GUIDE D’ENQUÊTE POUR LA CONNAISSANCE DE

L’ENFANT

Nom de l’enfant: ……………………………………………………….

Prénoms: ……………………………………………………………….
Date de naissance: ……………………………………………………...
Adresse des parents: ……………………………………………………
Numéro de téléphone: …………………………………………………
Ecole fréquentée: ……………………………………………………….
Classe: ………………………………………………………………….
Date de l’enquête: ……………………………………………………….

I- LES PREMIÈRES ANNÉES DE L’ENFANT

GROSSESSE

Affective: Vie pendant la grossesse:

❑ Grossesse accidentelle Travail à l’extérieur
❑ Grossesse volontaire ❑ Oui
❑ Non
❑ Grossesse bien acceptée
❑ Grossesse mal acceptée Mari

❑ Garçon désiré ❑ Présent

❑ Fille désirée ❑ Absent

Incidents particuliers:…………………………………………..……….
 ACCOUCHEMENT
Particularités:
❑ A terme
❑ Prématuré …….. mois ❑ Césarienne
❑ Forceps
❑ Poids: ……………………… ❑ Siege
❑ Anesthésie
❑ Couveuse
L’enfant a-t-il crié aussitôt? ❑ Oxygène
❑ Oui
❑ Non

Etiez-vous heureuse d’avoir cet enfant?..................................................

APPRENTISSAGES MOTEURS

Premiers pas à …….. mois. Était-il:

❑ Peureux
❑ Hardi
A marché seul à …….. mois.
❑ Pataud
❑ Agile

PROPRETE SPHINCTERIENNE
Acquisition de la propreté à …….. ans.

Enurésie:
❑ Oui, persistante jusqu’à …….. ans.
❑ Non
 PROPRETE SPHINCTERIENNE

Encoprésie: Attitudes des parents:

❑ Oui, persistante jusqu’à …….. ans.. ❑ Calmes
❑ Non ❑ Indifférents
❑ Anxieux
❑ Exigeants
❑ Menaçants
❑ Agressions

APPRENTISSAGE DU LANGAGE
Premiers mots à …….. mois.
❑ Retard
❑ Avance

Premières phrases à …….. mois.

❑ Retard
❑ Avance

MATERNAGE

Qui a élevé l’enfant jusqu’à l’âge scolaire?............................................

(mère – grand-mère paternelle/maternelle – tante – bonne - …)

L’enfant a-t-il fréquenté une crèche?

❑ Oui, ……………………
❑ Non
Particularités de comportements pendant cette petite enfance:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

II- A PARTIR DE 5-6 ANS. LA CROISSANCE DE

L’ENFANT

Alimentation:
Appétit:
❑ Bon
❑ Normal
❑ Capricieux
❑ Mauvais

Commentaires:…………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Sommeil:
Heure du coucher : …………….... Heure du lever: ……………

❑ Calme
❑ Agité
❑ Parle tout haut
❑ Rêve beaucoup
❑ Cauchemars
❑ Somnambulance

Usage de calmants:
❑ Oui
❑ Non

Eveil sexuel:
Questions relatives à la naissance:
❑ Oui, à l’âge de ........ ans
❑ Non

A-t-on répondu?
❑ Oui
❑ Non

Si oui, qui? ……………………………………………………………

Réponse:
❑ Evasive
❑ Précise
❑ Adaptée
❑ Fabulée
Evolution pubertaire:
Chez le garçon: Chez la fille:
❑ + Règles:
❑ ± ❑ Oui
❑ - ❑ Non
Si oui,
❑ Régulières
❑ Irrégulières

PARTICULARITES PSYCHOMOTRICES
De quelle main sert-il?
Pour manger: Pour bricoler:
❑ Droite ❑ Droite
❑ Gauche ❑ Gauche

Pour écrire: Pour jouer:

❑ Droite ❑ Droite
❑ Gauche ❑ Gauche

S’il est gaucher, comment le prenez-vous?

❑ Indifférents
❑ Contents
❑ Ennuyés
❑ Désolés
❑ Effrayés
❑ Anxieux
❑ Autres: …………………………………………………………
 PARTICULARITES PSYCHOMOTRICES

Y a-t-il des gauchers dans votre famille?

❑ Oui, parentés: ……………………………………………………
❑ Non

Des tics particuliers:

❑ Onychophagie:
❑ Succion de pouce:
❑ Autres: …………………………………………………………...

III- LES MALADIES DE L’ENFANT

Nature/Age:………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………....

Opérations/Age:…………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Traumatismes/Age:………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Malaises divers: ………………………………………………………….

…………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Cures suivies:…………………….............................................................
…………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Santé des parents:………………………………………………………

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 IV- LE MILIEU FAMILIAL

COMPOSITION DE LA FAMILLE

PERE: MERE:
Age: …….. ans Age: …….. ans

❑ Naturel ❑ Naturelle
❑ Décédé ❑ Décédée
❑ Vivant ❑ Vivante
❑ Présent ❑ Présente
❑ Absent ❑ Absente

Situation:
❑ Décès accidentelle
❑ Maladie
❑ Divorce
❑ Séparation
❑ Remariage
❑ Concubinage
❑ Départs et absences fréquentes du père
❑ Départs et absences fréquentes de la mère
❑ Autres personnes vivant au foyer: (bonne, infirmière, …)
………………………………………………………………..................

Enfants adoptés:
Abandonné à ……………………......, adopté à ……………………….
 COMPOSITION DE LA FAMILLE

Le sait-il?
❑ Oui
❑ Non

Qui le lui a dit? ..........................................................................................

Quand? …………………………………………………………………

FRATRIE
Prénoms Age Occupation Remarques

……………… ……………… ……………… ………………

……………… ……………… ……………… ………………
……………… ……………… ……………… ………………
……………… ……………… ……………….. ………………
........................ ……................. .......................... ……………....

Décès dans la fratrie: …………………………………………………...

Causes: …………………………………………………………………
Rivalité possible avec: ………………………………………………….
 FRATRIE
Disputes:
❑ Fréquentes
❑ Violentes
❑ Rares
❑ Normales

L’enfant préfère: …………………………………………………..…….

V- LE MILIEU SOCIO-ECONOMIQUE

SITUATION PROFESSIONNELLE

PÈRE:
Degré d’instruction: ……………………………………………………..
Profession: ………………………………………………………………
Lieu de travail: …………………………………………………………..

MÈRE:
Degré d’instruction: ……………………………………………………..
Profession: ………………………………………………………………
Lieu de travail: …………………………………………………………..
 SITUATION PROFESSIONNELLE
Remarques:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

CADRE DE VIE
Logement:
Type:…………………………

Salubrité: Confort:
❑ + ❑ +
❑ ± ❑ ±
❑ - ❑ -

Logement de l’enfant:
Chambre:
❑ Seul
❑ Avec frères-sœurs
❑ Avec les parents

Lit:
❑ Seul
❑ Avec frères-sœurs
❑ Avec les parents
 CADRE DE VIE
Resistance secondaire:
❑ Maison de campagne
❑ Montagne
❑ Mer

LOISIRS DE L’ENFANT

Vacances:
❑ En famille
❑ Hors famille
❑ Colonie
❑ Patronage
❑ Scoutisme
❑ Camarades

Loisirs préférés:
Jeux: ……………………………………………………………………
Activités: ……………………………………………………………….

Aime-t-il lire?
❑ Oui, …………………………………………………………………
❑ Non
 LOISIRS DE L’ENFANT
Regarde-t-il beaucoup la télévision?
❑ Oui, Quoi?...................... Jusqu’à quelle heure?..................
❑ Non

Aime-t-il le cinéma?
❑ Oui, Quel genre de films?...........................................................
❑ Non

Aime-t-il les animaux?

❑ Oui, En a-t-il? …………………………………………………
❑ Non

Aime-t-il la musique?
❑ Oui, Quel genre de musique?....................................................
❑ Non

Joue-t-il d’un instrument?

❑ Oui, Lequel?...............................................................................
❑ Non

Aime-t-il beaucoup la danse?

❑ Oui
❑ Non
 LOISIRS DE L’ENFANT
Aime-t-il le dessin?
❑ Oui
❑ Non

Sports pratiqués? ……………………………………………………….

Sports préférés? ………………………………………………………...

VI – EDUCATION GENERALE

LES PRINCIPES

Qui s’occupe de l’enfant? ……………………………………………….

Qui lui fait réciter ses leçons? …………………………………………...

Qui le sanctionne? ……………………………………………………….

Nature des sanctions: …………………………………………………….

Qui le récompense? ……………………………………………………..

 LES PRINCIPES
Nature des récompenses:…………………………………………………..

A qui l’enfant fait-il ses petites confidences? …………………………….

Genre d’ éducation:
❑ Liberal
❑ Autoritaire

Attitude du père: Attitude de la mère:

❑ Indifférent ❑ Indifférente
❑ Tolérant ❑ Tolérante
❑ Patient ❑ Patient
❑ Exigeant ❑ Exigeant
❑ Autoritaire ❑ Autoritaire
❑ Violent ❑ Violent
❑ Cède ❑ Cède
❑ Gâte ❑ Gâte

Education religieuse:
Religion pratiquée:………………………………………………………..

Attitude de l’enfant:
❑ Indifférence
❑ Routine
❑ Ferveur
❑ Opposition
 POINTS FORTS ET POINTS FAIBLES DE L’ENFANT

Points forts de l’enfant:…………………………………………………..

Points faibles de l’enfant:………………………………………………..

Fait-il des mensonges? Si oui, sont-ils?

❑ Oui
❑ Fréquents
❑ Non
❑ Rares
❑ Petits
❑ Importants

Vole-t-il? Si oui, les vols sont-ils?

❑ Oui ❑ Gardés
❑ Non ❑ Cachés
❑ Mangés
❑ Jetés
❑ Détruits
❑ Donnés
❑ Echangés
❑ Vendus

Avoue-t-il facilement?
❑ Oui
❑ Non
 POINTS FORTS ET POINTS FAIBLES DE L’ENFANT

A-t-il fait des fugues?

❑ Oui, quand:………… Où :………… Durée :…………
❑ Non

Se met-il facilement en colère?

❑ Oui
❑ Non

Seul, il est:
❑ Calme
❑ Turbulent

En société, il est:
❑ Calme
❑ Turbulent

Il est:
❑ Obéissant
❑ Opposant
❑ Répondeur

Il est:
❑ Sensible
❑ Peu sensible
❑ Froid
 VII- LA FAMILLE ET L’ECOLE

A-t-il fréquenté une crèche?

❑ Oui, laquelle? ……………………………………………………..
❑ Non

A-t-il fréquenté l’école maternelle?

❑ Oui, laquelle? ……………………………………………………..
❑ Non

A-t-il changé d’ école?

❑ Oui, ………………………………………………………………..
❑ Non

Aime-t-il aller à l’ école?

❑ Oui
❑ Non

Aime-t-il ses enseignant( e ) s?

❑ Oui
❑ Non …………………………………………………………………

Se met-il à son travail du soir spontanément?

❑ Oui
❑ Non

Il travaille:
❑ Avec ardeur
❑ Avec peine
Vérifiez-vous le travail fait et à faire?
❑ Oui, tous les soirs
❑ Pas toujours
❑ Non

Dans quelles matières éprouve-t-il des difficultés? ……………………

…………………………………………………………..........................

Est-il anxieux de ses résultats scolaires?

❑ Oui
❑ Non

Etes-vous en contact avec ses enseignant ( e ) s?

❑ Oui
❑ Non

L’enfant suit-il des cours particuliers?

❑ Oui
❑ Non

Si oui:
Depuis:……………………………………………………………….....
Nature :……………………………………………………………….....
Fréquence :……………………………………………………..…….....

A-t-il redoublé une classe?

❑ Oui, laquelle? ……………………………………………………..
❑ Non
 Signature des parents et date:

Signature de l’orthopédagogue et date: