotidiens au début).
• Signes de sous-dosage:
- Asthénie, perte de poids, hypotension artérielle, déshydratation OIOOaJ'I:I•
fuite sodée urinaire (hyperkaliémie, hyponatrémie).
• Signes de surdosage liés aux minéralocorticoïdes:

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ADAPTATION PÉRI-OPÉRATOIRE DES ANTI-ÉPILEPTIQUES

ANESTHÉSIE DU PATIENT ÉPILEPTIQUE

périodes pré et postopératoires

• pnnc1pe: écourter au maximum l'interruption thérapeutique.

• Administration desanti-comitiaux habituels jusqu'à la pr~médication (PM).

• Repnse précoce en postopératoire PO avant la 12• heure. A défaut: relais par vo 1 e entérale si elle est possible (sirop, cp pilés, pas de forme LP), ou par voie parenterale (valproate de sodium, phénobarbital, phénytoïne, lévétiracétam).

• Les molécules de dernière génération, vigabatrine, gabapentine, lamotri- g1ne. felbamate, oxcarbazépine n'existent pas sous forme injectable. _Vigabatrine et gabapentine: si voie PO impossible. relais IV par phény- tOine ou fosphénytoïne, posologie (cf. État de mal épileptique). Lamotrigine : si voie PO impossible relais par benzodiazépine (exemple clonazépam : 2-3 mg/24 h IVSE) ou par valproate de sodium (20 mg/kg en IVL 5 min, puis 1 mg/kg/ h).

• Verifier: Na-, Ca•·, glycémie, troubles métaboliques épileptogènes.

Période peropératoire

• ALR: possible, mais attention à la baisse du seuil épileptogène par l'anxiété

et au nsque de résorption intravasculaire (intérêt d'une benzodiazépine IV

en prémédication).

(intérêt d'une benzodiazépine IV en prémédication). • AG . peu perturbée par l' induction enzymatique. Il

• AG . peu perturbée par l' induction enzymatique. Il faut titrer les produits.

-

Hypnotiques: thiopental, isoflurane, propofol. Éviter étomidate, kétamine,

N

Consommation augmentée de morphiniques.

O. Sévoflurane déconseillé si épilepsie mal équilibrée.

- La

durée d'action des pachycurares est diminuée => monitorage.

• Crise peropératoire: exceptionnelle si prémédication et AG bien conduites.

Elévatio n etC0 2 et T", rigidité, œdème cérébral.

approfondissement AG, (si chirurgie cérébrale : sérum

fro1d in situ), correction glycémie ou natrémie, clonazépam, phénobarbital

Tra 1te ment: 0 2 ,

-

ou phénytoïne.

PROPHYLAXIE ANTICOMITIALE POUR CRANIOTOMIE SUS-

TENTORIELLE

• L'1ncidence des crises en postopératoire est estimée entre 20 et 50 %.

• Prophylaxie anticomitiale recommandée mais non démontrée.

En cas de traitement anticomitial préopératoire

Eventuellement clonazépam (2 mg/24 h pendant 24 heures) si interruption du traitement habituel de plus de 12 heures.

En l' absence de traitement anticomitial préopératoire

• R1sque comitial important (lésion corticale

)

: prophylaxie 48-72 h avant

·.ntervention jusqu'à la PM (ex phénytoïne 100 mg x 3/24 h, valproate de sodium 500 mg x 2 ou 3/24 h, lévétiracétam 500 mg x 2, phénobarbital1 00- 200 mg/24 h). Reprendre le traitement le plus tôt possible en postopératoire.

• Durée du traitement: 2 à 4 j postopératoires si le patient n'a jamais convulsé.

• Pas d'indication de dosage plasmatique des molécules anticomitiales en 'absence de convulsion sous traitement bien conduit.

• Pas d'indication de traitement anticomitial en cas de chirurgie sous-tentorielle.

• Contre-indication relative du néfopam si risque comitial postopératoire. L'in- Cidence des crises convulsives sous néfopam est très faible et discutée.

• Pas d'association de l'oxcarbazépine ou de la carbamazépine avec le dextropropoxyphène car risque de potentialisation des anti-épileptiques et

d'effets indésirables (confusion,

vertiges , nausées).

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ADAPTATION PÉRI-OPÉRATOIRE DES

(FIBRILLATION AURICULAIRE OU PROTHÈSE

1. Apprécier le risque thrombotique (indication chirurgical.i!l risque hémorragique (indication de I'AVK)

• Risque hémorragiqu e:

· Faible =pas d'arrêt des AVK (chirurgie sous AVf<0,

· Modéré ou fort : arrêt des AVK.

Exemple de

née, coloscopie sans biopsie

• Risque thrombotique : 3 situations

chirurgie à risque hémorragique faible : cataracte, chi rurgie

ACFA

MVTE

Risque thrombo·

embolique élevé

• Modalités du relais AVK 1 héparine : posologie : enoxaparine 1 mg/kg/12 h, ne

doser l'anti Xa. Si clairance créatinine< 30 ml/min: calciparine 0,01 ml/kg/12 h

·· Arrêt des AVK sans relais : dern1ère prise fluind1011e/warfarine =J-5, dernière

acénocoumarol = J·3

··· Calculer le score de CHADS2

•••• Si possible différer la chirurgie.

2.

Procédure d'arrêt 1 relais

• J-5 : dernière prise de I'AVK.

• J-4:

- Si fluindione ou warfarine : rien.

- Si acénocoumarol : débuter enoxaparine 1 mg/kg x 2/jour.

• J-3 et J-2 : enoxaparine 1 mg/kg x 2/jour.

• J-1 :

- Le matin : dernière injection d'enoxaparine.

- Le soir : INR (cibl e < 1,5) : si INR > 1,5 : vitamine K 10 mg PO (et lion de I'INR à JO).

• JO : chirurgie ou acte intervent1onnel.

3. Arrêt préopératoire des héparines

• HNF intraveineuse à la seringue électrique: arrêt 4 à 6 havant la

• HNF sous cutanée : arrêt 8 à 12 h avant la chirurgie.

• HBPM : dernière dose 24 heures avant l'intervention.

4. Procédure d'urgence (cf. Antagonisation des AVK)

• Concentré de complexes prothrombiniques (CCP) à la posologie de 25

• Mesurer INR 30 min après.

• Objectif : INR < 1,5 (< 1,2 si neuro-chirurgie).

• S1INR > 1,5 : administrer une 2- dose de CCP.

• Associer 10 mg de vitamine K (IV).

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Anesthésie

locorégionale

f,Af3LE DES MATIÈRES

-- -- -- -- ------

GéNÉRALITÉS

• cunte en ALR ;~sologtedes produits utilisés en ALR

n 10 x 1 catlon aux anesthésiques locaux 1 .~,LAet an ttcoagu lants

~epste en ALR

Echographie en ALR

BLOCS CENTRAUX

Echoreperage du rachis

rerntotres sensitifs, distribution métamérique

Rachtanesthésie

Rachianesthésie t itrée (ou cont inue)

-\nalgeste péridurale en chirurgie

PCEA

Anesthésie périd urale: niveaux et volumes théori ques

1achtanesthéste-péridurale combinée

Dose test

Blood patch

BLOCS DU TRONC

i\nalgeste du tronc en fonction de l'incision chirurgicale

Blocs de la paroi abdominale, bloc para-ombi lical, TAP block

Bloc paravertébral

Bloc a;.~nerf pudendal

BLOCS PÉRIPHÉRIQUES DES MEMBRES

Dermatomes, myotomes et sclérotomes du membre supérieur

Dermatomes, myotomes et sc lérotomes du membre inféri eur Neurosttmulation Systemattsation du plexus brachial

~locdu plexus brachial par voie interscalénique (BIS)

8 loc

supraclaviculaire

8

1 °C tnfraclaviculaire

_ 1 °C axillaire

~·Ocau c anal brachial

8 nes1hes ie loco rég i ona le intraveine u se {ALRIV) l!'Ocs nerveux tronculaires: généralités ~rrttotressensitifs cutanés de la main

'

"."

'

~c du

ne rf

musculocutané

Br c

du

n erf

radial

Bloc du

nerf

médian

A.noc du nerf ulnaire (cubital)

p est 1esie intrathécale des doigts

a,exus lombo-sacré: organ isation générale

8~c1 J plexus lombaire

1

c du nerf

sc1a · t· 1que par vote · parasacree '

'

285

286

287

288

289

.291

295

297

298

301

.302

305

305

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'

312

3 13

316

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330

332

334

336

338

340

340

34 1

342

344

346

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350

352

354

306 308 309 ' 312 3 13 316 318 323 324 325 327 328 330 332

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284

Blocs du

Blocs du sciatique par voies antérieures

nerf sciatique par voies glutéales et subg lutéales

Bloc du nerf sciatique dans la fosse poplitée . ········ Bl oc Jil o-fa sc
Bloc
du nerf sciatique dans la fosse poplitée
.
········
Bl oc
Jil o-fa sc 1~l
-~
Bloc
du
nerf
femoral
··-;:!
Bloc
du
nerf
saphène
~
··387
Bloc du nerf cutané latéral de cuisse
: · "
Bloc du nerf obturateur par voie inguinale
::::::::·····~
. d
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1
h
'Il
BI
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·
·
·
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·
37
Cathéters pour blocs plexiques ou tronculaires
::·····
1
.
.
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