Nom :

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Prénom :
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Questionnaire fin de prestation

Afin de préparer votre entretien de restitution avec votre médecin référent, nous
vous remercions de prendre quelques instants pour répondre à ce questionnaire.
Vos réponses permettront au médecin de mieux comprendre la façon dont vous
avez vécu cette prestation et l’aide qu’elle a pu vous apporter.

NOM : ……………......…………………….……………......…………………….……………......…………. Prénom : ……………......…………………….……………......…………………….……………..……. Date : …………… / …………… / …………………………………………

Avez-vous été intéressé(e) par cette prestation ? OUI ❍ NON ❍

Pourquoi ? ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Précisez ce qui vous a le plus intéressé(e) ...................................................................................................................................................................

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Précisez ce qui vous a le moins intéressé(e) ...........................................................................................................................................................

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ARIHM - 39 rue Balard - 75015 Paris - www.arihm.org - 01 53 98 74 74

Comment avez-vous vécu cette prestation ?
Cela a-t-il été ? Difficile ❍ Facile ❍
Agréable ❍ Désagréable ❍
Douloureux ❍ Réconfortant ❍

Cette prestation vous a-t-elle appris sur vous-même ? OUI ❍ NON ❍

Si oui, que vous a-t-elle appris ? .................................................................................................................................................................................................................

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Pensez-vous que cette prestation vous aidera dans la suite de votre parcours ?
OUI ❍ NON ❍

Pensez-vous que cela pourra aider le prescripteur de cette prestation à mieux

vous accompagner pour la suite de votre parcours ? OUI ❍ NON ❍
Pouvez-vous préciser ? ......................................................................................................................................................................................................................................................

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Vous pouvez nous faire part de vos remarques ou de vos souhaits concernant la
suite de votre parcours ?
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N’oubliez pas de vous munir de ce questionnaire lors

de votre dernier rendez-vous avec votre médecin référent

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