Demande de dérogation pour le dépôt d'un

mémoire de master

A l’attention de la commission de Master de l’ISG BIZERTE,

Je soussigné(e),
Nom et prénom:……………………………………………………………………………………………………………
Titulaire de la CIN n°: /_/_/_/_/_/_/_/_/
Niveau: ………………………………………………………………………………………………………………………
Préparant mon mémoire de recherche / mon mémoire de stage intitulé :
..............................................................................………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

viens par la présente , vous demander de m’accorder un délai supplémentaire pour la finalisation et le dépôt de
mon mémoire et ce pour le motif suivant :
Finalisation de la Difficultés d’accès aux Autres (précisez et fournir les justificatifs
rédaction données nécessaires)

Bizerte,le…….…/……......./………….….

Signature de l’étudiant Avis & signature de l’ encadreur*

Nom et Prénom: ……....…………………………………………………..
Avis: ....……………………………………………………………………
Signature:

Décision de la commission de master

* Joindre un rapport daté et signé par l’enseignant encadreur, reprenant le titre du mémoire et décrivant
avec précision l’état d’avancement exact de l’étudiant.