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FUMED
CHAPITRE 1
LMENTS
DEPHYSIOLOGIERNALE
UE8. Circulation - Mtabolismes
Le nphron
Le nphron est lunit fonctionnelle du rein ; chaque rein en contient environ 400 800 000.
Chaque nphron comprend un glomrule et un tubule qui le suit. Le tubule est compos de
dirents segments spcialiss, qui permettent la modication de composition de lultraltrat
glomrulaire (par phnomne de scrtion et de rabsorption entre le uide tubulaire et les
capillaires), aboutissant lurine dnitive. Le contrle de ces changes est assur par des hormones
et des mdiateurs, dorigine systmique ou locale. Par ses fonctions exocrines et endocrines, le
rein joue un rle essentiel dans lhomostasie du milieu intrieur.
I.
LA FILTRATION GLOMRULAIRE
A.
La premire tape de llaboration de lurine est la formation de lultraltrat glomrulaire (ou urine
primitive) par la di usion de leau et des constituants du plasma travers la barrire de ltration
glomrulaire, sparant le plasma dans le capillaire glomrulaire de la chambre urinaire. La barrire
de ltration glomrulaire est constitue de 3 couches :
Les glycoprotines de la membrane basale charges ngativement confrent une slectivit de charge qui
modie la diffusion des substances charges suivant lquilibre de Donnan. Des glycoprotines (nphrine,
podocine) prsentes dans les espaces de ltration dtermins par les pdicelles limitent le passage des
plus grosses protines.
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Chapitre 1
B.
Le dbit sanguin rnal reprsente 20 25 % du dbit cardiaque et correspond en quasitotalit celui des glomrules. Lultra ltrat glomrulaire (urine primitive) est form par
phnomne mixte de convection du plasma (mcanisme majoritaire pour les lectrolytes)
et de di usion (concerne les molcules de taille intermdiaire). Le pourcentage du dbit
plasmatique rnal (DPR) qui est ltr (fraction de ltration = DFG/DPR) est de lordre
de 20 %. Le Dbit de Filtration Glomrulaire est donc denviron 180 L/j ou 120 ml/min.
La ltration des substances dissoutes dpend de leur taille et de leur charge (une molcule
di usant dautant mieux quelle est charge positivement et quelle est de petite taille), et
des gradients de pression en prsence. Le passage des protines dans lurine est ngligeable
au-del dun poids de 68 000 Dalton (= PM de lalbumine).
Les protines ltres sont pour lessentiel rabsorbes en aval dans le tubule rnal ;
leur concentration dans lurine dnitive est infrieure 200 mg/L. La protinurie
physiologique apparat constitue parts gales de protines dorigine plasmatique
(fragments dimmunoglobulines et albumine) et de la protine de Tamm-Horsfall,
mucoprotine produite par les cellules de lanse de Henle.
C.
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lments dephysiologiernale
Grce aux mcanismes dautorgulation, le dbit sanguin rnal et la ltration glomrulaire demeurent pratiquement constants pour une gamme trs tendue de pressions
artrielles systoliques (de 80 200 mmHg).
11
Aorte
AII
Rnine
Artriole
affrente
Artriole
effrente
PAM
R AF
R EF
PFG
DFG
Tubule
distal
6-8 %
1-3 %
Branche
large
ascendante
65 %
Anse
de
Henle
Tubule
collecteur
cortical
25 %
Na+ excrt
25 - 250 mEq/j
FE Na = 0,1 - 1 %
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Chapitre 1
B.
La ltration glomrulaire de chaque solut nest pas directement rgule, car elle est gale
au produit de la concentration plasmatique par le DFG.
Lajustement des sorties rnales aux entres digestives de chaque solut (condition de
lhomostasie) se fait nement grce aux phnomnes tubulaires de scrtion et de
rabsorption, sous contrle hormonal spcique (aldostrone pour le Na, ADH pour leau
par exemple)
Ajustement des entres et sorties journalires :
Eau :
1,5 2 litres
Na :
K:
70 mmol
Ure :
Acides :
1 mmol/kg
Osmoles :
600 mOsm
5-7
180 L
179 L
Glucose
150 g
150 g
Bicarbonates
3 600 mEq
3 600 mEq
Eau
Na
C.
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Environ 2/3 de leau ltre par le glomrule est rabsorbe pendant la traverse du
tube proximal, soit prs de 120 L/j. 2/3 du Na+ ltr est galement rabsorb, ce qui
dnit le caractre iso-osmotique de la rabsorption hydrosode dans le TCP. Par
consquent, le uide tubulaire est iso-osmotique au plasma larrive dans lanse
de Henle.
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Les bicarbonates sont galement entirement rabsorbs tant que leur concentration plasmatique est infrieure 27 mmol par litre (transport saturable). Cette tape
conditionne lquilibre du bilan des acides ralis plus en aval, dans le tube distal.
Dans cette partie du nphron, il existe une rabsorption importante dacide urique,
via des transporteurs spciques.
-66 mV
-70 mV Capillaire
pritubulaire
Lumire
tubulaire
[Na+] = 30
[K+] = 110
Na+
3 Na+
Na+-K+
ATPase
H+
2 K+
Na+
K+
H2CO3
Glucose
Phosphate
Acides amins
AC
CO2 + H2O
CO2
Membrane
luminale
13
3HCO3-
Na+
Membrane
basolatrale
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Chapitre 1
La partie large ascendante de ce segment est impermable leau ; cette proprit est
fondamentale puisque la rabsorption dans ce segment de NaCl va non seulement
complter la rabsorption du NaCl ltr et non rabsorb en amont dans le tube
proximal, mais aussi permettre laccumulation de NaCl dans le secteur interstitiel
et abaisser losmolalit du liquide tubulaire, ce qui amorce la dilution de lurine.
Grce au rseau capillaire troitement associ, les osmoles rabsorbes sont peu
peu accumules vers la partie la plus profonde du rein, tablissant ainsi un gradient
cortico-papillaire. Le transport de NaCl est assur dans lanse large ascendante par un
co-transport Na-K-2Cl (= NKCC2) dont lactivit est couple celle dautres canaux
ioniques. Lactivit de ce systme gnre un faible gradient lectrique qui permet la
rabsorption de calcium. Le co-transport Na-K-2Cl est inhib par les diurtiques de
lanse, bumtanide ou furosmide ; des mutations de ce systme de rabsorption sont
observes dans le syndrome de Bartter.
Lumire
tubulaire
Na+
Na+
Na+
K+
2 Cl
3
K+
NKCC2
Cl
Capillaire
pritubulaire
Cl
Na+
Na+-K+
ATPase
K+
K+
Na+
Na+
2 K+
K+
Cl
K+
Cl
Dans lanse large ascendante de Henle les cations divalents (Ca++ et Mg++) sont
rabsorbs par voie para-cellulaire (20% de la charge ltre).
lentre dans le TCD, le uide tubulaire est isotonique au plasma. La rabsorption de sodium y est assure par un co-transport NaCl, inhib par les diurtiques
thiazidiques (gure 5). Le tube distal tant impermable leau, losmolarit du
uide tubulaire diminue pour atteindre ici sa valeur minimale, soit 60 mOsm/L
(le TCD est le segment dit de dilution).
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Lumire
tubulaire
Na+
Na+
3 Na+
NCCT
Cl
Capillaire
pritubulaire
Na+
Na+-K+
ATPase
K+
Cl
15
K+
Na+
Na+
2 K+
Cl
CICK
Ca++
ECaC
Calbindine
Ca++
Na+
Dans le tube distal le Ca++ est rabsorb de faon active par voie transcellulaire
par le canal pithlial au Ca ECaC (ou TRPV5), il est squestr dans la cellule par la
calbindine et nalement transport au ple baso-latral par une Ca-ATPase ou un
changeur Ca-Na.
La rabsorption de sodium est assure dans le tube collecteur par un canal sodium
apical stimul par laldostrone et inhib par lamiloride (gure 6). Une scrtion de
potassium est couple la rabsorption de sodium par ce canal sodique. la dirence des diurtiques agissant plus en amont dans le tubule, les diurtiques inhibant
ce canal naugmentent pas la scrtion de potassium et sont dits pargneurs de
potassium . La mutation activatrice des sous-units du canal sodique a t identie
comme tant responsable du syndrome de Liddle qui ralise un tableau dhyperaldostronisme primaire avec hypertension artrielle, hypokalimie et aldostronmie basse,
trs sensible lamiloride mais rsistant aux inhibiteurs comptitifs de laldostrone.
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Chapitre 1
Cest dans la partie distale du tubule que seectue lajustement de lexcrtion des
ions H+ et donc la rgulation de lquilibre acido-basique.
Outre la conservation du stock des bicarbonates dans le tube proximal, le rein rgnre des bicarbonates :
par excrtion dacides (scrtion dions H+ dans le tube distal, acidication des
phosphates) ;
Cellule principale
Na+
Na+
3 Na+
Na+-K+
ATPase
K+
Lumire
tubulaire
K+
Na+
Na+
2 K+
K+
Aldo
Aldo
Noyau
Capillaire
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A.
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Vitamine D
La forme active de la vitamine D [1,25 (OH) 2-vitamine D3] est produite dans les cellules
tubulaires proximales, partir de son prcurseur hpatique, la 25 (OH) vitamine D3, sous
leet de la hydroxylase. Lactivit de cette enzyme est augmente par la PTH. La forme
active de la vitamine D augmente labsorption digestive et rnale de calcium, et labsorption
intestinale de phosphate.
B.
rythropotine (EPO)
Cest une glycoprotine produite par des cellules interstitielles pritubulaires broblastiques
en rponse aux variations de la pression partielle tissulaire en O2. LEPO produite en rponse
lhypoxie cellulaire, stimule la production des globules rouges par la moelle osseuse.
C.
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Chapitre 1
IV. DIVERS
Lendothline est un peptide produit dans le rein par les cellules endothliales, les
cellules msangiales et tubulaires ; cest le plus puissant peptide vasoconstricteur connu.
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Des facteurs de croissance (Epidermal growth factor, HGF, IGF-1) sont produits
dans le rein ; ils interviennent dans la croissance des cellules tubulaires
les peptides et petites protines ltres sont dgrads par les cellules tubulaires. Ce
catabolisme tubulaire participe la rgulation de lactivit hormonale ; il permet
aussi dviter la perte nette dacides amins qui rsulterait de leur fuite urinaire ;
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CHAPITRE 2
Item 265
UE 8. Circulation - Mtabolismes
N 265. Troubles de l'quilibre acido-basique et dsordres hydrolectriques
OBJECTIFS
Prescrire et interprter un ionogramme sanguin en fonction d'une situation clinique donne
Savoir diagnostiquer et traiter : une hyponatrmie, une hypernatrmie.
Objectifs spcifiques :
Savoir reconnatre et traiter un trouble de lhydratation extracellulaire.
Savoir reconnatre et traiter un trouble de lhydratation intracellulaire.
Savoir diagnostiquer et traiter une hyponatrmie.
Savoir diagnostiquer et traiter une hypernatrmie.
INTRODUCTION
Schmatiquement, leau reprsente 60 % du poids du corps : 40 % dans le secteur intracellulaire (SIC) et
20 % dans le secteur extracellulaire (SEC) qui comprend lui-mme le secteur interstitiel (15 %) et le secteur
vasculaire (eau plasmatique 5 %). La teneur en eau est plus faible chez la femme et elle diminue avec lge.
Losmolarit est exprime en mosm/l de plasma, alors que losmolalit, qui est le vrai reet de la force
osmotique des liquides extracellulaires est exprime en mosm/kg deau.
Losmolalit de ces compartiments est quivalente (environ 285 mOsm/kg deau) (gure 1).
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UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Figure 1.
La quantit deau dans un secteur est troitement lie la concentration des soluts le
composant, et ne di usant pas librement dans le secteur adjacent. Ces substances sont
appeles osmoles, et leur concentration est appele osmolarit (lorsque rapporte au litre
de plasma) ou osmolalit (lorsque rapporte au kg deau). Losmolalit est la relle force
motrice physique qui rgit les mouvements deau travers la membrane cellulaire.
ltat dquilibre, losmolalit est identique entre le compartiment extracellulaire et
le compartiment intracellulaire, et gale environ 285mOsmol/Kg (gure 1).
Un trouble de lhydratation intracellulaire est la consquence dun bilan hydrique
non nul (positif dans lhyperhydratation intracellulaire et ngatif dans la dshydratation
intracellulaire), et saccompagne obligatoirement dune modication de losmolalit (hypoosmolalit dans lHIC et hyperosmolalit dans la DIC). Il peut tre isol ou saccompagner
dun trouble de lhydratation extracellulaire.
Un trouble de lhydratation extracellulaire est la consquence dun bilan sod non
nul (positif dans lhyperhydratation extracellulaire et ngatif dans la dshydratation
extracellulaire). Au sein du secteur extracellulaire, les mouvements deau sont rgis par les
dirences de pression hydrostatique et oncotique (correspondant au pouvoir osmotique
des protines, qui ne passent pas librement la paroi vasculaire).
I.
A.
Dnition
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B.
21
La perte iso-osmotique de sodium et deau peut tre dorigine extrarnale, rnale ou due
la constitution dun troisime secteur .
digestive :
vomissements prolongs,
diarrhes profuses,
aspirations digestives non compenses,
stules digestives,
abus de laxatifs ;
cutane :
sudation importante (vre prolonge, exercice physique intense),
exsudation cutane (brlure tendue, dermatose bulleuse di use),
anomalie qualitative de la sueur (mucoviscidose).
Les pertes rnales (natriurse inadapte > 20 mmol/24 h) peuvent tre dues aux
anomalies suivantes :
C.
Physiopathologie
D.
Diagnostic
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Signes cliniques
Signe du pli cutan. Ce signe est dicilement interprtable par dfaut, chez les
enfants et les patients obses et par excs, chez les patients gs et dnutris dont
llasticit cutane est diminue.
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UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Oligurie avec concentration des urines en cas de rponse rnale adapte lhypovolmie (ne sobserve que lorsque la perte sode est dorigine extrarnale).
Soif, frquente mais moins marque quau cours des dshydratations intracellulaires.
Signes biologiques
Le syndrome dhmoconcentration
lvation de la protidmie (> 75 g/L).
lvation de lhmatocrite (> 50 %) ( lexception de situations dhmorragie).
2. Le diagnostic tiologique
Il est en gnral simple. Il repose sur lanalyse du contexte, lexamen clinique et la mesure
de la natriurse qui permet de prciser lorigine rnale ou extrarnale des pertes sodes.
E.
Urines concentres :
U/P ure > 10 ;
U/P cratinine > 30 ;
osmolalit urinaire > 500 mosmol/kg.
Traitement
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par voie orale : augmentation de la ration de sel de table sous forme daliments
ou de bouillons sals complte par lapport de glules de NaCl ;
par voie parentrale intraveineuse : les apports sods doivent tre isotoniques au
plasma sous forme de solut sal 9 g/L de NaCl. Lutilisation de bicarbonate de
sodium isotonique (HCO3Na 14 ) est rserve aux situations dacidose associe.
2. tiologique
Il suit directement la mise en route du traitement symptomatique. Il peut sagir de
larrt dun traitement diurtique, de linstauration un traitement minralocorticode,
dune insulinothrapie, dun traitement ralentisseur du transit, de la correction dune
hypercalcmie
3. Prventif
maintien dun rgime normosod en cas de nphropathie interstitielle chronique et au cours de linsusance surrnale chronique substitue, en labsence
dinsusance cardiaque.
Dnition
B.
Les trois causes les plus frquentes dHEC sont lies aux consquences rnales :
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de linsusance cardiaque ;
de la cirrhose ascitique ;
du syndrome nphrotique.
glomrulonphrites aigus ;
insusances rnales aigu et chronique lorsque les apports en sel dpassent les
capacits dexcrtion.
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UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Causes diverses :
C.
Physiopathologie
Les mouvements deau et de sodium de part et dautre de la paroi capillaire sont rgis
par la loi de Starling (rsultante de la pression hydrostatique favorisant le passage deau
du plasma vers linterstitium et de la pression oncotique lie aux protines favorisant
le maintien de leau dans le capillaire). Les dmes gnraliss traduisent lexpansion
du volume interstitiel (apparaissent pour une augmentation du volume interstitiel
>10% soit 1 2kg pour un adulte de 70kg). Schmatiquement, ils peuvent tre dus :
D.
Diagnostic
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secteur interstitiel:
des dmes priphriques gnraliss, dclives, blancs, mous, indolores
et donnant le signe du godet.
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Les signes biologiques sont pauvres car les signes dhmodilution (anmie, hypoprotidmie) sont inconstants et aucun signe biologique ne rete le volume du secteur
interstitiel.
E.
Traitement
25
On distingue :
les diurtiques de lanse (furosmide [Lasilix], bumtamide [Burinex])
qui inhibent le transport du Na dans la branche large ascendante de lanse
de Henle (co-transport apical Na+-K+-2Cl). Leur action est rapide (1
4minutes par voie IV, environ 30 minutes per os), dure 4 6 heures, plus
prolonge en cas dinsusance rnale et est proportionnelle la dose
utilise ;
les diurtiques thiazidiques (hydrochlorothiazide [Esidrex]) qui inhibent
le transport du Na dans le tube contourn distal (co-transport Na+-Cl).
Ils sont moins puissants que les diurtiques de lanse mais ont une dure
daction plus longue (voir chapitre 4) ;
les diurtiques dits pargneurs de potassium que sont lamiloride
[Modamide], qui est un inhibiteur du canal sodium apical de la cellule
principale, et les antialdostrones type spironolactone [Aldactone] peuvent
tre utiliss en association aux diurtiques prcdents en cas ddmes
rsistants aux diurtiques de lanse fortes doses.
Dnition
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UE 8.
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mOsm/kg
mOsm/kg
Figure 2.
Il est facile davoir une estimation de losmolalit plasmatique par la formule suivante :
Posm = [Na+ x 2] + Glycmie (mmol/L) = 285 mOsm/kg deau
(Dans cette formule lure nest pas prise en compte. Du fait de son libre passage travers les
membranes cellulaires, elle augmente losmolalit sans entraner de mouvements deau).
En cas de bilan hydrique ngatif, la soif induite permet de compenser la perte deau.
Un trouble de concentration des urines se traduit donc beaucoup plus souvent par un
syndrome polyuropolydipsique que par une DIC. Lhyperosmolalit et lhypernatrmie
sont par consquent des troubles mtaboliques relativement rares, car napparaissant
quen cas de trouble daccs leau (nourrisson, grabataire, situation de ranimation,
conditions climatiques extrmes), ou lorsquil existe un trouble de la soif associ.
B.
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2. rnale :
polyuries osmotiques : diabte, mannitol etc.,
polyurie hypotonique (U/P osmol 1) avec hyperosmolalit,
caractrisant le diabte insipide (tableau 1):
} origine centrale lie labsence complte ou partielle de scrtion dADH. La polyurie induite est en gnral compense par
une polydipsie, lhypernatrmie ne se dclenche que lorsque
le patient na plus un libre accs leau
} nphrognique caractris par une rponse rnale lADH
diminue ou abolie. Losmolalit urinaire est basse, et non
modie par ladministration dADH
Tableau 1. Causes des diabtes insipides
Diabte insipide central
Traumatique hypophysaire
Post-chirurgical
chirurgie des adnomes hypophysaires
Ischmique
Mdicamenteux
lithium, dmclocycline, amphotricine B
Insufsance rnale
Noplasique
pinalome
mtastases
craniopharyngiome
Nphropathie interstitielle
amylose
syndrome de Sjgren
nphrocalcinose
Granulome hypophysaire
sarcodose
histiocytose
Infectieuses
encphalite
mningite
Mtabolique
hypercalcmie
hypokalimie
Hrditaire
li lX dans 90 % des cas
autosomique rcessif dans 10 % des cas
Idiopathique
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C.
Physiopathologie
Physiologiquement, le bilan deau est quilibr, cest--dire que les entres (eau de
boisson et des aliments, production deau par oxydation intracellulaire) sont quivalentes aux sorties (rnales prcisment rgules, cutanes, respiratoires et digestives).
Cest la soif qui rgule les entres et le rein qui assure lquilibre en rgulant les
sorties pour maintenir constante losmolalit aussi bien intra quextracellulaire.
Lhormone antidiurtique (ADH) est une hormone polypeptidique scrte par les
noyaux paraventriculaires et supraoptiques de lhypothalamus. Elle est transporte
jusqu la partie postrieure de lhypophyse pour y tre scrte. La scrtion dADH
est rgule par les variations de losmolalit plasmatique (de lordre de 1 %) et du
volume plasmatique (entre 10 15 %).
LADH agit sur les cellules principales du canal collecteur par xation ses rcepteurs
spciques V2 leur ple basal. Cette xation entrane lexpression la membrane
apicale de canaux eau, les aquaporines de type 2. LADH permet ainsi de faire varier
nement la permabilit du canal collecteur leau, et donc losmolarit urinaire
nale. La deuxime condition ncessaire la rabsorption deau est lexistence dun
gradient de concentration osmolaire entre le uide tubulaire et linterstitium, condition physiologiquement obtenue grce la cration dun gradient corticopapillaire.
Lorsque lADH nest pas scrte ou lorsquelle est inecace, la sensation de soif
vite la survenue dun bilan deau ngatif. Ceci est trs important en clinique, car
les situations de dshydratation intracellulaire ne surviennent que lorsque la soif
est inoprante (coma, dsordres psychiatriques, sdation en ranimation, patients
gs ou trop jeunes).
D.
en cas de perte deau rnale par absence de scrtion dADH ou absence de sensibilit rnale lADH ;
Diagnostic
1. Diagnostic positif
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Signes cliniques
Troubles neurologiques :
non spciques et peu vocateurs ;
corrls avec le degr de lhypernatrmie et sa rapidit dinstallation :
somnolence,
asthnie,
troubles du comportement type dirritabilit,
vre dorigine centrale,
crise convulsive,
coma,
hmorragies crbro-mninges hmatomes sous-duraux (nourrissons, vieillards), thromboses veineuses crbrales.
Perte de poids.
Signes biologiques
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2. Diagnostic tiologique
Cest celui dune hypernatrmie ou dun syndrome polyuro-polydipsique.
valuer cliniquement
le compartiment extracellulaire
Diminu
Dshydratation globale
Dficit Na < eau
Normal
DIC pure
Dficit en eau
Mesurer
la natriurse
Pertes
extra-rnales
Basse
< 10 mmol/l
Sueurs excessives
Pertes digestives
Augment
DIC + HEC
Na > eau
Pertes
rnales
Normale
> 20 mmol/l
Apports excessifs
de NaCl
Diurse osmotique
Pertes
insensibles
Diabtes insipides
Reset osmostat
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UE 8.
Circulation - Mtabolismes
*Il faut avoir cart au pralable le diagnostic de polyurie osmotique (par prsence
dune osmole en excs dans lurine), voqu devant :
le contexte (diabte sucr, traitement par mannitol,)
une osmolalit urinaire 300 mOsmol/Kg
lexistence dun trou osmolaire dans lurine, dnie par une diffrence importante
entre losmolarit urinaire calcule (OsmoU = (Na + K) x 2 + Ure) et mesure.
E.
Traitement
Il est la fois tiologique (arrt dun mdicament, traitement dun diabte sucr),
prventif, surtout chez les patients qui nont pas un libre accs leau, et en n
symptomatique.
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deau pure par voie orale ou par lintermdiaire dune sonde gastrique ;
de solut glucos 5 % (50 g par L) ou 2,5 % (25 g par L) par voie intraveineuse ;
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Dnition
B.
Une excrtion deau diminue par altration du pouvoir maximal de dilution des
urines. On distingue schmatiquement 2 grandes situations:
ADH basseassocie un dfaut rnal primaire dexcrtion deau comme
dans linsusance rnale chronique avance (DFG 20 mL/mn),
ADH leve:
Par un stimulus volmique (hypovolmie) de la scrtion dADH :
} hypovolmie vraie (toutes les causes de dshydratation extracellulaire),
} hypovolmie ecace (associe une hyperhydratation
extracellulaire) :
insu sance cardiaque congestive,
cirrhose,
syndrome nphrotique,
C.
Physiopathologie
La capacit dexcrtion deau libre par le rein est importante. Elle dpend dune part
de la capacit dabaisser, voire de supprimer la scrtion dADH et dautre part des
fonctions de dilution du rein. En situation normale, le rein est capable dabaisser
losmolalit urinaire jusqu un minimum de 60 mosmol/kg. On peut ainsi observer
un bilan deau positif et une hypo-osmolalit :
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32
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Affections pulmonaires :
Pneumopathies bactriennes et virales.
Insufsance respiratoire aigu.
Tuberculose, cancers, asthme
Ventilation assiste avec PEEP.
Priode post-opratoire.
D.
Diagnostic
1. Diagnostic positif
Signes cliniques
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Troubles neurologiques :
non spciques donc peu vocateurs ;
corrls au degr de lhyponatrmie et sa rapidit dinstallation :
nauses, vomissements,
anorexie,
cphales,
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33
obnubilation,
coma,
crises convulsives.
Signes biologiques
2. Diagnostic tiologique
Cest celui dune hyponatrmie hypo-osmotique.
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les pseudo-hyponatrmies: au cours des hyperglycmies majeures ou de lintoxication par le mthanol ou lthanol, il existe une dshydratation du secteur
intracellulaire et une hyperosmolalit plasmatique. La natrmie mesure
est basse car la substance provoque un transfert deau du secteur intra vers le
secteur extracellulaire mais la mesure directe de losmolalit permet dtablir
que lhyponatrmie nest pas hypo-osmolaire.
en cas de dshydratation extracellulaire associe lhyperhydratation intracellulaire (dcit en sodium et en eau mais compensation avec de leau crant
un excs relatif en eau), la mesure de la natriurse permet de prciser lorigine
rnale (> 40 mmol/L) ou extrarnale (< 20 mmol/L) de ces pertes. Cette situation
est parfois appele hyponatrmie de dpltion ;
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34
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
g
U osm > 100 mOsm/kg H2O
E.
Traitement
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9782340-001657_001_400.indd 35
35
En urgence, en cas dhyponatrmie svre (Na < 120 mOsm/kg H2O) et symptomatique (coma ou convulsions), on peut proposer le schma suivant :
perfusion de chlorure de sodium hypertonique (1 2 g/h, solut de NaCl hypertonique 10 %) en ne corrigeant pas la natrmie de plus de 1 2 mmol/L/h dans
les 3-4 premires heures jusqu la rsolution des symptmes sans dpasser 8
12 mmol/L dans les 24 premires heures. Une surveillance en unit de soins
intensifs simpose de mme que la correction de toute hypoxie ;
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Fiche Flash
Troubles de lhydratation
q
Losmolalit plasmatique normale est de 285 mosmol/kg deau. Elle svalue par la formule :
Osmolalit = Natrmie x 2 + glycmie (mmol/L)
Lvaluation du compartiment extracellulaire se fonde sur lexamen clinique et des signes biologiques
indirects (signes dhmoconcentration, IRA fonctionnelle, rponse rnale antinatriurtique)
Lvaluation du compartiment intracellulaire se fonde sur losmolalit et donc le plus souvent sur la
natrmie
Dshydratation extracellulaire :
Dcit extracellulaire = 20 % x Poids x [(Ht observ/0,45) 1]
Dshydratation intracellulaire :
Dcit total en eau = 60 % x Poids x [(Na observ/140) 1]
Hyperhydratation intracellulaire :
Excs deau = 60 % x Poids x [(Na observ/140) 1]
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Consquences
Dshydratation
extracellulaire
Hyperhydratation
extracellulaire
Diminution
du pool sod
Rtention
de NaCl
et deau
Contraction
du VEC
Osmolalit normale
si DEC pure
Expansion
du VEC
Signes cliniques
Hypotension
(orthostatique ++),
pli cutan,
perte de poids
dmes,
prise de poids
( HTA)
Dshydratation
intracellulaire
Dshydratation
globale
Dcit hydrique
Perte deau
et NaCl
Pertes deau
> pertes de NaCl
Hyperhydratation
intracellulaire
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Capacits rnales
dlimination
de leau altres
ou dpasses
Anomalies
rnales
de la dilution
des urines
Augmentation
de la scrtion
dADH
Hyperosmolalit
Hypernatrmie
Contraction
du secteur
intracellulaire
Soif, perte
de poids, troubles
neurologiques
Signes
de DEC + DIC
Hypo-osmolalit
Hyponatrmie
Signes neurologiques
(confusion, coma),
prise de poids
HIC pure :
principe : Dpltion hydrique
restriction hydrique avec apports
sods normaux en labsence
de signes neurologiques de gravit
furosmide (20-60 mg) + NaCl
hypertonique (10 %) si signes
neurologiques de gravit
HIC + HEC :
restriction hydrique
restriction sode
diurtiques
HIC + DEC :
apport de NaCl isotonique (9 g )
ou hypertonique en cas de signes
neurologiques de gravit
vitesse de correction
dune hyponatrmie :
dautant plus lente que lhyponatrmie
est chronique
asymptomatique : augmentation
natrmie de 0,5 1 mmol/L/h
symptomatique (signes neurologiques) :
Augmenter natrmie de 1 2 mmol/L/h
les 3 1res heures sans dpasser
8 12 mmol/L/j
risque de la correction rapide :
mylinolyse centropontine
Traitement
(++ traiter tiologie)
Apports hydrosods PO ou par voie
veineuse (solut sal isotonique
remplissage vasculaire)
Vitesse de correction habituelle :
50 % du dcit en 6 heures
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CHAPITRE 3
Item 265
Hyperkalimie
Savoir dnir lhyperkalimie et reconnatre ses principales complications.
Connatre les principales causes dhyperkalimie et leurs caractristiques diagnostiques.
Connatre le traitement durgence de lhyperkalimie menaante.
Hypokalimie
Savoir dnir lhypokalimie et reconnatre ses principales complications.
Connatre les principales causes dhypokalimie et leurs caractristiques diagnostiques.
Connatre les principes du traitement de lhypokalimie.
INTRODUCTION
Le potassium est le principal cation des liquides intracellulaires o sa concentration varie de 100
150 mEq/L. Plus de 90 % du potassium de lorganisme est situ dans le compartiment intracellulaire,
la majorit tant contenue dans le muscle.
ltat acidobasique ;
linsuline ;
les catcholamines ;
et laldostrone.
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40
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
I.
HYPERKALIMIE
A.
Dnition
Lhyperkalimie est dnie par une concentration plasmatique de potassium suprieure 5,0 mmol/L. Lhyperkalimie de constitution brutale peut mettre rapidement
en jeu le pronostic vital et ncessite une conduite diagnostique et thrapeutique
rigoureuse et urgente.
B.
Symptomatologie
Disparition de londe P
Figure 1.
2. Signes neurologiques
Les symptmes neuromusculaires, non spciques, comportent des paresthsies des extrmits
et de la rgion pribuccale. Plus tardivement peuvent apparatre une faiblesse musculaire
voire une paralysie dbutant aux membres infrieurs et dvolution ascendante.
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C.
tiologies
un excs dapport ;
41
1. Excs dapport
2. Transfert
Acidose mtabolique :
une acidose aigu est responsable dune hyperkalimie par transfert extracellulaire de potassium, les ions hydrognes pntrant dans le mme temps dans les
cellules o ils sont tamponns ;
toutes les causes de lyse cellulaire peuvent tre responsables dune hyperkalimie :
rhabdomyolyse et crasement musculaire,
brlures tendues, hmolyse massive,
lyse tumorale spontane ou au cours dune chimiothrapie,
syndrome de revascularisation post-opratoire,
hmorragie digestive svre,
hypothermie.
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les -bloquants non slectifs qui ne constituent cependant quun facteur favorisant
dhyperkalimie, particulirement en cas dinsusance rnale ;
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42
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
aigu : elle peut tre responsable dune hyperkalimie svre mettant rapidement
en jeu le pronostic vital, particulirement en cas danurie ou si linsusance rnale
aigu est due une cause gnratrice dhyperkalimie telle quune rhabdomyolyse
ou une hmolyse ;
Dcit en minralocorticodes :
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D.
Diagnostic
la mesure de la kaliurse ;
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E.
Traitement
du retentissement lectrocardiographique ;
43
Lutilisation des sels de calcium est contre-indique en cas de traitement par digitaliques (Le chlorure de magnsium peut tre alors utilis).
Alcalinisation plasmatique chez des sujets pralablement en acidose mtabolique. Leet est peu marqu chez les sujets en insusance rnale chronique ou
sans acidose. Le bicarbonate de Na est administr par voie IV sous forme de solut
isotonique (14 g) permettant une rexpansion du volume extracellulaire chez les
sujets dshydrats ou sous forme hypertonique (42 g ou 84 g). La dose injecter
est denviron 50 mmol de HCO3 et le dlai daction se situe entre 30 et 60 minutes.
La perfusion ne doit pas tre administre concomitamment linjection de calcium
(risque de prcipitation de bicarbonate de calcium). Lalcalinisation expose un risque
de surcharge hydrosode et de toxicit veineuse (soluts semi-molaire ou molaire).
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Rsines changeuses dions (change au niveau de la muqueuse digestive de potassium contre un autre ion). Le sulfonat de polystyrne sodique (KAYEXALATE)
change un ion potassium contre un ion sodium. Il est administr soit per os (15
30 g) toutes les 4 6 heures mais nagit quen quelques heures (traitement des hyperkalimies chroniques), soit en lavement (50 100 g) gard 30 60 min et agit alors
plus rapidement (1 heure). La baisse de la kalimie atteint 0,5 1 mmol/L.
04/09/2014 15:58
44
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
4. Principes de traitement
Lhyperkalimie svre (kalimie > 7 mmol/L) ou menaante au plan lectrocardiographique est une urgence absolue :
II. HYPOKALIMIES
A.
Dnition
B.
Symptomatologie
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Les signes lectrocardiographiques prsents de faon di use comportent successivement selon le degr de lhypokalimie :
lallongement de lespace QU ;
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45
1 : ECG normal
2 : Allongement du segment PR
3 : Sous-dcalage du segment ST
5 : Apparition de londe U
4 : Inversion de londe T
Figure 2.
une hypercalcmie ;
2. Signes musculaires
Latteinte comporte :
des crampes ;
des myalgies ;
une faiblesse musculaire voire une paralysie survenant typiquement par accs,
dbutant aux membres infrieurs puis progression ascendante, atteignant
progressivement le tronc et le diaphragme.
3. Signes digestifs
Il sagit essentiellement dune constipation, dun ilus paralytique, voire dun retard la
reprise du transit post-opratoire.
4. Signes rnaux
C.
Une dpltion chronique svre en potassium peut tre responsable dune nphropathie hypokalimique se traduisant par :
une alcalose mtabolique (lie une augmentation de la rabsorption des bicarbonates par le tube contourn proximal, la scrtion de protons et la production
dammonium) ;
tiologies
Une hypokalimie peut tre lie une carence dapport en potassium, un transfert
exagr du compartiment extracellulaire vers le compartiment intracellulaire ou un
excs de pertes.
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46
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
1. Carence dapport
Agents -adrnergiques :
aection autosomique dominante, caractrise par lapparition brutale de paralysie des membres infrieurs et du tronc, favorise par un repas riche en glucose
ou par lexercice musculaire ;
due une anomalie de la sous-unit -1 des canaux calciques sensibles la dihydropyridine dans la cellule musculaire ;
un tableau clinique similaire peut tre provoqu par lingestion de sels de barium
ou la thyrotoxicose, en particulier chez des patients asiatiques.
9782340-001657_001_400.indd 46
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47
de lanse),
laugmentation du dbit tubulaire distal de sodium,
lhypomagnsmie associe,
linduction dun hyperaldostronisme secondaire la dpltion
volmique,
lalcalose mtabolique de contraction ;
}
}
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D.
Dmarche diagnostique
Face une kaliurse basse, la rponse rnale est considre adapte et le diagnostic
soriente vers des pertes extrarnales notamment digestives.
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48
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
1. Redistribution ?
Insuline
Stimulation 2 adrnergique
Alcalose
Rgnration cellulaire rapide (B12, G-CSF)
Paralysie familliale
2. Comportement rnal ?
Appropri
UKV < 20 mmol/24 h
Inappropri
UKV > 20 mmol/24 h
= pertes rnales
Pertes extrarnales
carence d'apports (rare)
diarrhes, laxatifs
tumeur villeuse, fistule digestive
hypersudation majeure
ou Pertes rnales
antrieures (diurtiques)
HYPERTENSION
Rnine basse
hyperaldo (aldo leve)
rglisse (aldo basse)
AME (aldo basse)
Liddle (aldo basse)
Rnine haute
HTA rnovasculaire
infarctus rnal segmentaire
tumeur rnine
HTA maligne
Rnine variable
Cushing
PA NORMALE OU BASSE
Acidose mtabolique
acidoctose
acidose tubulaire
Alcalose mtabolique
Clu < 10 mmol/l :
pertes extrarnales de chlore
vomissements
diarrhes chroniques chlore
mucovicidose
Clu > 20 mmol/l :
pertes rnales de chlore
diurtiques
Bartter, Gitelman
hypomagnsmies
toxiques branche large
dpltion potassique majeure
labsence dhypertension artrielle indique une fuite rnale de potassium lie une
nphropathie, la prise de diurtiques voire une anomalie gntique mimant
la prise chronique de diurtiques thiazidiques (= syndrome de Gitelman) ou de
lanse (= syndrome de Bartter). Si la chlorurie est basse, une perte extrarnale
de chlore est alors associe et la perte rnale de potassium est lie lalcalose
mtabolique secondaire la perte de Cl.
E.
Traitement
Le traitement de lhypokalimie est avant tout tiologique. La prise en charge symptomatique impose dapprcier en premier lieu le retentissement de lhypokalimie
en particulier sur le myocarde (ECG).
Pour corriger une hypokalimie modre sans signe ECG, une supplmentation
potassique orale est en rgle susante :
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Fiche ash
Hyperkalimie
A. Dfinition
Kalimie > 5,0 mmol/L.
B. Symptmes
q
Signes lectrocardiographiques :
trouble de la repolarisation (ondes T amples et pointues)
troubles de la conduction auriculaire et ventriculaire (largissement QRS)
tachycardie et brillation ventriculaire (formes svres)
Signes neuromusculaires :
Paresthsies, faiblesse musculaire, paralysie membres infrieurs
C. tiologies
Excs dapport
(++ si insufsance rnale)
Hyperkalimie
de transfert
Rduction de lexcrtion
rnale ( rsistance
laction de laldostrone)
D. Traitement
1. Moyens
q
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Fiche ash
Hypokalimie
A. Dfinition
Kalimie < 3,5 mmol/L.
B. Symptmes
1. Signes cardiaques
q
Crampes, myalgies.
Faiblesse musculaire voire paralysie (membres infrieurs puis progression ascendante).
q Rhabdomyolyse (dpltion potassique svre).
2. Signes digestifs (Constipation, ilus paralytique)
q
C. tiologies
1. Carence dapport
2. Transfert excessif
du compartiment
extracellulaire
vers le compartiment
intracellulaire
3. Augmentation
des pertes
de potassium
D. Traitement
q Supplmentation potassique orale en rgle susante (Aliments, KCl PO).
q Si hypokalimie svre (troubles cardiaques ou neuromusculaires), rtablir kalimie > 3 mmol/L (voie
intraveineuse).
q 0,5 1,5 g par heure : surveillance rpte kalimie, rythme cardiaque et veine perfuse (veinotoxicit).
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CHAPITRE 4
Item 264
LES DIURTIQUES
UE 8. Circulation - Mtabolismes
N 264 (et 326). Prescription et surveillance des diurtiques
OBJECTIFS
Prescrire et surveiller un mdicament appartenant aux principales classes de diurtiques.
I.
INTRODUCTION
Les diurtiques ont en commun la proprit daugmenter llimination du sodium et de leau par
le rein. Ils exercent cet eet par une inhibition de la rabsorption rnale du sodium.
Cette capacit des diurtiques ngativer la balance hydrosode explique quils soient utiliss dans
le traitement des tats dmateux et de lhypertension artrielle.
Les diurtiques de lanse : furosmide (Lasilix), bumtanide (Burinex), pirtanide (Eurelix) ; ils
inhibent la rabsorption de sodium dans la branche ascendante de lanse de Henle.
Les diurtiques thiazidiques : ce sont des drivs du benzothiazide, et sont donc des sulfamids :
hydrochlorothiazide (Esidrex), chlortalidone (Hygroton), indapamide (Fludex). Ils inhibent la
rabsorption de sodium sur la partie proximale du tube distal, au niveau du segment de dilution.
Les diurtiques du tube collecteur cortical : ils regroupent lamiloride (Modamide) et les antialdostrones, spironolactone (Aldactone), plrnone (Inspra) ; ils ont en commun la capacit de
sopposer lchange Na/K.
Mcanismes de transport du Na
Toutes les cellules qui transportent le sodium possdent des pompes Na-K ATPase dpendantes
sur leur membrane baso-latrale. Ces pompes sont indispensables au transport du sodium. Leurs
fonctions sont rsumes dans la gure 1.
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52
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Lumire
Sang
Cellule
3Na+
Na+
2K+
Processus en 2 tapes :
entre du Na via un canal
prsent dans la membrane apicale ;
transfert du Na travers la
membrane basolatral e
via la Na K ATPase.
65 %
I. Inhibiteurs
de l'anhydrase
carbonique
Tubule
distal
6-8 %
Macula
densa
III. Thiazides
Branche large
ascendante
(de l'anse de Henl)
Anse
de
Henl
1-3 %
Tubule
collecteur
cortical
IV. pargneurs
du potassium
25 %
II. Diurtiques de l'anse
Na+ excrt
FE Na+ = 1 10 %
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La plus grande partie du Na ltr est rabsorbe au niveau du tube contourn proximal
(TCP) (60-65 %) et de lanse de Henle (20 %).
B.
Lentre du NaCl ltr dans les cellules du segment ascendant de lanse de Henle est
mdie par un co-transporteur Na-K-2Cl situ sur la membrane apicale de la cellule.
Lnergie pour ce transfert est fournie par le gradient lectrochimique favorable de
sodium (faible concentration intracellulaire, lectrongativit de la cellule).
04/09/2014 15:58
53
Ces diurtiques ont galement une action importante sur llimination du calcium
(linhibition de la rabsorption de NaCl entrane linhibition de la rabsorption du
calcium).
Lumire
tubulaire
F
B
Na+
Na+
Na+
Capillaire
pritubulaire
3 Na+
K+
K+
2 Cl
Cl
Na+-K+
ATPase
K+
Cl
Na+
Na+
2 K+
K+
K+
Cl
Cl
K+
Ca2+
2+
Mg
C.
Au niveau du tube distal lentre dans la cellule du sodium ltr est mdie par un
co-transporteur NaCl situ sur la membrane apicale.
Leur eet est faible ; ils permettent une excrtion de 5 10 % du sodium ltr.
Lumire
tubulaire
TZD
Capillaire
pritubulaire
Na+
Na+-K+
ATPase
K+
Cl
Cl
H 2O
Ca++
Na+
3 Na+
K+
Na+
Na+
2 K+
Cl
ECaC
Calbindine
Ca++
Na+
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54
UE 8.
D.
Circulation - Mtabolismes
Lentre du sodium ltr dans ces cellules est mdie par la prsence dun canal
pithlial sodique (ENaC) sur la membrane apicale. Lnergie est fournie par le
gradient favorable de Na. Le Na rabsorb est ensuite excrt de la cellule par une
pompe Na-K ATPase dpendante sur la membrane basolatrale.
Na+
Na+
3 Na+
Na+
Na+-K+
K+
Lumire
tubulaire
Na+
Na+
ATPase
K+
2 K+
K+
R
Aldo
SP
SPL
Noyau
Capillaire
pritubulaire
SPL = spironolactone
L'amiloride bloque le canal pithlial sodique.
La spironolactole (SPL) et l'plrnone entrent en comptiton
avec le rcepteur intra-cytosolique de l'aldostrone.
9782340-001657_001_400.indd 54
Leet immdiat des diurtiques est une rduction du volume plasmatique ; cette
rduction entrane une baisse du dbit cardiaque qui nest quincompltement
compense par une lvation de la rsistance priphrique totale. De ce fait ladministration aigu de diurtiques a un eet anti-hypertenseur.
04/09/2014 15:58
55
Pour induire une balance sode ngative il est donc ncessaire que :
les apports sods sont faibles ce qui minimise la rtention sode une fois lactivit
du diurtique termine ;
la dose de diurtique soit susante pour induire une diurse initiale responsable
dune hypovolmie.
9782340-001657_001_400.indd 55
A.
Insufsance cardiaque
Leet bnque des diurtiques a t renforc par la dmonstration que la spironolactone la dose de 25-50 mg/jour amliore la survie des patients ayant une insufsance cardiaque volue. Cet eet est probablement li aux proprits dpargne
potassique et anti-brosante de la spironolactone. Lplrnone, rcemment introduite, permettrait des bnces analogues avec des eets secondaires (gyncomastie,
impuissance) moindres.
B.
Hypertension artrielle
Les diurtiques sont particulirement ecaces chez les sujets de race noire et chez
les personnes ges.
Cas particuliers :
04/09/2014 15:58
56
UE 8.
C.
Circulation - Mtabolismes
Autres indications
Syndrome nphrotique.
Sont utiliss prfrentiellement les diurtiques de lanse auquel peut tre associe
la spironolactone.
2. Hypercalcmie majeure
4. Glaucome
Lactazolamide est largement utilis dans le traitement du glaucome chronique.
Hyperkalimie (DEK+)
Hyponatrmie (TZD)
A.
Accidents hydrolectrolytiques
1. Hypokalimie
9782340-001657_001_400.indd 56
Leet hypokalimiant est surtout observ avec les diurtiques proximaux, les diurtiques de lanse et un moindre degr les thiazidiques. Sous traitement par les
thiazidiques la kalimie ne sabaisse que discrtement.
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Les sujets exposs au risque dhypokalimie sont ceux dont les apports sods sont
levs (changes Na-K dans le tube collecteur) et prsentant un hyperaldostronisme
(primaire ou secondaire).
La mesure de la kalimie est indispensable avant tout traitement puis rgulirement au cours du suivi. Une kalimie gale ou infrieure 3,6 mEq/L impose une
compensation (aliments riches en K) et surtout ladjonction dun diurtique pargnant
le potassium.
57
2. Dshydratation et hyponatrmie
3. Hyperkalimie
linsusance rnale ;
la nphropathie diabtique ;
la prise dAINS ;
4. Hypomagnsmie
Elle sobserve essentiellement sous diurtiques de lanse, et un moindre degr aprs prise
de thiazidiques.
9782340-001657_001_400.indd 57
B.
Effets mtaboliques
C.
D.
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58
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UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Les diurtiques distaux exposent au risque dhyperkalimie grave et sont contreindiqus dans linsusance rnale svre.
Seuls les diurtiques de lanse conservent leur ecacit et sont licites chez un
patient ayant une insusance rnale svre (< 30 ml/mn de clairance). Il peut tre
ncessaire dutiliser une forte posologie de furosmide pour obtenir un accroissement de la natriurse.
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Fiche ash
Points forts retenir de la question Diurtiques
Diurtiques
Actazolamide
Site daction
Diurtiques
de lanse
(furosmide,
bumtamide)
Thiazidiques
(hydrochlorothiazide,
indapamide)
pargneurs
de potassium
Mode daction
Tubule
Proximal
Anse large
ascendante
Tube distal
Tube
collecteur
cortical
Effets
secondaires
FE Na
Inhibiteur
de lanhydrase
carbonique
Inhibe
le co-transport
Na-K-2Cl
Inhibe
le co-transport
Na-Cl
Effet antialdostrone
Blocage
du canal
pithlial
sodique
Faible
20-25 %
5-10 %
1-3 %
Indications
Hypokalimie,
acidose
mtabolique
Hypokalimie
Hyperuricmie
hypomagnsmie
Hypokalimie
Hyponatrmie
hyperuricmie
Hyperkalimie
Acidose
mtabolique
Gyncomastie
(spironolactone)
Glaucome
Alcalose
mtabolique
de reventilation
Syndromes
dmateux
HTA (si IR)
HTA (sans IR)
Sd dmateux :
potentialise effets
des diurtiques
de lanse
Sd dmateux
(avec hyperaldostronisme
secondaire)
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CHAPITRE 5
Item 265
Acidoses
Savoir dnir lacidose, son caractre mtabolique ou ventilatoire, et son caractre isol ou mixte,
aigu ou chronique.
Savoir conduire le diagnostic tiologique dune acidose mtabolique.
Connatre les principales causes dacidose mtabolique et respiratoire, leurs caractristiques
diagnostiques et savoir appliquer la conduite thrapeutique en urgence.
Alcaloses (non incluses dans le programme de l'ECN mais traites titre indicatif)
Savoir dnir lalcalose mtabolique et tablir son caractre isol ou mixte.
Savoir conduire le diagnostic tiologique dune alcalose mtabolique.
Connatre les principales causes dalcalose mtabolique et leurs caractristiques diagnostiques
I.
A.
Mesure du pH
Gaz du sang prlevs sur une artre plutt quune veine pour mesurer le pH extracellulaire et loxygnation artrielle.
H+ (nmol/L)
PCO2 (mmHg)
HCO 3 (mmol/L)
Artriel
7,38 - 7,42
37 - 43
36 - 44
22 - 26
Veineux
7,32 - 7,38
42 - 48
42 - 50
23 - 27
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62
UE 8.
B.
Circulation - Mtabolismes
Interprtation de la gazomtrie
1. Acidose ou alcalose ?
Les variations de H+ (donc de pH) sont induites par des altrations de la PCO 2 (rgule par
la ventilation) ou de la concentration plasmatique de HCO3 (rgule par le rein).
2. Mtabolique ou respiratoire ?
HCO 3
PCO2
Acidose mtabolique
Alcalose mtabolique
Acidose respiratoire
Alcalose respiratoire
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A.
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63
Si la PCO2 est plus basse ou plus leve que la valeur calcule, il faut suspecter
un dsordre acido-basique complexe, respectivement une alcalose ou une acidose
respiratoire associe.
La somme des cations (charges positives) et des anions (charges ngatives) est gale
dans le sang (principe de llectroneutralit).
Un TA > 16 mmol/L est considr comme lev et traduit la rtention danions indoss.
Acidose avec trou anionique normal : perte rnale ou digestive de HCO3 baisse
du HCO3 compense par une augmentation proportionnelle du Cl acidose
mtabolique hyperchlormique.
Acidose avec trou anionique lev : addition dun acide autre que HCl augmentation du TA car la baisse de [HCO3] remplace par un anion non mesur (par
exemple le lactate).
Acidose mtabolique
Normale
A * 10
A * 10
Cl
106
A * 30
HCO3
4
HCO3
24
Na+
140
Na+
140
Cl
126
HCO3
4
Na+
140
Cl
106
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64
UE 8.
B.
Circulation - Mtabolismes
Accumulation
aigu dacide
Acidose lactique
Acidoctose
Intoxication acide exogne
(salicylate, thylne glycol, mthanol)
Perte
de bicarbonate
Insufsance rnale
Excrtion rnale
dacide diminue
Diarrhes
Anastomoses urtro-intestinales
Acidose tubulaire
proximale (type 2)
Dfaut de production de NH4+ :
acidose tubulaire distale
hyperkalimique (type 4) :
hypoaldostronisme
Dfaut de scrtion des ions H+ :
Acidose tubulaire distale (type 1)
La principale voie dlimination rnale des protons (H+) est lexcrtion urinaire dammoniaque (NH4 +). En cas
dacidose trou anionique normal, la rponse rnale peut tre value par le calcul du trou anionique urinaire qui
est le reet de lammoniurie :
TAU : UNa + UK UCl
TAU < 0 (= concentration de NH4 + urinaire leve) = rponse rnale adapte origine extrarnale de lacidose
TAU > 0 (= concentration de NH4 + urinaire basse) = rponse rnale inadapte origine tubulaire rnale
Acidose mtabolique
(pH et HCO3 bas)
TA < 16 mmol/l
Acidose hyperchlormique
TA > 16 mmol/l
Calculer le TA urinaire
Acidose lactique
Acidoctose
Intoxications
Insuffisance rnale
TAU < 0
TAU > 0
Dilution
Acidoses tubulaires
Charge acide
Pertes digestives
de bicarbonates
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65
Causes
Acidose
lactique
Acidoctoses
Intoxications
Anion indos
Lactate
Diabte
Alcool
Jene
hydroxy-butyrate
Aspirine
thylne glycol (antigel)
Mthanol
Salicylates
Glyoxalate, oxalate
Formate
Insufsance
rnale
Sulfates, phosphates,
hippurate
par perte de bicarbonate de sodium digestive (diarrhe) ou rnale (acidose tubulaire proximale) trou anionique urinaire ngatif ;
par diminution de lexcrtion acide par le rein (acidose tubulaire distale sans
insusance rnale svre) trou anionique urinaire positif.
Proximale
(type 2)
Distale
(type 1)
Rabsorption
des HCO3
Anomalie de la pompe
protons apicale
Syndrome
de Fanconi
Ostomalacie
Nphrocalcinose
Ostomalacie
Mylome
Cystinose
Acetazolamide
Ifosfamide
Signes associs
Hypoaldostronisme
Uropathie obstructive
Hyporninisme
et hypoaldostronisme
(diabte)
IEC/ARA 2, AINS
Spironolactone, Amiloride
Insufsance surrnale
Hparines
Anticalcineurines
Trimthoprime, Pentamidine
Rare
Rare
Frquent
Basse, corrige
par lapport dalcalins
leve
Variable
> 5,5
< 5,5
Causes
Sjgren, Lupus
Certaines
hypercalciuries
Drpanocytose
Formes hrditaires
Distale hyperkalimique
(type 4)
Frquence
chez ladulte
Kalimie
pH urinaire
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66
UE 8.
C.
Circulation - Mtabolismes
Urgence vitale si pH < 7,10 ou bicarbonatmie < 8 mmol/L : diminution des dbits
cardiaques et tissulaires, rsistance aux catcholamines, arythmies ventriculaires,
inhibition du mtabolisme cellulaire, et coma.
alcalinisation :
discute dans les acidoses lactiques,
discute dans les acidoctoses : insuline et rhydratation,
indispensable dans les acidoses hyperchlormiques ou associes certaines
intoxications : bicarbonate de sodium IV pour remonter rapidement le pH
> 7,20 et la bicarbonatmie > 10 mmol/L :
quantit HCO3 (mmol) = [HCO3] x 0,5 x poids (en kg) ;
Insusance rnale : maintenir le taux de bicarbonate > 25 mmol/L par des apports
de bicarbonate de sodium (1 6 g par jour en glules).
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A.
Dsquilibre entre ventilation alvolaire et production de CO2 entranant une modication de PaCO2
Acidose respiratoire est provoque par une augmentation de la PaCO2 qui diminue
le rapport [HCO3-]/PaCO2.
Ces deux anomalies ont des eets vasculaires et neurologiques (vasodilatation crbrale avec augmentation des pressions intra- crniennes secondaire lhypercapnie)
sueurs
hypertension artrielle
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B.
67
Diagnostic physiopathologique
Forme mixte (par insusance respiratoire dorigine bronchopulmonaire, avec capacits dadaptation neuromusculaires dpasses)
C.
Diagnostic tiologique
D.
9782340-001657_001_400.indd 67
Une dtresse respiratoire aigu est une urgence ncessitant une dmarche de prise
en charge diagnostique et thrapeutique. Le traitement sera videmment adapt au
diagnostic, mais la ranimation cardiocirculatoire symptomatique peut prcder le
diagnostic suivant les situations.
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68
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Mcanisme
physiopathologique
Etiologies
Contrle ventilatoire
Dysfonction crbrale
Dysfonction des
rcepteurs priphriques
Pompe ventilatoire
Altration fonction
neuromusculaire
Pathologie de la cage
thoracique
Infection (encphalite)
Traumatique
Tumoral
AVC (Tronc)
Sdatifs
Perte de contrle
Syndrome dOndine
SAS type central
Hypothyrodie
Alcalose mtabolique
Sdatifs
Syndrome de Parkinson
Ttanos
Lsion des voies affrentes et effrentes
Traumatisme mdullaire cervical (> C5)
Mylite transverse
Sclrose en plaques
Parkinson
Endartrectomie carotidienne bilatrale)
Syringomylie
Dysautonomie familiale Neuropathie diabtique
Ttanos
Corne antrieure mdullaire
Poliomylite
SLA
Nerfs priphriques
Syndrome de Guillain-Barr
Porphyrie aigu intermittente Toxiques
Jonction neuromusculaire
Myasthnie
Botulisme
Muscles respiratoires (diaphragme)
Myopathies et myosites inammatoires
Poliomylite
Troubles mtaboliques (hypokalimie,
hypophosphatmie, hypermagnsmie)
Cyphoscoliose,
Spondylarthrite ankylosante
Thoracoplastie
Fibrose ou calcication pleurale,
Epanchement pleural liquidien ou gazeux
Obsit
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BPCO svre
Emphysme pulmonaire svre
Rduction parenchymateuse (rsection chirurgicale, lsions cicatricielles tendues)
Pneumopathies inammatoires avec myosite diaphragmatique (lupus, polymyosite)
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La plupart des laboratoires rapportent les rsultats sous forme de pH plutt que de
concentration en H+. Il faut donc convertir les pH en H+ mais cest un faible prix pour
liminer les logarithmes.
Plutt que de recourir une table de conversion, on peut utiliser la relation inverse
quasi linaire entre H+ et pH dans les valeurs physiologiques et pathologiques usuelles.
Dans la fourchette de pH 7,25 7,50, une augmentation du pH de 0,01 unit reprsente
une diminution de H+ denviron 1 nmol/L par rapport la normale de 40 nmol/L. Par
exemple, un pH de 7,25 reprsente une variation de 0,15 unit par rapport 7,4 (normal).
La concentration H+ peut tre calcule comme 40 + 15 soit 55 nmol/L.
La concentration de bicarbonate HCO3 peut tre calcule partir de lquation de
Henderson-Hasselbalch ou mieux, tre mesure directement par colorimtrie. Cette mthode
mesure en ralit le CO 2 total et inclut ainsi le CO 2 dissout (gal 0,03 x PCO 2) ce qui
ajoute 1 2 mmol/L la concentration de HCO3 dans les concentrations physiologiques.
Les dirences entre les valeurs mesures et calcules de concentrations plasmatiques de
bicarbonate sont habituellement modestes.
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80 70 60
40
30
120 100 90 80 70
PaCO2
mmHg
50
50
20
60
50
40
40
30
30
20
Normal
20
10
10
6,8
6,9
7,0
7,1
7,6
7,7
3. Trou anionique
Le TA doit tre ajust aux valeurs de lalbuminmie (rduction de 4 mmol/L du TA pour
chaque 10 g/L en moins dalbuminmie).
Le TA lev est utile au diagnostic direntiel dune acidose mtabolique mais il nest
pas toujours possible de caractriser les anions indoss, en particulier lorsque le TA nest
que modrment augment (< 20 mmol/L). Un TA normal nexclut pas non plus totalement
la prsence dun anion indos (notamment lactate).
4. Dsordres complexes
De faon non exceptionnelle, deux ou plusieurs perturbations peuvent coexister et
amliorer ou aggraver lquilibre acido-basique.
Outre lhistoire clinique orientant vers des anomalies acido-basiques multiples, dautres
indices orientent vers un dsordre acido-basique complexe :
si la rponse compensatrice est en de ou au-del des valeurs attendues (par le
normogramme ou le calcul) ;
si le pH est normal en prsence dune PCO 2 ou [HCO 3 ] anormales ;
si un trou anionique est prsent mme si pH, PCO 2 ou [HCO 3 ] sont normaux (trop
bonne compensation) ;
si la compensation dun dsordre respiratoire aigu se traduit par une [HCO 3 ] dirente de plus de 3-4 mmol/L de la normale.
Si la compensation ventilatoire est adquate, la PCO2 diminue denviron 1,25 mmHg
(0,16kPa) pour chaque baisse de 1 mmol/L de la bicarbonatmie. Si la PCO2 est signicativement
plus basse ou plus leve que cette valeur, il faut alors suspecter un trouble acido-basique
complexe : respectivement une alcalose ou une acidose respiratoire associe.
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Les acidoses tubulaires rnales (ATR) dnissent un groupe de maladies dans lesquelles
llimination de la charge acide est altre de faon disproportionne toute rduction de
ltration glomrulaire.
Toutes ces aections sont caractrises par une acidose mtabolique hyperchlormique
trou anionique normal. Les dfauts spciques responsables de ces altrations de
lacidication engendrent trois syndromes distincts : acidose tubulaire proximale (type 2),
acidose tubulaire distale classique (type 1) et acidose tubulaire distale hyperkalimique
(type 4). Le TAU est positif dans les deux formes, mais de faon plus marque dans les
acidoses tubulaires distales.
6. puration extrarnale
Elle est ncessaire pour le traitement de lacidose associe certains cas dinsusance
rnale ou cardiaque ou lors de certaines intoxications. Lpuration extrarnale (par
hmodialyse avec bain bicarbonat ou mieux bioltration) permet daugmenter la
concentration plasmatique de bicarbonate sans risque de surcompensation ou de surcharge
hydrosode. Lpuration extrarnale permet aussi dliminer directement la charge acide
exogne de certains toxiques ou de leurs mtabolites.
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72
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Introduction
B.
surtout diurtique ;
hypomagnsmie, hypercalcmie ;
adnome de Conn ;
HTA maligne.
3. Alcalose post-hypercapnique
Au cours de lhypercapnie chronique (acidose respiratoire chronique) la rabsorption des
bicarbonates est augmente de faon approprie limitant ainsi llvation du pH artriel.
Lors de la mise en route dune ventilation assiste, la PCO2 sabaisse rapidement mais le
rein limine plus lentement le bicarbonate accumul.
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73
C.
des anomalies biochimiques : lvation des bicarbonates plasmatiques, hypokalimie, hypocalcmie, hypomagnsmie, hypophosphatmie ;
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74
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
leve
Basse
Mesurer UCI
> 15 mmol/l
Diurtiques en cours
Perte rnale de sel
< 15 mmol/l
Mesurer UNa
> 20 mmol/l
Mesurer le pH urinaire
> 6,5
Vomissements
Aspiration gastrique
Diarrhes chlores
Hyperrninisme primitif
Hyperaldostronisme primitif
Hyperminralocorticisme primitif
< 10 mmol/l
Contraction volmique
Post-hypercapnique
< 6,5
Anions non rsorbables
D.
corriger une carence en magnsium, une carence svre en potassium (par du KCl) ;
supprimer la source de lexcs en minralocorticodes (surrnalectomie ou traitement dun syndrome de Cushing), ou traitement symptomatique par spironolactone (Aldactone) qui bloque de faon comptitive le rcepteur aux minralocorticodes, ou amiloride (Modamide) qui bloque le canal sodium pithlial
dans le tube collecteur cortical ;
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4. Hypovolmie ecace
Lhyperaldostronisme secondaire une hypovolmie ecace dans le cadre dun syndrome
dmateux (cirrhose, insusance cardiaque et syndrome nphrotique) ne saccompagne
gnralement pas dalcalose mtabolique en labsence de diurtique. La diminution du dbit
de ltration glomrulaire est associe une augmentation de la rabsorption proximale de
Na+, et la diminution du Na+ dlivr au tube distal empche lexcrtion de H+.
5. Dsordres complexes
Le caractre pur ou mixte de lalcalose mtabolique est valu partir des valeurs
attendues de la PCO2 (compensation respiratoire adapte ou non) (PCO 2 [mmHg] qui doit
normalement augmenter des trois-quarts de la variation des bicarbonates [PCO 2 = 0,75
HCO3]).
Si la PCO 2 est moins leve que ne le prdit la formule il faut suspecter un trouble
complexe avec alcalose respiratoire surajoute ( gure 5). Cette situation frquente en
milieu de ranimation est responsable dune lvation extrme du pH artriel avec une
mortalit leve.
En condition stable, les valeurs tombant dans la zone grise sont suggestives dalcalose
mtabolique pure. Les valeurs en dehors de cette zone tmoignent dune perturbation mixte.
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150125
100
80 70 60
40
30
120 100 90 80 70
PaCO2
mmHg
50
50
20
60
50
40
40
30
30
20
Normal
20
10
10
6,8
6,9
7,0
7,1
7,2
7,3
7,4
7,5
7,6
7,7
pH sanguin artriel
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lalcalose diminue loxygnation tissulaire par leet Bohr (qui dplace la courbe
de dissociation en oxygne de lhmoglobine en diminuant la capacit relarguer
loxygne dans les tissus priphriques) ;
lalcalose est un vasoconstricteur puissant, diminuant la perfusion dans de nombreux
organes (cerveau, rein, cur, muscles) ;
lalcalose favorise la survenue darythmies cardiaques.
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CHAPITRE 6
Item 266
HYPERCALCMIE
UE8. Circulation - Mtabolismes
N 266. Hypercalcmie
OBJECTIFS
Argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
I.
INTRODUCTION
Il faut distinguer lhypercalcmie vraie, avec lvation du calcium ionis des fausses hypercalcmies par augmentation de la fraction lie aux protines. En eet, 40 45 % du calcium srique est
li aux protines, principalement lalbumine. Une hyperalbuminmie, par dshydratation svre
par exemple, conduit une augmentation du calcium total, mais sans lvation du calcium ionis.
Le bilan dune hypercalcmie doit donc comporter un dosage du calcium ionis et une lectrophorse des protines sriques.
Lexpression clinique des hypercalcmies est trs variable. Elle dpend du niveau de lhypercalcmie
et de sa vitesse dinstallation. 10 % sont asymptomatiques. Lhypercalcmie svre ou dinstallation
rapide saccompagne de signes gnraux, de troubles digestifs et de manifestations neuropsychiques
souvent droutantes.
II. CAUSES
La calcmie est rgule par deux hormones : lhormone parathyrodienne (PTH) et la vitamine D, qui
contrlent labsorption digestive du calcium, la formation osseuse et lexcrtion rnale. Des rcepteurs
sensibles au calcium sont prsents sur les cellules parathyrodiennes et sur les cellules rnales.
Lhypercalcmie survient lorsque lentre de calcium dans la circulation dpasse les sorties (urinaire + dpts
osseux). Les deux sources principales du calcium sanguin sont le tube digestif et los ; certaines causes
impliquent cependant lassociation de ces deux mcanismes (hypervitaminose D, hyperparathyrodie
par exemple).
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80
UE8.
Circulation - Mtabolismes
Devant une hypercalcmie vraie, deux diagnostics principaux sont voquer demble :
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phosphore srique ;
calciurie des 24 h.
A.
Lhyperparathyrodie primaire
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81
soit par lautonomisation irrversible des glandes parathyrodes dans le cadre dun
hyperparathyrodisme tertiaire (indication opratoire formelle).
B.
C.
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prise excessive de calcium per os : surtout en cas dinsusance rnale car llimination du calcium en excs par le rein est diminue ;
les diurtiques thiazidiques : ils diminuent la calciurie en favorisant la rabsorption du calcium au tube contourn distal. Cette proprit est utilise chez
les patients hypercalciuriques et lithiasiques. Lhypercalcmie survient en cas de
pathologie osseuse sous jacente comme lhyperparathyrodisme primaire (++).
Les maladies granulomateuses (les macrophages des granulomes ont une activit
1-hydroxylase) : sarcodose +++, tuberculose, coccidiodomycose, histoplasmose,
maladie de Hodgkin et 1/3 des lymphomes non hodgkiniens.
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82
UE8.
Circulation - Mtabolismes
le phochromocytome (rare) ;
Les signes sont peu spciques et trompeurs : fatigue, anorexie, douleurs abdominales,
constipation. Les signes neuro-psychiques sont frquents (troubles de la mmoire,
dpression ou anxit).
A.
Hypercalcmie aigu
1. Troubles digestifs
Anorexie, nauses et vomissements sont frquents lorsque la calcmie est > 3mmol/L.
2. Troubles neuropsychiques
Hypertension artrielle.
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B.
Hypercalcmie chronique
1.
2.
3.
Troubles cardio-vasculaires : dpts calciques dans les artres coronaires, les valves
et les bres myocardiques.
4.
Signes osseux dans les formes anciennes : douleurs osseuses di uses, dminralisation, ostite breuse kystique
83
A.
Phosphore par voie orale : permet de complexer le Ca dans le tube digestif, souvent
mal tolr.
B.
En pratique : aprs expansion volmique par du solut sal 9 g/L, mise en place dune
cure de diurse provoque par le furosmide et compense par perfusion NaCl 9 g/L (et
supplmentation en magnsium et potassium).
C.
1.
Le dlai daction maximal est de 48 h, et la seconde injection ne doit pas tre rpte
avant 2 4 jours.
2.
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84
UE8.
D.
Circulation - Mtabolismes
Dialyse
V. STRATGIES THRAPEUTIQUES
A.
B.
C.
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Concentration
Os
99 %
mol
31,4 x
mg
10 3
1 255 x 10 3
Fluide extracellulaire
2,4 mmol
35
1 400
Fluide intracellulaire
0,1 mol
<1
< 40
31,5 x 10 3
1 260 x 10 3
Total
* Pour un sujet de 70 kg
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Fiche ash
I. DIAGNOSTIC POSITIF (CALCMIE NORMALE = 2,20 2,6 MMOL/L)
q
Demander dosage de calcmie ionise (Ca++ : Nle = 1,15-1,35 mmol/L, > 1,35 mmol/L)
Mtastases osseuses (lytiques ou mixtes) : cancers du sein, rein, poumon, thyrode, testicule
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3. Autres
q
Immobilisation prolonge
Instauration dune cure de diurse provoque par le furosmide, compense par perfusion NaCl 9 g/L
(et apports en magnsium et potassium).
V. STRATGIES THRAPEUTIQUES
Dans tous les cas, hydratation large et apports en NaCl.
A. Hypercalcmie modre < 3 mmol/l et asymptomatique
q
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CHAPITRE 7
Item 315
HMATURIE
UE8. Circulation - Mtabolismes
N 257. Hmaturie
OBJECTIFS
Argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.
I.
PHYSIOPATHOLOGIE
Les hmaturies dorigine rnale (nphrologiques) sont le plus souvent dues une maladie glomrulaire. Elles peuvent tre la consquence :
Les hmaturies macroscopiques dorigine glomrulaire sont mises sans caillots contrairement aux
hmaturies dorigine urologique, grce la mise en jeu de systmes brinolytiques dans la lumire
tubulaire.
Dune manire gnrale, une hmaturie suprieure 100 lments/mm3 est la consquence de lsions
glomrulaires prolifratives et/ou ncrosantes, accompagnant une nphropathie fort potentiel de gravit.
Cest souvent le signe inaugural des glomrulonphrites rapidement progressives, avec prolifration extracapillaire.
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90
UE8.
Circulation - Mtabolismes
II. TIOLOGIES
Les hmaturies peuvent tre la consquence dune aection urologique ou dune maladie
du parenchyme rnal (hmaturie glomrulaire).
A.
Hmaturies urologiques
Les principales tiologies des hmaturies urologiques sont numres dans le tableau 1.
Tableau 1 :
CAUSES FRQUENTES
Infections urinaires (cystite hmaturique)
Tumeurs vsicales bnignes ou malignes
Cancer du rein
Lithiase rnale (rarement vsicale)
Cancer prostatique
Prostatite aigu
CONTEXTE PARTICULIER
Traumatisme du rein ou des voies urinaires
CAUSES RARES
Polykystose rnale
(complications hmorragiques intrakystiques)
Ncrose papillaire secondaire
une nphropathie aux analgsiques,
au diabte, la drpanocytose
Tumeurs bnignes du rein (angiomyolipome)
Tumeurs de la voie excrtrice suprieure
Tuberculose rnale
Exercice physique trs important
Infarctus rnal
Malformation vasculaire
Bilharziose
Traitement anticoagulant
B.
Hmaturies parenchymateuses
III. DIAGNOSTIC
A.
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de faon systmatique.
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91
La recherche dhmaturie avec la bandelette doit tre effectue en dehors dune priode
menstruelle, sur les urines du matin, frachement mises, aprs toilette gnitale.
En raison de la frquence des faux positifs, lhmaturie doit tre conrme par un examen
cytologique quantitatif des urines.
B.
Lexamen cytologique urinaire, ralis rapidement aprs le recueil des urines, permet
en outre de prciser :
Lexamen cytologique quantitatif des urines permet dliminer les fausses hmaturies.
Une coloration rouge des urines peut tre la consquence dune hmoglobinurie,
dune myoglobinurie, dune porphyrie, dune prise mdicamenteuse (Mtronidazole,
Rifampicine), ou dune consommation de betteraves, mais il ny a pas, dans ces cas,
de globules rouges dans les urines.
C.
Diagnostic tiologique
1. Hmaturies macroscopiques
La conduite tenir est schmatise dans larbre dcisionnel CAT devant une hmaturie . Quand elle est dorigine parenchymateuse, lhmaturie macroscopique est
isole, mise sans caillots, sans vre, sans douleurs lombaires. Cette prsentation
est souvent observe dans les hmaturies dorigine urologique.
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lexistence dune protinurie > 0,5 g/24 h qui doit tre mesure aprs la n de
lpisode dhmaturie macroscopique pour tre interprtable ;
maladie de Berger ;
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92
UE8.
Circulation - Mtabolismes
La ralisation dune biopsie rnale est imprative et urgente chaque fois quil existe une
altration rcente du dbit de ltration glomrulaire, en raison de la ncessit de traiter
rapidement les causes de glomrulonphrite prolifrative extracapillaire. Lindication de
la biopsie rnale est habituellement pose en cas de suspicion de maladie de Berger
(valeur pronostique pjorative des lsions interstitielles).
2. Hmaturie microscopique
La conduite tenir est schmatise dans larbre dcisionnel CAT devant une
hmaturie , p. 91.
La validation de lhmaturie, dpiste la bandelette hmoglobine , par lexamen
cytologique urinaire quantitatif impose :
un scanner rnal avec opacication des voies urinaires (sa rsolution pour les
tumeurs des voies urinaires est infrieure celle de lurographie).
En cas dhmaturie microscopique strictement isole, si les investigations urologiques sont ngatives, lhypothse diagnostique la plus vraisemblable est celle dune
nphropathie glomrulaire :
ou acquise, avec lsions glomrulaires discrtes (dans le cadre dune forme bnigne
de maladie de Berger, par exemple).
Dans ces cas, une surveillance annuelle clinique (pression artrielle) et biologique
(protinurie des 24 heures, cytologie urinaire quantitative, cratininmie) est susante.
Une biopsie rnale nest indique quen cas de modication des paramtres urinaires ou
sanguins, tmoignant dune aggravation possible de la nphropathie.
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CAT Hmaturie
H. macroscopique
H. microscopique
(dpistage bandelettes)
NON
chographie rnale
et vsicale
Maladie urologique
Hmaturie
isole
Nphropathie
glomrulaire
Tumeur vsicale
Tumeur rnale solide
Dilatation unilatrale des cavits
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Enqute avec
discussion de PBR
(Berger, GN
rapidement
progressive)
Surveillance
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CHAPITRE 8
Item 328
PROTINURIE
ETSYNDROMESNPHROTIQUES
UE 8. Circulation - Mtabolismes
N 256. Protinurie et syndrome nphrotique de ladulte et de lenfant
OBJECTIFS
Devant la dcouverte d'une protinurie, argumenter les principales hypothses
diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents
Devant un syndrome nphrotique chez lenfant ou chez ladulte, argumenter les hypothses
diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents
Argumenter les principes du traitement symptomatique et de la surveillance du syndrome
nphrotique et de ses complications.
I.
PROTINURIE
A.
Chaque jour, 10 15 kg de protines sriques traversent le rein, mais seulement 100 150 mg sont
excrts dans lurine des 24 heures.
ltat normal, 60 % des protines urinaires excrtes proviennent dune ltration des protines
du plasma : il sagit principalement de protines de bas poids molculaire [lysozyme, -2 microglobuline et chanes lgres kappa et lambda ; les 40 % restants proviennent de la scrtion tubulaire
duromoduline (ou protine de Tamm-Horsfall) ou de lurothlium des voies urinaires].
B.
Cest la technique de dpistage la plus utilise ; elle dtecte la prsence dalbumine lorsque celleci dpasse 50-100 mg/L.
Cette mthode a un inconvnient : elle ne dtecte pas les chanes lgres dimmunoglobulines,
ni les autres protines de bas poids molculaire.
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UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Rsultat normal ou non signicatif : absence de protinurie, traces ou 1+ (< 0,3 g/L),
interprter en fonction de la concentration des urines.
Rsultats anormaux : 2+ (environ 1 g/L) ou 3+ (environ 3 g/L).
il est exprim en g/24 heures (N < 0,15 g/j) et rend compte de la quasi-totalit
des protines, y compris les chanes lgres dimmunoglobulines. La protinurie
physiologique est infrieure 0,2 g/jour. Un dbit de protinurie > 0,3 g/jour est
anormal (tableau 1) ;
une autre possibilit de plus en plus utilise est de dterminer le rapport protinurie/cratininurie qui vite les incertitudes concernant le recueil de la totalit
des urines sur 24 heures. Le rsultat est exprim en g/g de cratininurie (N< 0,15 ;
valeur anormale > 0,5). Chez un mme individu, le recueil doit toujours tre
eectu au mme horaire, prfrentiellement sur les premires urines du matin
mises au lever ;
Analyse qualitative
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97
C.
< 30 mg/24 h
Situations cliniques
vre leve ;
polyglobulie.
La protinurie orthostatique sobserve en priode pubertaire (12-16 ans) et disparat spontanment la n de la pubert, en tout cas avant lge de 20 ans. Elle est
caractrise par la disparition de la protinurie en clinostatisme (urines recueillies
aprs 2 heures de repos en dcubitus dorsal). La protinurie orthostatique nest pas
pathologique.
2. Protinuries permanentes
Les orientations diagnostiques dpendent du dbit urinaire de la protinurie, de sa
composition et des anomalies associes (HTA, hmaturie, insusance rnale, anomalies
chographiques). Larbre diagnostique est rsum dans la gure 1.
Certains faits mritent dtre souligns :
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98
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
une insusance rnale sans protinurie doit faire rechercher un obstacle sur les
voies excrtrices.
Dnition
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une protinurie suprieure 3 g/24 heures chez ladulte (> 50 mg/kg/j chez lenfant) ;
ni dhmaturie microscopique ;
ni dhypertension artrielle ;
Le syndrome nphrotique est quali dimpur sil est associ un ou plusieurs des
signes prcdents.
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B.
Le passage dune grande quantit dalbumine dans lurine rsulte dun trouble de la
permabilit capillaire glomrulaire li :
99
la fuite urinaire dalbumine dpasse les capacits de synthse hpatique, provoquant ainsi une hypoalbuminmie ;
Les dmes
Ils prdominent dans les territoires dclives (chevilles, et jambes en position debout,
lombes et dos chez un sujet en dcubitus dorsal) et dans les rgions o la pression
extravasculaire est faible (orbite de lil).
Un panchement des sreuses (plvre, pricarde, pritoine) peut tre observ, ralisant
une anasarque. Ldme pulmonaire est exceptionnel en labsence dinsusance
cardiaque.
Ils sont lis une diminution de la pression oncotique des protines intra-vasculaires
qui permet la fuite de sodium et deau vers le liquide interstitiel. Une hypovolmie
ecace peut tre ventuellement observe, elle stimule les systmes participant la
rtention hydrosode (systme rnine-angiotensine et systme sympathique).
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Il repose sur :
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100
UE 8.
B.
Circulation - Mtabolismes
en cas de rsistance, les autres sites distaux de rtention du sodium peuvent tre
bloqus en associant dautres diurtiques agissant au niveau :
du tubule collecteur (amiloride, Modamide),
du tube contourn distal (diurtique thiazidique, hydrochlorothiazide,
Esidrex) ;
Thrombose uni ou bilatrale des veines rnales : notamment au cours des glomrulonphrites extra-membraneuses ou de lamylose. Lvoquer en cas de douleur
lombaire uni ou bilatrale, ou dhmaturie macroscopique. Linsusance rnale est
inconstante. Le diagnostic repose sur limagerie (doppler, TDM ou angio-IRM). La
thrombose peut stendre la veine cave infrieure.
Mcanismes
Clinique
Traitement et prvention :
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101
3. Complications infectieuses
La rponse immunitaire est diminue au cours du syndrome nphrotique.
Du fait de la diminution du taux dIgG, le risque dinfection par les bactries encapsules (Pneumocoque, Haemophilus, Klebsielle) est augment.
une infection cutane (rysiple) peut prendre trs vite laspect de cellulite
accompagne dun sepsis grave, notamment chez les patients ayant un syndrome
dmateux majeur. Les rosions cutanes spontanes ou les points de ponction
veineuse sont les portes dentre usuelles ;
Lecacit de la vaccination anti-pneumococcique nest pas tablie ; lantibioprophylaxie nest pas indique. Corticothrapie et immunosuppresseurs contre-indiquent
les vaccins vivants.
C.
1. Hyperlipidmie
Lhypercholestrolmie peut tre trs importante (> 10 mmol/L). Elle est athrogne
avec lvation du LDL-C.
Elle est lie une augmentation de la production des lipoprotines au niveau du foie
(VLDL et LDL) et une diminution de leur catabolisme.
2. Hypertension artrielle
Indication dun traitement en premire ligne par IEC ou ARA2, puis diurtique.
Risque li :
1. au type de glomrulopathie ;
2. un eet nphrotoxique direct en cas de protinurie prolonge ;
3. lHTA non contrle.
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102
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
moyens :
rgime limit en sel (6 g/j),
utilisation de bloqueurs du systme rnine angiotensine : IEC, ou ARA2
si intolrance aux IEC ou si nphropathie du diabte de type 2.
Permabilit glomrulaire
de la concentration des Ig
Thrombo-embolie
des infections
Albuminurie
Rabsorption tubulaire des protines
Malnutrition
Lsions tubulaires
Dysfonction tubulaire
Hypoalbuminmie
DMES
Synthse protique
de lipoprotines
Hyperlipidmie
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103
Baisse de mtaux lments (fer, cuivre, zinc), de protines porteuses (cruloplasmine, transferrine).
Les mcanismes impliqus dans la physiopathologie des complications du syndrome
nphrotique sont rsums dans la gure 2.
Il est en gnral ais chez ladulte et sera voqu dans deux circonstances principales :
la dcouverte dune protinurie abondante lors dun examen systmatique (mdecine du travail, mdecine scolaire).
A.
Tableau clinique
Il est domin par les dmes, auxquels peuvent sassocier des panchements des
sreuses de type transsudatif.
En cas dinstallation aigu, le syndrome dmateux peut tre associ une oligurie.
B.
Examens biologiques
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Llectrophorse des protines urinaires permet dapprcier la slectivit. Une protinurie est dite slective si elle est constitue plus de 80 % dalbumine.
Lexamen du culot urinaire recherche des cylindres hmatiques, qui signent lorigine
glomrulaire de lhmaturie.
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104
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
2. Dans le sang
C.
Diagnostic diffrentiel
D.
Conduite tenir
Quand faut-il proposer une biopsie rnale en prsence dun syndrome nphrotique ? En pratique, la biopsie rnale est toujours indispensable sauf :
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chez ladulte suspect damylose si la biopsie des glandes salivaires accessoires tablit
ce diagnostic : lamylose est une maladie systmique, di use, et le syndrome nphrotique est d des dpts semblables ceux observs dans les glandes salivaires ;
105
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un syndrome nphrotique est dit primitif ou idiopathique si lenqute tiologique savre ngative (il ny a pas cause vidente, et pas de signes extra-rnaux).
Les nphropathies glomrulaires primitives sont alors dnies selon leur type
histologique ; chez ladulte, les deux causes les plus frquentes de syndrome nphrotique primitif sont la nphrose et la glomrulonphrite extra-membraneuse.
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106
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
une nphropathie glomrulaire, considre comme primitive sur son aspect, peut
tre la manifestation inaugurale prcoce dune maladie gnrale, dun cancer ou
dune infection.
Maladies de systme
Infections
Cancers et hmopathies
Mdicaments
Autres causes
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Diabte
Lupus rythmateux dissmin
Vascularite ncrosante (rare)
Purpura rhumatode
Cryoglobulinmie
Amylose AL primitive, ou au cours dun mylome
Amylose AA secondaire une maladie inammatoire chronique
Infection par le virus de lhpatite B ou de lhpatite C
Infection par le VIH
Glomrulonphrite aigu post-infectieuse
(streptocoque, pneumocoque)
Infection dun shunt atrio-ventriculaire
Autres : paludisme, syphilis
Tumeurs solides (cancer bronchique)
Hmopathies (mylome multiple, lymphome non-hodgkininen)
Gammapathie monoclonale isole
Cryoglobulinmie
Anti-inammatoires non strodiens
Lithium
Sels dor
D-pnicillamine
Transplantation rnale
Pr-clampsie
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Fiche ash
Dfinition du syndrome nphrotique
Protinurie > 3 g/j (50 mg/kg/j chez lenfant) et albuminmie < 30 g/L.
Complications aigus et leur traitement
1. La rtention hydrosode, caractrise par une prise de poids, des dmes dclives, ventuellement une
anasarque.
q
Organique :
par ncrose tubulaire aigu ;
par thrombose veineuse rnale.
Traitement nphroprotecteur :
objectif tensionnel : PA < 130/80 ; moyens : IEC + diurtique ;
rduire la protinurie : objectif < 0,5 g/j ; moyens : abaisser la PA + IEC (ou ARAII chez le diabtique
de type 2) + rgime peu sal + diurtique.
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Prvention :
rgime normal en protine : 1-1,5 g/kg/j ;
rduire la corticothrapie en lui substituant un immunosuppresseur autour de la pubert.
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CHAPITRE 9
Item 254
SYNDROMES DMATEUX
UE 8. Circulation - Mtabolismes
N 254. dmes des membres infrieurs localiss ou gnraliss
OBJECTIFS
Argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents
Connatre les principes gnraux du traitement symptomatique et de la surveillance.
I.
DFINITIONS GNRALITS
Ldme est dni comme laccumulation visible ou palpable de uide dans le tissu interstitiel.
Il faut direncier :
les dmes gnraliss consquence dune positivit de la balance sode et hydrique (hyperhydratation extracellulaire). Dans les formes les plus graves, on parle danasarque (association ddmes
gnraliss et dpanchements des sreuses pleurales pritonales [ascite] pricardique).
Signes cliniques
leur aspect parfois inammatoire, dur, douloureux prenant moins bien le godet, voire cartonn ;
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112
UE 8.
B.
Circulation - Mtabolismes
Un obstacle veineux :
maladie variqueuse.
Un obstacle lymphatique :
lariose.
algodystrophie ;
Ldme saccumule dans les zones o la pression hydrostatique capillaire est maximale (zones dclives) et o la contre-pression des tissus interstitiels est minimale
(orbite de lil).
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113
B.
Systmes natriurtiques
1. Insuffisance rnale
Ceci explique lintrt de lassociation dun diurtique eet distal comme lamiloride ou les anti-aldostrones (en labsence dinsusance rnale), un diurtique
agissant au niveau de lanse de Henle.
3. Insuffisance cardiaque
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114
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
4. Cirrhose hpatique
Signes cliniques
Ils sont francs lorsque la rtention hydrosode est dau moins 3 5 % du poids du
corps (soit 2,5 3 litres).
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bilatraux et symtriques ;
dclives :
en orthostatisme au niveau des membres infrieurs, initialement des
chevilles dont ils eacent le sillon rtro-mallolaire,
aprs une priode dalitement prolonge, ils sont localiss prfrentiellement
au niveau des lombes. Chez les patients jeunes, il est frquent dobserver,
en particulier au lever, un dme palpbral et pri-orbital,
prenant le godet : la pression du doigt contre la face interne du tibia laisse une
dpression ;
cependant, lorsque les dmes voluent depuis plusieurs mois ou annes, ils
peuvent devenir durs et douloureux, avec des lsions cutanes cyanotiques de stase.
Lination sode et hydrique peut galement entraner une anasarque avec panchements associs des sreuses :
panchements pleuraux ;
B.
Signes biologiques
Lorsquils sont prsents, les panchements des sreuses sont des transsudats (concentration en protines infrieure 20 g/Litre).
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115
Insusance veino-lymphatique.
B.
1. Premire orientation
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en plus de lascite ;
intoxication thylique ;
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116
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
2. Examens paracliniques
Ils visent selon le contexte diagnostiquer une aection :
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Cardiaque :
lectrocardiogramme ;
Hpatique :
Rnale :
Hypoalbuminmie :
anorexie et dnutrition : diminution des concentrations des protines nutritionnelles (albumine, pralbumine, transferrine) ;
malabsorption ;
insusance hpato-cellulaire ;
brlures tendues ;
inammation chronique.
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C.
117
Cause
Nphropathie glomrulaire
Insufsance cardiaque
globale
Insufsance cardiaque droite
Cirrhose hpatique
thylisme
Hpatite chronique virale ou auto-immune
Atteinte hpatique dorigine mtabolique
Carence dapport
Malabsorption
Insufsance hpatocellulaire
Diarrhe exsudative
Brlure tendue
Affection catabolisante (infection chronique, cancer)
Pr-clampsie
Trouble de la permabilit
capillaire
Hypoalbuminmie
Traitement
Le traitement des dmes associe celui de leur cause des mesures symptomatiques, qui
seules seront traites ici.
Lensemble des mesures symptomatiques vise induire un bilan sod (et ventuellement
hydrique) ngatif, par le biais de la restriction des apports et de laugmentation de
llimination.
1. Restriction des apports sods
Un rgime dsod apportant 2 4 g de NaCl doit tre prescrit en premire intention. Il
pourra tre largi sil entrane une anorexie.
En labsence de signes biologiques (hyponatrmie) ou cliniques dhyperhydratation
intracellulaire, il ny a pas lieu de restreindre les apports hydriques.
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UE 8.
Circulation - Mtabolismes
les doses de furosmide utilises vont de 20 500 mg par jour per os ou par voie
intraveineuse. La voie veineuse permet de titrer progressivement la posologie du
diurtique et ncessite des posologies 2 fois infrieures ;
les doses de bumtanide vont de 1 12 mg par jour, les doses utilises per os et
par voie intraveineuse sont quivalentes.
Les diurtiques daction distale ont un eet synergique avec les diurtiques de lanse :
la spironolactone, de par son eet anti-aldostrone, permet dviter lhypokalimie induite par les diurtiques de lanse, en ayant un eet synergique sur la
natriurse. Elle est contre-indique en cas dinsusance rnale svre en raison
du risque dhyperkalimie ;
B.
Surveillance
1. Clinique
Il faut limiter la perte de poids moins d1 kg/jour chez les sujets risque de
dveloppement dune insusance rnale fonctionnelle, notamment les sujets gs, les
diabtiques, les patients nphrotiques et les insusants rnaux chroniques, dautant
plus quil existe une hypoalbuminmie limitant les transferts deau et de sodium du
secteur interstitiel vers le secteur vasculaire.
2. Biologie
Elle value lecacit du traitement :
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Fiche ash
I. DFINITIONS
q
dmes localiss favoriss par une cause locale (veino-lymphatique) ou gnraliss avec accumulation
hydrosode perceptible cliniquement dans le tissu interstitiel.
Anasarque : dmes gnraliss avec panchements des cavits sreuses pleurales et pritonales (ascite).
Signes cliniques :
si rtention hydrosode > 3 % du poids du corps ;
bilatraux et symtriques ; blancs, mous, indolores ; dclives, prenant le godet ;
anasarque ;
poids (surveillance de lecacit du traitement).
Hypoalbuminmie :
Anorexie et dnutrition.
Malabsorption.
Insusance hpato-cellulaire.
Diarrhe exsudative avec perte de protines dorigine digestive.
Brlures tendues.
Inammation chronique.
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3. Surveillance
q
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CHAPITRE 10
Item 258
NPHROPATHIES GLOMRULAIRES
UE8. Circulation - Mtabolismes
N258. Nphropathie glomrulaire
OBJECTIFS
membraneuse.
de lpidmiologie.
Nphropathie IgA
lmentaires.
(GNA, Alport).
de leurs traitements.
Syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes
(LGM)
surveillance.
thrapeutique.
surveillance.
de lpidmiologie.
Argumenter les principes du traitement et de la
progressive (GNRP).
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rapeutique.
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122
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Les nphropathies glomrulaires ont une prsentation et une volution aigu et/ou
chronique. Elles sont parfois secondaires une maladie gnrale (infection, maladie
mtabolique, maladie auto-immune). Latteinte rnale peut tre isole. Le diagnostic
des nphropathies glomrulaires repose sur les donnes de lhistologie rnale analyses
en microscopie optique et en immunouorescence (prsence de dpts). Le pronostic, le
traitement et la surveillance sont spciques chacune des glomrulopathies.
I.
A.
Une pathologie glomrulaire est voque devant lun ou les deux signes suivants :
Protinurie :
Hmaturie :
HTA ;
dmes ;
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123
Syndrome
Syndrome
dhmaturie
macroscopique
rcidivante
Syndrome
de glomrulonphrite
chronique
Syndrome
nphrotique
Syndrome
nphritique aigu
Orientation
diagnostique
Signes
Hmaturie macrorcidivante
Hmaturie
microscopique
entre les pidodes
Protinurie
HTA
Protinurie
Hmaturie,
HTA
Insufsance rnale
Protinurie 3 g/24 h
Albuminmie < 30 g/L
Hmaturie,
HTA
Insufsance rnale
Tableau brutal,
en quelques jours
dmes
HTA
Hmaturie (macro)
Protinurie
IRA (modre)
Oligurie
Syndrome
de glomrulonphrite
rapidement
progressive
B.
Insufsance rnale
rapidement progressive
Protinurie
Hmaturie
Particularits
En cas de nphropathie
IgA, lhmaturie
macroscopique peut tre
contemporaine
dpisodes infectieux
ORL
Intrt de la prise
en charge prcoce
Prvention
de la progression
de lIRC
Nphropathie IgA
primitive (maladie
de Berger)
Syndrome dAlport
Surtout syndrome
nphrotique idiopathique
(LGM, HSF), GEM,
GN lupique, amylose et
nphropathie diabtique
GN aigu
post-infectieuse
(> 12 jours,
aprs infection
non traite
par antiobiotique)
Polyangite
microscopique
Granulomatose
avec polyangite
(ex-Wegener)
Maladie de Goodpasture
Ou toute autre GN
prolifrative
extra-capillaire
dmes, anasarque
Risque de thrombose
Risque dinsufsance
rnale fonctionnelle
Incidence en diminution
Infection bactrienne
rcente
Hypocomplmentmie
Signes extra-rnaux,
vascularite +++
Immunologie
Urgence
PBR indispensable
Pronostic vital
et rnal en jeu
Elles doivent tre recherches de faon systmatique devant tout signe datteinte glomrulaire.
Linterrogatoire, lexamen clinique (tableau 2) et les examens biologiques (tableau 2 et
tableau 3) peuvent orienter le diagnostic.
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124
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Entits pathologiques
Infections
bactriennes
Orientation diagnostique
Aigus
GN aigu post-infectieuse,
Nphropathie IgA primitive
(maladie de Berger),
Chroniques
Endocardite dOsler,
ostmylite,
tuberculose, lpre
GN infectieuse, amylose AA
Nphropathie diabtique
Infections virales
VIH, hpatite B,
hpatite C
Maladies
mtaboliques
Diabte
Neuropathie diabtique,
rtinopathie diabtique
Maladies
systmiques
Vascularites
Gammapathies
monoclonales
Maladies
gntiques
Lupus
Maladies
inammatoires
chroniques
(PR, spondylarthropathies,
maladie
priodique)
Signes articulaires,
digestifs
Amylose AA
Nphropathie IgA
Mylome,
gammathie
monoclonale
signication
rnale
Amylose AL ou autre
maladie dpts dimmunoglobulines (Randall)
Antcdents familiaux,
surdit, lenticne
Syndrome dAlport
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125
Tableau 3 : Tests biologiques utiles au diagnostic (prescrits en fonction des conclusions cliniques)
Anticorps anti-nuclaires et anti-ADN natifs : lupus
Complment srique CH50 et fractions C3, C4 : GN post-infectieuses, lupus, cryoglobulinmie
Anticorps anti-cytoplasme des polynuclraires neutrophiles (ANCA) : vascularites
Anticorps anti-membrane basale glomrulaire (MBG) : Goodpasture
Cryoglobulinmie et srologie hpatite C : rein de cryoglobulinmie
Immunolectrophorse des protines plasmatiques et urinaires et dosage spcique des chanes lgres
dIg srique : amylose AL ou autre maladie dpts dimmunoglobulines (Randall)
Srologies virales (VHB, VHC, HIV)
Immunoglobulines A (maladie de Berger)
Anticorps anti-PLA2R (glomrulonphrite extra-membraneuse primitive)
C.
intrt pronostique.
Complications :
Aigus
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Chronique : stules artrio-veineuse (0,1 0,5 %), soue, HTA, voire rupture ;
Contre-indications :
rein unique ;
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126
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
les cellules msangiales : elles sont prsentes dans le msangium qui est un tissu
de soutien. Elles laborent de nombreuses protines de la matrice extracellulaire et
sont capables de se contracter, modulant ainsi la surface de ltration glomrulaire.
et sur le versant dit externe par le podocyte et ses pdicelles relis les uns aux
autres par les diaphragmes de fente.
Figure 1. Glomrule
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127
Type cellulaire
Traduction clinique
Prolifration msangiale
Cellules msangiales
Prolifration endocapillaire
Cellules endothliales,
et inltration par des polynuclaires
et monocytes
Prolifration extracapillaire
Glomrulonphrites rapidement
progressives ( croissants)
Msangiaux
Au sein du msangium
Endomembraneux
intramembraneux
Extramembraneux
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128
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Prolifration
Dpts
Non
Non
Non
GN extra-membraneuse
Non
Amylose
Non
Msangiale
Nphropathie IgA
endocapillaire
extracapillaire
Extracapillaire
Glomrulonphrites rapidement
progressives
endocapillaire
Selon ltiologie
msangiale
Endocapillaire
Glomrulonphrite aigu /
Syndrome nphritique aigu
msangiale
Oui (C3)
extracapillaire
Le syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes (LGM) est la forme histologique typique dune entit clinique aussi appele nphrose lipodique ou syndrome
nphrotique idiopathique.
pidmiologie
beaucoup plus rare chez ladulte (10 % des syndromes nphrotiques idiopathiques
de ladulte) ;
prdominance masculine.
Tableau clinique :
Diagnostic :
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129
Causes hmatologiques
AINS
Interfron
Maladie de Hodgkin
Rarement lymphome non hodgkinien
Traitement
Pronostic
1er cas de gure :
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130
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
2e cas de gure :
corticodpendance :
rechute survenant lors de la diminution de la corticothrapie ou
dans les mois qui suivent son arrt (trois mois chez lenfant, deux
mois chez ladulte) ;
cette situation ncessite souvent ladjonction dun immunosuppresseur ou immunomodulateur (tableau 8).
3e cas de gure :
Risque
Corticothrapie prolonge
( prendre toutes les 48 heures)
Cyclophosphamide ou chlorambucil
pendant 8 12 semaines
Cytopnie
Infection
Risque gonadique +++ (azoospermie et mnopause prcoce)
Hmopathies malignes distance
Nphrotoxicit
Hypertension artrielle
Cytopnie
Infection
Neutropnie
Infections
B.
La glomrulonphrite extra-membraneuse
pidmiologie :
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Mycophnolate moftyl
prdominance masculine.
Tableau clinique :
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131
Cancers solides
Lupus rythmateux dissmin
Femme de 20 55 ans
Sjgren, Thyrodite
AINS
D-pnicillamine
Sarcodose
Autres maladies auto-immunes
Infections
Mdicaments
Diagnostic
Il repose sur la biopsie rnale (voir planche couleur) qui montre :
en microscopie optique :
une absence de prolifration cellulaire,
une MBG normale ou paissie et spicule sur son versant externe ;
Pronostic et traitement :
C.
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pidmiologie :
la prvalence dans la population gnrale est de 1,5 habitants pour les formes
symptomatiques.
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132
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Tableau clinique
Tous les syndromes glomrulaires sont possibles, mais la prsentation est domine
par lhmaturie :
Une augmentation des IgA sriques est prsente dans 50 % des cas. Le complment
srique est normal.
Diagnostic
Il repose sur la biopsie rnale (voir planche couleur) qui met en vidence :
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des lsions msangiales (hypertrophie de la matrice msangiale volontiers segmentaire, parfois associe une prolifration cellulaire msangiale), prolifration
endocapillaire, prolifration extracapillaire,
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D.
Le diagnostic est conrm par la biopsie rnale qui montre une glomrulonphrite
prolifrative extra-capillaire. La biopsie met en vidence des croissants extracapillaires (prolifration de cellules pithliales dans la chambre urinaire, avec
aux de cellules inammatoires et dpts de brine traduisant la ncrose de la
paroi du capillaire glomrulaire). Elle permet galement de la classer et didentier
sa cause (cf. tableau 10).
133
Classe
Type 1 :
Dpts danticorps
anti-MBG
Tests biologiques
utiles au diagnostic
Causes
Maladie
de Goodpasture
Anticorps
anti-membrane
glomrulaire (anti-MBG)
Dpts endomembraneux
et granuleux dIg et/ou
de complment
Purpura rhumatode
Cryoglobulinmie
Lupus rythmateux
dissmin
Glomrulonphrite
infectieuse
Cryoglobuline
AAN, anti-DNA
Baisse C3, C4
(sauf si le purpura
rhumatode)
Granulomatose
avec polyangte
(ex. Wegener)
Polyangte
microscopique
Maladie de Churg
et Strauss
GN extracapillaire
isole
Type 2 :
Dpts
de complexes
immuns
Type 3 :
GN
pauci-immune
(absence
de dpts)
ANCA anti-MPO
ou anti-PR3
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Bien que rare, la maladie de Goodpasture est le prototype du syndrome pneumornal (tableaux 12 et 13) dni par :
une GNRP ;
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134
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Souvent rvlateurs
Toux, dyspne et dtresse respiratoire
Hmoptysies inconstantes
Inltrats bilatraux au clich thoracique
Hmorragie alvolaire (sidrophages au LBA)
Signes pulmonaires
Signes rnaux
Biopsie rnale
Anomalies biologiques
Traitement
symptomatique
Traitement
spcique
Pronostic
Syndrome de GNRP
Insufsance rnale souvent oligo-anurique
GNRP avec croissants pithliaux
Dpt linaire dIgG le long de la MBG
Syndrome inammatoire
Prsence danticorps anti-MBG circulants ++
Anmie microcytaire (carence martiale) lie aux hmorragies pulmonaires
puration extrarnale si besoin
Diurtiques de lanse
O2 nasal
Transfusions de culots globulaires
Corticodes (15 mg/kg/j pendant 3 jours par voie IV,
puis 1 mg/kg/j pendant 6-8 semaines)
changes plasmatiques ++
Cyclosphosphamide
Pulmonaire : pronostic vital en jeu, risque de rechutes
Rnal : mdiocre
Maladie de Goodpasture
Granulomatose avec polyangte (ex. Wegener)
Polyangite microscopique
Rarement : cryoglobulinmie, lupus
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135
Elles sont caractrises par des dpts glomrulaires endomembraneux abondants dimmunoglobulines et de complment, dont la nature est rsume dans le
tableau 14. Les dpts sont granuleux.
Dpts glomrulaires
Cryoglobulinmie mixte
Purpura rhumatode
IgA, C3
ces ANCA ont un rle pathogne ; ils activent les polynuclaires neutrophiles. Ces
cellules actives sont impliques dans la ncrose de la paroi des petits vaisseaux.
les ANCA peuvent tre de 2 types selon laspect de la uorescence sur les polynuclaires :
ANCA cytoplasmiques (c-ANCA, uorescence cytoplasmique) : ils sont
dirigs contre la protinase3 (PR3) et sont plutt associs la granulomatose avec polyangte (ex.Wegener),
ANCA prinuclaires (p-ANCA, uorescence prinuclaire) : ils sont
dirigs contre la mylo-peroxydase (MPO) et sont associs aux polyangites microscopiques ;
Signes
de vascularite
Signes
extrarnaux
spciques
Signes rnaux
Histologie rnale
ANCA
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GN avec prolifration extracapillaire. Ncrose de la paroi des capillaires glomrulaires. Absence de dpt dimmunoglobuline en IF (cf. planche couleur)
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136
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
traitement spcique :
la phase aigu : corticothrapie, cyclophosphamide intraveineux ou
rituximab (anticorps anti-CD20), associs dans les formes rnales svres
aux changes plasmatiques,
traitement immunosuppresseur dentretien (au moins 2 ans) par azathioprine en relais en raison de la frquence des rechutes ; le risque de rechute
est plus lev dans les vascularites associes aux ANCA anti-PR3 par
rapport aux vascularites associes aux ANCA anti-MPO.
traitements associs :
traitements adjuvants de la corticothrapie,
radication des foyers infectieux (ORL, dentaires). Prvention des infections
opportunistes (Bactrim),
contrle de lHTA et de la protinurie avec IEC et diurtiques.
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A.
GN aigu post-infectieuse
protinurie glomrulaire;
HTA;
dmes.
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B.
137
1. Dfinitions
On distingue :
les amyloses AA (drives de la protine AA), compliquant des maladies inammatoires chroniques : polyarthrite rhumatode, maladie de Crohn, recto-colite
hmorragique, maladie priodique ou vre mditerranenne familiale, cancer
(rein), infections prolonges (ostomylite, tuberculose, lpre) ;
2. Tableau clinique
hpatomgalie ;
diarrhe
3. Pronostic et traitement
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C.
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138
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Lorsque cette lsion est isole (sans autre anomalie histologique des glomrules) et
associe un syndrome nphrotique, il sagit dune nphrose lipodique ou syndrome
nphrotique idiopathique.
dans cette forme le syndrome nphrotique est volontiers impur avec hmaturie
et HTA, et parfois insusance rnale progressive.
Diagnostic tiologique : les causes des HSF sont multiples (tableau 16).
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Il est important de souligner que lapparition de lsions de HSF est possible au cours
de la plupart des nphropathies (pas seulement le syndrome nphrotique idiopathique)
et est un mcanisme important daggravation des lsions rnales.
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FICHE FLASH
A. Le Syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes (SN LGM)
q
Biopsie rnale (non ralise demble chez lenfant) absence de lsions en microscopie optique et de
dpts en immunouorescence
volution :
corticosensibilit et rmission complte en quelques semaines (80 90% des cas)
corticodpendance (rechute pendant la dcroissance de la corticothrapie ou dans les 2 mois suivant
son arrt ncessitant ladjonction dun traitement immunosuppresseur)
corticorsistance (10% des cas), aprs 8 12 semaines de traitement par corticodes doses maximales : risque dvolution vers linsusance rnale terminale dans 50% des cas.
B. La glomrulonphrite extra-membraneuse
q
Mode de prsentation : dbut par syndrome nphrotique (85% des cas) impur car hmaturie et ou
HTA et insusance rnale associes
Primitive dans 85% des cas : intrt de la recherche des anticorps anti-PLA2R
Causes secondaires : lupus (femme jeune), cancers solides (poumons, fumeur), infections virales
(hpatiteB), mdicaments (AINS)
Modes de prsentation :
un syndrome dhmaturie macroscopique rcidivante (concomitance avec pisode infectieux ORL)
hmaturie microscopique isole (mdecine du travail)
syndrome de glomrulonphrite chronique
ou syndrome nphrotique impur (hmaturie et HTA) ou syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive
Causes :
primitives
secondaires :
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Facteurs de gravit : HTA, Protinurie, stade de linsusance rnale au diagnostic, homme, critres
histologiques (brose interstitielle, sclrose glomrulaire)
Traitement : symptomatique (antiprotinurique), corticodes dans les formes svres (avis spcialis)
Mode de prsentation : insusance rnale rapidement progressive (entre quelques jours et quelques
semaines) avec hmaturie (parfois macroscopique) et protinurie
3 types :
Type 1 avec dpts danticorps anti-MBG = maladie de Goodpasture (syndrome pneumornal) :
recherche danticorps anti-MBG circulant
Type 2 avec dpts de complexes immuns : Lupus, purpura rhumatode, cryoglobulinmie, infections (QS)
Type 3 sans dpts (pauci-immune) : granulomatose avec polyangite (ex. maladie de Wegener),
polyangite microscopique: prsence dANCA (cANCA = antiprotinase 3 associs la GPA, pANCA
= antiMPO associs la PAM).
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CHAPITRE 11
Item 245
NPHROPATHIES DIABTIQUES
UE 8. Circulation - Mtabolismes
N 245. Diabte sucr de types 1 et 2 de lenfant et de ladulte.
Trait dans ce chapitre: Complications rnales
OBJECTIFS GNRAUX DE LITEM
Diagnostiquer un diabte chez lenfant et ladulte
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge
Argumenter lattitude thrapeutique nutritionnelle et mdicamenteuse et planifier le suivi
du patient (voir item 326)
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours
Reconnatre les signes dune rtinopathie diabtique lexamen du fond dil.
I.
PIDMIOLOGIE
La nphropathie diabtique (ND) est la premire cause dinsusance rnale terminale dans les
pays occidentaux : 25 50 % des patients arrivant en insusance rnale terminale.
A.
Diabte de type 1
Stade initial :
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142
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Stade intermdiaire :
aprs une dizaine dannes, 25 % des patients ont une augmentation de lexcrtion
urinaire dalbumine suprieure 30 mg/24 heures ( microalbuminurie , voir
encadr 1) ;
Stade avanc :
une insusance rnale terminale peut dans ces conditions sinstaller en moins
de 5 ans.
Diagnostic
2-5 ans
Silencieux
5-10 ans
Nphropathie dbutante
Nphropathie avre
10-20 ans
20 + ans
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B.
Diabte de type 2
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143
Encadr 1 :
Dpistage et surveillance de latteinte rnale dun patient diabtique
Microalbuminurie
Il existe physiologiquement une trs faible excrtion urinaire dalbumine dtectable
uniquement par radio-immunoassay ou immunonphlomtrie. Son augmentation
suprieure 30 mg/24 h est appele microalbuminurie et prcde le dveloppement ultrieur dune protinurie (> 300 mg/jour) dtectable par des bandelettes
ractives.
Dans le diabte de type 1, la microalbuminurie prdit la progression vers la nphropathie diabtique. Dans le diabte de type 2 la microalbuminurie reprsente le plus
important facteur prdictif de mortalit cardio-vasculaire.
Le dpistage de la microalbuminurie seffectue par la mesure du rapport albumine/
cratinine (A/C) sur un chantillon des urines du matin. Un rapport A/C de 2,5 mg/
mmol (ou 30 mg/g) correspond un risque trs lev de microalbuminurie (> 30 mg/j)
et doit faire pratiquer une mesure dalbuminurie sur 24 heures. La microalbuminurie
doit tre conrme par 2 prlvements successifs.
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144
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Dans le diabte de type 2 : idem sauf que lHTA prcde la nphropathie et les signes
nphrologiques peuvent tre prsents la dcouverte du diabte.
Les complications cardio-vasculaires touchant les artres de gros calibre ( macroangiopathie ) qui sont frquentes dans les deux types de diabte, mais sont plus prcoces
dans le type 2).
4. La biopsie rnale
Description
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hyalinose artriolaire.
04/09/2014 15:58
B.
un tiers des patients ont des lsions vasculaires prdominantes de type nphroangiosclrose ;
145
Encadr 2 :
Physiopathologie de la nphropathie diabtique
Un contrle glycmique optimal (hmoglobine glyque [HbA1c] < 6,5 %) diminue
lapparition et ralentit lvolution de la nphropathie diabtique. Le glucose interagit
avec les groupements amines des protines pour former des produits de glycation
(par exemple lhmoglobine glyque). Les produits de glycation simple sont rversibles
lorsque le contrle glycmique est amlior. En prsence dune hyperglycmie prolonge,
on aboutit de faon irrversible des produits terminaux de glycation avance (AGE
pour Advanced Glycation End-products ). La glycation irrversible des protines
altre leurs fonctions et leur fait acqurir des proprits pro-inammatoires.
Dautre part, lhyperglycmie entrane prcocement une vasodilatation rnale favorisant
laugmentation du dbit de ltration glomrulaire. Cette hyperltration est associe
une augmentation de la pression capillaire glomrulaire et avec les drivs glyqus,
elle induit des modications morphologiques (prolifration msangiale, expansion
matricielle et paississement de la membrane basale).
Comme au cours de toutes les nphropathies glomrulaires, lHTA et la protinurie
jouent un rle important dans la progression de latteinte rnale. La vasodilatation
hyperglycmie-dpendante et les altrations structurales (hyalinose artriolaire
affrente) perturbent lautorgulation de la pression capillaire glomrulaire induisant une
hypertension intraglomrulaire. Les traitements qui permettent de rduire la pression
capillaire glomrulaire (IEC et ARA2) attnuent la progression des lsions rnales.
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146
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
la neuropathie vgtative diabtique explique la survenue frquente dune hypotension orthostatique exacerbe par certains mdicaments.
VI. TRAITEMENT
9782340-001657_001_400.indd 146
A.
B.
Chez les diabtiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqus ds que lalbuminurie est
30 mg/24h (ou mg/g de cratininurie) y compris chez les sujets normotendus, car
ils ont fait la preuve de leur ecacit pour ralentir la progression de la nphropathie
diabtique. Les ARA2 sont indiqus en cas dintolrance aux IEC. Le double blocage
par IEC, ARA2 et/ou inhibiteur direct de la rnine nest pas recommand.
La cible tensionnelle optimale est < 130/80 mmHg ds que lalbuminurie est 30
mg/24h, avec un IEC ou un ARA2 et avec une rduction de la protinurie au moins
au-dessous de 0,5 g/24h chez les patients macroprotinuriques (protinurie>0,5g/j).
Un excs de protines alimentaires a un eet dltre sur la protinurie et lvolution de la fonction rnale. Un apport denviron 0,8 g protines/kg par jour semble
souhaitable. Il existe un risque de dnutrition en labsence de suivi dittique.
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Lensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit tre pris en charge. Le recours
aux agents hypolipmiants (statines) et de laspirine (75 mg/j) est justi en raison
de lincidence leve des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients.
Larrt du tabagisme est impratif.
C.
Dune faon gnrale, les patients diabtiques traits par puration extrarnale ou par
transplantation rnale ont un pronostic moins bon que les patients non diabtiques,
essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associes.
147
Encadr 3 :
Approche multidisciplinaire du patient diabtique
La prise en charge optimale du sujet diabtique fait appel une collaboration multidisciplinaire : diabtologue, nphrologue, cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire,
ophtalmologue, podologue.
Lintervention du nphrologue doit tre prcoce, ds le stade de microalbuminurie et/
ou de diminution de la fonction rnale. Le nphrologue est impliqu notamment dans :
choix, ajustement et surveillance du traitement anti-hypertenseur et nphroprotecteur ;
limination dune nphropathie ;
traitement symptomatique de linsufsance rnale chronique ;
recherche dune stnose de lartre rnale et indication de revascularisation ;
prparation au traitement de supplance (hmodialyse, dialyse pritonale, transplantation rnale ou rein-pancras).
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Fiche ash
I. PIDMIOLOGIE
1. Incidence : premire cause dinsusance rnale terminale dans le monde.
2. Plus de 90 % des diabtiques ont un diabte de type 2.
3. Importance des facteurs gntiques et environnementaux.
Stade 4 (10-20 ans): nphropathie avre (protinurie, syndrome nphrotique, HTA, IRC).
B. Diabte de type 2
q
Histoire naturelle moins bien dcrite car lanciennet du diabte est moins prcise.
HTA.
Rtinopathie inconstante au cours du diabte de type 2. En cas de protinurie sans rtinopathie, chercher
une autre cause datteinte rnale.
IRC avec en plus des signes habituels des signes lis la neuropathie vgtative (hypotension orthostatique,
vomissements) et la neuropathie diabtique.
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nphropathie diabtique ;
ou nphropathie vasculaire ;
V. TRAITEMENT
A. TRAITEMENT PRVENTIF
q
Contrle glycmique : HbA1c < 6,5 % en labsence de complication, puis < 7 % si MRC stade 3, puis
< 8 % si MRC stade 4 ou 5.
Traitement nphroprotecteur :
diabtiques type 1 ou 2 : IEC ds que lalbuminurie est 30 mg/24h, ARA2 en cas dintolrance (toux) ;
Surveillance cratininmie et kalimie. Recherche dune stnose de lartre rnale si dgradation de
la fonction rnale sous IEC/ARA II.
Contrle des facteurs de RCV : agents hypolipmiants (statine), aspirine, arrt du tabagisme
Bnce de survie aprs transplantation rnale isole (diabte de type 2) ou transplantation rein
+ pancras (diabtique de type 1).
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CHAPITRE 12
Item 190
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152
UE7.
Inammation - Immunopathologie
I.
MCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
A.
Facteurs gntiques
Le risque de dvelopper un lupus pour la fratrie dun malade est de lordre de 4-6 %.
Le risque de dvelopper un lupus chez un jumeau monozygote dun malade lupique
est de 30-50 %.
Le lupus systmique nest pas monognique. Plusieurs gnes ou loci ont t impliqus. Par exemple, le dcit gntique en composs prcoces de la voie classique du
complment (C1q, C2, C3, ou C4) augmente le risque de dvelopper une maladie
lupique (pourrait tre responsable dun dfaut dlimination des complexes immuns).
B.
Facteurs hormonaux
C.
Facteurs environnementaux
Le LED est une des connectivites les plus frquentes mais demeure une maladie rare :
Le LED survient 9 fois sur 10 chez la femme. Il dbute gnralement chez la femme en
priode dactivit ovarienne (frquence maximum entre 10 et 40 ans). La prvalence
est plus leve chez les sujets non caucasiens (noirs et asiatiques).
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153
Le diagnostic repose sur un faisceau darguments clinico-biologiques. Les manifestations cliniques et biologiques ont permis dtablir des critres conus pour la
classication des patients. Nanmoins ces critres sont actuellement souvent utiliss
pour le diagnostic. La prsence dau moins 4 critres parmi les 11 critres proposs
par lARA (Association des rhumatologues amricains) permet le diagnostic de LED
avec une sensibilit et une spcicit de 96 %.
1. ruption malaire en aile de papillon.
2. ruption de lupus discode.
3. Photosensibilit.
4. Ulcration buccales ou nasopharynges.
5. Polyarthrite non rosive.
6. Pleursie ou pricardite.
7. Atteinte rnale : protinurie > 0,5/j ou cylindre dhmaties ou de leucocytes.
8. Atteinte neurologique : convulsion ou psychose.
9. Atteinte hmatologique :
anmie hmolytique,
ou leucopnie < 4 000/mm3 2 reprises,
ou lymphopnie < 1 500/mm3 2 reprises,
ou thrombopnie < 100 000/mm3.
10. Auto-anticorps :
anti-DNA,
ou anti-Sm,
ou anticoagulant circulant de type lupique ou anticorps anti-cardiolipine
ou fausse srologie syphilitique (VDRL + et TPHA-).
11. Prsence de FAN (sans mdicament inducteur).
La symptomatologie est trs varie. Le LED est une maladie chronique qui volue
par pousses de gravit variable. Chaque atteinte viscrale peut inaugurer la maladie,
ou apparatre au cours de lvolution. Latteinte peut tre monosymptomatique,
ou au contraire polyviscrale. La prsentation la plus classique associe des signes
gnraux, une atteinte cutane et articulaire, des anomalies hmatologiques et la
prsence dauto-anticorps :
manifestations cutanes : elles sont prsentes dans 50-80 % des cas. Elles inaugurent laection une fois sur quatre.
On distingue les lsions cutanes du lupus rythmateux dissmin (ou lupus systmique)
des lsions du lupus cutan chronique (= lupus discode) qui est une maladie essentiellement
dermatologique.
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A.
ruption rythmateuse ou maculo-papuleuse, nement squameuse, non prurigineuse, prdominant sur les zones exposes (visage, dcollet, membres). Lruption
malaire en vespertilio (chauve-souris) ou en ailes de papillon est la manifestation
cutane la plus vocatrice du LED (gure 1).
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154
UE7.
Inammation - Immunopathologie
Une alopcie di use plus ou moins marque avec cheveux ns et fragiles est frquente.
Signes de vascularite ou de thrombose (SAPL) : purpura, ncrose distale des extrmits, livdo, ulcre
B.
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C.
Manifestations articulaires
les dformations sont rares ; elles sont dues des luxations (et non une destruction) qui peuvent simuler celles de la polyarthrite rhumatode (mains de Jaccoud) ;
Ostoncroses aseptiques.
Myosite/myalgies.
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D.
155
Manifestations rnales
La frquence de latteinte rnale est accrue au cours de lupus prsentant des signes
dactivit immunologique (taux danticorps anti-ADN levs, hypocomplmentmie
de consommation).
Dans 50 % des cas, la glomrulopathie lupique est rvle par un syndrome nphrotique presque toujours impur (hmaturie et/ou HTA et/ou insu sance rnale).
Une insu sance rnale rapidement progressive peut parfois survenir voire un
syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive.
doit faire raliser une ponction biopsie rnale (PBR). La PBR permettra didentier
lune des 6 varits de GN lupique. Chaque varit de GN lupique a un pronostic et
un traitement dirent.
3. Nphropathies lupiques
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156
UE7.
Inammation - Immunopathologie
Description
Rein normal en MO
dpts immuns
dans le msangium en IF
II
GN msangiale
dpts immuns
dans le msangium
Hypercellularit msangiale
III
IV
VI
GN prolifrative focale
Focale = < 50 %
des glomrules atteints
Lsions actives (A) :
Prolifration endocapillaire
prolifration extracapillaire
dpts immuns
dans le msangium
ET capillaires
sous-endothliaux
thrombi intracapillaire
ou chronique (C)
GN prolifrative diffuse
Diffuse > 50 %
des glomrules atteints
Atteinte segmentaire (S)
ou globale (G)
Lsions actives (A) :
Prolifration endocapillaire
prolifration extracapillaire
dpts immuns
dans le msangium
ET capillaires
sous-endothliaux
thrombi intracapillaire
ou chronique (C)
GN extramembraneuse
(peu ou pas de prolifration
endocapillaire)
GN sclrosante
stade cicatriciel
dune classe III ou IV
> 90 % des glomrules
sclross
Clinique
Pronostic
Traitement
excellent
abstention
excellent
abstention
O
15 %
hmaturie
protinurie
25 %
hmaturie
correct
protinurie
20 %
voluent
en classe IV
SN
IR
Si activit (A) :
Induction
avec
Strodes
+ cyclophosphamide
(Endoxan) i.v.
ou MMF (Cellcept) po
puis entretien avec
50 %
10 %
hmaturie
Rserv
protinurie
+ MMF ou Azathioprine
IR
(survie
rnale
= 70 %
5 ans)
hmaturie
Bon en
labsence
de SN
SN frquent
protinurie
SN trs
frquent
IRC
Mais 20 %
de risque
dinsufsance
rnale
10 ans si SN
persistant
IR terminale
+ hydroxychloroquine
Si SN :
Strodes
+ Cyclophosphamide i.v.
ou Azathioprine po
ou MMF po
ou Ciclosporine
Prparation
la dialyse
et la transplantation
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157
GLOSSAIRE
1. Aspect en wire-loops : lorsque les dpts endomembraneux sont abondants, ils paississent la
paroi capillaire, donnant un aspect danses de l de
fer (wire-loops en anglais).
2. Les corps hmatoxyliques de Gross : rarement trouvs
et seulement dans les cas orides, cest la seule lsion
pathognomonique du lupus. Ce sont des dbris
nuclaires dans les zones de prolifration.
3. Dpts endomembraneux : dpts situs en dedans de
la membrane basale glomrulaire. Ils comprennent les
dpts sous-endothliaux, msangiaux et intracapillaires.
4. Lsions actives (A) : prolifration endo-capillaire,
croissant cellulaire, corps hmatoxyliques de Gross,
ncrose brinode, dpts sous-endothliaux (+/aspect
en wire-loops, thrombi intra-capillaires.
5. Lsion chronique (C) : croissant breux, glomrulosclrose
= cicatrice des lsions actives.
Ncrose fibrinode
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158
UE7.
Inammation - Immunopathologie
sujet noir ;
classe IV ;
rechute rnale.
E.
Mningite aseptique.
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F.
Manifestations cardiovasculaires
G.
Manifestations respiratoires
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Hmorragie intra-alvolaire.
HTA pulmonaire.
H.
Manifestations digestives
I.
Manifestations hmatologiques
Anmie :
rythroblastopnie.
Thrombopnie :
aigu, priphrique :
auto-immune avec test de Dixon positif,
microangiopathie thrombotique (trs rare) ;
J.
Grossesse
Le risque de pousse de la maladie est augment lors du dernier trimestre et du postpartum, surtout si la grossesse survient alors que le lupus nest pas stabilis. En cas de
lupus non stabilis, il faut recommander une contraception ecace. Les strognes
sont contre-indiqus car ils risquent de dclencher une pousse de la maladie. La
contraception fait donc appel en priorit aux progestatifs de synthse. Les grossesses
doivent tre programmes et faire lobjet dun suivi troit (grossesse risque) et
multidisciplinaire (suivi spcique). Elles ncessitent ladaptation du traitement
avec des mdicaments compatibles (strodes, azathioprine (Imurel), ciclosporine
et hydroxychloroquine sont compatibles), larrt des mdicaments incompatibles
(cyclophosphamide, MMF (Cellcept), IEC) et ladjonction de traitement (aspirine
faible dose voire anticoagulant).
Le risque daccident obsttrical augmente avec la prsence danticoprs anti-phopholipides et est lev en cas de syndrome des anti-phospholipides.
159
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160
UE7.
Inammation - Immunopathologie
V. BIOLOGIE
A.
Syndrome inammatoire
Au cours des pousses de la maladie, il existe presque toujours un syndrome inammatoire avec augmentation de la VS et anmie inammatoire.
La CRP slve peu. Son augmentation doit faire rechercher une complication infectieuse.
B.
Auto-anticorps
Les anticorps anti-noyaux (FAN = facteur anti-nuclaire) : ils sont dtects par immunouorescence indirecte sur des coupes de foie de rat ou sur des cellules tumorales
humaine en culture (gure 5). La uorescence peut tre homogne, priphrique ou
mouchete. Leur prsence titre lev (> 1/160e) est constante mais peu spcique.
En eet, ces anticorps sont retrouvs dans de nombreuses autres pathologies immunitaires. Ils ont une valeur diagnostique mais sont de peu dintrt au cours du suivi
(titre non corrl aux pousses).
Certains anticorps sont spciques du lupus (anti-ADN et anti-Sm).
Les anticorps anti-Sm sont peu frquents (20 %) mais trs spciques.
De nombreux autres anticorps non spciques du lupus peuvent tre rencontrs :
anticorps anti-antigne nuclaires solubles (anti-SSA, anti-SSB, anti-RNP),
anticoagulant circulant, anti-plaquettes, anti-Ig (Facteur rhumatode), cryoglobulinmie,
etc.
4
3
2
1
C.
Complment
Les pousses lupiques sont trs souvent associes une activation de la voie classique du
complment : chute du CH50, et des fractions C3 et C4. Leur dosage est donc un outil
de suivi. (Une diminution isole en C4 peut toutefois tre le seul tmoin dun dcit
constitutionnel en C4).
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161
B.
Formes associes
un syndrome de Gougerot-Sjgren ;
une cryoglobulinmie ;
un syndrome de Sharp ;
VII. VOLUTION
Le LED est une maladie chronique qui volue par pousses de gravit variables.
Entre les pousses, les phases de rmission sont plus ou moins longues.
thrombose (SAPL) ;
La principale cause de mortalit long terme est cardiovasculaire (infarctus et accident crbral vasculaire). Lathrosclrose acclre est en partie lie lutilisation
des corticodes. Viennent ensuite les cancers et les infections.
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trouble de la mmoire ;
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162
UE7.
Inammation - Immunopathologie
VIII. TRAITEMENT
Le traitement doit tre adapt la forme clinique et la svrit de la maladie. Il doit
tre ecace et le moins toxique possible. Les formes viscrales graves doivent tre
traites rapidement et ecacement de faon limiter les squelles. Tout traitement
immunosuppresseur excessif devra tre vit.
A.
B.
Un traitement dinduction qui doit tre susamment ecace pour contrler une
pousse aigu et viter ses squelles.
Ce traitement comprend en gnral des corticodes per os forte dose (prednisone
CORTANCYL 0,5 1 mg/kg/j) et parfois des perfusions intraveineuses de
methylprednisolone (15 mg/kg).
Dans les formes viscrales graves (par exemple les glomrulonphrites classe III IV
avec activit, certaines atteintes neurologiques) un immunosuppresseur est associ
aux corticodes : cyclophosphamide (ENDOXAN) par voie IV discontinue ou
mycophnolate moftil (CELLCEPT) per os.
Le traitement dinduction dure quelques mois (3 6 mois) au cours desquels la
posologie de corticode est progressivement diminue.
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C.
Photoprotection +++.
Prvention des complications de limmunodpression (vaccination contre le pneumocoque, contre la grippe, traitement des foyers infectieux).
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Soutien psychologique.
Dclaration ALD.
ducation thrapeutique.
163
IX. SURVEILLANCE
Le SAPL est une thrombophilie dont la physiopathologie est encore mal comprise.
Les anticorps anti-phospholipides contribuent directement et indirectement une
hypercoagulabilit chez certains patients.
Le lupus est parfois associ un SAPL, chez 10 15 % des patients, linverse, le SAPL
peut tre associ au LED ou une autre connectivite, ou tre isol (SAPL primaire).
Lorsquassocies, les deux maladies sont indpendantes.
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Fiche ash
q
Le LED est la plus frquente des connectivite frquente (prvalence = 40/100 000).
Le LED survient 9 fois sur 10 chez une femme en priode dactivit ovarienne.
A. Manifestations cliniques
q
Frquence
Manifestations cliniques
Cutanes
50-80 %
Articulaires
90-100 %
Rnales
10-20 %.
Particularits
distinguer du Lupus
discode (localis et isol)
Polyarthrite ou oligoarthrite :
main > poignet > genoux
> chevilles > coudes > paules
Tnosynovites
Ostoncroses
Protinurie, hmaturie,
syndrome nphrotique,
insufsance rnale rapidement
progressive
Neuropsychiatriques
25-75 %
Cardiovasculaires
20-40 %
Pulmonaires
25-50 %
Digestives
rares
Hmatologiques
20-60 %
6 classes histologiques
Classe III et IV =
nphropathies lupiques
prolifratives Classe V
= GEM
Traitement par CS +IS
dans les classes III, IV
avec activit et V avec SN
Crise convulsive
Dcit moteur central
Neuropathies priphriques
Troubles psychotiques
Pricardite
Myocardite
Endocardite de Liebmann et Sacks
Syndrome de Raynaud
Phlbo-thromboses
Rponse aux CS
Pleursie
Hmorragie intra-alvolaire
HTAp
Perforation intestinale (vascularite)
Pancratite
Adnopathies-splnomgalie
Anmie (hmolytique
avec Coombs +)
Leucopnie
Thrombopnie (auto-immune
ou associe MAT)
Syndrome dactivation
macrophagique
CS = corticostrodes ; IS = immunosuppresseurs.
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B. Signes biologiques
q
Syndrome inammatoire :
pousses de la maladie : augmentation de la VS et anmie inammatoire ;
la CRP slve peu (si oui rechercher infection associe).
Auto-anticorps :
FAN = facteur anti-nuclaire : titre lev (> 1/160) constant mais peu spcique, intrt pour le
diagnostic ;
Ac anti-DNA natif : moins frquent (60-85 %) mais trs spcique, indicateur de lactivit du lupus.
Recherche par : RIA (FARR), IF (Crithidia luciliae), ou ELISA ;
anticorps anti-Sm peu frquents (20 %) mais trs spciques ;
autres anti-anticorps : anti-SSA, anti-SSB, anti-RNP, anticoagulant circulant, anti-plaquettes, facteur
rhumatode, cryoglobulinmie.
Complment :
activation de la voie classique : chute de CH50, C3 et C4 ;
intrt pour le suivi : consommation = activit du lupus.
Survie 5 ans > 90 % (mortalit : pousse lupique incontrle, thrombose (SAPL), infection).
E. Traitement
q
Indications :
formes mineures : Traitement de fond +/ AINS ;
formes viscrales : Traitement de fond + traitement dattaque puis traitement dentretien.
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CHAPITRE 13
Item 255
LVATION DE LA CRATININMIE
UE 8. Circulation - Mtabolismes
N 255. lvation de la cratininmie
OBJECTIFS
Argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents.
Objectifs annexes :
Connatre linterprtation dun dosage de cratininmie, savoir calculer la clairance de la cratinine.
Citez les circonstances au cours desquelles il convient de doser la cratinine.
Citez les arguments en faveur dune insufsance rnale chronique et dune insufsance rnale
aigu devant une lvation de la cratinine.
Connatre les lments cliniques (interrogatoire et examen physique) et para-cliniques en faveur
de la nature obstructive, fonctionnelle ou parenchymateuse dune lvation de la cratininmie.
I.
Cratininmie
La valeur de cratinine dans le plasma est inversement lie au Dbit de Filtration Glomrulaire (DFG),
donc la fonction rnale. Ainsi, plus la fonction rnale est altre, plus la cratininmie augmente.
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168
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Par exemple, un sujet avec une masse musculaire importante peut avoir une valeur
de cratininmie leve sans avoir dinsusance rnale. Inversement, une personne
dnutrie peut avoir une cratininmie normale avec une relle insusance rnale.
Cette formule est simple dutilisation, mais est de moins en moins utilise, car ses
performances ne sont pas trs bonnes. En particulier, elle nest plus recommande
pour dnir et classer la Maladie Rnale Chronique et elle est particulirement peu
performante :
chez le sujet g,
en cas dobsit.
La formule CKD-EPI :
CKD-EPI = 141 min(Cratininmie x 0,885/, 1) max(Cratininmie
x 0,885/, 1) 1,209 0,993ge 1,018 si femme x 1,159 si afro-amricain
0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes,
-0,329 pour les femmes et -0,411 pour les hommes,
min indique la valeur minimale de Cratininmie x 0,885/ ou 1,
max indique la valeur minimale de Cratininmie x 0,885/ ou 1
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Les formules MDRD et CKD-EPI estiment directement le DFG index sur la surface
corporelle (rsultat en ml/min/1,73 m2). Elles nincluent pas le poids mais simplement
le sexe, lge, la cratininmie et lethnie.
Compte tenu de leur complexit dcriture (ne pas apprendre par cur la formule !!),
elles ncessitent lutilisation de calculateurs (disponibles facilement par voie lectronique).
en cas de variation aigu de la fonction rnale (pas dtat dquilibre entre limination rnale et production musculaire de cratinine)
en cas de grossesse
169
Dans ces situations, lvaluation de la fonction rnale passe par dautres mthodes
Ce sont les mthodes de rfrence, mais elles ncessitent des structures spcialises. Elles sont rserves des situations cliniques particulires o il est ncessaire
de connatre la valeur exacte du DFG (avant don de rein ou dans le suivi de la
fonction du greon rnal) ou dans des situations particulires :
ge, taille ou index de masse corporelle extrmes ;
myopathie, paraplgie, quadriplgie, amputation de membre.
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Entre ces deux valeurs (60 89 ml/min/1,73 m2), il faut tenir compte de la prsence
de marqueurs datteinte rnale persistant plus de 3 mois (protinurie et/ou hmaturie, leucocyturie, anomalies morphologiques de lappareil urinaire) qui voquent
lexistence dune nphropathie sous-jacente.
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UE 8.
Circulation - Mtabolismes
diabte ;
ge > 60 ans ;
insufsance cardiaque ;
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critres chographiques :
diminution de la taille des reins : < 10 cm lchographie ;
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171
Diabte (++)
Hydronphrose bilatrale
Polykystose rnale AD
Amylose
HIVAN
Mylome
Sarcodose ou autre granulomatose
Rhabdomyolyse
Syndrome de lyse tumorale
Syndrome hmolytique et urmique
Choc hmorragique
Une fois cette distinction entre la nature aigu ou chronique tablie, la discussion
diagnostique dpend du type dinsusance rnale.
A.
Diagnostic positif :
Diagnostic tiologique
Orient par les touchers pelviens, une chographie ou un scanner :
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B.
situation frquente ++ ;
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UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Diagnostic positif :
contexte clinique :
hypovolmie vraie,
hypotension artrielle : dshydratation extracellulaire (perte de poids, pli
cutan) ou globale, hmorragie,
avant le stade dhypotension : rechercher une hypotension orthostatique
(++) ;
Arguments biologiques :
Na urinaire < 20 mmol/L, fraction dexcrtion du Na < 1 % (en dehors de linstauration dun traitement diurtique) ;
C.
Le plus souvent, il sagit dune ncrose tubulaire aigu. Les causes moins frquentes dIRA
sont les causes glomrulaires, interstitielles et vasculaires.
Les lments vocateurs et les principales causes dIRA parenchymateuses sont indiqus
dans le tableau 2 ci-aprs.
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173
Diagnostic positif
Ncrose
tubulaire
aigu
IRA glomrulaire
(Glomrulonphrite
= GN)
tiologies
Protinurie glomrulaire
(> 50 % dalbumine),
syndrome nphrotique.
Hmaturie macroscopique
sans caillot (++) ou hmaturie
microscopique avec cylindres
hmatiques.
Nphrites
tubulointerstitielles
aigus
Nphropathies
vasculaires aigus
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GNA post-infectieuse.
GN rapidement progressives
(en quelques semaines) : granulomatose
systmique avec polyangite
(maladie de Wegener), polyangite
microscopique : anticorps
anti-neutrophiles ou ANCA), syndrome
de Goodpasture (anticorps antimembrane basale glomrulaire), lupus
(anticorps anti-nuclaires), purpura
rhumatode (dpts dIgA vasculaires).
GN membrano-prolifratives
(post-infectieuses, cryoglobulinmie)
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174
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
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la prise chronique ou intermittente de mdicaments potentiellement nphrotoxiques : anti-inammatoires non strodiens, antalgiques, lithium, anticalcineurines (ciclosporine, tacrolimus), sels dor, D-pnicillamine, certaines
chimiothrapies, certains antiviraux ;
une hypertension artrielle, un soue vasculaire sur les axes artriels, la disparition de pouls priphriques ;
des dmes ;
imagerie :
lchographie rnale pour apprcier la taille des reins, pour rechercher
une asymtrie, des contours bossels, des gros reins polykystiques, une
nphrocalcinose, des calculs, une hydronphrose, la prsence de kyste(s)
ou de tumeur(s),
lchographie vsicale la recherche dune pathologie du bas appareil, dun
rsidu post-mictionnel,
labdomen sans prparation dans des cas particuliers (recommandations
HAS 2009) la recherche de calculs et de calcications artrielles.
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175
Nphropathie
glomrulaire
HTA
dmes
ATCD de protinurie, dhmaturie
Arguments paracliniques
Nphropathie
tubulo-interstitielle
Atteinte vasculaire
parenchymateuse
Atteinte
rno-vasculaire
HTA ancienne
Facteurs de risque
cardio-vasculaire
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} Cependant, prs dun tiers des patients ne sont pas classs correctement selon le stade
dIRC (cf. chapitre sur lIRC) avec les 2 formules. Ces formules restent imprcises pour
valuer le DFG et parfois une mesure relle du DFG est ncessaire dans certaines
circonstances.
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CHAPITRE 14
Item 343
Objectifs annexes :
Connatre les diffrentes modalits thrapeutiques mettre en uvre pour traiter une insufsance
rnale aigu fonctionnelle (modalits et surveillance).
Connatre les conditions dutilisation des mthodes de remplissage vasculaire (expansion volmique) et de lutilisation des diurtiques au cours de lIRA.
Connatre les principales modalits de prvention des insufsances rnales aigus, en particulier
les IRA toxiques (PCI, mdicaments).
Connatre les principes gnraux du traitement de linsufsance rnale aigu et les indications
de la dialyse.
I.
DFINITIONS
Linsusance rnale aigu (IRA) est dnie par la baisse brutale et importante de la ltration
glomrulaire.
Loligoanurie est dnie par une diurse infrieure 500 ml/24 heures ou 20 ml/heure.
Les formules destimation du dbit de ltration glomrulaire ne sont pas applicables pour dnir
lIRA, ni mme sa svrit. Seule, la valeur de la cratinine plasmatique est utilisable. Plusieurs
dnitions ont t proposes, une des plus simples est la suivante :
lvation dau moins 44,2 mol/l (5 mg/l) si la cratinine plasmatique (Scr) antrieure tait
infrieure 221 mol/L ;
lvation dau moins 20 % si la cratinine plasmatique antrieure tait suprieure 221 mol/L.
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180
UE 11.
Urgences
An de rendre homogne la dnition et les dirents stades des IRA, une classication baptise RIFLE a t propose, elle est de plus en plus utilise. Les trois
premiers stades R, I et F donnent la svrit et les deux derniers, L et E, le pronostic :
R pour Risk ;
I pour Injury ;
F pour Failure ;
Fonction Rnale
Diurse
Risk
Injury
Failure
Loss of function
End-stage renal disease
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A.
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181
DFG = PUF x Kf
O :
PUF dpend :
Le dbit sanguin rnal napparat pas directement dans lquation du DFG, mais la
pression hydrostatique du capillaire glomrulaire dpend du ux sanguin et de la
dirence de rsistances entre les artrioles arentes (R AF) et erentes (REF) (gure 1).
B.
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182
UE 11.
C.
Urgences
Elle est due un obstacle sur la voie excrtrice ou une obstruction intratubulaire
rnale.
En cas dobstacle sur la voie excrtrice, lIRA napparat que si lobstacle est bilatral
ou sur un rein unique.
Lobstacle peut tre incomplet, et nest donc pas toujours associ une anurie. Une
polyurie hypotonique peut mme tre observe, par diabte insipide nphrognique.
Le parenchyme rnal est intact, la baisse de la ltration glomrulaire est une consquence de lhypoperfusion rnale.
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et la scrtion dADH.
Lurine excrte est donc peu abondante (= oligurie), pauvre en sodium, riche en
potassium, acide, et trs concentre en osmoles (particulirement en ure). La rabsorption deau par le tubule collecteur saccompagne dune rabsorption passive
dure, expliquant laugmentation plus importante de lure plasmatique que de la
cratinine au cours des IRA fonctionnelles.
Une forme particulire dIRA fonctionnelle est celle lie labsence de vasoconstriction de lartriole erente sous leet des bloqueurs du systme rnine angiotensine
(inhibiteurs de lenzyme de conversion, antagonistes du rcepteur de langiotensineII
ou inhibiteur direct de la rnine). Dans ce cas, la Ref naugmente pas et la baisse de
la pression de ltration est suivie dune chute de la ltration glomrulaire. Cela est
surtout observ en cas de stnose de lartre rnale ou de lsions athromateuses sur
les artrioles prglomrulaires (nphroangiosclrose), chez des sujets dshydrats.
La prise danti-inammatoires non strodiens, qui empchent la synthse de prostaglandines vasodilatant lartriole arente, peut jouer un rle aggravant.
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183
Elles sont dues des lsions anatomiques des direntes structures du rein : les plus
frquentes sont les ncroses tubulaires aigus (NTA), mais lIRA peut aussi compliquer
les nphropathies interstitielles, glomrulaires ou vasculaires aigus.
Au cours des NTA, deux mcanismes sont le plus souvent en cause et souvent associs : lun ischmique, lautre toxique.
Cas des NTA ischmiques
La baisse du ux sanguin rnal au cours des tats de choc est lorigine dune ischmie
rnale, en particulier dans la zone externe de la mdullaire externe, lendroit o
la PaO2 est spontanment basse (environ 40 mm Hg) et o les besoins nergtiques
sont importants pour permettre les transports tubulaires.
langiotensine II ;
lendothline 1 ;
les catcholamines ;
le thromboxane A2 ;
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184
UE 11.
Urgences
Lanurie, qui accompagne les formes les plus svres de NTA, est due la baisse
importante de la ltration glomrulaire, elle-mme lie la baisse de la pression dans
le capillaire glomrulaire et laugmentation de la pression intra-tubulaire (PIT). Elle
est aussi en partie explique par la rtro-di usion de lurine travers lpithlium ls.
Les autres IRA parenchymateuses
LIRA des autres formes datteintes rnales obit des mcanismes dirents :
au cours de certaines nphropathies tubulaires cest lobstruction lie la prcipitation intratubulaire de myoglobine (rhabdomyolyse), dhmoglobine (hmolyses massives), ou de chanes lgres dimmunoglobulines (mylomes) qui est
lorigine de lIRA.
Les IRA fonctionnelles et les IRA organiques sont de loin les plus frquentes. titre
dexemple la rpartition des dirents types dIRA dans un service de ranimation est
indique dans la gure 3.
4,5
NTA
13
IRAF
1,6
IRA Obstructive
1
45
10
IRA Vasculaire
NTIA
IRA/IRC
Autres
21
Figure 3
9782340-001657_001_400.indd 184
A.
Linsusance rnale est arme devant une augmentation rapide de lure plasmatique et de la cratininmie en quelques jours ou semaines.
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185
B.
IRA
IRC
Habituellement absente
Souvent prsente
Absente
Prsente
Souvent prsente
Absente
Possible
Hypocalcmie
Atrophie rnale bilatrale
Pricardite
Des aggravations aigus parfois rversibles peuvent survenir chez des patients ayant
une IRC, par exemple aprs injection de produits de contraste iods ou lors de la prise
danti-inammatoires non strodiens.
LIRA peut tre associe une anmie, en cas dhmolyse aigu ou de choc hmorragique eux-mmes lorigine de lIRA.
Une hypocalcmie prcoce et parfois profonde peut tre prsente au cours des IRA
secondaires une rhabdomyolyse.
En revanche, des reins de taille normale ou augmente peuvent se voir dans certaines
formes dIRC (diabte, mylome et amylose, polykystose). Seule latrophie rnale
bilatrale permet darmer le caractre chronique de lIRC.
C.
En cas danurie, la formation durine par les reins est arrte alors que lors dune
rtention aigu durine, larrt de la diurse est li un dfaut de vidange vsicale.
La recherche dun globe vsical doit tre systmatique chez tout malade oligoanurique +++.
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Le dbut peut tre marqu par une douleur lombaire uni ou bilatrale ou une hmaturie macroscopique avec caillots.
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186
UE 11.
Urgences
Il faut rechercher
un globe vsical ;
Les IRA obstructives sont armes sur la mise en vidence dune dilatation des
cavits pyelocalicielles lchographie rnale. La taille des reins est normale. La
dilatation est bilatrale, ou unilatrale sur un rein fonctionnellement ou anatomiquement unique. Une simple hypotonie des cavits pylocalicielles, ou labsence de
dilatation des cavits ne permet pas dexclure une origine obstructive lIRA, notamment quand lobstacle sest install brutalement et que le malade est oligo-anurique.
pour le diagnostic des IRA obstructives devant une suspicion din ltration rtropritonale tumorale ou breuse ;
mais risque daggraver lIRA cause de la toxicit des produits de contraste iods.
LUIV nest plus pratique aujourdhui (risque de toxicit li aux produits de contraste
iods).
En pratique devant toute IRA, une chographie de lappareil urinaire doit tre ralise
la recherche dune dilatation des cavits pylocalicielles et dun obstacle sur les
voies urinaires
Adnome de prostate
Cancer de la prostate
Tumeur de vessie
Chez le sujet jeune, les obstacles sont essentiellement dorigine lithiasique (lithiases
oxalo-calciques radio-opaques le plus souvent). La migration calculeuse bilatrale
simultane est rare. LIRA peut survenir en cas dobstruction sur un rein unique.
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Le traitement initial repose sur la drivation des urines en urgence. Lurgence est
majore sil existe une infection associe.
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Si lobstacle est bas situ (vessie, urtre, prostate), la drivation est ralise par sondage
vsical ou pose dun cathter sus-pubien.
Si lobstacle est plus haut situ, deux techniques de drivation sont disponibles : la
mise en place dune sonde urtrale (extriorise transvsicale, ou non extriorise
type sonde en double J), et la nphrostomie percutane (ralise sous anesthsie
locale aprs reprage chographique des cavits dilates).
Aprs drivation des urines, on assiste le plus souvent la reprise dune diurse
abondante (polyurie de la leve dobstacle), ncessitant des apports hydrosods
abondants. Le risque est la dshydratation qui retarderait la gurison de lIRA. Une
surveillance clinique et biologique quotidienne ou biquotidienne est indispensable.
La fonction rnale redevient normale en quelques jours.
187
Circonstances de survenue
hypotension artrielle ;
tachycardie ;
pli cutan ;
perte de poids ;
Les IRA fonctionnelles peuvent aussi compliquer les hypovolmies ecaces observs
lors :
du syndrome nphrotique.
Pertes rnales :
traitement diurtique excessif ;
polyurie osmotique du diabte dcompens et du syndrome de leve dobstacle ;
nphrite interstitielle chronique ;
insufsance surrnale.
2) Hypovolmie relle ou efcace
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188
UE 11.
Urgences
Leur point commun est la survenue dun bas dbit sanguin rnal. LIRA fonctionnelle
est immdiatement rversible quand le ux sanguin rnal est restaur. En revanche
si la diminution de la perfusion du rein persiste, une ischmie rnale sinstalle et
des lsions de ncrose tubulaire peuvent sinstaller, lIRA devient alors organique.
B.
IRA F
NTA
Ure plasmatique
augmente
augmente
Cratininmie
augmente
> 100
< 50
Na+ U
> 40 mmol/l
FE Na+
<1%
> 1-2 %
< 35 %
> 35-40 %
Na+/K+ urinaire
<1
>1
U/P ure
> 10
< 10
U/P cratinine
> 30
< 30
U/P osmoles
>2
<2
Pige : persistance de la natriurse,au cours des IRA F (rapport Na+/K+ urinaire >1),
si la cause de lhypovolmie est due une perte rnale de sodium (diurtiques,
hypoaldostronisme, nphrite interstitielle). Dans ce cas une FE ure basse (< 35 %)
est un meilleur indicateur dune IRA F.
C.
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Le traitement des IRA fonctionnelles repose sur la restauration dune volmie ecace.
du poids ;
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On utilise le plus souvent du solut sal isotonique (9 ) par voie intraveineuse. Dans
les IRA peu svres, une rhydratation orale (rgime sal et boissons abondantes)
peut sure.
la courbe de poids ;
la frquence cardiaque ;
la pression artrielle ;
la reprise de la diurse ;
189
LIRA du syndrome hpato-rnal est une situation grave, parfois irrversible. Lobjectif
du traitement est de restaurer une volmie ecace en entranant une expansion
volmique, par de lalbumine (en particulier en cas dhypoalbuminmie < 20 g/L),
associe un vasoconstricteur, la glypressine. Les diurtiques doivent tre interrompus.
NTA
NIA
NGA
NVA
HTA
non
non
oui
oui
dmes
non
non
oui
non
< 2 g/j
< 2 g/j
> 2 g/j
variable
Hmaturie micro
non
non
oui
non
Hmaturie macro
non
possible
possible
possible
Leucocyturie
non
oui
non
non
Infection urinaire
non
possible
non
non
Protinurie
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190
UE 11.
Urgences
Une fois le diagnostic syndromique tabli, la recherche de la cause peut tre envisage.
Celle-ci repose sur lanalyse des signes cliniques extrarnaux associs, le contexte et
les examens complmentaires.
B.
Procdures diagnostiques
C.
elle est ralise quand le tableau dire de celui dune ncrose tubulaire aigu et
que sont voques une nphropathie glomrulaire, certaines atteintes vasculaires
ou interstitielles ;
devant un tableau de NTA, la PBR doit aussi tre faite prcocement lorsque les
circonstances dapparition ne sont pas videntes, ou plus tardivement lorsque
la fonction rnale ne samliore pas 3 4 semaines aprs lapparition de lIRA.
Dans tous les cas, la PBR expose au risque dhmorragie, et les prcautions habituelles
doivent tre prises :
exprimentateur entran.
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Au cours des NTA ischmiques (hypoperfusion rnale), le tableau est souvent domin
par le choc, quelle que soit sa cause (hypovolmique, cardiognique, septique). Il y a
le plus souvent une oligurie initiale ; les urines sont peu concentres (U/P ure < 5)
et le rapport Na+/K+ urinaire est > 1.
Au cours des NTA toxiques, le prol urinaire est identique mais la diurse est le plus
souvent conserve.
Les formes les plus svres sont oligoanuriques, tandis que la majorit des NTA est
diurse conserve.
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191
Septique
Hypovolmique
Hmorragique
Anaphylactique
Cardiognique
Aminosides
Produits de contraste iods
Anti-inammatoires non strodiens
Cisplatine
Amphotricine B
Cphalosporines (1re gnration)
Ciclosporine A et tacrolimus
Prcipitation intratubulaire
Infectieuses
Immuno-allergiques
Sulfamides
Ampicilline, mthicilline
Anti-inammatoires non strodiens
Fluoroquinolones
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192
UE 11.
Urgences
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Elles doivent tre reconnues prcocement car ce sont des urgences thrapeutiques.
La PBR est urgente, et il faut pratiquer un bilan immunologique.
Il sagit habituellement de glomrulonphrites ncrosantes et extracapillaires (vascularites), ou de glomrulonphrites prolifratives endo et extracapillaires dans le
cadre du lupus, de cryoglobulinmie mixte, ou de purpura rhumatode. Associe
des hmoptysies, et des hmorragies intra-alvolaires, il faut voquer un syndrome
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193
de Goodpasture (rechercher danticorps anti-membrane basale glomrulaire, AntiGBM) ou une polyangite microscopique (recherche danticorps anticytoplasme des
polynuclaires, ANCA).
4. Les nphropathies vasculaires
la maladie des emboles de cristaux de cholestrol : lIRA est associe des signes
cutans avec ncrose distale priunguale et livedo. Elle survient chez un sujet
athromateux, aprs une artriographie ou une manuvre endovasculaire, ou
lors dun traitement anticoagulant (cf. chapitre 18).
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A.
Mortalit
B.
Principales complications
Les hmorragies digestives sont prvenues par les traitements anti-acide prophylactiques.
lalitement ;
lhypoxmie.
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194
UE 11.
Urgences
C.
le type de lIRA (les NTA gurissent sans squelles contrairement aux autres
atteintes).
les complications ;
A.
tat de choc ;
de la courbe de poids ;
de lapparition ddmes ;
On pourra saider de la pression veineuse centrale et des pressions artrielles pulmonaires ainsi que de lchographie cardiaque trans-thoracique.
B.
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gs ;
diabtiques ;
insusants rnaux ;
insusants cardiaques ;
ou ayant un mylome.
par une hydratation correcte soit per os (eau de Vichy), soit par perfusion de
solut sal isotonique 9 g/L ou de bicarbonate de sodium isotonique 14
(1 ml/kg/h pendant les 12 h prcdant lexamen et les 12 heures suivantes) ;
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195
C.
En cas de prescription prolonge (plus de 48 h), la dose journalire doit tre adapte
aux taux rsiduels. La dshydratation et la prise de diurtiques aggravent le risque
de nphrotoxicit.
Les mmes prcautions dhydratationventuellement associe une hyperhydratation (avec apport de solut sal iso ou hypotonique), doivent tre prises pour tous les
mdicaments nphrotoxiques (Amphotricine B, Cisplatine).
D.
doivent tre prescrits avec prudence chez le sujet g et chez les patients risque
vasculaire ;
E.
mais vite au cours des syndromes de lyse tumorale car cela augmente le risque
de prcipitation de cristaux de phosphate de calcium. Linjection prcoce duricase
(Fasturtec) permet dviter lhyperuricmie des syndromes de lyse tumorale.
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De trs nombreux mdicaments sont limins par le rein. Il faut donc systmatiquement adapter leur posologie.
Un apport calorique et azot susant est ncessaire pour viter la dnutrition (lie
au catabolisme azot), et permet de diminuer le risque de certaines complications
(hmorragie digestive, retard de cicatrisation, pisodes infectieux). Pour les patients
sdats, on utilisera de prfrence la voie entrale. En pratique, les apports doivent
tre de 20 40 cal/kg/j et 0,2 0,3 g/kg/j dazote.
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196
UE 11.
Urgences
2. Traitement de lhyperkalimie
Mode daction
Dlai daction
Kayexalate
14h
Diurtiques de lanse
14h
Gluconate de Ca++
quelques minutes
Insuline et G10 %
30 min. 1 h
Bicarbonates
0 min 1 h
Dialyse
puration du K+
ds les 15 premires
minutes de dialyse
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Dans la majorit des cas, il ny a pas lieu de traiter lacidose mtabolique la phase
aigu.
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197
Hyperhydratation extracellulaire :
la surcharge hydrosode apparat surtout au cours des nphropathies glomrulaires et vasculaires aigus ;
elle est plus rare au cours des tubulopathies, sauf en cas dexpansion volmique
excessive ;
Hyperhydradatation intracellulaire :
cest une hyponatrmie de dilution par apport excessif deau alimentaire ou parfois
iatrogne (apport inappropri de solut hypotoniques).
5. Indications de la dialyse
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Les principales mthodes disponibles sont lhmodialyse intermittente, lhmodialtration continue, et la dialyse pritonale qui est peu utilise chez ladulte en contexte
aigu. Toutes ces mthodes, sauf la dialyse pritonale, ncessitent un traitement
anticoagulant, soit base dhparine soit base de citrate, pour viter la coagulation
du sang dans le circuit extra-corporel.
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Annexe 1
Principe
Hmodialyse
intermittente
Hmodialtration
continue
Dialyse pritonale
Moniteur gravimtrique
Hmodiafiltre
Rchauffeur
Pompes
sang
Accs vasculaire
Hparine
Circuit sanguin
Dialysat
frais
Dialysat
effluent
+
Ultrafiltrat
Infusat
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Annexe 2
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Fiche ash
I. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE IRA
(ARBRE DCISIONNEL)
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CHAPITRE 15
Item 261
I.
DFINITION
Linsusance rnale chronique (IRC) est dnie par la diminution progressive et irrversible du dbit de
ltration glomrulaire (DFG) qui est le meilleur indicateur du fonctionnement rnal. Elle rsulte en rgle
de lvolution dune maladie rnale chronique (MRC).
dune anomalie rnale fonctionnelle ou structurelle voluant depuis plus de 3 mois (il peut
sagir dune anomalie morphologique condition quelle soit cliniquement signicative , dune
anomalie histologique ou encore dune anomalie dans la composition du sang ou de lurine
secondaire une atteinte rnale) ;
et/ou dun dbit de ltration glomrulaire (DFG) infrieur 60 ml/min/1,73 m2 depuis plus de
3mois.
Elles peuvent aboutir linsusance rnale terminale (IRT) et au dcs. Chez la plupart des
patients en France, lIRT peut tre traite par la transplantation rnale et/ou lpuration extrarnale
(hmodialyse ou dialyse pritonale).
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204
UE8.
Circulation - Mtabolismes
elle a une incidence denviron 150 par million dhabitants et par an en France ;
elle est 2 3 fois plus frquente chez lhomme que chez la femme ;
en France, les patients ayant un greon rnal fonctionnel sont de plus en plus
nombreux et reprsentent plus de la moiti des patients IRT dans plusieurs rgions.
Le risque de dvelopper une insusance rnale chronique est lev chez certains
individus, ce qui justie un dpistage annuel :
hypertendus ;
diabtiques ;
gs de plus de 60 ans ;
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A.
Pour savoir sil existe une maladie rnale, il faut, dans tous les cas :
savoir sil existe une anomalie morphologique des reins ou des voies excrtrices.
205
Le DFG peut tre mesur (mesure de la clairance de traceurs exognes qui sont
ltrs par le glomrule, mais qui ne sont ni rabsorbs, ni mtaboliss, ni scrts
dans le tubule rnal : inuline, EDTA-Cr51, iothalamate ou iohexol), mais il est le
plus souvent estim partir de quelques paramtres simples que sont la cratinine
srique, lge et ventuellement le poids et la taille. On utilise direntes formules
pour estimer le DFG :
la formule CKD-EPI, qui est une volution de MDRD plus juste pour les MRC
des stades prcoces.
(Voir discussion sur lutilisation et les limites de ces formules dans le chapitre 13.)
Le caractre chronique de la maladie rnale
est voqu sur plusieurs critres
Une maladie rnale chronique est dnie comme une maladie voluant depuis plus
de 3 mois. Elle peut tre arme devant :
Mais ces critres peuvent tre pris en dfaut et ils ne sont pas utilisables en cas dinsusance
rnale modre.
Il faut notamment connatre les exceptions qui sont rsumes dans le tableau 1.
Tableau 1 : Particularits diagnostiques
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Diabte
Amylose
Hydronphrose bilatrale
Polykystose rnale autosomique dominante
Mylome, mtastase osseuse
IRC + cause dhypercalcmie surajoute
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206
UE8.
Circulation - Mtabolismes
B.
Il repose sur la mesure ou lestimation du DFG (cf. tableau 2) qui permet de dnir 5
stades de MRC.
Tableau 2 : Stades de la Maladie Rnale Chronique
Stade
Description
90
60-89
3A
45-59
3B
30-44
15-29
< 15
* Avec marqueurs datteinte rnale : protinurie clinique, hmaturie, leucocyturie, ou anomalies morphologiques
ou histologiques ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois.
Conduite tenir
1 et 2
3A
3B
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207
Par exemple :
C.
Le diagnostic tiologique est dautant plus possible que la MRC est moins volue. Aux
stades volus datrophie rnale (traduisant une brose rnale), les lsions touchent
toutes les structures, empchant souvent le diagnostic causal.
La dmarche doit tre la mme que celle adopte pour linsusance rnale aigu
(cause post-rnale, pr-rnale, rnale). Quelques lments simples permettent une
orientation tiologique :
chographie rnale ;
protinurie :
quantie sur un recueil durine des 24 h, ou avec le rapport protine/
cratinine urinaire sur un chantillon durine,
composition : lectrophorse ;
sdiment urinaire.
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Linterrogatoire recherche :
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208
UE8.
Circulation - Mtabolismes
une protinurie (cf. ci-dessus). Cette protinurie est avant tout faite dalbumine
(> 50 %), avec parfois un syndrome nphrotique,
Linterrogatoire recherche :
Linterrogatoire recherche :
Les examens complmentaires comportent, chez les patients pour lesquels une cause
vasculaire la MRC est possible :
Les nphropathies vasculaires associent des degrs divers, stnoses des artres
rnales, nphrangiosclrose et emboles de cristaux de cholestrol.
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209
Les antcdents familiaux de nphropathie doivent tre systmatiquement recherchs : faire un arbre gnalogique.
Les tiologies les plus frquentes de MRC gntique chez ladulte sont :
D.
la diminution de la protinurie et ;
larrt du tabac.
infrieure 130/80 mm Hg chez les patients ayant une maladie rnale chronique avec une albuminurie 30 mg/24h (ou mg/g de cratininurie) quils
soient diabtiques ou non ;
infrieure 140/90 mmHg chez les patients ayant une MRC avec une albuminurie < 30 mg/24h (ou mg/g de cratininurie) ;
Une restriction sode 100 mmol/j (6 g de NaCl/j) permet une amlioration du contrle
de la pression artrielle chez les patients ayant une MRC. Son suivi peut tre vri par la
mesure de la natriurse des 24 heures (1 g dapport de sel correspondant 17 mmol
de Na limines dans les urines).
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210
UE8.
Circulation - Mtabolismes
Les associations IEC-ARA2 et/ou inhibiteur direct de la rnine doivent tre vites.
La mise en route dun traitement par bloqueur du systme rnine-angiotensine
ncessite des prcautions pour viter :
une insusance rnale aigu, possible sil existe en mme temps une hypovolmie
ecace ;
une hyperkalimie.
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Le dosage de la cratininmie et de la kalimie doit tre fait avant la prescription, et aprs 7 15 jours de traitement initial et aprs chaque modication de
la posologie du fait du risque de baisse (fonctionnelle) de la fonction rnale sous
antagoniste du systme rnine-angiotensine :
une augmentation de la cratininmie de 10 20 % tmoigne de lecacit
du traitement, elle ne justie pas de diminution de la posologie,
en cas daugmentation de la cratininmie de plus de 30 %, arrter temporairement lIEC ou lARA2, qui pourra tre rintroduit progressivement
aprs avoir cart une stnose dartre rnale,
larrt temporaire du traitement est envisag pour une hyperkalimie
suprieure 6 mmol/L. Pour une kalimie comprise entre 5 et 6 mmol/L,
un cart dittique est recherch puis un traitement diurtique hypokalimiant est conseill.
Si PA > cibles 130/80 mmHg : vrier lobservance du traitement et de la restriction sode (natriurse des 24 h). Au besoin, un diurtique thiazidique (si DFG
> 30 ml/mn) ou de lanse (si DFG 30 ml/mn) peut tre prescrit en complment
des IEC. En cas dchec, associer une autre classe thrapeutique (-bloquant ou
calcium-bloqueur) et demander un avis spcialis nphrologique.
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211
Causes
Mdicaments effets
hmodynamiques
Obstacle
Produits toxiques
Pathologie surajoute
Caractristiques
Diurtiques
Vomissements
Diarrhe
AINS
IEC ++
ARA 2
Hypovolmie associe ++
Stnose des artres rnales,
ou lsions vasculaires graves
Rversibilit larrt
Produits de contraste
iods
Mdicaments
nphrotoxiques
Pylonphrite aigu
Nphropathie vasculaire
surajoute
3. La restriction protidique
Lanalyse des tudes cliniques disponibles suggre quune restriction protique modre
permet de ralentir la progression de linsusance rnale. On recommande un apport
protique denviron 0,8 1 g/kg/jour chez les patients dont le DFG est infrieur 60 ml/
min. Cette restriction protique doit saccompagner dun apport calorique su sant (30
35 kcal/kg/jour). Pour que les patients suivent un tel rgime, il est ncessaire quils aient
une prise en charge dittique initiale mais galement un suivi dittique rgulier. Il est
indispensable de surveiller rgulirement ltat nutritionnel de ces patients.
4. le contrle mtabolique du diabte
cible basse 6,5 % chez les sujets ayant un diabte non compliqu ;
cible moins stricte de 7 si MRC stade 3 et <8% si MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013).
5. Larrt du tabac
Outre ses eets cardiovasculaires, le tabac favorise la progression de la MRC, son arrt
est impratif chez tout patient ayant une MRC.
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212
UE8.
F.
Circulation - Mtabolismes
Les patients insusants rnaux chroniques sont des patients trs haut risque cardiovasculaire. Ainsi, le risque de mortalit cardio-vasculaire dun patient atteint de MRC
est bien suprieur au risque dinsusance rnale terminale.
Il est donc fondamental de prendre en charge trs scrupuleusement lensemble des
facteurs de risques cardio-vasculaires chez les patients ayant une maladie rnale
chronique et notamment lhypertension artrielle, les dyslipidmies, le diabte, le
tabagisme, linactivit physique, lobsit.
Dune manire gnrale, en dehors dune rtention dure et de cratinine, ces fonctions sont assures tant que le DFG est suprieur ou gal 60 ml/min/1,73 m2. Avec
la progression de lIRC, les direntes fonctions saltrent et apparaissent :
une dnutrition ;
une anmie ;
une hyperkalimie ;
dautres complications sont possibles, mais elles sont tardives et ne se voient que
chez des patients pour qui le traitement de supplance est dbut trop tard ou
inecace.
Elle est prcoce, prcdant souvent linsusance rnale surtout au cours des nphropathies glomrulaires et vasculaires et de la polykystose.
Elle est essentiellement volo-dpendante, justiant le rgime pauvre en sel et lutilisation des diurtiques dans lHTA de lIRC.
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Dirents facteurs contribuent au dveloppement de ces lsions chez les patients IRC :
les facteurs spciques lIRC : troubles du mtabolisme phosphocalcique (mdiacalcose), hyperhomocystinmie, anmie, insulino-rsistance, toxines urmiques.
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213
Le risque vasculaire des IRC est beaucoup plus lev que dans la population gnrale.
Plus de 50 % des dcs sont lis un accident vasculaire au sens large :
3. Atteinte cardiaque
B.
Une hormone dorigine osseuse rcemment identie, le FGF23, permet aux stades prcoces
de MRC (2 et 3) de maintenir lexcrtion rnale des phosphates malgr la baisse du DFG.
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Deux grands types de lsions osseuses peuvent sassocier des degrs divers pour
constituer la maladie osseuse rnale (anciennement ostodystrophie rnale) :
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214
UE8.
Circulation - Mtabolismes
C.
Une acidose mtabolique survient au cours de lIRC en raison dun dfaut dlimination de la charge acide.
Elle est en rgle modre (sauf lors de certaines tubulopathies), avec :
diminution des bicarbonates,
augmentation faible du trou anionique,
pH conserv jusqu un stade volu des MRC.
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Prvention et traitement
D.
215
1. La dnutrition protino-nergtique
De nombreux patients arrivent dnutris au stade terminal. Or, les marqueurs nutritionnels (albumine, pr-albumine) sont des facteurs prdictifs majeurs de mortalit
chez ces patients.
La prise en charge dittique fait partie du suivi des patients avec MRC, avec
comme objectifs :
2. Lhyperuricmie
Lhyperuricmie est trs frquente au cours de lIRC mais la plupart des patients
hyperuricmiques restent asymptomatiques et ne doivent pas tre traits.
Parfois, elle peut entraner des crises de goutte et doit alors tre traite et prvenue
(allopurinol).
3. Lhyperlipidmie
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216
UE8.
E.
Circulation - Mtabolismes
TRAITEMENT :
ncessite de corriger une carence martiale (apports en fer per os, ou par voie
intraveineuse) pour un objectif de coecient de saturation de la transferrine
>20% et ferritinmie > 200 ng/ml ;
Lindication des transfusions est rare et doit tre limite aux situations urgentes,
en particulier chez les patients pouvant tre transplants (recherche systmatique
danticorps anti-HLA aprs transfusion).
2. Troubles de lhmostase primaire
Les hmorragies sont plus frquentes au cours de lIRC avance (saignements digestifs
occultes, rgles prolonges). Seule lhmostase primaire est anormale avec TS allong, du
fait dun dfaut dagrgation plaquettaire et dune baisse de lhmatocrite.
Attention : les hparines fractionnes de bas poids molculaire (type noxaparine Lovenox
ou nadroparine Fraxiparine) sont contre-indiques lorsque le DFG est infrieur 30 ml/
min, du fait de leur limination rnale qui entrane un risque daccumulation. De mme,
aucun des nouveaux agents anti-agrgants ou anti-coagulants (ticagrelor, dabigatran) ne
peut tre utilis en cas de MRC stade 4.
3. Le dficit immunitaire
F.
Les troubles du bilan du sel, de leau, et du potassium sont en gnral tardifs car les nphrons
restants sont capables daugmenter leur fonction dexcrtion.
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217
Une rtention hydrosode contribuant lHTA est prsente ds les stades prcoces
de lIRC, mais cette rtention reste trs modre jusquau stade pr-terminal.
des apports sods excessifs (suprieurs 6 g NaCl/jour), sauf dans les rares nphropathies avec perte de sel (Nphropathie Interstitielle Chronique) ;
2. Le bilan du potassium
lacidose mtabolique ;
la prise de certains mdicaments : inhibiteurs de lenzyme de conversion, antagonistes des rcepteurs AT1 de langiotensine II, AINS, diurtiques pargneurs
de potassium ;
la limitation des apports en potassium parfois dicile concilier avec la restriction des apports protiques ;
Elle ne doit pas remettre en cause les traitements par bloqueur du systme rnine
angiotensine.
Le traitement durgence de lhyperkalimie est dtaill dans le chapitre 3.
G.
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les crampes sont frquentes. Elles peuvent tre lies des problmes dhydratation,
ou des anomalies lectrolytiques :
acidose mtabolique liminer en premier,
dyskalimies,
hypocalcmie,
hypomagnsmie ;
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218
UE8.
Circulation - Mtabolismes
les polynvrites urmiques ne devraient plus tre observes. Elles voluent favorablement avec un traitement de supplance adapt ;
Dans la plupart des cas o elle est possible, elle peut tre envisage au stade 5, avant
quun traitement dialytique ne soit institu. La transplantation rnale fait lobjet dun
chapitre spcique (cf. item 127, chapitre 25).
2. Lhmodialyse
Gnralits :
Son cot varie suivant les structures de 25 000 50 000 euros/an environ.
Principes :
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219
Ralisation pratique :
les sances dhmodialyse sont ralises en gnral 3 fois par semaine, et durent
chacune 4 6 heures. Lhmodialyse ncessite :
une circulation extracorporelle,
un gnrateur dhmodialyse et un dialyseur permettant la ralisation des
changes selon les principes dnis ci-dessus,
une installation de traitement de leau ;
les changes sont raliss dans un dialyseur (jetable) en bres capillaires, dont le
principe est do rir une surface dchange importante (surface dchange de 1,5
> 2 m2) pour un volume de sang faible (< 100 ml) ;
leau osmose est obtenue partir de leau de ville, par une chane de traitement
complexe qui permet dliminer :
bactries et toxines,
mtaux toxiques (aluminium, plomb, etc.),
calcium et autres ions.
Clinique
3. La dialyse pritonale
Gnralits
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UE8.
Circulation - Mtabolismes
Principes
B.
Ralisation pratique :
Clinique
1. Information du patient
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hmodialyse ;
dialyse pritonale.
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221
2. Prcautions
Chez tous les patients, il faut prserver le rseau veineux dun membre suprieur
(pas de ponction veineuse ou de perfusion), de prfrence le non dominant, dans la
perspective dun traitement ventuel par lhmodialyse.
est ncessaire pour tous les patients IRC susceptibles dtre traits par hmodialyse
pour protger du risque dhpatite B nosocomial en hmodialyse ;
est dautant plus ecace que lIRC est moins volue et doit donc tre eectue
ds le stade 3B.
symptmes cliniques :
asthnie, altration de la qualit de vie,
crampes, insomnie,
rtention hydrosode, hypertension artrielle,
nauses, dnutrition et perte de poids ;
signes biologiques :
toxicit urmique majeure (ure et cratinine leves),
vitesse de dgradation du DFGe,
troubles lectrolytiques et acido-basiques majeurs (hyperphosphormie,
acidose, hypocalcmie, hyperkalimie).
La dialyse est en gnral dbute entre 10 et 5 ml/min/1,73 m2. Lestimation du DFG nest
en aucun cas le critre de dcision unique du dbut de la dialyse.
Une prparation optimale du dbut du traitement de supplance permet de diminuer la
morbidit et la mortalit prcoce en dialyse. Il faut en particulier viter le dbut en urgence
de la dialyse, source dhospitalisation prolonge et de surmortalit.
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Fiche ash
I. DFINITIONS DE LIRC
q
Recherche de signes de nphropathie associs (protinurie, hmaturie), danomalies sur les voies
excrtrices (chographie ++).
Caractre chronique :
insusance rnale depuis > 3 mois ;
taille des reins diminue ;
critres biologiques : anmie normochrome, normocytaire, argnrative, hypocalcmie.
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5. Autres moyens :
q
maladie osseuse rnale = ostomalacie (diminution de la formation osseuse 2aire au dcit en vit. D) et
ostite breuse (destruction osseuse acclre 2aire HPT) ;
C. ACIDOSE MTABOLIQUE
q
Consquences : catabolisme protique musculaire excessif ; aggravation des lsions osseuses, risque
dhyperkalimie.
corriger une carence martiale (apports en fer per os, ou par voie IV pour un coecient de saturation
de la transferrine >20% et ferritinmie > 200 ng/ml) ;
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acidose mtabolique ;
Dialyse pritonale.
Repose sur des critres cliniques (tolrance, qualit de vie, anorexie, surcharge hydrosode, etc.) et
biologiques (toxicit urmique, troubles lectrolytiques).
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CHAPITRE 16
UE 7. Inammation. Immunopathologie.
N217. Amylose (atteinte rnale de l'amylose AL)
Diagnostiquer une amylose de type (AA ou) AL.
Citer les principaux organes pouvant tre impliqus dans le dveloppement de lamylose.
Le mylome est une aection lie une prolifration plasmocytaire monoclonale. Elle se
caractrise par une inltration plasmocytaire de la moelle osseuse responsable de la synthse dune
immunoglobuline monoclonale complte ou incomplte. Latteinte rnale est frquente au cours
du mylome et la persistance dune insusance rnale impacte fortement la survie des patients.
I.
Dans la classication de Durie et Salmon, le mylome est dit de stade B ds quil existe une insusance
rnale (dnie par une cratininmie > 180 mmol/L).
La NCM ou tubulopathie mylomateuse est de loin la plus frquente des complications rnales du
mylome. Elle est lie la prcipitation intratubulaire de chanes lgres dimmunoglobuline monoclonale.
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228
UE 9.
Cancrologie. Onco-hmatologie
A.
Signes biocliniques
une protinurie, souvent de fort dbit (suprieure 2 g/j dans 50 60 % des cas),
constitue essentiellement de chanes lgres dimmunoglobulines ;
le dosage pondral de la protinurie des 24 heures doit tre complt par une
lectrophorse des protides urinaires qui met en vidence un pic troit dans
la zone des globulines et permet dvaluer la composition de la protinurie. La
prsence dune albuminurie suprieure un gramme par jour doit faire remettre
en cause le diagnostic et rechercher une atteinte glomrulaire associe ;
Les chanes lgres dimmunoglobulines dans les urines ne sont pas dtectes
par les bandelettes ractives. La dissociation entre une protinurie dtecte par le
dosage pondral des protines urinaires et des bandelettes ractives ngatives doit
faire voquer la prsence chanes lgres dans les urines.
Limmuno xation des protines sriques et urinaires permet didentier limmunoglobuline monoclonale scrte dans le srum, conrme la prsence de chanes
lgres monoclonales urinaires et en prcise lisotype.
B.
Chez plus de la moiti des malades atteints de mylome et prsentant une insusance
rnale aigu, on retrouve un ou plusieurs facteurs favorisant la prcipitation intratubulaire
de chanes lgres. Leur connaissance permet la mise en uvre de mesures prventives
ecaces (tableau 1).
Tableau 1 : Facteurs favorisant la prcipitation de chanes lgres
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Hypercalcmie
Dshydratation extracellulaire, quelle quen soit la cause
(vre, diarrhe, vomissements, traitement diurtique)
Infections
Prescription de mdicaments nphrotoxiques (aminosides) ou de mdicaments
modiant lhmodynamique rnale (anti-inammatoires non strodiens, inhibiteurs de lenzyme
de conversion ou antagonistes des rcepteurs de langiotensine II, chez un patient dshydrat)
Produits de contraste iods
C.
Histologie rnale
La biopsie rnale ne doit pas tre systmatique chez un patient prsentant une
insusance rnale aigu alors que llectrophorse des protides sriques ou urinaires
rvle un pic troit.
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229
des cylindres qui obstruent la lumire des tubes distaux et collecteurs. Ils sont
particuliers par leur caractre polychromatophile aprs coloration au trichrome de
Masson, par la prsence de traits de fracture dans le corps et par leur association
une raction giganto-cellulaire de contact ;
D.
Traitement
Les mesures symptomatiques sont une urgence mdicale. Pour limiter la prcipitation
de chanes lgres dans les urines, il faut :
Le maintien dune diurse abondante permet de diluer les chanes lgres libres prsentes
dans les urines. Lalcalinisation des urines permet daugmenter la solubilit de la protine
de Tamm-Horsfall ou uromoduline (protine synthtise par les cellules de la branche large
ascendante de Henle se liant aux chanes lgres pour former des cylindres mylomateux).
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lutilisation de dexamthasone forte dose par voie orale, du fait de son action
anti-inammatoire et de sa rapidit daction sur la production des chanes lgres
monoclonales ;
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230
UE 9.
Cancrologie. Onco-hmatologie
E.
volution - Pronostic
Le pronostic des patients atteints de mylome avec une insusance rnale grave sest
nettement amlior au cours des dernires annes mme si linsusance rnale contribue
diminuer lesprance de vie. La persistance dune insusance rnale chronique et la
rponse la chimiothrapie sont les deux facteurs pronostiques essentiels. Pour ce qui
est du pronostic rnal, une amlioration signicative de la fonction rnale est observe
dans 50 % des cas environ. Elle peut tre lente, retarde de plusieurs mois. Elle dpend
essentiellement de lobtention dune rponse hmatologique avec le traitement (apprcie
au mieux par la rduction de la concentration srique des chanes lgres libres), et de la
svrit de latteinte rnale initiale.
Glycosurie normoglycmique
Hypo-uricmie par fuite urinaire
Diabte phosphat source dostomalacie long terme
Amino-acidurie gnralise
Acidose mtabolique tubulaire proximale (type 2)
Hypokalimie avec kaliurse inadapte
Insufsance rnale lentement progressive dans un cas sur deux
La dcouverte dun syndrome de Fanconi mme incomplet chez un adulte doit faire
rechercher une prolifration plasmocytaire associe : gammapathie monoclonale
isole (le plus souvent kappa) ou mylome, habituellement de faible masse tumorale.
Lostomalacie par fuite urinaire de phosphate et lexistence dune insusance rnale
chronique sont les modes de dcouverte habituels du syndrome de Fanconi.
Le syndrome de Fanconi rvle habituellement la prolifration plasmocytaire ou
prcde sa dcouverte de plusieurs mois ou annes.
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231
A.
Signes biocliniques
Latteinte rnale est la plus frquente des manifestations de lamylose AL. Souvent rvlatrice,
elle se manifeste gnralement par une protinurie volontiers de rang nphrotique associ
dirents signes rcapituls dans le tableau 3.
Tableau 3 : Signes rnaux de lamylose AL
Lamylose AL est une maladie systmique, pouvant toucher tous les organes lexception du
cerveau. En dehors du rein, les principales atteintes concernent le cur (cardiomyopathie
hypertrophique), le foie et le systme nerveux priphrique et autonome. La prsence dune
macroglossie et dhmatomes pri-orbitaire est vocatrice.
B.
Histologie rnale
La biopsie rnale ne doit pas tre ralise systmatiquement si le diagnostic a t port par
la biopsie dun tissu plus accessible (glandes salivaires, graisse abdominale)
Dans le rein, les dpts amylodes peuvent intresser toutes les structures, mais ils
prdominent habituellement dans les glomrules (voir planche couleur).
Ltude en immunouorescence montre dans la majorit des cas la xation, au niveau des
dpts, de lanticorps reconnaissant la chane lgre monoclonale (le plus souvent lambda).
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232
UE 9.
Cancrologie. Onco-hmatologie
C.
Le traitement est celui du mylome lorsque celui-ci est au premier plan. Dans les autres
cas, cest--dire la majorit, il repose sur une chimiothrapie classique (melphalan
dexamethasone) en premire intention. La place du traitement intensif avec
autogree de cellules souches hmatopoitiques est discute, car il napporte pas de
bnce de survie par rapport lassociation melphalan-dexamethasone. Il peut tre
envisag chez les patients jeunes, ayant un nombre dorganes atteints limits, et en
labsence de cardiopathie volue. Les nouvelles molcules, notamment le bortezomib
apparaissent trs ecaces et doivent tre mises en uvre chez les patients les plus
graves (cardiopathie amylode). La surveillance des concentrations de chanes lgres
libres dans le srum est indispensable lvaluation du traitement, leur diminution
de 50 % ou plus constituant un facteur pronostique favorable. De mme, le suivi des
marqueurs datteinte cardiaque (troponine et NT-pro BNP) est utile pour lvaluation
du pronostic.
A.
La MIDD est une maladie systmique. Les atteintes extrarnales les plus frquentes
sont hpatiques, cardiaques et neurologiques. Elles sont souvent moins symptomatiques quau cours de lamylose AL.
B.
Histologie rnale
C.
volution et traitement
Le pronostic rnal est pjoratif avec souvent une volution rapide vers linsusance rnale
terminale, en labsence de traitement ecace. Le traitement est celui du mylome et est
mal codi lorsque la MIDD est au premier plan.
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Fiche ash
q
Environ 60 70 % des patients atteints de mylome ont ou auront une atteinte rnale.
La biopsie rnale nest pas toujours ncessaire pour faire le diagnostic tiologique de ces atteintes.
Exceptionnel au cours du mylome. Il est li la prcipitation, sous forme de cristaux, de chanes lgres
kappa dans les cellules proximales.
ANNEXE 1
Place de la biopsie rnale dans les atteintes rnales associes
une dysglobulinmie monoclonale (mylome)
q
Dterminer la cause dune IR sans facteur dclenchant chez un patient avec un mylome.
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CHAPITRE 17
Item 263
POLYKYSTOSE RNALE
UE 8. Circulation - Mtabolismes
N263. Polykystose rnale.
OBJECTIFS
Diagnostiquer la polykystose rnale autosomique dominante.
Connatre les complications de la polykystose rnale.
Savoir faire lenqute familiale, dcrire le mode de transmission et donner les informations
aupatient et sa famille.
Argumenter le traitement.
I.
PIDMIOLOGIE GNTIQUE
La polykystose rnale autosomique dominante (PKRAD) est une maladie hrditaire frquente :
prvalence 1/1 000 dans la population gnrale.
Cest la plus frquente des nphropathies hrditaires : elle cause 8 10 % des insusances rnales
terminales.
La transmission de la maladie se fait sur le mode autosomique dominant. Le risque quun parent
atteint transmette la maladie est de 50 % pour chacun de ses enfants, quel que soit le sexe de celuici. Un sujet risque mais non atteint ne transmet pas la maladie.
La PKRAD est gntiquement htrogne : deux gnes sont impliqus, PKD1 et PKD2 . Les mutations sont prives . Environ 5 % des patients ont une mutation de novo.
Le tableau 1 rsume les principales caractristiques associes aux gnes PKD1 et PKD 2. La maladie
est semblable dans les familles quel que soit le gne mut, une exception prs, lge moyen de
linsusance rnale terminale est de 15 ans plus tardif dans les familles lies PKD 2.
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236
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
PKD2
Localisation
Chromosome 16
Chromosome 4
Incidence
85 %
15 %
Protine mute
Polycystine 1
Polycystine 2
Fonction(s) possible(s)
de la protine
ge moyen de lIRT*
1. Mcano-rcepteur
2. Interaction avec la matrice
extracellulaire
54 ans
Homologie
avec un canal calcique
69 ans
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A.
Le plus souvent chez un adulte jeune, pour lun des motifs suivants :
HTA ;
manifestations rnales :
gros rein bilatral,
douleurs ou pesanteur lombaires,
hmaturie macroscopique,
colique nphrtique,
infection dun kyste,
insusance rnale ;
B.
Critres diagnostiques
et lchographie abdominale.
elle montre typiquement deux gros reins dont les contours sont dforms
par des kystes multiples et bilatraux, et souvent une polykystose hpatique
(prsente chez 30-70 % des patients) ;
le nombre et la taille des kystes augmentent avec lge : chez lenfant et
ladulte jeune, le diagnostic peut tre incertain si les kystes sont trs peu
nombreux ou de petite taille, et des critres de diagnostic chographique
ont t valids pour tablir le diagnostic de PKRAD ou exclure la maladie
dans le cadre dune enqute familiale chez les apparents dun sujet atteint
(donc des individus risque davoir hrit la mutation dterminant
la maladie) (tableau 2). Une chographie normale avant lge de 40 ans
nexclut donc pas le diagnostic.
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237
ge
Signication
15-39 ans
PKRAD (1 ou 2)
40-59 ans
PKRAD (1 ou 2)
> 60 ans
PKRAD (1 ou 2)
N.B. : Entre 30 et 39 ans, labsence de kyste exclut lexistence de la maladie 99%. Aprs lge de 40 ans, le
constat de 0-1 kyste exclut la maladie.
Dans tous les cas, un arbre gnalogique complet et dtaill est indispensable.
Il nest pas indiqu didentier la mutation gntique dans les familles, sauf cas
particulier (doute diagnostique en labsence dhistoire familiale).
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238
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Le pronostic rnal de la PKRAD est li au volume des reins. Le volume total des reins
rete le volume kystique. Il prdit le risque dapparition et la vitesse de progression
de linsusance rnale. Le volume rnal peut tre mesur par TDM ou IRM
Le scanner peut tre ncessaire pour distinguer lune et lautre ; le calcul peut tre
constitu dacide urique ou doxalate de calcium :
Le traitement des infections du haut appareil urinaire repose dans tous les cas sur
lusage dun antibiotique ayant une bonne di usion intrakystique (uoroquinolone
ou trimthoprime-sulfamtoxazole) poursuivi trois quatre semaines.
Tableau 3 : Infection intrakystique dans la polykystose rnale dominante
Signes cliniques
Examens complmentaires
Douleurs lombaires
Hyperleucocytose PNN
vre, +/ frissons
CRP leve
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ge
Familles PKD1
Familles PKD2
< 40 ans
50 ans
60 ans
70 ans
10 %
40 %
80 %
95 %
2%
10 %
25 %
60 %
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239
Ils sont trs frquents, que le gne responsable soit PKD1 ou PKD2.
Latteinte hpatique est le plus souvent asymptomatique avec tests hpatiques normaux.
Dans un petit nombre de cas se dveloppe chez la femme une hpatomgalie massive
responsable de : pesanteur, inconfort et compression digestive. Une lvation de la
gamma-GT et de la phosphatase alcaline est alors banale. Un traitement chirurgical
(rsection hpatique ou transplantation du foie) est exceptionnellement indiqu dans
les formes les plus invalidantes. Une autre option moins audacieuse consiste utiliser
un analogue de la somatostatine (octrotide ou lanrotide) qui diminue modrment
le volume du foie et de ses kystes.
Caractristiques
Hernie inguinale
Diverticulose colique
Incidence 3 fois plus leve que chez les dialyss dge identique
Anvrysmes
des artres crbrales
* La prvalence est de 1,5 % dans la population gnrale, et donc 5 fois plus leve
dans la polykystose dominante.
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Avant le stade dinsu sance rnale terminale, le traitement est non spcique
(cf.question insusance rnale chronique, chapitre 15) avec :
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240
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
classes les plus appropries sont les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC).
Comme pour les autres nphropathies, une surveillance de la cratininmie et
de la kalimie est ncessaire 5 10 J aprs introduction dun IEC (ou dun ARA2
si intolrance lIEC) ;
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aprs lge de 18 ans, une chographie peut tre propose, aprs avoir inform
personnellement lindividu des rsultats possibles.
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Diagnostic diffrentiel :
les autres maladies kystiques rnales
1. Maladies kystiques hrditaires transmission dominante
} Mutation de HNF-1 :
prvalence inconnue, vient en frquence au 2erang des nphropathies hrditaires
transmission dominante ;
le gne HNF-1 (hepatocyte nuclear factor-1) code pour un facteur de transcription
impliqu dans le dveloppement du foie, du rein, du pancras et des voies gnitales ;
phnotype htrogne :
atteinte rnale :
pancras :
gnital :
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Fiche ash
Polykystose rnale dominante
1. PIDMIOLOGIE ET GNTIQUE
q
Autosomique dominante.
2. DIAGNOSTIC
q
Circonstances :
HTA ;
signes rnaux : gros reins, douleurs lombaires, hmaturies macroscopiques (lithiase ou hmorragie
kystique), infection de kyste, insusance rnale chronique ;
chographie rnale (conrmation diagnostique ou enqute familiale) : gros reins contours dforms
par des kystes multiples et bilatraux polykystose hpatique ;
tablir un arbre gnalogique.
Traitement de lHTA (cibles < 140/90 ou 130/80 mmHg si protinurie > 0,5 g/g de cratininurie).
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CHAPITRE 18
Item 260
NPHROPATHIES VASCULAIRES
UE 8. Circulation - Mtabolismes
N260. Nphropathie vasculaire.
OBJECTIFS
Diagnostiquer une nphroangiosclrose, une stnose de lartre rnale, une
microangiopathie thrombotique, une maladie des emboles de cristaux de cholestrol.
I.
INTRODUCTION
Les nphropathies vasculaires regroupent des maladies htrognes caractrises par une atteinte des
vaisseaux rnaux. Certaines maladies impliquent les gros vaisseaux (obstruction des artres rnales),
dautres les petits vaisseaux (nphroangiosclrose, syndrome hmolytique et urmique, et maladies des
emboles de cristaux de cholestrol). LHTA est souvent au premier plan. Elle peut tre la cause ou la
consquence de la maladie rnale. Les nphropathies vasculaires peuvent tre classes selon leur vitesse
dvolution et la localisation de latteinte artrielle rnale (tableau 1 et gure 1).
Tableau 1 : Classement des nphropathies vasculaires
1. Les nphropathies vasculaires aigus ou rapidement progressives
La nphropathie ischmique
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246
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Aorte
(gros calibre)
Artre rnal
(moyen calibre)
A. lobaire
(moyen calibre)
A. arque
(petit calibre)
A. interlobulaire
(petit calibre)
Artriole arente
Athrosclrose
Glomrule
une anmie hmolytique (haptoglobine eondre, LDH leve), de type mcanique (schizocytes sur le frottis sanguin) ;
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247
SHU atypique : mutation des gnes codant les protines du complment (C3 du complment,
facteur H, facteur I, CD46), ou anticorps anti-facteur H, mutation du gne de la thrombomoduline
HTA maligne
clampsie
Cancers
Le SHU est caus, dans la forme typique de lenfant, par des toxines Shiga-like ,
produites par des entrobactries, qui dtruisent lendothlium. La lsion endothliale conduit une agrgation plaquettaire di use, puis locclusion de la lumire
vasculaire par des thrombi brineux.
Il survient souvent lt, parfois par petites pidmies (viande peu cuite, fromages
non pasteuriss, eau contamine).
Le dbut est brutal avec diarrhe parfois sanglante, vre, insusance rnale aigu
souvent anurique.
Lexamen des selles (couvillonnage rectal) trouve rarement la bactrie en cause, mais
lanalyse par PCR permet de mettre en vidence le gne codant la toxine pendant les
quelques jours qui suivent la diarrhe.
Ils sont le plus souvent associs une anomalie de la rgulation de la voie alterne du
complment (lie une mutation des gnes codant les protines du complment ou des
anticorps)
Le risque de rcidive est lev y compris aprs transplantation, le pronostic rnal est mauvais.
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Le traitement repose sur les changes plasmatiques, la biothrapie (anticorps antifraction C5 du complment).
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248
UE 8.
B.
Circulation - Mtabolismes
LHTA maligne est dnie par une PA trs leve avec lsion ischmique dorganes
cibles. La nphroangiosclrose maligne est la consquence rnale de lHTA maligne.
1. Physiopathologie de lHTA maligne
LHTA gnre une natriurse importante dite de pression responsable la phase
initiale dune hypovolmie paradoxale (en labsence de nphropathie sous-jacente
accompagne dinsusance rnale). Cette hypovolmie induit une activation du systme
rnine angiotensine (SRA). LHTA induit des lsions vasculaires rnales responsables en
parallle dune activation du SRA. Lactivation du SRA aggrave son tour lHTA. La rnine
plasmatique et laldostronmie sont habituellement trs leves (hyperaldostronisme
secondaire). Cf. gure 2.
il faut :
dshydratation extracellulaire;
Signes biologiques :
insusance rnale avec protinurie (parfois de type nphrotique) en cas de nphroangiosclrose maligne ;
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la PBR est contre-indique tant que lHTA nest pas contrle. La PBR est ralise
distance la recherche dune nphropathie sous-jacente ;
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la NAS maligne est caractrise par des lsions des petites artres, des artrioles
et des glomrules :
obstruction totale ou patielle de la lumire des vaisseaux par une prolifration myo-intimale (aspect en bulbe doignon ),
lsions de ncrose brinode au niveau des artrioles,
glomrules ischmiques,
lsions de microangiopathie thrombotique ;
249
3. Diagnostic tiologique
HTA essentielle : 2/3 des cas : HTA nglige, arrt de traitement, prise dstroprogestatifs.
sclrodermie.
4. Traitement et pronostic
Traitement
C.
Le contrle tensionnel.
Objectifs tensionnels : baisse de la PA de 25 % les premires heures sans chercher
normaliser la PA. Titration par voie IV des anti-hypertenseurs.
Les traitements les plus utiliss sont :
la phase initiale : Urapidil (Eupressyl) et/ou Nicardipine IV (Loxen
veino-toxicit, utilisation dune voie centrale si possible),
et aprs normalisation de la volmie : inhibiteur de lenzyme de conversion
(IEC) ;
volution :
1. Physiopathologie
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250
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Facteurs dclenchants
Signes cliniques
Signes biologiques
biopsie rnale : elle montre locclusion des artrioles de petit calibre par des cristaux de cholestrol, avec au voisinage, une raction inammatoire importante.
3. Diagnostic diffrentiel
Vascularites des artres de petit calibre : vascularites associes aux ANCA, cryglobulinmie
Nphropathies secondaires aux produits de contraste iods qui survient plus tt,
dans les 48 heures aprs une artriographie,
Nphropathie interstitielle aigu immuno-allergique aprs introduction dun traitement par AVK.
4. Traitement
D.
Infarctus rnal
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en labsence danomalie paritale : il sagit alors dune embolie artrielle (brillation auriculaire, valve mcanique, vgtation mitrale, thrombophilie), ou dune
thrombose in situ (thrombophilie).
hmaturie macroscopique ;
pousse hypertensive ;
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vre.
251
Biologie :
lvation de la cratinine ;
syndrome inammatoire.
Le diagnostic est parfois fait lchodoppler. Il est conrm par une tomodensitomtrie spirale, ou une angio-IRM ou une artriographie.
Cest une urgence car la revascularisation (par angioplastie intraluminale ou chirurgicale) nest ralisable quau cours des premires heures qui suivent locclusion. Les
alternatives thrapeutiques sont les brinolytiques et les anticoagulants.
La PAN est une angte ncrosante qui touche les artres de moyen calibre.
orchite ;
F.
La sclrodermie
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Les signes rnaux sont prsents dans 20 60 % des cas selon les tudes. Il peut sagir :
dune atteinte rnale chronique lentement progressive : HTA (devant tre traite par
IEC), protinurie modre, insusance rnale dvolution lente. La biopsie rnale
montre des lsions dendartrite avec brose pri-artrielle souvent importante ;
ou dune atteinte rnale aigu (crise aigu sclrodermique) : HTA maligne avec
syndrome de MAT. Le traitement doit tre instaur en urgence. Il repose sur les
anti-hypertenseurs dont les IEC.
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252
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
1. Dfinition
Il faut distinguer :
La stnose par brodysplasie de lartre rnale (SFAR) qui est rare et touche la
femme jeune. La SFAR est la cause de lHTA.
Fibrodysplasie de la media
Incidence
90 % des cas
10 % des cas
Terrain
Facteurs de risque
cardio-vasculaires
absents
lev
faible
Localisation
de la stnose
Risque de thrombose
2. Prsentation clinique
SAAR
Plus rarement :
HTA rsistante une trithrapie incluant un diurtique ;
OAP ash ;
dgradation de la fonction rnale sous IEC ou ARA2 ;
insusance rnale chronique en cas de stnose bilatrale (nphropathie
ischmique).
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253
Doppler
des artres rnales
Intrt
Facilement disponible.
Bonne sensibilit.
Analyse des ux (degr de stnose).
Mesure des index de rsistance (valeur
prdictive de rponse au traitement).
Visualisation directe
des artres rnales.
Absence de toxicit rnale
(gadolinium).
Examen de rfrence.
Intrt diagnostic
et thrapeutique.
Tomodensitomtrie
spirale
Angio-IRM
(gure 3)
Artriographie
rnale
Limites
Sujets obses.
Exprience du radiologue.
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254
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Objectifs thrapeutiques
Mthodes de revascularisation :
techniques interventionnelles :
angioplastie transluminale percutane :
dilatation par ballonnet,
endoprothse (stent) ;
chirurgie : pontage aorto-rnal ou rimplantation artrielle.
traitement mdical :
anti-hypertenseurs.
Indications et rsultats
Stnoses brodysplasiques
B.
Rsultats :
gurison ou amlioration de lHTA dans 70 90 % des cas ;
restnose rare ;
en cas dchec, indication une revascularisation chirurgicale.
Stnoses athromateuses
Les indications chirurgicales sont exceptionnelles. Elles sont rserves aux checs
ou impossibilit technique de langioplastie.
1. Dfinition et pidmiologie
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Elle correspond sur le plan anatomique une oblitration progressive des petits
vaisseaux par une endartrite breuse.
Cest la seconde cause dinsusance rnale terminale. Elle est plus frquente chez
les sujets de race noire et les sujets gs.
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2. Diagnostic
Il sagit souvent dun diagnostic dexclusion, sans lments spciques et qui repose
sur un faisceau darguments :
3. Traitement
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Fiche ash
Les nphropathies vasculaires
q
q
q
q
q
Dnition biologique :
anmie hmolytique (haptoglobine eondre, LDH leve), de type mcanique (schizocytes sur
le frottis sanguin) ;
thrombopnie de consommation.
Dnition histologique : thrombi brineux avec un remaniement des parois artriolaires et/ou capillaires.
Causes :
SHU typique : plus souvent chez lenfant, diarrhe entrobactrie, insusance rnale au premier
plan, bon pronostic ;
SHU atypique : plus souvent chez ladulte, anomalie de la voie alterne du complment, mauvais
pronostic ;
infections : septicmie, virus VIH, grippe H1N1 ;
mdicaments : mitomycine C, gemcitabine, ciclosporine, tacrolimus ;
HTA maligne ;
clampsie ;
maladie dysimmunitaire : sclrodermie, lupus rythmateux dissmin, syndrome des anti-phospholipides ;
cancers ;
purpura thrombotique thrombocytopnique.
2. HTA maligne
q
q
q
4. Infarctus rnal
q
q
q
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5. La priartrite noueuse
6. La sclrodermie
B. Les nphropathies vasculaires voluant sur le mode chronique
1. La stnose de lartre rnale
q
Dnitions
Stnose athromateuse (SAAR, 90 %), homme > 45 ans, facteurs de risque cardio-vasculaire multiples,
lsions artrielles proximales souvent bilatrales, le plus souvent asymptomatique.
Fibrodysplasie des artres rnales (10 %), femme jeune, lsions artrielles distales en collier de
perles , responsable dHTA rnovasculaire.
Prsentation clinique
SAAR :
rarement :
HTA rsistante,
OAP ash,
Diagnostic : doppler artres rnales, angioscanner, angioIRM, artriographie rnale (examen de rfrence).
traitement mdical de lHTA (IEC) et contrle des facteurs de risque cardio-vasculaire (arrt du
tabac, statines) et aspirine posologie anti-aggrgante plaquettaire.
les indications chirurgicales sont exceptionnelles. Elles sont rserves aux checs ou impossibilit
technique de langioplastie.
Consquence tardive dune HTA ancienne, peut aboutir une insusance rnale terminale.
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CHAPITRE
19
Item 130
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260
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
I.
PIDMIOLOGIE DE LHYPERTENSION
ARTRIELLE DE LADULTE
A.
B.
Femmes
160
160
Pression artrielle systolique
150
140
130
130
120
120
110
100
90
80
mm Hg
mm Hg
150
140
70
110
100
90
80
70
60
60
35-44
45-54
Lille
55-64
Strasbourg
65-74
Toulouse
35-44
45-54
Lille
55-64
Strasbourg
65-74
Toulouse
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C.
Sil samliore avec le temps, le traitement de lHTA est loin dtre optimal, en particulier dans les sous-groupes de patients les plus risque (sujets gs, sujets diabtiques
et insusants rnaux).
261
LHTA est dnie de faon consensuelle par une PA systolique 140 mmHg et/
ou une PA diastolique 90 mmHg, mesure au cabinet mdical et conrme au
minimum par 2 mesures au cours de 3 consultations sur 3 6 mois.
Au-del de 50 ans, la PA systolique est un facteur pronostique plus important que
la PA diastolique.
PA systolique
PA diastolique
140-159 mmHg
160-179 mmHg
140 mmHg
Et < 90 mmHg
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A.
Pour la mesure au cabinet, les appareils mercure peuvent encore tre utiliss, mais
la socit franaise dHTA a mis des recommandations rcentes privilgiant les
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262
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
appareils lectroniques valids. Pour ces derniers, un appareil utilisant un brassard est
prfrable un appareil au poignet. En cas de rythme cardiaque irrgulier, les valeurs
obtenues par mesure automatise peuvent tre sujettes caution. Il est recommand
de respecter les conditions de mesure.
Avant toute mesure de la PA, il est ncessaire dobserver un repos de plusieurs minutes.
Le brassard doit tre en position correcte au niveau du cur. En consultation, dans
le cadre du diagnostic et du suivi dun sujet hypertendu, la mesure de la PA peut
tre ralise en position assise ou couche. La mesure en position debout dpiste
lhypotension orthostatique et doit tre pratique lors du diagnostic de lHTA, lors
des modications thrapeutiques ou lorsque la clinique est vocatrice.
B.
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Lautomesure tensionnelle (AMT) : en automesure les mesures sont recommandes en position assise avec trois mesures le matin au petit-djeuner, trois
mesures le soir avant le coucher, trois jours de suite (rgle des 3), les mesures
tant espaces de quelques minutes. Un professionnel de sant doit au pralable
faire au patient une dmonstration dAMT.
la MAPA est la seule mthode qui permette dobtenir des mesures pendant
lactivit et le sommeil : les va-leurs normales de sommeil chez ladulte sont : PA
sytolique < 120 mmHg et PA diastolique < 70 mmHg.
Les valeurs normales de PA sur le nycthmre en MAPA sont : PA sytolique < 130
mmHg et PA diastolique < 80 mmHg.
LHTA sera donc arme si lAMT ou la MAPA diurne montre une PAS 135
mm Hg ou PAD 85 mm Hg.
04/09/2014 15:58
C.
LHTA masque est dnie par une PA au cabinet mdical normale associe une PA
leve en dehors (AMT ou MAPA). En cas dHTA masque chez lhypertendu trait,
une intensication du traitement anti-hypertenseur est actuellement propose. LAMT
et la MAPA apportent au mdecin des informations qui doivent tre prises en compte
pour ladaptation de la prise en charge thrapeutique : celle-ci doit tre propose par
le mdecin, sur la base des chi res de PA mesurs en dehors du cabinet mdical.
263
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Mesure de la PA couche et debout pour la recherche dune hypotension orthostatique (chute de la PAS > 20 mm Hg 0, 1 ou 3 minutes aprs le lever),
Rechercher des signes en faveur dune anomalie endocrinienne (Cushing, hyperthyrodie, acromgalie)
Glycmie jeun,
lectrocardiogramme de repos.
Une hypokalimie, une insusance rnale et/ou une protinurie doivent faire
suspecter une HTA secondaire.
04/09/2014 15:58
264
UE 8.
B.
Circulation - Mtabolismes
dyslipidmie :
LDL cholestrol > 1,60 g/L = 4,1 mmol/L,
HDL cholestrol 0,40 g/L (1 mmol/L) quel que soit le sexe1.
ischmie coronarienne ;
Stratication du risque
Lvaluation des facteurs de risque cardiovasculaires, latteinte des organes cibles et les
maladies cardiovasculaires associes, ainsi que le niveau tensionnel permettent destimer
le niveau de risque faible, modr ou lev (tableau 2)3.
1. Formule de Friedwald : si la triglycridmie est infrieure 4 g/l (4,6 mmol/l), LDL
cholestrol en g/l = cholestrol total en g/l HDL cholestrol en g/l triglycrides/5
en g/l.
2. La micro-albuminurie est indique comme marqueur datteinte rnale (organe cible)
et donc utile pour stratier le risque. Paradoxalement son dosage systmatique nest
pas recommand.
3. Cette mthode destimation du risque utilisant la sommation des facteurs de risque
est assez performante pour comparer les niveaux de risque dans une population
donne. Elle nvalue cependant pas le risque absolu et ne prend pas en compte le
facteur de risque cardiovasculaire le plus important : lge.
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265
un diabte ;
HTA modre
HTA svre
0 FR
Risque faible
Risque moyen
Risque lev
1-2 FR
Risque moyen
Risque moyen
Risque lev
3 FR ou diabte ou atteinte
dun organe-cible
Risque lev
Risque lev
Risque lev
Mme si cette maladie est le plus souvent sans symptme, elle est associe une
augmentation du risque cardiovasculaire. Les hypertendus ont un risque accru de
prsenter un infarctus du myocarde, un accident vasculaire crbral, un anvrisme,
une insusance cardiaque, une insusance rnale.
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266
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
5. Moyens thrapeutiques
Il y a plusieurs moyens ecaces pour rduire les chi res de pression artrielle :
6. Schmas thrapeutiques
Chaque patient hypertendu justie dune personnalisation de son traitement antihypertenseur, parfois seulement des mesures non mdicamenteuses, souvent des
mdicaments, le plus souvent des deux. Les mdicaments antihypertenseurs peuvent
saccompagner deets secondaires, comme tous les autres mdicaments ; ces eets
secondaires sont dans limmense majorit des cas rversibles larrt du traitement.
Le but du traitement est quil soit la fois ecace mais aussi bien tolr.
7. Temporalit
8. Objectifs
9. Balance dcisionnelle
10. Approfondissement
Cette dernire partie a pour but, aprs la partie dchange prcdente, de reprendre
un ou plusieurs points qui nauraient pas t bien compris par le patient, mais aussi
de laider renforcer sa motivation en sappuyant sur les lments personnels quil
aura lui-mme avancs en faveur du traitement.
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La liste des causes identiables dHTA est longue mais leur frquence dans la population gnrale des patients hypertendus est faible, infrieure 5-10% ; celle des causes
curables est de lordre de 1 %.
La recherche dune HTA secondaire par des tests biologiques spciques ou dimagerie, ne sera envisage que
en cas dHTA demble trs svre avec un retentissement sur les organes cibles
(ex: HTA maligne).
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267
Causes potentielles
Nphropathies
Hyperminralocorticisme
(hyperaldostronisme primitif surtout)
Phochromocytome
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A.
Des mesures hygino-dittiques sont recommandes chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique
associ. Au niveau individuel, ces mesures doivent tre hirarchises et tales dans
le temps.
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268
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
B.
1. Plannification et objectif
Les visites au cabinet mdical doivent tre mensuelles, jusqu lobtention de lobjectif
tensionnel.
Lobjectif tensionnel, y compris chez les diabtiques et les patients avec maladies rnales,
est dobtenir une pression artrielle systolique comprise entre 130 et 139mmHg et
une pression artrielle diastolique infrieure 90mm Hg, conrmes par une mesure
de la PA en dehors du cabinet mdical.
Des objectifs plus ambitieux peuvent tre proposs chez certains patients, aprs avis
spcialis.
Par ordre danciennet, il sagit des diurtiques thiazidiques, des btabloquants, des
antagonistes calciques, des inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et des antagonistes des rcepteurs langiotensine 2 (ARA2). Les btabloquants apparaissent
moins ecaces que les autres classes pour la prvention des accidents vasculaires
crbraux.
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Au sein dune mme classe, il existe des dirences pharmacologiques entre les
mdicaments qui ont des consquences sur lecacit et la tolrance.
Privilgier les mdicaments dont la dure daction permet une prise par jour.
269
Indications prfrentielles
Nphropathie protinurique
N. diabtique (type 1)
N. diabtique (type 2)
N. non diabtiques
Post-infarctus
AVC AVC
Progression IR
Progression IR
Progression IR
IEC, BB
Mortalit
Mortalit
BB Inhibiteur Calcique
de longue dure daction
vnements CV
Insufsance cardiaque
systolique
Mortalit
Hypertrophie
ventriculaire gauche
Morbi-mortalit
CV Rgression HVG
ATCD dAVC
Thiazide + IEC
Rcidive AVC
Chez les patients Noirs, lHTA apparat plus sensible aux diurtiques et aux bloqueurs des
canaux calcium, quaux bloqueurs du systme rnine angiotensine ou aux -bloqueurs.
4. Associer deux principes actifs
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PA > 180/110 mmHg, quel que soit le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire associ ;
chez les patients avec une PA 140-179/90-109 mmHg, et un risque cardiovasculaire lev.
Lors de linstauration dune association mdicamenteuse, il faut choisir les associations qui se sont rvles ecaces (eet additif ou potentialisation) et bien tolres
dun point de vue pharmacologique et qui ont t valides par les tudes cliniques.
Pour la Haute Autorit de Sant (HAS) 2005, les associations prfrentielles sont
(gure 3) :
calcium-bloqueurs avec tous les autres (bloqueurs du systme rnine angiotensine, -bloquants, diurtiques thiazidiques).
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270
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
-bloquant
ARA II
IEC
Lassociation de 2 bloqueurs du systme rnine angiotensine (IEC, ARA2, inhibiteur de la rnine) nest pas recommande.
C.
Les mdicaments antihypertenseurs peuvent parfois saccompagner deets secondaires. Ces eets secondaires sont rversibles larrt du traitement, et un autre
antihypertenseur doit tre prescrit.
Sassurer de labsence dhypotension orthostatique, en particulier chez le sujet g,
le patient insusant rnal ou le patient diabtique.
Aprs chaque introduction ou adaptation posologique des bloqueurs du systme
rnine angio-tensine et/ou des diurtiques, ou aprs un vnement intercurrent, il
est recommand de raliser un ionogramme sanguin avec cratininmie et dbit
de ltration glomrulaire estim.
Les diurtiques, IEC, ARA2 et inhibiteurs de la rnine doivent tre arrts
transitoirement en cas de situation de dshydratation.
D.
Selon lHAS 2005, chez le patient hypertendu non diabtique en prvention primaire,
une statine ayant dmontr son ecacit sur le risque coronarien est propose :
pour atteindre une cible de LDL-cholestrol < 1,6 g/l (4,1 mmol/l) si le patient
prsente un autre FR en plus de lHTA ;
pour atteindre une cible de LDL-cholestrol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l) si le patient
prsente 2 autres FR en plus de lHTA.
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271
B.
4. HTA maligne
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272
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Erreur de mesure de la PA, par exemple brassard non adapt la taille du bras du
patient ;
B.
C.
comportant un contrle biologique annuel, avec ionogramme sanguin, cratininmie et dbit de ltration glomrulaire estim, ou plus frquemment en cas de
comorbidits, en particulier dinsusance rnale ou dvnement la favorisant
(en particulier dshydratation).
Cas particuliers
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273
X. HTA SECONDAIRES
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A.
Une nphropathie responsable dHTA sera suggre par lexistence dune atteinte
rnale familiale (par exemple une polykystose), des antcdents urologiques, des
symptmes (dysurie, etc.), une anomalie la bandelette urinaire (protinurie ou
hmaturie microscopique), la notion dune lvation de la cratinine plasmatique
ou dune baisse de la ltration glomrulaire estime.
LHTA est frquente au cours des nphropathies, en particulier au cours des nphropathies glomrulaires, des nphropathies vasculaires, et de la polykystose rnale. LHTA
est moins frquente au cours des nphropathies interstitielles chroniques. Dune faon
gnrale, la prvalence de lHTA augmente avec laggravation de linsusance rnale
pour atteindre 80 85 % des patients lorsque le dbit de ltration glomrulaire est
infrieur 30 ml/mn. En prsence dune insusance rnale, la rtention hydrosode
est un facteur important dapparition et de persistance de lHTA.
B.
La stnose de lartre rnale est frquente en particulier chez les sujets gs et/ou
athromateux ou encore diabtiques de type 2. Une stnose athromateuse dune
artre rnale est bien plus souvent la consquence dun terrain athromateux que la
cause stricto sensu dune HTA.
La stnose de lartre rnale doit tre suspecte dans les situations suivantes :
HTA de dbut prcoce avant 30 ans notamment chez la jeune femme (vocatrice
de brodysplasie) ;
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274
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
insusance rnale chronique mme modre sans syndrome urinaire ou insufsance rnale aigu prcipite par un traitement bloqueur du systme rnine
angiotensine.
Les examens utiles au diagnostic de stnose de lartre rnale et leur traitement sont
dtaills dans la question 134, chapitre 18.
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C.
Hyperminralocorticisme primitif
une hypokalimie (K+ <3,9 mmol/L sans diurtique ou < 3,6 chez un patient trait
par diurtique) avec une kaliurse conserve (> 30 mmol/24 h) ;
Les manifestations cliniques sont pauvres et peu spciques : asthnie, crampes musculaires, ttanie, polyurie, plutt vocatrices dune hypokalimie svre et prolonge.
Le diagnostic dhyperaldostronisme primaire est biologique et repose sur llvation du rapport aldostrone plasmatique/activit rnine plasmatique associe une
aldostrone plasmatique ou une aldostronurie des 24 heures augmente. Ces dosages
sont eectus sous traitement interfrant peu avec le systme rnine-angiotensione
aldostrone, sous rgime normosod aprs correction de lhypokalimie (arrt des
bloqueurs du systme rnine et des -bloquants depuis 2 semaines ; des diurtiques
depuis 2 semaines 1 mois, des inhibiteurs directs de la rnine et des diurtiques
anti-aldostrone depuis 6 semaines).
Sil existe un hyperaldostronisme primaire mis en vidence, alors limagerie surrnalienne est justie : la recherche dun adnome repose sur limagerie par scanner
ou lIRM. Il existe des faux ngatifs, tous les adnomes ntant pas hypodenses. En
cas dune image surrnalienne suggestive dun adnome chez un patient chez qui
la chirurgie est possible (pas de contre-indication) et envisage (ge < 55 ans, HTA
depuis moins de 10 ans notamment) un cathtrisme veineux slectif des veines
surrnales pour rechercher une asymtrie scrtoire (rapport aldostrone/cortisol dans
les veines surrnales) est ncessaire avant chirurgie. Ladnome, lsion unilatrale,
bncie habituellement dune exrse chirurgicale, actuellement surrnalectomie
par laparoscopie. Lhyperaldostronisme biologique scanner normal et lhyperplasie
uni ou bilatrale sont traits mdicalement par un antagoniste de laldostrone
(spironolactone, Aldactone parfois forte dose), un pargneur potassique (amiloride),
le plus souvent il est ncessaire dassocier dautres anti-hypertenseurs, notamment
un inhibiteur calcique pour atteindre lobjectif tensionnel.
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D.
E.
Le phochromocytome
Le phochromocytome est une tumeur trs rare (bnigne ou maligne) qui se dveloppe dans la mdullo-surrnale et libre des concentrations leves dadrnaline
ou de noradrnaline.
F.
La coarctation aortique
Le diagnostic est voqu le plus souvent chez un enfant ou un adulte jeune devant
labolition des pouls fmoraux. En fonction de la localisation, une anisotension
est retrouve entre les bras gauche et droit. Il peut exister un soue systolique au
niveau de la stnose et il existe habituellement une circulation collatrale artrielle
anormalement dveloppe sur le thorax. Il faut savoir reconnatre les formes frustes
par la mesure de lindex de pression-systolique (rapport des pressions systoliques
cheville/bras).
275
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276
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
G.
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A.
Diurtiques
Seuls les diurtiques thiazides ont lAMM dans le traitement de lHTA. Les diurtiques
de lanse ne sont utiliss que pour contrler les dmes de linsusance rnale ou
cardiaque. Lassociation xe un pargneur potassique (aldactazine, moduretic)
permet de diminuer le risque dhypokalimie.
Une baisse signicative de la PA peut tre obtenue avec de faibles doses correspondant
12,5 25 mg dhydrochlorothiazide. Un chapitre entier est consacr cette classe
thrapeutique (chapitre 4).
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B.
Les -bloqueurs
Les contre-indications sont la bradycardie infrieure 50/min, le bloc auriculoventriculaire du 2e ou 3e degr. La plupart des -bloqueurs sont contre-indiqus
dans lasthme, les broncho-pneumopathies chroniques obstructives et le syndrome
de Raynaud.
Les eets indsirables les plus frquents sont lasthnie, le refroidissement des extrmits, limpuissance, linsomnie et les cauchemars, lexacerbation dun psoriasis.
Les -bloqueurs peuvent enn masquer les signes cliniques dhypoglycmie chez le
patient diabtique. Ils ne doivent pas tre arrts brutalement en raison du risque
de syndrome de sevrage coronarien (angor de novo, mort subite).
C.
Le vrapamil et le diltiazem sont chronotropes et dromotropes ngatifs et contre-indiqus en cas de dysfonction sinusale, de troubles de la conduction supra-ventriculaire
non appareilles ou dinsusance cardiaque. Lassociation de ces mdicaments avec
un -bloqueur est particulirement bradycardisante et risque.
Les eets indsirables les plus frquents sont les cphales, les ushs et les dmes
des membres infrieurs, favoriss par une insusance veineuse associe et pouvant
faire prescrire tort des diurtiques. Certains eets indsirables sont plus spciques :
constipation pour le vrapamil, bradycardie, bloc de conduction auriculo-ventriculaire,
dpression de la fonction contractile du myocarde pour le diltiazem et le vrapamil.
D.
Les IEC sont prfrentiellement indiqus chez les patients hypertendus ayant une
insusance cardiaque, dans le post-infarctus du myocarde et dans la prvention
de la progression de linsusance rnale au cours des nphropathies glomrulaires
diabtiques ds que lalbuminurie est suprieure ou gale 30 mg/24h et chez les
sujets non diabtiques si lalbuminurie est suprieure ou gale 300 mg/24h (correspondant environ une protinurie 0,5g/j).
277
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278
UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Les contre-indications absolues sont la grossesse, et pour les IEC ldme angioneurotique (dme de Quincke et de faon plus relative dans la stnose de lartre
rnale.) Les prcautions demploi sont la surveillance de la fonction rnale et de la
kalimie, une deux semaines aprs lintroduction du traitement et aprs chaque
modication de dose.
E.
Autres anti-hypertenseurs
L-mthyldopa reste indiqu comme traitement en premire intention de lhypertension artrielle de la grossesse. Ce mdicament y est ecace, bien tolr et non
tratogne.
2. Alpha-bloqueurs
Cette classe mdicamenteuse sest rvle moins ecace que les autres antihypertenseurs sur la prvention des vnements cardiovasculaires et notamment
de linsusance cardiaque.
3. Vasodilatateurs musculotropes
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Le diazoxide et le nitroprussiate de sodium (Nipride, Nitriate) sont des mdicaments injectables rservs aux urgences hypertensives.
Les eets indsirables principaux sont les cphales, la rtention hydrosode, la tachycardie et laugmentation du dbit cardiaque. Ces mdicaments sont contre-indiqus
chez le coronarien et doivent tre utiliss imprativement en combinaison avec un
-bloqueur et un diurtique puissant. Les autres eets indsirables sont lhypertrichose pour le minoxidil et un eet diabtogne pour le diazoxide.
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Une femme de 62 ans, mnopause depuis 3 ans, vous consulte pour des cphales occipitales persistantes ayant
dbut depuis 3 mois. La PA mesure pendant ses vacances tait en moyenne sur 2 mesures 156/94 mmHg.
Dans ses antcdents familiaux, on note que son pre hypertendu a eu un infarctus du myocarde vers 50 ans.
Linterrogatoire vous apprend quelle a fum 5 cigarettes/jour depuis 35 ans, mais quelle a arrt toute
intoxication tabagique il y a 5 ans, quelle boit 1/2 litre de vin par jour et 2 apritifs, et quelle na pas de signe
fonctionnel de complication cardiovasculaire.
Lexamen clinique retrouve une PA 170/102 mmHg. Elle na pas de soue vasculaire. Elle pse 73 kg et mesure
160 cm.
Question 1
q
Question 2
q
Question 3
q
Vous avez conrm lHTA par une AMT. Quels examens complmentaires prescrivez-vous et dans quel but ?
Rponse. Les examens suivants sont prescrits pour dpister les facteurs de risque cardiovasculaire associs
et rechercher une ventuelle tiologie :
glycmie jeun ;
valuation dune anomalie lipidique (EAL), jeun : cholestrol total et HDL cholestrol, triglycrides, calcul
du LDL cholestrol ;
ECG de repos ;
cratininmie pour estimer le dbit de ltration glomrulaire par la formule du MDRD ou du CKD-EPI ;
kalimie sans garrot ;
bandelettes urinaires : protinurie, hmaturie (ou microalbuminurie si diabte). Recherche dune nphropathie.
Question 4
q
La glycmie est 5,6 mmol/l (1,04 g/L), le LDL cholestrol 1,78 g/l, le HDL cholestrol 0,45 g/l. La protinuire
est 0,35 g/g de cratininurie justiant un dosage dalbuminurie 220 mg/g de cratininurie. Quel est le niveau
du risque cardiovasculaire de la patiente 10 ans ?
Rponse. Le niveau du risque CV est lev car indpendamment du niveau de pression artrielle, elle a 3
facteurs de risque cardiovasculaire et surtout une atteinte dorgane cible (le rein).
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Les facteurs de risque pris en compte pour ltablissement des facteurs de risque sont : son ge (62 ans),
son antcdent paternel dinfarctus avant lge de 55 ans et lexistence dune dyslipidmie, [LDL-cholestrol
1,60 g/l (4,1 mmol/l), et HDL-cholestrol 0,40 g/l (1 mmol/l)].
Le tabagisme sevr depuis plus de 3 ans nest pas pris en compte. Le surpoids nest pas considr comme un
facteur de risque CV mais comme un facteur de risque dHTA.
Question 5
q
pratique dune activit physique rgulire, dau moins 30 minutes, environ 3 fois par semaine ;
limiter la consommation dalcool moins de 2 verres de vin ou quivalent par jour chez la femme (3
verres de vin ou quivalent par jour chez lhomme) ;
rgime alimentaire riche en lgumes, en fruits et pauvre en graisses satures (graisse dorigine animale).
En raison du risque CV lev, un traitement pharmacologique doit tre dbut par une des 5 classes
prconises en premire intention chez ce patient non diabtique, ne prsentant quune microalbuminurie,
mais pas de macroprotinurie. On peut donc lui prescrire par exemple :
soit un diurtique thiazidique seul (ex. : hydrochlorothiazide (HCTZ) 25 mg, 1 cp/le matin) ou en
association avec un pargneur potassique (ex. : Moduretic = HCTZ + amiloride 1/2cp le matin ou
Aldactazine = HCTZ + Spironolactone cp le matin) ;
Commentaire : En pratique, il faut hirarchiser avec le patient les possibilits damlioration de son hygine
de vie. Il est impossible de tout modier du jour au lendemain. Les modications de lhygine de vie mettent
du temps sinstaller surtout si on souhaite quelles deviennent prennes.
Question 6
q
Question 7
q
Vous avez prescrit un inhibiteur calcique de type dihydropyridine et vous lavez revu un mois et 3 mois en
ajoutant successivement un inhibiteur de lenzyme de conversion puis un diurtique. La PA de consultation
6 mois est 158/96 mmHg. Que proposez-vous ?
Rponse. Conrmer le caractre rsistant de cette HTA par une AMT 135/85 mm Hg.
Question 8
q
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CHAPITRE 20
COMPLICATIONS VASCULO-RNALES
DELA GROSSESSE
UE2. De la conception la naissance - Pathologie de la femme - Hrdit Lenfant - Ladolescent
N 22. Grossesse normale.
N 23. Principales complications de la grossesse.
UE11. Urgences
N 339. Prise en charge dune patiente atteinte de pr-clampsie
OBJECTIFS
Diagnostiquer une grossesse et connatre les modifications physiologiques laccompagnant = connatre ladaptation rnale physiologique (hmodynamique rnale, fonctions
tubulaires, volmie et quilibre tensionnel) au cours de la grossesse normale.
Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des
principales complications de la grossesse = HTA gravidique.
Diagnostiquer une pr-clampsie, principes thrapeutiques (posologies) (et surveillance)
Connatre et prvenir les complications de la pr-clampsie (dont les causes dinsuffisance
rnale aigu compliquant une grossesse)
Le nphrologue est parfois consult la demande des obsttriciens pour la prise en charge de
lhypertension artrielle au cours de la grossesse, ou pour une complication rnale (insusance
rnale aigu par exemple), et surtout pour la consultation du post-partum dune grossesse
complique de pr-clampsie.
LHTA gravidique est une complication frquente puisquelle survient chez 10 15 % des femmes
nullipares et chez 2 5 % des femmes multipares. La pr-clampsie, elle, touche environ 2 % des
femmes en France.
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04/09/2014 15:58
282
UE2.
I.
MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES
AU COURS DE LA GROSSESSE NORMALE
A.
B.
C.
Au cours dune grossesse normale le dbit cardiaque augmente et la pression artrielle diminue.
Dnitions et physiopathologie
Les HTA au cours de la grossesse ont t classes par la Socit internationale pour
ltude de lhypertension de la grossesse (ISSHP).
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HTA gravidique
Pr-clampsie
HTA chronique
Pr-clampsie surajoute
Le primum movens de la pr-clampsie est un dveloppement insusant de la vascularisation utro-placentaire (dfaut de remodelage utrin par les cytotrophoblastes
extravilleux), de cause toujours inconnue. Lischmie qui en rsulte est lorigine de
la production par le placenta de plusieurs facteurs anti-angiogniques qui donnent
le syndrome maternel.
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B.
283
Tableaux cliniques
1. LHTA gravidique
2. La pr-clampsie
dune HTA ;
Immunologiques
Lis la grossesse
Nulliparit
Grossesse gmellaire
Diabte
Nouveau pre
Antcdent de pr-clampsie
HTA chronique
Insmination articielle
Mle hydatiforme
Nphropathie chronique
Anomalies chromosomiques
Thrombophilies
Facteurs ethniques
Complications maternelles
1. Lclampsie
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284
UE2.
Lclampsie peut survenir avant laccouchement (qui est le seul traitement curatif raliser
en urgence), pendant laccouchement, ou quelques heures ou jours aprs laccouchement,
justiant une surveillance prolonge des pr-clampsies.
2. Le syndrome HELLP
Cest une microangiopathie thrombotique intra-hpatique, qui est dnie par lassociation suivante :
La PBR nest pas systmatique. Les anomalies histologiques sont de 2 types : ncrose
tubulaire aigu et/ou thrombi intravasculaires associs aux lsions glomrulaires
dendothliose (turgescence du cytoplasme endothlial) caractristiques des lsions
de nphropathie gravidique.
B.
Complications ftales
lhypotrophie ftale ;
la prmaturit ;
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285
Particularit
Initiale
Maximale
Alpha-methyldopa
(Aldomet, cp 250 mg
et 500 mg)
2 x 250 mg/j
3 g/j
Labetalol
(Trandate , cp 200 mg)
2 x 200 mg/j
800 mg/j
Nicardipine
(Loxen, cp 20 mg)
3 x 20 mg/j
90 mg/j
Clonidine
(Catapressan, cp 0,15 mg)
B.
24
x 0,15 mg/j
1 mg/j
Le traitement de lHTA a pour seul objectif dviter les complications graves chez la mre
(clampsie essentiellement) ; il ne permet pas dviter la sou rance ftale et la mortalit
pri-natale.
Les traitements symptomatiques simposent dans tous les cas, mais le seul traitement
curatif reste la dlivrance, par voie basse ou par csarienne.
Mesures non mdicamenteuses : repos, dcubitus latral gauche, rgime normalement sal.
C.
1. Mesures urgentes
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hospitaliser la patiente ;
dbuter un traitement anti-hypertenseur par voie intraveineuse lorsque la pression artrielle systolique est suprieure 160 et/ou la diastolique suprieure
110 mmHg : nicardipine (1 6 mg/h) ou labtalol (0,1 mg/kg/h).
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286
UE2.
2. Surveillance du ftus
Il faut rechercher les eets nonataux des anti-hypertenseurs (RCIU, hypotension artrielle,
bradycardie, hypoglycmie), qui expliquent quon ne cherche pas obtenir un trop bon
contrle de la PA chez une femme enceinte, mais seulement labaisser sous le seuil de
160/110 mm Hg, pour mettre la mre labri des complications cites plus haut, tout
en prolongeant la grossesse (attitude expectative ). Mais le vritable traitement est
lextraction fto-placentaire, dont la dcision nale revient lobsttricien.
3. Traitement de lclampsie
D.
Il repose sur :
La consultation du post-partum
Trois mois aprs laccouchement, une consultation de nphrologie est recommande pour
tablir le diagnostic nal (HTA chronique, HTA gravidique et/ou pr-clampsie, surajoute
ou pas), conrmer que lHTA et la protinurie ont disparu en labsence de tout traitement.
Cest aussi loccasion didentier une cause cette pr-clampsie (cf.tableau 1), notamment
une nphropathie sous-jacente qui justierait une biopsie rnale, ou une maladie autoimmune explorer.
Les femmes ayant accouch prcocement (avant 34 SA) ou dun enfant hypotrophe dans
un contexte de pr-clampsie ont une augmentation de leur risque cardiovasculaire
( titre indicatif, elles rejoignent les hommes, pour le risque de cardiopathie ischmique,
dartrite oblitrante, et daccident vasculaire crbral). Il faut donc prconiser chez elles
des mesures hygino-dittiques et un suivi au long cours, pour dpister rgulirement
les facteurs de risque traditionnels connus (HTA, diabte, dyslipidmie, obsit, tabac).
Laspirine faible dose (160 mg/j) permet de prvenir ecacement la pr-clampsie et le
retard de croissance intra-utrin si elle est dbute avant la 12e semaine chez des femmes
ayant des antcdents de pr-clampsie prcoce, svre ou complique de retard de croissance
intra-utrin. Ce traitement suppose que lon soit sr que la grossesse est intra-utrine.
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IRA fonctionnelle par dshydratation extracellulaire pouvant compliquer des vomissements abondants.
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1. Modications physiologiques
au cours de la grossesse normale
} Le dbit cardiaque augmente progressivement au cours du premier trimestre de la
grossesse, tandis que les rsistances vasculaires priphriques diminuent. La pression
artrielle baisse du fait de la grande vasodilatation priphrique.
} La baisse des rsistances vasculaires priphriques est due louverture de la circulation
utro-placentaire et une vasodilatation artriolaire, elle-mme explique par
une rsistance aux hormones vasoconstrictrices et par la prsence de substances
vasodilatatrices.
} La nature de ces facteurs vasodilatateurs est encore incompltement connue :
prostaglandines E2 et I2, oxyde nitrique (NO), VEGF, etc.
} Laugmentation du dbit cardiaque saccompagne dune augmentation importante de
la ltration glomrulaire (+ 50 % au maximum). Cest ainsi que sexplique la baisse de
lure et de la cratininmie et de luricmie par augmentation de la charge ltre. La
baisse de luricmie sexplique aussi par la diminution de la rabsorption tubulaire de
lacide urique, lie ltat dhypervolmie.
} La charge ltre augmente donc considrablement et les capacits de rabsorption
tubulaire du glucose (Tm) et des acides amins peuvent tre dpasses, expliquant
lapparition possible dune glycosurie normoglycmique ou dune aminoacidurie.
} Le bilan hydrosod est positif, avec rtention progressive de 6 8 litres deau et 500
900 mmoles de sodium. Lhypervolmie est ncessaire au maintien de la pression
artrielle, en regard de la grande vasodilatation.
} Au cours du dernier trimestre de la grossesse, la pression artrielle remonte progressivement
vers les valeurs pr-grossesse.
2. Physiopathologie de la pr-clampsie
} Paradoxalement, lHTA au cours de la pr-clampsie saccompagne dune hypovolmie
relative (par rapport la grossesse normale), dune rtention hydrosode majeure avec
apparition ddmes priphriques indpendamment de la prsence ou non dun
syndrome nphrotique, et on note une diminution de lactivit rnine plasmatique. Une
ischmie utro-placentaire relative est lorigine de la pr-clampsie. Elle est explique
par un dfaut dinvasion des artres spirales par les trophoblastes extravilleux ; mais
dautres facteurs jouent un rle : artriosclrose maternelle (diabte) ; parfois demande
accrue en oxygne (grossesse gmellaire, dclenchement du travail) ; enn certains
facteurs immunologiques impliquent des antignes dorigine paternelle.
} La grossesse est une allogree semi-identique parfaitement tolre, habituellement.
Il sagit dune tolrance immunologique active et spcique dont les mcanismes ne
sont pas compltement connus. Le rle de la molcule HLA G, fortement exprime au
niveau du placenta, pourrait tre prdominant en induisant une tolrance vis--vis des
antignes paternels. Curieusement, une forte similarit entre groupes HLA du pre et
de la mre est un facteur de risque de pr-clampsie, de mme quun dfaut dimmunisation anti-HLA paternels chez la mre.
} Rcemment, lanalyse par microarray des transcrits du placenta normal ou prclamptique a rvl que la pr-clampsie tait caractrise par une forte surexpression par
le placenta de la forme soluble du rcepteur de type 1 du VEGF, sFlt1. Cette surexpression,
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srement mdie par lischmie, prcde de plusieurs semaines les symptmes cliniques.
Le sFlt1 placentaire est soluble et traverse la barrire materno-placentaire. Dans la
circulation maternelle, il capte le VEGF, lequel exerce physiologiquement un eet
vasodilatateur. De plus, le VEGF est essentiel lintgrit de lendothlium fentr
glomrulaire. Ainsi, le syndrome maternel de la pr-clampsie (HTA et protinurie)
peut se rsumer une dysfonction endothliale systmique provoque par la circulation
dun, en fait de plusieurs facteurs anti-angiogniques dont la source est placentaire.
Ceci explique leet thrapeutique de la dlivrance.
} Linsusance placentaire est responsable dun retard de croissance intra-utrin et dune
hypotrophie ftale dautant plus svre que lischmie utro-placentaire est prcoce
et importante.
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Fiche ash
1) LHTA au cours de la grossesse est potentiellement grave, dautant plus quelle est associe une
protinurie (pr-clampsie, dnie par lassociation aprs 20 SA dune HTA gravidique une protinurie
> 300 mg/24 h).
2) La pr-clampsie entrane un risque de morbidit et de mortalit pour la mre et le ftus.
3) La pr-clampsie svre est dnie par une PA diastolique > 110 mmHg, une protinurie > 3 g/24 h,
une insusance rnale aigu, une encphalopathie hypertensive, une cytolyse hpatique, une CIVD
ou un OAP. Elle prcde lapparition de lclampsie (crises convulsives gnralises).
4) Le HELLP syndrome est dni par une hmolyse mcanique de type microangiopathique, une cytolyse
hpatique, et une thrombopnie.
5) Le bilan initial dune HTA gravidique doit donc comporter imprativement : cratinine, protinurie,
NFS, plaquettes, ASAT, ALAT, uricmie.
6) Le retentissement ftal doit tre apprci par un doppler des artres utrines, une biomtrie, un
rythme cardiaque ftal. Le retard de croissance intra-utrin est frquent, ainsi que lhypotrophie et la
prmaturit.
7) Le traitement anti-hypertenseur namliore pas le pronostic ftal mais vise protger la mre de lHTA
svre ou maligne. Lalpha-methyldopa, le labtalol et la nicardipine ne sont pas contre-indiqus au
cours de la grossesse.
8) Laccouchement est la seule mesure qui peut mettre n la pr-clampsie. La crise clamptique peut
survenir dans les heures ou jours suivant laccouchement.
9) La consultation nphrologique doit avoir lieu au troisime mois post-partum an de vrier la disparition
de lHTA et de la protinurie en labsence de tout traitement.
10) La rcidive lors des grossesses ultrieures est peu frquente, mais une information sur ce risque doit
tre dlivre la patiente. Lindication dun traitement prventif par de laspirine est discut en fonction
du terme et du poids de naissance.
11) Une pr-clampsie prcoce et complique de RCIU est associe une augmentation du risque
cardiovasculaire, et ncessite un suivi au long cours.
12) Pr-clampsie mise part, la grossesse peut se compliquer dinsusance rnale aigu fonctionnelle
en cas de vomissements incoercibles du premier trimestre, et dinsusance rnale aigu organique
au troisime trimestre, en cas dtat de choc hmorragique lors de la dlivrance, ou beaucoup plus
rarement lors dune pousse de microangiopathie thrombotique.
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CHAPITRE 21
Item 157
INFECTIONS URINAIRES
DELADULTEETDE LENFANT
UE6.
Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Sant au travail
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292
UE6.
I.
DFINITION
Pour dcrire les infections urinaires, les qualicatifs : basse ou haute, primitive ou
secondaire sont viter ; car ils sont source de confusion.
Il faut simplement utiliser les qualicatifs : simple ou complique. Par exemple, cystite
aigu complique, pylonphrite aigu simple
Infection urinaire simple
Seules peuvent tre qualies de simples les infections urinaires de la femme nayant aucun
terrain particulier, aucune maladie associe et aucune anomalie organique ou fonctionnelle
de larbre urinaire.
Infection urinaire complique
Il sagit dune infection urinaire survenant chez un patient ayant au moins un facteur de
risque pouvant rendre linfection plus grave et le traitement plus complexe.
Facteur de risque :
Cystite rcidivante
Elle correspond la prsence dun micro-organisme dans les urines sans manifestation
clinique associe. Labstention thrapeutique est la rgle sauf en cas de contexte clinique
risque : grossesse, neutropnie, immunodpression, manuvres urologiques.
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Les infections des voies urinaires sont une pathologie trs frquente, notamment
chez la femme, puisque lon estime que prs de 50 % des femmes auront au moins
une infection urinaire dans leur vie.
Les facteurs favorisant les cystites et les pylonphrites sont identiques. Lpidmiologie des infections urinaires est rsume dans le tableau 1.
A.
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293
Tableau 1 : pidmiologie
Diabte
Mictions rares, retenues, incompltes, +/ boissons insufsantes
Malformation des voies urinaires
Transplantation rnale
Sexe fminin
Sexe masculin
Terrains risque
Escherichia coli
pidmiologie
Particularits
40 % de rsistances
aux amino-pnicillines
20 % de rsistance au Cotrimoxazole
10 % de rsistance
aux uoroquinolones
Proteus mirabilis
Staphylocoque
coagulase ngative
3 7 % en ville
Entrocoques
Klebsielles pseudomonas
serratia
Infections hospitalires
Staphylocoque dor
Infections hospitalires
Septicmie
Tuberculose
Population migrante
Candida albicans,
Candida tropicalis
Infections hospitalires
Sonde demeure
Sujets diabtiques
Aprs antibiothrapie large spectre
B.
La voie ascendante est la plus frquente (97 % des cas). Linfection se fait donc le plus
souvent par lurtre. La prolifration des bactries dans la vessie est favorise par :
la stase ;
Les urines infectes gagnent le haut appareil loccasion dun reux vsicourtral transitoire, secondaire linammation du trigone vsical. Les souches
dentrobactries (notamment les E. coli), les plus uropathognes, sont celles qui sont
dotes de pili (capacit dadhsion lurothlium).
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294
UE6.
La voie hmatogne (localisation rnale dune septicmie) est donc trs rare (au
maximum 3 % des cas). Les principaux micro-organismes impliqus sont :
les salmonelles ;
les Pseudomonas ;
les nitrites qui tmoignent de la prsence de bactries, essentiellement les entrobactries, ayant une nitrate rductase capable de transformer les nitrates en nitrites.
Le prlvement durine doit tre ralis, partir du deuxime jet urinaire sans toilette
prinale pralable. La bandelette doit tre trempe dans les urines frachement
mises, dans un rcipient propre et sec mais non strile.
bactriurie faible ;
pH urinaire acide ;
traitement diurtique ;
Une bandelette est considre comme positive si on dtecte une leucocyturie et/ou
des nitrites.
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Indication
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B.
295
urine du milieu du jet (an dviter les souillures de la ore cutane ou urtrale) ;
chantillon prlev si possible le matin au rveil, sur les premires urines qui sont
concentres (si lchantillon est prlev dans la journe, il faut demander au sujet
dessayer de ne pas uriner et de ne pas boire pendant les 4 heures prcdant le
prlvement) ;
analyse dans les 2 heures suivant le prlvement. Si cela nest pas possible, lchantillon doit tre conserv au rfrigrateur +4 C pendant au maximum 24 heures.
2. Rsultats de lECBU
Linterprtation varie selon la forme clinique et lespce microbienne (cf. tableau 3).
Attention ! Un seuil de signicativit ne peut tre oppos un tableau clinique vident.
Tableau 3 : Seuils de signicativit de lECBU
ECBU : seuil de signicativit
Leucocyturie
Hmaturie (inconstante)
Bactriurie associe
une leucocyturie
En dehors du cas particulier de la cystite aigu simple, lECBU doit tre prescrit devant
toute suspicion clinique dinfection urinaire.
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296
UE6.
Sans infection
Germes particuliers
(tuberculose, Chlamydia, Mycoplasme)
Prostatite aigu
Infections dcapites
par une antibiothrapie pralable
Tumeurs urothliales
Inammations vsicales
(calculs, radiothrapie pelvienne)
Lorsque lon suspecte une tuberculose, la recherche de bacilles de Koch doit tre
prcise sur lordonnance ; car elle ncessite la mise en uvre de techniques de
culture particulires.
pollakiurie, impriosits ;
Dans tous les cas, on note labsence de vre, de douleur lombaire et de syndrome
inammatoire.
B.
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297
notamment si suspicion de
S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -)
Une cystite aigu simple est qualie de rcidivante sil y a eu au moins 4 pisodes
en 12 mois. Elle concerne 20 30 % des patientes. Elle est favorise par :
lactivit sexuelle ;
lutilisation de spermicides ;
mesures hygino-dittiques :
boissons abondantes (au moins 1,5 litre par jour),
rgularisation du transit intestinal, toilette prinale quotidienne,
mictions non retenues, mictions post-cotales ;
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298
UE6.
D.
Un tableau de cystite aigu chez un homme doit tre considr comme une prostatite
aigu.
La grossesse
Linfection urinaire est frquente au cours de la grossesse. Elle peut avoir des
consquences graves pour la mre et le ftus. Cest pourquoi le dpistage dune
bactriurie asymptomatique par bandelette urinaire est recommand chez la femme
enceinte sans antcdent une fois par mois partir du 4e mois. Si la bandelette est
positive, un ECBU doit tre ralis. Le traitement systmatique des bactriuries
asymptomatiques entrane une diminution du risque de pylonphrite. Il ny a pas
de spcicit bactriologique ; le traitement est guid par lantibiogramme. En cas
de signe clinique, une antibiothrapie probabiliste est ncessaire, en attendant
lantibiogramme.
Le choix des antibiotiques doit tenir compte des risques ftaux.
Tableau 5 : Bactriurie chez la femme enceinte
Incidence
5 15 % des grossesses
Risque de pylonphrite
= 20 40 %
Tableau clinique
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Primipare
3e trimestre
Asymptomatique
Ou symptomatique
Traitement
Classique : 10 jours
(cas le plus frquent)
Dans tous les cas pnicilline
par voie orale
Les sujets gs
Une infection urinaire est dite nosocomiale lorsquelle est acquise dans une
structure de soins ou, plus gnralement, relie la prise en charge du patient
(sonde urinaire, cystoscopie, lithotritie).
Lincidence journalire dinfection urinaire nosocomiale sur sonde urinaire est de 3
10 %. Linfection urinaire est la plus frquente des infections nosocomiales ( 40 %).
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299
rarement le pronostic vital en jeu. Cest pourquoi le traitement sappuie sur les
donnes de lECBU et de lantibiogramme. En cas dinfection sur sonde, il convient
dter la sonde ou de la changer dans un dlai laiss lapprciation du clinicien.
Cystite complique
BU positive ECBU
V. LA PYLONPHRITE AIGU
A.
Tableau clinique
un dbut brutal ;
des douleurs lombaires le plus souvent unilatrales avec des irradiations voquant
une colite nphrtique ;
parfois, le tableau est incomplet : vre isole, cystite fbrile sans douleur lombaire.
Intrt de la bandelette urinaire systmatique.
Le tableau clinique de la PNA complique est identique. Toutefois, chez certains patients,
notamment les diabtiques, les thyliques chroniques, les patients dnutris, les transplants
rnaux, on peut voir des formes indolores, mais dvolution trs svre, avec choc septique.
Chez lhomme, la PNA doit tre prise en charge comme une prostatite aigu.
Chez le sujet g, la prsentation est souvent atypique rendant le diagnostic dicile : vre
absente dans 30 % des cas, douleurs abdominales plutt que lombaires dans 20 % des cas,
altration de ltat gnral, confusion.
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300
UE6.
Sujet diabtique
Sujet immunodprim
ge infrieur 18 mois
Uropathie ou rein unique
Que la PNA soit simple ou complique, une hospitalisation doit tre envisage dans
les circonstances suivantes :
signes de gravit ;
forme hyperalgique ;
doute diagnostique ;
B.
Examens complmentaires
Tests biologiques :
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Choc septique
Septicmie
Rtention durines sur obstacle
Abcs rnal
cratininmie qui est normale dans les pylonphrites aigus non compliques
unilatrales.
Imagerie :
Le scanner rnal nest pas ralis en premire intention ; par contre, il doit tre
envisag en cas de doute diagnostique ou dvolution dfavorable.
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C.
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D.
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302
UE6.
E.
Cas particuliers
Particularits
Obstacle
Diabte
Grossesse
Abcs du rein
PNA xanthogranulo-mateuse
Transplantation rnale
Tableau clinique
Contamination :
par voie ascendante le plus souvent. Les germes en cause sont les mmes que ceux
responsables des pylonphrites aigus (essentiellement les entrobactries, dont
80 % dE. Coli) ;
Signes cliniques :
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signes de cystite ;
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syndrome fbrile ;
frissons ;
303
Les complications :
Lchographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommande. Lchographie par voie prostatique est contre-indique la phase aigu.
B.
Traitement
La dure du traitement est mal codie. Elle va de 2 semaines en France pour les
formes les plus simples radiquer (forme paucisymptomatique de lhomme jeune
bactrie largement sensible) jusque 3 voire 6 semaines selon le tableau clinique
(abcs, traitement probabiliste inactif).
Un ECBU sous traitement antibiotique doit tre eectu en cas dvolution dfavorable,
en particulier persistance de la vre au-del de 72 heures malgr une antibiothrapie adapte. Un ECBU systmatique doit tre eectu 4 6 semaines aprs la n
du traitement la recherche notamment dune prostatite chronique.
Une prostatite aigu pouvant tre le mode de rvlation dun cancer de la prostate
chez lhomme de plus de 50 ans, un dpistage de ce cancer par toucher rectal et
dosage du PSA doit tre eectu distance de lpisode. Un intervalle de 6 mois est
ncessaire avant de raliser un dosage du PSA.
La mise en place dune sonde vsicale ou tout acte dendo-urologie sont formellement
contre-indiqus en phase aigu. En cas de rtention aigu durine, un drainage suspubien est recommand.
Prostatite aigu
BU positive ECBU + chographie des voies urinaires par voie sus-pubienne
Traitement probabiliste :
ceftriaxone ou cfotaxime, par voie injectable,
ou uoroquinolone par voie orale (ciprooxacine ou lvooxacine ou ooxacine)
ou par voie injectable si la voie orale est impossible.
Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, ntilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours.
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304
UE6.
pidmiologie
B.
Chez le nouveau-n : application dune poche strile colle autour des organes gnitaux externes aprs une dsinfection soigneuse.
C.
Particularits cliniques
1. La pylonphrite aigu
Chez le tout-petit (< 3 mois), tableau de septicmie qui peut mettre en jeu la vie de
lenfant.
Chez lenfant plus grand : vre, douleurs lombaires et signes urinaires doivent faire
voquer le diagnostic.
tous les ges, le tableau peut tre atypique : vre prolonge isole, vagues douleurs
abdominales, asthnie.
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douleur lombaire ;
lECBU ;
les hmocultures ;
la NFS ;
la CRP ;
la cratininmie ;
et lchographie rnale.
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2. La cystite
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Chez le nourrisson :
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CHAPITRE 22
Item 262
LITHIASE URINAIRE
UE8. Circulation - Mtabolismes
N262. Lithiase urinaire.
OBJECTIFS
Diagnostiquer une lithiase urinaire
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
I.
PHYSIOPATHOLOGIE
Le terme lithiase urinaire dsigne la maladie caractrise par la formation de calcul dans les
reins ou dans les voies urinaires. Lithiase vient du grec lithos (pierre). Calcul vient du latin
calculus (caillou).
Un calcul est un amas compact dune ou plusieurs substances cristallises. Ces substances sont de
nature minrale ou organique.
Le mcanisme essentiel de la formation des calculs est la prcipitation sous forme de cristaux dun
ou plusieurs composs lorsque leur concentration dpasse le seuil de solubilit (gure 1)
Laugmentation de concentration dun compos dans lurine peut relever soit dune augmentation de
lexcrtion de la substance (hypercalciurie par exemple), soit dune diminution du volume urinaire.
La concentration dnissant le seuil de solubilisation peut galement varier avec dautres facteurs,
tels le pH, o la prsence dinhibiteurs de cristallisation (citrate, magnsium en particulier).
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308
UE8.
Circulation - Mtabolismes
Sursaturation
des urines
ation d
(La concentration maximale en soluts lithognes
au-del de laquelle les soluts prcipitent est dpasse)
Nuclation
uclat
(Formation de cristaux)
Croissance
des cristaux
nce de
(Phnomne boule de neige )
Agrgation
ion des
de cristaux
Calculs
Figure 1. Mcanisme de la lithogense
composs organiques :
oxalate +++,
acide urique,
cystine,
autres rares (hydroxyadnine, xanthine) ;
composs minraux
calcium +++,
phosphate,
magnsium.
Ces composs peuvent prcipiter seuls ou ensemble. Les cristaux les plus frquents
sont :
le phosphate de calcium ;
le phosphate ammoniaco-magnsien ;
lacide urique ;
la cystine.
La lithiase constitue doxalate de calcium est de loin la plus frquente (tableau 1).
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309
90 %
75 %
50 %
25 %
Phosphate de calcium
15 %
Lithiase urique
6%
2%
Lithiase cystinique
1%
Lithiases mdicamenteuses
1%
II. PIDMIOLOGIE
Environ 5-10 % des sujets lithiasiques ont une forme svre avec des rcidives
multiples et parfois une altration de la fonction rnale.
Extrmement intense
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310
UE8.
Circulation - Mtabolismes
Pylonphrites aigus
Diverticulite
Infarctus rnaux
Appendicite
Fibrose rtropritonale
Colique biliaire
Ulcre gastrique
Pneumonie
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ASP
Recherche dune ou plusieurs opacit radio opaque en projection des aires rnales
ou des voies excrtrices.
Ilus rexe.
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311
Recherche dautres calculs dans les aires rnales (image hyperchogne avec cne
dombre postrieur et aliasing au doppler couleur).
Aspect des reins (signes dinsusance rnale chronique, uropathie, rein unique).
Il apporte les mmes renseignements que lchographie, mais avec une sensibilit
suprieure, notamment pour les calculs situs dans luretre lombaire.
tat de choc ;
formes hyperalgiques ;
grossesse ;
critres morphologiques :
calcul suprieur 6 mm de diamtre,
calculs multiples et bilatraux,
empierrement des voies excrtrices.
Dans toutes ces situations cliniques, un avis urologique urgent est ncessaire (leve
dobstacle en urgence)
Une obstruction complte de la voie excrtrice peut entraner une atrophie rnale
en 2 3 mois. Une obstruction chronique incomplte peut aussi conduire une
atrophie rnale secondaire.
Dans les jours ou semaines qui suivent une colique nphrtique, il faut donc :
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Suivant la taille, le sige et le nombre du ou des calcul(s), les urologues utiliseront la lithotripsie extra-corporelle, la chirurgie percutane, lurtroscopie ou,
beaucoup plus rarement, la chirurgie ciel ouvert.
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312
UE8.
Circulation - Mtabolismes
Lenqute tiologique est entreprise froid, distance dau moins un mois de tout
pisode lithiasique ou intervention urologique. Elle doit tre systmatique.
Cette enqute repose sur lexamen clinique, des examens radiologiques et biologiques, et,
si possible, sur lanalyse du calcul.
A.
Lexamen clinique
9782340-001657_001_400.indd 312
Transmission
Composition
Lithiases cystiniques
(maladie lithiasique hrditaire
la plus frquente +++)
Autosomique rcessif
Cystine
Autosomique rcessif
Oxalate de calcium
monohydrat (Whewellite)
Autosomique rcessif
ou dominant
Phospho-calcique
Dans les antcdents personnels du malade, il faut rechercher une condition pathologique connue pour favoriser les lithiases :
prise de mdicaments inducteurs de lithiases mtaboliques (vitamine D, actazolamide, laxatif) ou de mdicaments capables de cristalliser dans lurine et de
former des calculs mdicamenteux (sulfadiazine, indinavir) ;
04/09/2014 15:58
313
en calcium (laitages) ;
en sel ;
en protines ;
B.
Les examens raliss pendant la phase aigu (abdomen sans prparation (ASP) et chographie rnale) permettront de distinguer les lithiases radio-opaques des lithiases
radio-transparentes (ces dernires tant visibles seulement lchographie et au
scanner) et dobtenir ainsi une premire indication sur leur composition (tableau 5).
Radio-transparents
Lithiase calcique
Lithiase urique
Lithiase phospho-ammoniacomagnsienne
Lithiases mdicamenteuses
Lithiase cystinique
Le nombre, la taille et la localisation des calculs sont des points importants. Des
calculs bilatraux ou multiples sont hautement suggestifs dune cause mtabolique
sous-jacente. De mme, la prsence de nombreux petits calculs la jonction corticomdullaire voque des ectasies tubulaires prcalicielles.
diverticules caliciels ;
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314
UE8.
C.
Circulation - Mtabolismes
Les examens doivent tre raliss en ambulatoire, dans des conditions habituelles dactivit
et dalimentation.
Les examens de premire intention sont eectus devant tout pisode lithiasique (tableau 6),
complter par des examens de deuxime intention en cas de lithiases multiples ou
rcidivantes, aux formes familiales et celles ayant dbut dans lenfance.
Tableau 6 : Examens de premire intention devant une lithiase radio opaque
Sang
Urines de 24 heures
Urine du lever
Cratininmie
Cratininurie
pH
Calcmie
Calciurie
Densit
Uricurie
Bandelette urinaire
Ure urinaire
Natriurse
Volume
D.
Sang
Urines de 24 heures
Urine du lever
Bicarbonatmie
Oxalurie
Cristallurie
Phosphormie
Citraturie
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Mcanisme lithogne
Hyperoxalurie
Hypercalciurie
Phosphate de calcium
Acide urique
Phospho-ammoniacomagnsien
Cystine
Cystinurie
Mdicament
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315
Anomalie du pH urinaire
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Un pH lev (> 6,5) sur les urines fraches du lever doit faire voquer
une infection germes urasiques qui doit tre recherche systmatiquement par des ECBU rpts ;
ou un dfaut dacidication des urines (acidose tubulaire distale).
Une densit urinaire > 1 020 sur les premires urines du matin tmoigne dune
concentration excessive des urines formes pendant la nuit et donc dun apport
hydrique insusant le soir au coucher.
04/09/2014 15:58
316
UE8.
Circulation - Mtabolismes
Hyperoxalurie
Devant une lithiase radio-transparente, il faut rechercher avant tout une lithiase
urique primitive favorise par un pH urinaire acide (pH < 5,5). Une hyperuricurie
associe nest pas rare.
Les lithiases uriques secondaires sont rares. Elles peuvent tre dues :
une hyperacidit urinaire par perte de bases dorigine digestive (diarrhe chronique, ilostomie).
Traitements urologiques
1. Les moyens
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la LEC consiste en la destruction in situ du calcul par des ondes de choc produites
par un gnrateur externe ;
ces ondes sont focalises sur le calcul en transcutan par reprage radiologique
ou chographique.
selon le type de gnrateur, elle peut tre ralise sans ou avec anesthsie. Les
fragments doivent ensuite tre limins par voie naturelle (colique nphrtique,
dans 20 % des cas) ;
nphrolithotomie percutane (NLPC). Cette technique consiste en la fragmentation et lextraction du calcul de faon endoscopique par abord direct des cavits
rnales par voie percutane aprs ponction et dilatation du trajet. Les risques
sont faibles (hmorragiques et infectieux principalement). Ce geste ncessite
une anesthsie gnrale.
04/09/2014 15:58
317
Chirurgie ouverte
Elle est toujours dactualit pour certains types de calculs en particulier coralliformes
(nphrotomie bivalve, pylotomie, voire nphrectomie si rein dtruit).
Clioscopie
Cette technique est non valide. Elle semble utile dans les volumineux calculs de
luretre lombaire.
2. Les indications
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Calculs rnaux :
la LEC est indique en 1er intention pour les calculs < 2 cm (voire 1,5 cm pour
les calculs du calice infrieur) ;
la NLPC est indique (seule ou en association avec la LEC) pour les lithiases
> 2 cm et parfois en premire intention pour les calculs du calice infrieur ;
Calculs urtraux :
lombaires : LEC in situ. En cas dchec : ush du calcul en position rnale + sonde
urtrale JJ puis LEC ou clioscopie ;
B.
Pour tous les calculs, il est ncessaire de maintenir une diurse > 2 litres/jour +++
avec une prise de boissons rparties sur tout le nycthmre.
Lithiase cystinique : diurse abondante > 3 litres par jour. Il faut obtenir une
cystinurie < 600-800 mmol/l et un pH urinaire entre 7,5 et 8 (apport de 8
16grammes de bicarbonate de sodium par jour). La prise en charge doit se faire
en milieu spcialis.
04/09/2014 15:58
Fiche ash
I. PIDMIOLOGIE
q
La lithiase urinaire est une aection extrmement frquente, touchant en moyenne 5 % des femmes
et 10 % des hommes des pays industrialiss.
Troisime tape : armer le diagnostic : ASP et chographie rnale. Scanner sans injection en cas de doute.
Reconstituer lhistoire de la maladie lithiasique (age de dbut, frquence, uni ou bilatral, contexte
familial de lithiase) (tableau 4). Rechercher une condition pathologique connue pour favoriser les
lithiases : uropathie ; ilopathie, ilostomie, mucoviscidose, syndrome de Sjgren, prise de mdicaments,
antcdents dinfections urinaires multiples.
b. Examen radiologique
q
Distinguer les lithiases radio opaque des lithiases radiotransparentes (tableau 5).
Des calculs bilatraux ou multiples sont hautement suggestifs dune cause mtabolique sous-jacente.
Identier les anomalies anatomiques des voies urinaires favorisant la stase urinaire.
c. Examens biologiques de premire intention devant toute lithiase (tableau 6) ventuellement complts
dexamens de deuxime intention (tableau 7)
d. Lexamen des calculs
q
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04/09/2014 15:58
Hypercalciurie (Calciurie > 0,1 mmol/kg/j ou rapport calciurie/cratininurie > 0,36) sans hypercalcmie :
une hypercalciurie alimentaire : un apport excessif de calcium (> 1,5 g/j) ou lusage de vitamine D ;
une hyperparathyrodie primaire normocalcmique ;
une hypercalciurie idiopathique.
Un pH lev (> 6,5) sur les urines fraches du lever doit faire voquer une infection germes urasiques
ou une acidose tubulaire distale.
Volume de la diurse < 2 l/j et/ou une densit urinaire > 1 020 sur les premires urines du matin.
Hyperoxalurie :
hyperoxalurie primaire ou hyperoxalurie entrique si oxalurie > 1 mmol/j ;
hyperoxalurie alimentaire, mucoviscidose, hyperoxalurie idiopathique si oxalurie entre 0,5 et 1 mmol/j.
2. En cas de lithiase radio-transparente, il faut rechercher avant tout une lithiase urique primitive favorise
par un pH urinaire acide (pH < 5,5)
E. Traitement urologique de la lithiase
q
Calculs rnaux
La LEC est indique en 1er intention pour les calculs < 2 cm (voire 1,5 cm pour les calculs du calice
infrieur).
La NLPC est indique (seule ou en association avec la LEC) pour les lithiases > 2 cm et parfois en
premire intention pour les calculs du calice infrieur.
La chirurgie ouverte est indique pour les volumineuses lithiases coralliformes ou non accessibles
la NLPC.
Calculs urtraux
lombaires : LEC in situ. En cas dchec : ush du calcul en position rnale + sonde urtrale JJ puis
LEC ou clioscopie.
iliaques : LEC si un reprage est possible sinon, attendre la migration en rgion pelvienne ou ush
+ sonde urtrale JJ.
pelviens : urtroscopie ou LEC (50 % dchecs). Il ne faut pas oublier que la plupart des calculs
pelviens en particulier < 6 mm sliminent spontanment.
Cure de diurse > 2 litres/jour +++ avec une prise de boissons rpartie sur tout le nycthmre
Traitement tiologique
Cas particuliers
Hypercalciurie idiopathique : rgime normosal (6-9 g NaCl/j), normoprotidique (1,2 g/kg/j), normocalcique (800-1 000 mg/j) diurtiques thiazidiques.
Lithiase urique : alcalinisation des urines de faon obtenir un pH urinaire au voisinage de 6,5.
Diminution des aliments riches en purines. allopurinol.
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CHAPITRE 23
REIN DU SUJET G
UE5. Handicap - Vieillissement - Dpendance - Douleur Soins palliatifs - Accompagnement.
N119. Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Donnes
pidmiologiques et sociologiques. Prvention du vieillissement pathologique
OBJECTIFS
Expliquer les aspects fonctionnels, biologiques et psychologiques du vieillissement normal.
Exposer les principes de la prvention des maladies et des troubles dont lincidence
augmente avec lge.
Dcrire les consquences sociales et conomiques de lvolution de la pyramide des ges.
9782340-001657_001_400.indd 321
04/09/2014 15:58
322
UE5.
I.
A.
Introduction
Le vieillissement rnal ne saccompagne ni de protinurie, ni dhmaturie signicative. La constatation dune protinurie est toujours pathologique, quel que soit lge.
B.
Ainsi une valeur de cratinine plasmatique > 110 mol/L peut traduire une insusance rnale chronique dj svre chez la personne ge.
C.
Les troubles hydro-lectrolytiques sont frquents chez le sujet g car les capacits
dadaptation du rein sont rapidement dpasses en cas de modications des apports, de
pathologies associes ou de prescription mdicamenteuse.
D.
9782340-001657_001_400.indd 322
05/09/2014 11:03
323
Eau
Sodium
Potassium
Calcium
Consquences
Contexte et diagnostic
IRA fonctionnelles
IRA nphrotoxiques
Mylome
Glomrulonphrite
rapidement progressive*
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324
UE5.
Incidence
B.
LIRC peut tre la consquence de maladies rnales anciennes dvolution lente (par
exemple la polykystose rnale) ou de maladies plus spciques au sujet g : nphropathies
par obstacle, nphropathies ischmiques (stnoses athromateuses des artres rnales).
C.
Le risque de progression de linsusance rnale chronique vers le stade terminal est souvent
infrieur celui dun dcs plus prcoce li aux comorbidits. La vitesse de progression de
la maladie rnale chronique nest pas augmente par le vieillissement.
Les facteurs daggravation sont ceux de toute insusance rnale avec en particulier
les causes dIRA fonctionnelles, obstructives et toxiques cites dans le tableau 2.
B.
Le contrle de lHTA :
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Le rgime hypoprotidique :
04/09/2014 15:58
C.
D.
325
La survie moyenne apporte par la dialyse dbute aprs 75 ans est de lordre de 50 %
2 ans, mais avec de trs larges variations interindividuelles :
la prise en charge en dialyse doit tre envisage avec le patient et son entourage
familial et mdical.
Les contre-indications la prise en charge en dialyse sont discuter au cas par cas.
La survenue de certaines pathologies peut conduire envisager larrt de lpuration
extrarnale (tableau 3).
9782340-001657_001_400.indd 325
La transplantation rnale peut tre ralise aprs 70 ans si le bilan prgree (notamment cardio-vasculaire) le permet.
04/09/2014 15:58
Fiche ash
I. LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DES FONCTIONS RNALES
q
Baisse progressive du dbit de ltration glomrulaire (DFG), denviron 10 ml/min/dcennie aprs 40 ans.
Modications des capacits concentration des urines (+ diminution de la soif ou de laccs leau)
= risque dhypernatrmie.
IRA fonctionnelles
IRA nphrotoxiques
Mylome
Consquence de :
maladies rnales anciennes (ex polykystose rnale) ;
maladies plus spciques au sujet g : nphropathies par obstacle, nphropathies ischmiques
(stnoses athromateuses des artres rnales).
9782340-001657_001_400.indd 326
04/09/2014 15:59
Contrle de lHTA :
viter les accidents dhypotension orthostatique ;
utilisation des bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone plus complexe (pathologie
vasculaire rnale frquente) : surveillance ncessaire ++ ;
rgime hypoprotidique le plus souvent inutile (rduction spontane des apports) : risque de dnutrition.
Correction de lanmie.
D. Lpuration extrarnale
q
Contre-indications la prise en charge en dialyse sont discuter au cas (ex. dmence ou cancer mtastas).
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04/09/2014 15:59
CHAPITRE 24
IATROGNIE EN NPHROLOGIE.
DIAGNOSTIC ET PRVENTION
UE10. Le bon usage du mdicament et des thrapeutiques non mdicamenteuses
N318. Principe du bon usage du mdicament et des
thrapeutiques non mdicamenteuses.
OBJECTIFS
Dfinir et valuer le bon usage du mdicament,
selon lautorisation de mise sur le march (AMM) et
hors AMM (y compris recommandations temporaires
dutilisation (RTU) ; autorisations temporaires
dutilisation (ATU)).
Dfinir les bases du suivi thrapeutique
mdicamenteux : quelle surveillance et quel rythme,
pour quels mdicaments ?
Connatre les tapes de la prise en charge
mdicamenteuse en ville et en tablissements et
les acteurs de cette prise en charge.
Dtecter, dclarer et prendre en compte un effet
indsirable.
Identifier les mdicaments essentiels (liste de lOMS).
Objectifs nphrologiques :
Connatre les principaux mdicaments nphrotoxiques et les mcanismes de leur nphro-toxicit.
Savoir diagnostiquer une atteinte rnale dorigine mdicamenteuse.
Argumenter les principes du traitement prventif des atteintes rnales mdicamenteuses.
Connatre les effets secondaires rnaux des inhibiteurs de lenzyme de conversion, des an-tagonistes des
rcepteurs de langiotensine II, des inhibiteurs directs de la rnine, des anti-inammatoires non strodiens,
des produits de contraste iods.
Savoir prescrire les anti-inammatoires non strodiens, les inhibiteurs de lenzyme de conversion.
Connatre les rgles de prescription des mdicaments au cours de linsufsance rnale chronique.
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04/09/2014 15:59
330
UE5.
I.
PHYSIOPATHOLOGIE
Les eets indsirables rnaux des mdicaments sont varis. Leurs pronostics dpendent
du type de molcule en cause et des pathologies associes.
A.
Un mme mdicament peut avoir un eet dltre sur le rein par plusieurs mcanismes. Par exemple, les anti-inammatoires non strodiens (AINS) peuvent
induire des troubles fonctionnels (insusance rnale fonctionnelle), une nphrite
tubulo-interstitielle immunoallergique, une glomrulopathie lsion minime ou
extramembraneuse.
Certains mdicaments ont la fois une toxicit aigu et une toxicit chronique. Par
exemple, la ciclosporine induit une insusance rnale fonctionnelle par hypoperfusion rnale et une insusance rnale organique par toxicit tubulaire interstitielle.
Principaux mdicaments
Statines, brates
Quinine, rifampicine
Acyclovir, foscarnet, indinavir, sulfonamide, mthotrexate
Atteinte glomrulaire
dorigine immunologique
Microangiopathie thrombotique
Ciclosporine, gemcitabine,
clopidrogel, mitomycine
Toxicit tubulaire
(ou tubulo-interstitielle) chronique
Ergotamine, -bloquants
Fibrose rtropritonale
Diurtique
AINS*, IEC**, ARA2***, IDR****
Anticalcineurine (ciclosporine, tacrolimus)
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B.
Facteurs de risques
Surdosage vitable :
331
insusance rnale chronique pr-existante : favorise le surdosage de nphrotoxiques limination rnale (aminosides) ;
Intolrances imprvisibles :
diurtiques ;
AINS ;
ciclosporine A.
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ge suprieur 60 ans ;
Diagnostic : insusance rnale en quelques jours ou semaines, avec souvent oligoanurie, sans protinurie glomrulaire ni hmaturie (tableau 2).
04/09/2014 15:59
332
UE5.
Pronostic :
terrain.
Mesures prventives :
Traitement curatif :
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AINS, allopurinol ;
Conduite tenir :
corticothrapie (discute).
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333
osinophilie/osinophilurie
volution favorable
Squelles frquentes
B.
Nphropathie du lithium :
Nphropathie du tenofovir :
initialement dcrite avec la phnactine (qui nest plus commercialise), elle est
galement imputable aux analgsiques consomms en grande quantit (aspirine, paractamol, AINS) et en association (dose cumule de lordre de un
plusieurs kgs) ;
volution maille dpisodes de ncrose papillaire (colique nphrtique, hmaturie macroscopique), parfois asymptomatiques ;
C.
Atteintes glomrulaires
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Atteinte immuno-allergique
Glomrulonphrite extramembraneuse :
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334
UE5.
D.
1. Lithiase et cristallurie
Mdicaments impliqus : drivs de lergot de seigle, bromocriptine, exceptionnellement : traitements prolongs par -bloquants.
chez les sujets risque lev, expansion du volume extracellulaire par perfusion
de solut sal isotonique (9 g/L) ou de bicarbonate isotonique (14 g/L), dbuter
avant lexamen et poursuivre 6 12 heures aprs ;
Les biguanides doivent tre arrts le jour de ladministration des PCI et rintroduits 48 h
aprs lexamen en labsence dinsusance rnale aigu (dosage cratininmie). Ils ne sont
pas en soi nphrotoxiques mais exposent au risque dacidose lactique chez le diabtique
insusant rnal.
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stnose des artres rnales : bilatrales ou unilatrale sur rein unique fonctionnel ;
nphroangiosclrose volue ;
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hypovolmie relative avec hypotension artrielle : hypoalbuminmie, dcompensation dmato-ascitique, bas dbit cardiaque.
335
Les AINS peuvent induire des eets indsirables rnaux multiples : IRF, NTIA,
atteinte glomrulaire, voir IRC.
Les AINS (inhibiteurs slectif de la COX2 inclus) sont susceptibles dinduire une
IRF surtout dans les situations o le maintien de la perfusion rnale repose sur les
prostaglandines vasodilatatrices :
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hypovolmie relative avec hypotension artrielle : hypoalbuminmie, dcompensation dmato-ascitique, bas dbit cardiaque ;
glomrulosclrose diabtique.
Mesures prventives :
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336
UE5.
De nombreux mdicaments ou leurs mtabolites ont une limination rnale prdominante, voire exclusive. Une diminution du dbit de ltration glomrulaire, quelle
soit aigu ou chronique, entrane une diminution de lexcrtion urinaire, donc une
accumulation dans lorganisme.
9782340-001657_001_400.indd 336
syndromes extrapyramidaux avec des antimtiques drivs du noyau phnothiazine (Primpran, Vogalne).
B.
Prfrer les mdicaments dont les voies dlimination sont connues et non modies par linsusance rnale, en pratique les mdicaments limination biliaire
prdominante.
Les mdicaments limination rnale seront utiliss soit en rduisant les doses
unitaires sans changer le rythme des prises ou des injections, soit en allongeant
lintervalle entre les doses unitaires.
C.
En plus des rgles prcdentes, il faut tenir compte de la dialysance des mdicaments,
cest--dire de la quantit pure pendant les traitements de supplance (hmodialyse
ou dialyse pritonale).
la taille de la molcule ;
Les grosses molcules (PM > 30 000 daltons), ou les molcules lies aux protines ou
forte xation tissulaire ont une dialysance trs faible ou nulle.
04/09/2014 15:59
CHAPITRE 26
Item 197
TRANSPLANTATION DORGANES
UE 7. Immunopathologie - Raction inammatoire
N 197. Transplantation dorganes
OBJECTIFS
Transplantation dorganes : aspects pidmiologiques et immunologiques ; principes
de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects thiques et lgaux.
Expliquer les aspects pidmiologiques et les rsultats des transplantations dorganes
et lorganisation administrative.
Argumenter les aspects mdico-lgaux et thiques lis aux transplantations dorganes.
Lexemple de la transplantation rnale : expliquer les principes de choix dans la slection
du couple donneur-receveur et les modalits de don dorgane. Argumenter les principes
thrapeutiques, et les modalits de surveillance dun sujet transplant rnal.
I.
A.
Aspects pidmiologiques
Le nombre dorganes transplants peut tre utilis comme indicateur dactivit de gree (Tableau1).
Laugmentation de cette activit note depuis 1996 se conrme puisquil y a eu 5 123 transplantations dorganes en 2013, alors quil y en avait eu 3 949 en 2004.
Rein
Foie
Cur
Pancras
Poumon
Cur
Poumon
Intestin
TOTAL
9 869
1 104
325
166
125
17
10
11 616
4 467
1 820
545
128
375
21
7 360
3 074
(401)
1 241
(13)
410
85
299
11
5 123
(414)
252
206
75
17
559
Transplantation
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342
UE 7.
Il y a en France une pnurie dorganes. Les besoins excdent largement les possibilits. Un patient sur 3 pourra esprer tre transplant dans lanne.
B.
Rsultats
Tableau 2 : Survie des receveurs ou des greffons (arrt de fonction et/ou dcs)
(greffes 1993-2012)
Rein1
Foie2
Cur 2
Poumons 2
91 %
63 %
84 %
62 %
74 %
54 %
72 %
NO
Cur
Pancras1 Intestin2
Poumons 2
Survie du greffon :
1 an
10 ans
55 %
28 %
77 %
53 %
NO
NO
Le don dorgane est encadr par 4 grands principes thiques inscrits dans la loi de
biothique :
lanonymat du don ;
linterdiction de publicit.
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A.
Les critres de la mort encphalique sont trs rigoureux et ont t encore renforcs
et prciss par un dcret du 2 dcembre 1996 (Tableau 3). Les mdecins tablissant
le constat de la mort crbrale et ceux qui eectuent le prlvement ne peuvent
appartenir la mme quipe et doivent faire partie de services distincts.
343
Incidence
Critres cliniques
Critres paracliniques
B.
le Prsident du Tribunal de Grande Instance qui vrie que le consentement est libre
et clair et qui sassure que le don est conforme aux conditions xes par la loi.
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Contenu
Circulaire Jeanneney
(1968)
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344
UE 7.
Texte
Contenu
1re rvision
de la loi
de biothique (2004)
2e rvision
de la loi
de biothique (2011)
Indication
Foie
Cur
Myocardiopathies svres
Cardiopathies primitives ou ischmiques avec insufsance cardiaque de stade
fonctionnel NYHA 4.
Pancras
Mucoviscidose
Fibroses pulmonaires
Hypertension pulmonaire primitive
Emphysme, BPCO
Poumons
Intestins
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B.
Sont lists ci-dessous les paramtres prendre en compte pour linscription dnitive :
lge, sachant que lge physiologique compte plus que lge civil et quun ge
limite est dicile tablir. En transplantation rnale, la majorit des quipes le
xe entre 65 et 75 ans ;
les antcdents de cancer en raison du risque de rcidive sous traitement immunosuppresseur do la ncessit dun certain dlai entre la rmission complte
du cancer et linscription ;
C.
Rgles dattribution
Les principes dappariement suivent des critres mdicaux (exemple : temps dischmie
froide le plus court possible, compatibilit HLA) ou des critres sociaux (exemple :
dure dattente). Ces principes varient en fonction des organes : ainsi les critres
de taille du donneur et du receveur sont importants en transplantation dorganes
thoraciques ou de foie.
Lattribution des organes obit des rgles qui rpondent aux deux principes decacit et dquit. Le patient doit tre inscrit sur la liste nationale dattente gre par
lAgence de la Biomdecine pour se voir attribuer un greon.
les super-urgences : les patients dont la vie est menace court terme (hpatite
fulminante, patient sous cur articiel) ;
les patients diciles transplanter dun rein car ayant dvelopp une immunisation majeure vis--vis des antignes HLA (dits hyperimmuniss), ou ayant pour
diverses raisons une relle dicult daccs la gree ;
Enn, lchelon local, la slection du receveur rpond des critres dnis par
lquipe locale.
345
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346
UE 7.
A.
Classe thrapeutique
Agents dpltants
Dpltion T
Anticorps polyclonaux
anti-lymphocytaires
Inhibiteurs
de lactivation
lymphocytaire
Inhibiteurs du signal 1
Inhibiteurs de la calcineurine
(ciclosporine et tacrolimus)
Inhibiteurs du signal 2
Belatacept
Inhibiteurs
de la prolifration
lymphocytaire
Inhibiteurs du signal 3
(entre dans le cycle
cellulaire)
Anticorps anti-rcepteur
de lIL-2 (anti-CD 25 ou basiliximab)
Inhibiteurs de mTOR
(Sirolimus, Everolimus)
Inhibiteurs des bases puriques
(azathioprine, acide mycophnolique)
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Molcules
Anti-inammatoire
et immunosuppresseur
Inhibiteurs
des bases puriques
Corticostrodes
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347
HTA
++
Diabte
++
++
Dyslipidmie
++
++
Diarrhe
++
Nphrotoxicit
++
Toxicit
hmatologique
Neutropnie
++
Anmie
Anmie
Thrombopnie
Tremblement
B.
Ils sont obtenus par immunisation dun animal avec des lymphocytes T ou des
thymocytes humains.
3. Corticostroides
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UE 7.
Deux molcules :
Rifampicine
Barbituriques
Millepertuis
Jus de pamplemousse
Son utilisation est limite aux patients sropositifs pour lEBV en raison dun risque
accru de syndrome lymphoprolifratif chez les patients EBV-. En revanche, il nest
pas nphrotoxique (Tableau 7).
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349
doses : initialement 3-5 mg/j en une seule prise pour le sirolimus et 1 3 mg/j
en 2 prises pour lvrolimus puis adaptes selon la concentration sanguine ;
mtabolis au niveau hpatique et intestinal par les cytochromes P4503A expliquant le grand nombre dinteractions mdicamenteuses (Tableau 8) ;
eets indsirables : diarrhe, hypertriglycridmie, hypercholestrolmie, thrombopnie, anmie, pneumopathie amicrobienne, aphtes, dmes, troubles de la
fertilit masculine, protinurie (Tableau 7).
Lazathioprine (Imurel) est un analogue des bases puriques, qui agit comme inhibiteur de la synthse de lADN par antagonisme avec les purines. Cest un agent
anti-prolifratif non spcique de moins en moins utilis en transplantation dorgane
solide. Ses principaux eets secondaires sont la mylotoxicit et lhpatotoxicit.
8. Stratgies dimmunosuppression
On distingue deux modalits dutilisation des immunosuppresseurs en transplantation
dorgane solide.
Traitement dinduction
Un traitement dinduction permet dinstaurer une immunosuppression forte au cours
des premiers jours de la transplantation o le risque de rejet est le plus lev. Les
molcules utilises sont les anticorps polyclonaux dpltants (patients haut risque
immunologique), ou les anticorps monoclonaux non dpltants.
Traitement dentretien
Lobjectif est de prvenir sur le long terme la survenue dun pisode de rejet aigu avec
la plus faible iatrognie possible.
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Des schmas alternatifs sont parfois intits pour limiter les eets secondaires
des corticodes (arrt secondaire ou protocoles sans corticodes) ou pour limiter
la nphrotoxict des inhibteurs de la calcineurine (inhibiteurs de m-TOR ou
blatacept).
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350
UE 7.
B.
groupe sanguin ;
valuation cardiaque systmatique : LECG et lchographie cardiaque sont systmatiques. Ils sont ventuellement associs (receveurs de plus de 50 ans, diabtiques, risque cardiovasculaire lev) des tests non-invasifs (preuve deort,
scintigraphie myocardique deort, chographie ou IRM de stress avec injection
de dobutamine), voire dun test invasif (coronarographie) pour la recherche et le
traitement dune cardiopathie ischmique. ;
Lattente
Elle ne concerne que le receveur qui attend un rein de donneur dcd, les transplantations
avec donneur vivant tant prpares et programmes.
du groupe sanguin (attribution plus rapide pour un patient A que pour un patient
de groupe B ou O) ;
de la dure de dialyse.
Un score est ainsi calcul par lAgence de la Biomdecine et permet lattribution des
greons rnaux.
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C.
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Dans toutes les tudes, les rsultats de la transplantation avec donneur vivant sont
meilleurs long terme (donneur idal, absence dischmie froide). Dix ans aprs
la gree, la survie des greons prlevs sur donneur vivant est de 78% alors quelle
nest que de 62% pour les greons prlevs sur donneur dcd, soit un gain de 15%.
D.
et les donneurs dcds aprs arrt cardiaque. Cette dernire source de donneurs,
trs utilise dans certains pays et depuis de nombreuses annes est plus rare en
France et ne se fait que dans certains centres.
E.
en cas de lyse des cellules, le cross-match est positif et contre indique la transplantation rnale ;
en labsence de lyse cellulaire, le test est ngatif, rendant possible la transplantation rnale.
F.
Lacte chirurgical
Le greon rnal est mis en place dans la fosse iliaque droite ou gauche (en rgle sans
nphrectomie pralable des reins natifs) avec 3 anastomoses :
351
lartre rnale du greon est anastomose sur lartre iliaque externe dans la
majorit des cas,
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352
UE 7.
les lymphocles ;
les hmatomes ;
G.
On distingue :
les rejets infra-cliniques, asymptomatiques, dcouverts sur une biopsie de dpistage systmatique.
Rejet
hyperaigu
humoral
Rejet aigu
cellulaire
Rejet aigu
humoral
Rejet
chronique
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Li lexistence danticorps prforms avant la greffe dirigs contre les antignes HLA
prsents sur lendothlium vasculaire du greffon.
Il se traduit par une thrombose du greffon survenant dans les minutes (rejet hyperaigu
immdiat) ou dans les 10 premiers jours post-transplantation (rejet hyperaigu retard).
Sa survenue est prvenue par la ralisation systmatique du cross-match qui en a fait
une entit trs rare de nos jours.
Incidence : 15 % au cours de la premire anne.
Il est li linltration du greffon rnal par des lymphocytes cytotoxiques responsables
dun inltrat interstitiel et ciblant lpithlium tubulaire du greffon.
La biopsie montre linltrat cellulaire dans linterstitium et dans les tubules (tubulite).
Le traitement repose sur les corticostrodes fortes doses.
Le pronostic est en gnralement bon avec une rversibilit des lsions le plus souvent.
Sa survenue est favorise par une inobservance du traitement immunosuppresseur.
Il est li lagression de lendothlium du greffon par des anticorps dirigs contre les
antignes HLA du donneur.
La biopsie montre typiquement des cellules mononucles et des polynuclaires neutrophiles
dans les capillaires glomrulaires (glomrulite) et pritubulaires (capillarite pritubulaire).
Parfois associes des dpts de complment (C4d) le long des capillaires pritubulaires.
Le diagnostic repose sur lassociation des anomalies histologiques et de la prsence
dans le serum dun anticorps dirig contre un antigne HLA du donneur.
Le traitement repose sur les changes plasmatiques, les immunoglobulines polyvalentes
et lanticorps anti-CD20 (Rituximab).
Lvolution est gnralement marque par une rversibilit incomplte et un passage
des lsions chroniques.
Entit histologique mdiation cellulaire ou humorale caractrise par une altration
progressive de la fonction du greffon.
Le rejet chronique humoral est caractris par la prsence dun anticorps dirig contre un
antigne HLA du donneur associ des lsions glomrulaires (aspect en double contour
des membranes basales glomrulaires), aussi appel glomrulopathie dallogreffe. Il se
traduit par une protinurie et une dysfonction chronique du greffon.
Le traitement est mal codi et repose sur les mesures de nphroprotection
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H.
I.
353
Selon lorientation clinique : examen des selles, ponction lombaire, lavage bronchoalvolaire, PCR CMV, prlvements locaux, imagerie cible
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Linfection CMV :
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354
UE 7.
suggrent une chimioprophylaxie en situation D+/R-, ainsi que les receveurs CMV positifs chez lesquels des globulines anti-lymphocytaires ont
t utilises,
traitement premptif : anti-viraux prescrits ds que la virmie CMV apparat.
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Le diagnostic repose sur la biopsie du greon rnal qui montre la prsence dinclusions nuclaires dans les cellules tubulaires en microscopie optiques associ un
inltrat inammatoire interstitiel. La prsence de virions peut tre conrme en
immunohistochimie (marquage SV40) ou en immunouorescence.
J.
La diarrhe constitue un des vnements indsirables les plus frquents chez les
sujets transplants.
K.
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Aux facteurs de risque classiques (HTA, diabte, dyslipidmie, tabac, obsit) sajoutent
spciquement :
nphropathie dallogree,
reins natifs ;
LHTA a un impact dfavorable sur la survie du greon tant chez les receveurs de
reins de donneurs dcds que chez les receveurs de reins de donneurs vivants ;
L.
355
les lymphomes,
le risque de cancer cutan augmente avec le type et la dure de limmunosuppression (azathioprine, inhibiteurs de la calcineurine) et le phototype du patient :
5 % 5 ans,
15 % 10 ans,
> 30 % 20 ans.
lincidence des autres cancers est variable : augmente par rapport la population
gnrale (rein) ou comparable (poumon, prostate, colon, utrus).
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356
UE 7.
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Les rsultats de survie actuarielle du greon rnal indiquent 62 % de greon fonctionnel 10 ans. Ceci est expliqu par le dveloppement dune brose interstitielle
avec atrophie tubulaire (FIAT) dont lorigine est multiple et complexe :
agressions non immunologiques : rcidive de la nphropathie intitiale, glomrulopathies de novo, nphrotoxicit des inhibiteurs de la calcineurine, BK virus,
HTA, dyslipidmie, diabte, obsit, tabac
N.
tat du squelette avant la transplantation rnale : ostodystrophie rnale, ostomalacie, brose osseuse ;
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Fiche ash
1. PIDMIOLOGIE ET RSULTATS DE LA TRANSPLANTATION DORGANES
q
3. ASPECTS LGAUX
a) Prlvement chez un donneur dcd
q
Rgles de scurit sanitaire : valuation du risque de transmission dune maladie infectieuse, traabilit.
Consentement vri par : Comit Donneurs vivants ; Prsident du Tribunal de grande Instance.
Personne concerne : apparent (famille largie), conjoint ou personne apportant la preuve dune vie
commune dau moins 2 ans avec le receveur, lien aectif troit, don crois.
4. LAGENCE DE LA BIOMDECINE
q
Gestion de la liste des patients inscrits sur la liste dattente de gree, rpartition et attribution des
greons selon un score national, rgional et local.
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parasitaires (pneumocystose)
complications noplasiques (cutan le plus frquent) ;
complications cardio-vasculaires : premire cause de dcs avec greon fonctionnel.
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LIL2 sera secrte et pourra activer son rcepteur la surface du LT. Lactivation du
rcepteur de lIL2 dlivre la cellule un signal de prolifration (troisime signal) qui,
par lintermdaire de mTOR, conduit lentre de la cellule dans le cycle cellualire
et la prolifration clonale des lymphocytes T. La cellule utilise des bases puriques et
pyrimidiques pour prolifrer.
Sirolimus
Evrolimus
Azathioprine
Ac. mycophnolique
Signal 3
IL2
mTOR
Blatacept
Cycle
Signal 2
IL2
B7
CD28
TCR
CMH
Ag
calcineurine
NFAT
Signal 1
NFAT-P
Ciclosporine
Tacrolimus
Lymphocyte T
Figure 1
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CHAPITRE 27
SYNTHSE :
LACLASSIFICATIONDESNPHROPATHIES
Le mode de classication le plus rpandu est anatomo-clinique.
Il utilise comme l conducteur la lsion initiale et prdominante de lun des quatre lments
du parenchyme rnal :
le glomrule ;
les tubules ;
le tissu interstitiel ;
les vaisseaux.
On distingue donc :
les nphropathies glomrulaires ;
les nphropathies tubulaires ;
les nphropathies interstitielles ;
les nphropathies vasculaires.
Suivant la vitesse et la dure dvolution de la maladie rnale, on distingue les nphropathies
aigus des nphropathies chroniques.
Avec le temps, les nphropathies tubulaires chroniques saccompagnent toujours dun retentissement
interstitiel et les nphropathies interstitielles chroniques saccompagnent toujours dun retentissement
tubulaire. On les a donc regroupes sous le nom de nphropathies tubulo-interstitielles chroniques.
On distingue donc :
les nphropathies glomrulaires (aigus et chroniques) ;
les nphropathies tubulaires aigus ;
les nphropathies interstitielles aigus ;
les nphropathies tubulo-interstitielles chroniques ;
les nphropathies vasculaires (aigus ou chroniques).
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362
UE 7.
Elles peuvent tre classes selon leur caractre aigu ou chronique (cf. tableau 1). Elles
peuvent aussi tre classes selon leur caractre primitif ou secondaire (cf. chapitres 8,
10, 11, 12 et 13).
B.
C.
D.
E.
Nphropathies
glomrulaires
GNA post-infectieuse
GNRP
Nphropathies lupiques
Chroniques
Nphropathies
tubulo-interstitielles
Nphropathies
vasculaires
Nphropathies tubulo-interstitielles
chroniques
Nphroangiosclrose maligne
Microangiopathie thrombotique
Thrombose aigu
(PAN, syndrome
des anti-phospholipides)
Maladies des emboles
de cristaux de cholestrol
Crise sclrodermique
Nphroangiosclrose bnigne
Nphropathies ischmiques
Sclrodermie
GNA = glomrulonphrite aigu, GNRP = glomrulonphrite rapidement progressive, LGM = lsion glomrulaire
minime, HSF = hyalinose segmentaire et focale, GEM = glomrulonphrite extra-membraneuse, GNMP
= glomrulonphrite membrano-prolifrative, PAN = priartrite noueuse.
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