RÉPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

Paix – Travail – Patrie Peace – Work - Fatherland

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UNIVERSITÉ DE DOUALA THE UNIVERSITY OF DOUALA
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ÉCOLE DOCTORALE SCIENCES GRADUATE SCHOOL FOR
SOCIALES ET HUMAINES SOCIAL AND HUMAN SCIENCES
(EDOSSH) (GSSHS)

DEMANDE D’INSCRIPTION AU CYCLE DE DOCTORAT/Ph.D

APPLICATION FOR ADMISSION INTO Ph.D DOCTORAL CYCLE

ANNÉE ACADÉMIQUE………………..
ACADEMIC YEAR

Nom(s) et prénom(s) du Candidat ………………………………………………………………..

Candidate’s name
n° Matricule …….…………………………………………………………………………………….
Registration N°
Faculté/Établissement……………………………………………………….……………………..
Faculty/School
UFD…………………………………………………………….…………………………...................
Graduate School Unit

I- ÉTAT CIVIL
CIVIL STATUS

Noms et prénoms ………………………………………………………………..…….………….

Surname and Names
Date et lieu de naissance …………………………………………………….……………………
Date and place of birth
Région d’origine …….............…………………….. Département ………………….………….
Region of origin Division
Nom du père …...…….............…………………….. Nom de la mère ………………………….
Father’s name Mother’s name
Nationalité…………………………………………………………….……………………………....
Nationality
Profession et lieu d’affectation ………………….……………….……………………………....
Personal employment (actual place of work)
Adresse personnelle ……………………………………………….……………………………....
Personal address

1
N.B. : Ce formulaire rempli sans ratures en un seul exemplaire sera visé par votre Directeur
des travaux, puis remis contre récépissé au Coordonnateur de l’Unité de Formation
doctorale de votre Établissement.

N.B. : This form should be carefully filled without erasure on any page and signed by the
supervisor of your thesis it should then be given to the Coordinator of the graduate school
Unit of your establishment.

PIÈCES A JOINDRE :
1. 04 photos d’identité
2. Une copie certifiée de l’acte de naissance
3. Un certificat médical
4. Les copies certifiées conformes de vos diplômes universitaires
5. Le reçu de paiement des frais d’étude de dossier d’un montant de 30.000 frs.
6. Une enveloppe timbrée à votre adresse personnelle

DOCUMENTS REQUIRED
1. 04 identity photo
2. One certified copy of birth certificate
3. A medical certificate
4. Certified copies of your certificates (Diplomas)
5. The receipt of pre-inscription’s fees (30.000 frs).
6. A stamped self-addressed envelop

II- CURSUS UNIVERSITAIRE

UNIVERSITY RECORDS

Années Classes Établissements Diplômes Mentions

Years Classes Schools Certificates Distinctions

Date et signature du candidat………………………………………….

Date and signature of the candidate

2
III- SUJET DE THÈSE
THESIS TOPIC

Sujet/ Subject…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Date et signature du Candidat
Date and the Applicant’s signature

IV- RÉSUMÉ DU PROJET DE THÈSE EN UNE PAGE

ABSTRACT OF THESIS PROJECT

V- AVIS DU DIRECTEUR DES TRAVAUX

THE SUPERVISOR’S OPINION
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Date et signature du Directeur de Thèse
Date and Supervisor’s signature

VI-AVIS DE L’ENCADREUR PROFESSIONNEL

PROFESSIONAL SUPERVISOR’S OPINION
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Date et signature du Directeur de Thèse
Date and Supervisor’s signature

VII- DÉCISION DE L’UNITÉ DE FORMATION DOCTORALE

THE GRADUATE SCHOOL UNIT COMMITTEE’S DECISION
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Date et signature du Coordonnateur
Date and Coordinator’s signature

VIII- DÉCISION DE L’ÉCOLE DOCTORALE

THE GRADUATE SCHOOL COMITTEE’S DECISION
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Date et signature du Coordonnateur
Date and Coordinator’s signature